ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2018Adipositaschirurgie und Therapie metabolischer Erkrankungen

MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Adipositaschirurgie und Therapie metabolischer Erkrankungen

Clinical practice guideline: obesity surgery and the treatment of metabolic diseases

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(42): 705-11; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0705

Dietrich, Arne; Aberle, Jens; Wirth, Alfred; Müller-Stich, Beat; Schütz, Tatjana; Tigges, Harald

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: In Deutschland sind 3,9 % der Männer und 5,2 % der Frauen zweitgradig adipös (Body Mass Index [BMI] ≥ 35 bis < 40 kg/m2), und 6,5 Millionen Menschen sind an Diabetes mellitus erkrankt. Neben Lebensstiländerungen und medikamentöser Behandlung hat sich die Adipositaschirurgie als weitere Therapieoption etabliert.

Methode: Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche. Die Leitlinien wurden durch ein multidisziplinäres Expertengremium erstellt, formal konsentiert und in öffentlicher Konsultation geprüft.

Ergebnisse: Die Therapieziele adipositaschirurgischer beziehungsweise metabolischer Eingriffe sind eine Verbesserung der Lebensqualität und eine Verlängerung der durch Adipositas und den damit verbundenen Komorbiditäten eingeschränkten Lebenserwartung. Die Eingriffe sind konservativen Therapieansätzen überlegen und indiziert nach Ausschöpfung einer multimodalen Therapie ab einem BMI ≥ 40 kg/m² oder ab einem BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren adipositasassoziierten Begleiterkrankungen. Eine Primärindikation ohne vorherigen konservativen Therapieversuch kann gestellt werden, wenn ein BMI ≥ 50 kg/m² besteht, ein konservativer Therapieversuch als nicht erfolgversprechend eingestuft wird und besonders schwere Begleit- und Folgeerkrankungen vorliegen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben. Metabolische Eingriffe aufgrund eines vorbestehenden Typ-2-Diabetes sind mit einem unterschiedlichen Empfehlungsgrad ab einem BMI ≥ 30 kg/m² indiziert, ab einem BMI ≥ 40 kg/m² im Sinne einer Primärindikation. Als Standardverfahren sind das Magenband, der Schlauchmagen, der proximale Roux-en-Y-Magenbypass, der Omega-Loop-Magenbypass und die biliopankreatische Diversion etabliert.

Schlussfolgerung: Es gibt kein allgemein zu empfehlendes Standardverfahren. Die verschiedenen Therapieoptionen eines adipositaschirurgischen oder metabolischen Eingriffes sollten bei entsprechender Indikation mit dem Patienten diskutiert werden.

LNSLNS

Die Zunahme der Adipositas in Deutschland besonders bei den jüngeren Erwachsenen stellt ein erhebliches sowohl gegenwärtiges als auch zukünftiges gesundheitspolitisches und sozioökonomisches Problem dar. Nach der DEGS1-Studie (2013) sind 5,2 % der Frauen und 3,9 % der Männer zweitgradig adipös (35 ≤ Body Mass Index [BMI] < 40 kg/m²); 2,8 % der Frauen und 1,2 % der Männer sind sogar drittgradig adipös (BMI ≥ 40 kg/m²) (1). Laut dem Deutschen Gesundheitsbericht Diabetes 2017 sind aktuell 6,5 Millionen Menschen an einem Diabetes mellitus erkrankt (darunter 95 % Typ 2) (2).

Die Operationszahlen der Adipositas- beziehungsweise metabolischen Chirurgie sind in Deutschland im Vergleich zu westlichen europäischen Nachbarländern geringer (Deutschland 10,5 Eingriffe/100 000 Einwohner, Beneluxländer 99,3 Eingriffe/100 000 Einwohner), auch zwischen den einzelnen Bundesländern existieren erhebliche Differenzen (3).

