ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2018Behandlung zu Hause: „Eine große Chance für die Patienten“

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Behandlung zu Hause: „Eine große Chance für die Patienten“

Dtsch Arztebl 2018; 115(41): A-1794 / B-1509 / C-1495

Bühring, Petra

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Das Gesetz zur stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung (StäB) ermöglicht es Kliniken seit dem 1. Januar dieses Jahres, schwer psychisch Kranke mit multiprofessionellen Teams im häuslichen Umfeld zu behandeln. Unterwegs in Brandenburg mit dem StäB-Team der Immanuel Klinik Rüdersdorf

Therapie im Wohnzimmer: Krankenpfleger Kevin Stegemann (links) und Oberarzt Sebastian von Peter (rechts) bei der Visite im Wohnzimmer einer Patientin Fotos: Georg J. Lopata
Therapie im Wohnzimmer: Krankenpfleger Kevin Stegemann (links) und Oberarzt Sebastian von Peter (rechts) bei der Visite im Wohnzimmer einer Patientin Fotos: Georg J. Lopata

Heute steht die Oberarztvisite auf dem Programm. Der Psychiater und Psychotherapeut Dr. med. Sebastian von Peter wird zusammen mit Krankenpfleger Kevin Stegemann am Vormittag drei psychisch kranke Patienten in akuten Krisen in ihrem Zuhause aufsuchen. Am Anfang steht die Fallbesprechung in den Räumen der Hochschulklinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Immanuel Klinik in Rüdersdorf, einer Gemeinde im Landkreis Märkisch- Oderland in Brandenburg. Das Team sieht die betreffenden Patienten jeden Tag, sieben Tage in der Woche, im Rahmen der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung (StäB), die die Klinik im Mai diesen Jahres eingeführt hat. Seit dem 1. Januar ist es allen Psychiatrischen Kliniken und Fachabteilungen regelhaft möglich, StäB, auch unter dem Begriff „Home-Treatment“ bekannt, anzubieten. Der 30-jährige Krankenpfleger, der die Patienten fast täglich sieht, ist gut informiert über deren Fortschritte. Oberarzt von Peter hört aufmerksam zu und lässt ihn Vorschläge für die weitere Behandlung machen. Er selbst sieht die Patienten einmal in der Woche. Dazwischen übernehmen – je nach Bedarf – ein Assistenzarzt, ein Sozialarbeiter, eine Pflegekraft oder eine Physiotherapeutin vom „StäB-Team“ die Patientenbesuche.

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Tägliche Besuche des Teams

Immer zu zweit werden die Patienten über sechs bis acht Wochen mindestens einmal am Tag aufgesucht. Außerdem ist immer ein Ansprechpartner des Teams telefonisch erreichbar. Voraussetzung für das Home-Treatment ist, dass die Patienten eine Indikation für eine stationäre psychiatrische Behandlung haben, aber aus bestimmten Gründen nicht in der Klinik behandelt werden wollen.

Nach der Fallbesprechung in Rüdersdorf geht es los nach Erkner, einer Kleinstadt im Landkreis Oder- Spree, seen- und waldreich gelegenen südöstlich von Berlin. „Die oftmals langen Fahrzeiten werden leider nicht vergütet“, erwähnt von Peter auf der Fahrt. Er ist von der Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung überzeugt: „Wir können uns stark an den Wünschen und Bedürfnissen der Patienten orientieren. Sie müssen sich nicht der Klinikroutine anpassen; das ist eine große Chance“, betont der 41-Jährige, der zu diesem Thema auch an der Medizinischen Hochschule Brandenburg Theodor Fontane wissenschaftlich forscht. Dadurch dass Klinikaufenthalte vermieden würden, lernten die Patienten in ihrem eigenen Umfeld zurecht zu kommen.

In Erkner begrüßt Frau G., die das Team herzlich: „Hallo Kevin, hallo Herr von Peter. Sie freut sich immer sehr auf den täglichen Besuch. Die 40-jährige Patientin mit Psychoseerfahrungen hat während diverser stationärer Aufenthalte Gewalt durch Fixierungen erfahren und will auf gar keinen Fall erneut in eine Klinik eingewiesen werden. Außerdem hat sie einen sechsjährigen Sohn, den sie allein erzieht. „Nach drei Monaten Klinik wusste ich nie, wie ich alles schaffen sollte. Kraft und Mut, die Tage wieder selbst zu gestalten, haben mir gefehlt“, sagt die Patientin. Auch sei sie immer müde gewesen, wohl wegen der Medikamente.

Ein normaler Arbeitstag: Der Oberarzt (ganz links) und der Krankenpfleger vom Verlassen der Klinik bis zur stationsäquivalenten Behandlung auf dem Sofa.
Ein normaler Arbeitstag: Der Oberarzt (ganz links) und der Krankenpfleger vom Verlassen der Klinik bis zur stationsäquivalenten Behandlung auf dem Sofa.