Gegenwärtig verfügbare nichtoperative Therapieansätze zur Gewichtsreduktion führen nur in einem geringen Prozentsatz der Betroffenen zu einer nachhaltigen Gewichtsreduktion und können die Mortalität nicht positiv beeinflussen (4). Der umstrittene Terminus „Ultima Ratio“ kommt in der neuen Leitlinie nicht mehr vor. Auch der Begriff „bariatrische Chirurgie“ wurde durch Adipositaschirurgie ersetzt. Dies soll verdeutlichen, dass die Erkrankung Adipositas behandelt wird.

Bezüglich spezieller Aspekte (zum Beispiel Operation im jugendlichen oder im fortgeschrittenen Alter, Schwangerschaft, perioperatives Management, Details der Operationsverfahren etc.) wird auf den Volltext der Leitlinie beziehungsweise bei methodischen Punkten auf den Leitlinienreport verwiesen (5).

Methodik

Die Erstellung der Leitlinie erfolgte gemäß den Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) für eine S3-Leitlinie. Federführende und herausgebende Fachgesellschaft ist die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP) der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV). Beteiligt an der Leitlinienkommission waren neben der Deutschen Adipositas-Gesellschaft und der Deutschen Diabetes Gesellschaft sieben weitere Fachgesellschaften und Verbände und ein Patientenvertreter (Mandatsträger siehe eTabelle 1).

Beispiel der PRISMA-Darstellung zur Literaturrecherche zum Thema Schlauchmagen
Beispiel der PRISMA-Darstellung zur Literaturrecherche zum Thema Schlauchmagen
eGrafik 1
Beispiel der PRISMA-Darstellung zur Literaturrecherche zum Thema Schlauchmagen
Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligte Fachgesellschaften und Verbände sowie ihre für die Leitlinienentwicklung nominierten Mandatsträger (Collaborators*)
Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligte Fachgesellschaften und Verbände sowie ihre für die Leitlinienentwicklung nominierten Mandatsträger (Collaborators*)
eTabelle 1
Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligte Fachgesellschaften und Verbände sowie ihre für die Leitlinienentwicklung nominierten Mandatsträger (Collaborators*)
Adaptierte Evidenzklassifizierung nach SIGN (6)
Adaptierte Evidenzklassifizierung nach SIGN (6)
eTabelle 2
Adaptierte Evidenzklassifizierung nach SIGN (6)
Graduierung der Empfehlungsstärke nach AWMF (25)
Graduierung der Empfehlungsstärke nach AWMF (25)
eTabelle 3
Graduierung der Empfehlungsstärke nach AWMF (25)
Adaptierte Klassifikation der Konsensstärke nach AWMF (25)
Adaptierte Klassifikation der Konsensstärke nach AWMF (25)
eTabelle 4
Adaptierte Klassifikation der Konsensstärke nach AWMF (25)

Es erfolgte die Literaturrecherche für den Zeitraum von April 2009 bis März 2016 in den Datenbanken: Medline, Cochrane Library und Scopus; gesucht wurde nach systematischen Reviews, Metaanalysen und randomisierten kontrollierten Studien (RCT).

Das Ergebnis der Literaturrecherche ergab nach Ausschluss von Duplikaten 9 099 Treffer, die einem mehrstufigen Screeningverfahren unterzogen wurden, an dessen Ende 261 Literaturstellen für eine weitere Bewertung ausgewählt wurden. In der Bewertung wurden systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen priorisiert, sodass für 56 systematische Reviews beziehungsweise Metaanalysen, einen RCT und fünf Kohortenstudien Evidenztabellen als Grundlage für die Leitlinie angefertigt und nach SIGN (6) bewertet wurden. Details finden sich im Leitlinienreport (5) beziehungsweise im eMethodenteil.

Eckpunkte und Neuerungen im Vergleich zur alten Leitlinie

Therapieziel

In älteren Leitlinien wurde das Therapieziel der Adipositaschirurgie oft nach dem Gewichtsverlust beurteilt. Angaben in Kilogramm, BMI-Punkten oder prozentualer „excess weight loss“ (% EWL, Verlust an Übergewicht in %) sind jedoch nicht zielführend.