Von sehr intensiv auf null

Zusammen überlegen der Oberarzt, der Krankenpfleger und Frau G., wie man die Medikamente, eine Kombinationstherapie aus Stimmungsstabilisator und Neuroleptika, reduzieren kann. Seit drei Wochen ist die Patientin in der Behandlung: sie fühle sich besser, sagt sie. „Ich weiß, dass mir die Natur gut tut und der Alltag mit meinem Kind. Wir gehen raus, malen oft zusammen oder ich koche für uns.“ Sie sei jetzt zwar bereit für eine ambulante Psychotherapie, habe aber noch keinen Kontakt zu dem Therapeuten aufgenommen, den der Oberarzt ihr beim letzten Mal empfohlen hat. „Ich kenne auch noch eine andere Verhaltenstherapeutin, die systemisch arbeitet, sehr gut ist und ein wenig unkonventionell“, sagt von Peter. Frau G. lächelt zustimmend und der Arzt zückt sein Smartphone, um den Kontakt herauszusuchen. Von Peter würde er gerne in der nächsten Woche ein Gespräch mit den Eltern und auch mit der Schwester der Patientin führen, denn er vermutet auch „ein transgenerationales Problem“ hinter Erkrankung. Frau G. zeigt sich zögerlich, willigt aber ein. Als der Arzt den Wechsel zu einem niedergelassenen Psychiater anspricht, der bald ansteht und den das StäB-Team organisieren will, wird Frau G. unruhig. Sie realisiert, dass die täglichen Besuche dem Ende zu gehen. Sie weint und die Abschiedssituation wird für alle sehr emotional. Von Peter verspricht, dass er für sie auch nach der Behandlung telefonisch erreichbar sein wird.

„Das abrupte Ende der Behandlung ist sehr ungünstig für Frau G.“, erklärt von Peter auf dem Weg zur nächsten Patientin. Besser wäre es, wenn man die StäB langsam ausschleichen lassen könnte: von intensiven sieben Tagen die Woche zum Beispiel auf zwei bis dreimal die Woche und dann auf einen Termin. Doch solch flexible Regelungen sieht die Vereinbarung zur stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach §115 d SGB V nicht vor. Der Psychiater kritisiert darüber hinaus, dass das Gesetz nicht wirklich sektorenübergreifend angelegt worden sei, wie es auf politischer Ebene ja immer gefordert würde und nach seiner Meinung auch sinnvoll sei. „Es ist nicht klar geregelt, wie die ambulant tätigen Kollegen eingebunden werden sollen.“ Das sei bedauerlich, denn so hänge die Bereitschaft zur Überleitung in den ambulanten Bereich in erster Linie vom Engagement und der Bereitschaft der Klinikärzte ab, kritisiert er.

Weiter geht die Fahrt nach Petershagen/Eggersdorf, einer Gemeinde im Landkreis Märkisch-Oderland. Frau N. wohnt hier im Haus der verstorbenen Großmutter zusammen mit ihrem Partner, Onkel und Geschwistern. Die sehr konfliktreichen Beziehungen in dieser Zweck-Wohngemeinschaft sind Teil der Probleme der 28-Jährigen. Doch alle Familienmitglieder sind hoch verschuldet und haben kaum Möglichkeiten, sich voneinander zu lösen. Der Psychiater findet eine genaue diagnostische Einordnung bei der Patienten nicht angemessen und spricht von Borderlinestrukturniveau. Sie sei „aus dem Leben gefallen“, sagt er. Aufgewachsen mit zwei alkoholkranken Eltern und Gewalt leidet die Patientin an Depressionen, Albträumen und Dissoziation. Hinter sich hat sie einen Klinikaufenthalt wegen eines Suizidversuchs und eine tagesklinische Behandlung. Frau N. reibt beständig an ihrem tätowierten Arm und wirkt, als wolle sie sich am liebsten ganz in ihren Körper zurückziehen. Vorsichtig fragt der Arzt, ob sie sich vorstellen kann, ein Tagebuch über ihr tägliches Befinden zu führen. Auch eine stationäre Traumatherapie regt er an, um den Albträumen auf den Grund zu gehen. Die Patientin reagiert unklar. Einem gering dosierten Anti-Depressivum stimmt sie indes zu, „um morgens aus dem Bett zu kommen“. Denn daran scheitere die Job-Suche, wie auch an ihrer Angst, sich mit öffentlichen Verkehrsmitteln fortzubewegen. Der Sozialarbeiter des StäB-Teams, Micha Eller, wird mit ihr deshalb bald ein „S-Bahn-Training“ machen. Ganz entscheidend finden Arzt, Pfleger und die Patientin selbst auch, dass sie sich mit ihrem Partner aus den dysfunktionalen Familienstrukturen löst und auszieht. Der Familientherapeutische Aspekt ist ein Grund für die Behandlung zuhause, sagt von Peter . „Auf der Station wären diese massiven Konflikte wahrscheinlich nie derart in den Blick geraten.“ Krankenpfleger Kevin bietet an, auch Ausschau nach einer Wohnung zu halten. Sein Vorschlag, zusammen mit einer in der Nähe wohnenden Patientin regelmäßige Walking-Runden zu drehen, stößt auf Zustimmung. Wichtig ist ihr allerdings, dass Kevin mitkommt. Die Behandlung der jungen Frau wird noch einige Wochen in Anspruch nehmen.

Um das neue Angebot der Immanuelklinik vorzustellen, ist das StäB-Team am Anfang auch auf die Sozialpsychiatrischen Dienste, die Job-Center und komplementären Einrichtungen im Landkreis Oder-Spree und Märkisch-Oderland zugegangen, die in einem Radius von 30 Kilometern rund um die Immanuel Klinik Rüdersdorf liegen. „Es gab dabei schon auch Vorbehalte und wir wurden als Konkurrenz wahrgenommen“, berichtet von Peter. Er habe versucht, deutlich zu machen, dass das StäB-Team keine Konkurrenz, sondern eine Ergänzung sei – ein weiteres Versorgungselement, um Klinikaufenthalte zu vermeiden.

Den Kontakt zu Herrn H. hat dann auch der Sozialpsychiatrische Dienst hergestellt. Der 45-Jährige lebt in Altlandsberg, einer idyllischen Kleinstadt in Märkisch Oderland. Er leidet an einer Posttraumatischen Belastungsstörung, nachdem er als junger Mann von Kriminellen entführt und sein Vater ermordet wurde. Er hat starke Schlafstörungen, verlässt seine Wohnung kaum noch und hat panische Angst davor, mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu fahren. Herr H. sagt, dass er gerne eine ambulante Psychotherapie machen möchte. Oberarzt von Peter findet das sehr gut, macht jedoch deutlich, dass er vor einer Therapie abstinent werden müsse. Denn Herr H. raucht seit mehr als 20 Jahren Cannabis und nimmt zudem diverse Amphetamine ein. Kurz habe er zwar versucht aufzuhören, aber: „Auf die Pillen kann ich verzichten, aber das Kiffen hilft mir“, sagt Herr H. „Sucht gehört zum Leben“, sagt der Arzt, „aber wir müssen das in den Griff bekommen“. Laut denkt er über eine stationäre tagesklinische Entwöhnung in der Rüdersdorfer Klinik nach, kommt aber gemeinsam mit dem Patienten zu dem Schluss, dass dieser „den Alltag auf der Station nicht aushalten würde“. Er schlägt stattdessen den „Therapieladen e.V.“ in Berlin-Kreuzberg vor, der auf Cannabisabhängigkeit spezialisiert ist und einen anderen Ansatz habe.

Mit dem StäB-Team nach Berlin

Der Psychiater sucht die Telefonnummer in seinem Smartphone und bittet Herrn H. jetzt dort anzurufen. Leider sind dort gerade keine Sprechzeiten. Der Patient verspricht, sich um einen Termin zu kümmern, vorausgesetzt der Sozialarbeiter des StäB-Teams begleite ihn mit dem Auto nach Berlin. Auch der Vorschlag, eine Selbsthilfegruppe aufzusuchen findet seine Zustimmung.

Krankenpfleger Stegemann findet die Arbeit im StäB-Team sehr bereichernd: „Ich kann jetzt viel persönlicher und mit mehr Zeit mit den Patienten arbeiten – auf Station fehlte die Zeit immer.“ Er würde auch gerne die Fortbildung in systemischer Therapie/Beratung machen, die der Oberarzt für alle Team-Mitarbeiter als hilfreich erachtet, schließlich arbeiteten sie tagtäglich mit familiären Systemen. Stegemann wünscht sich zudem eine Ausweitung des StäB-Teams: mehr Mitarbeiter als die derzeitigen fünf. Auch ein weiteres Fahrzeug statt einem einzigen hält er nicht für Luxus.

Sebastian von Peter ist davon überzeugt, dass diese intensive psychiatrische Behandlung durch ein multiprofessionelles Team den Patienten aus akuten Krisen heraus hilft und ihnen auch erleichtert, in ihrem Alltag zurechtzukommen. Allerdings gehe es nicht darum, „eine stationäre Routine im häuslichen Umfeld auszurollen“, sondern darum, wesentlich flexibler zu agieren und auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten einzugehen. Ob sich die Stationsäquivalente Behandlung für die Immanuelklinik auch finanziell rechnet, werde im Dezember evaluiert. Offen sei auch, ob sich StäB als Instrument dafür eignet, einen Teil der Betten, also der vollstationären Versorgung zu ersetzen. „Angesichts der im internationalen Vergleich sehr hohen Bettenzahl in Deutschland wäre das wünschenswert“, meint der Psychiater und Psychotherapeut.. Petra Bühring

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