Das neu formulierte Ziel adipositaschirurgischer beziehungsweise metabolischer Eingriffe ist es, durch eine nachhaltige Gewichtsreduktion und metabolische Veränderungen Folgendes zu erreichen:

  • Verbesserung der Lebensqualität
  • Remission, Besserung beziehungsweise Prophylaxe von Begleit- und Folgeerkrankungen
  • Verlängerung des Überlebens
  • Erhalt der Teilhabe (am Arbeitsleben, am gemeinschaftlichen und kulturellen Leben).

Das Therapieziel soll immer individuell definiert und bei Veränderungen angepasst werden. Bezüglich dieser Formulierungen bestand ein starker Expertenkonsens.

Zentrumsdefinitionen

Die Zentrumsdefinitionen orientieren sich an der Zertifizierungsordnung der DGAV (7) und der schweizerischen „Richtlinie zur operativen Behandlung von Übergewicht“ (8).

Im Barmer-Gesundheitsreport (9) und auch in aktuellen deutschen Registerdaten (10) konnte gezeigt werden, dass sowohl die perioperative Morbidität als auch Mortalität in zertifizierten Zentren geringer sind (zum Beispiel 30-Tage-Mortalität bei Roux-en-Y-Magenbypass: 0,2 % in zertifizierten versus 0,5 % in nichtzertifizierten Zentren [p = 0,002]). Auch zwischen den zertifizierten Zentrumstypen gibt es Unterschiede. So war die Morbidität in den Referenz- und Exzellenzzentren geringer als in den Kompetenzzentren (10). Um diesen, wenn auch wissenschaftlich nicht hochwertigen Daten Rechnung zu tragen, entschloss sich die Leitlinienkommission ein „Zentrum mit besonderer Expertise“ einzuführen. Dieses soll durch eine Fachgesellschaft zertifiziert sein, und der verantwortliche Operateur soll über eine Expertise von mindestens 300 adipositaschirurgischen Eingriffen verfügen.

Unter den Experten herrschte ein starker Konsens, dass ausschließlich folgende Patienten an Zentren mit besonderer Expertise operiert werden und folgende Methoden zum Einsatz kommen sollen (auch hierzu gibt es keine evidenzbasierten Daten):

  • Patienten im Alter < 18 beziehungsweise ≥ 65 Jahre
  • Risikopatienten mit schweren Begleiterkrankungen (American Society of Anesthesiologists [ASA] > 3)
  • Patienten mit BMI ≥ 60 kg/m²
  • distale Bypassoperationen, Umwandlungsoperationen und Redo-Eingriffe
  • primär metabolische Eingriffe (bei BMI < 40 kg/m² in Zusammenarbeit mit einem in der Diabetologie versierten Arzt [Diabetologen]).

Indikationsstellung

Das Behandlungsteam, welches die Operationsindikation stellt, soll aus den folgenden Mitgliedern bestehen:

  • ein in adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Eingriffen kompetenter Chirurg
  • ein in adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Eingriffen kompetenter Internist/Hausarzt/Ernährungsmediziner
  • ein „mental health professional“ mit adipositaschirurgischer Erfahrung
  • eine Ernährungsfachkraft oder ein Ernährungsmediziner mit adipositaschirurgischer Erfahrung
  • ein in der Diabetologie versierter Arzt (Diabetologe), wenn Eingriffe im Sinne der metabolischen Chirurgie wegen eines vorbestehenden Typ-2-Diabetes geplant sind.

Unter Adipositaschirurgie versteht man einen operativen Eingriff (zum Beispiel Schlauchmagenbildung), durch den über eine nachhaltige Gewichtsreduktion eine Verbesserung von adipositasassoziierten Komorbiditäten beziehungsweise deren Prophylaxe und eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden soll. Es wurden die Empfehlungen der aktuellen Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (11) und der US-amerikanischen Leitlinie (12) übernommen.

Die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff ist unter folgenden Bedingungen gegeben:

  • Nach Erschöpfung der konservativen Therapie und umfassender Aufklärung ist bei Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m2 ohne Begleiterkrankungen und ohne Kontraindikationen eine adipositaschirurgische Operation indiziert.
  • Liegen eine oder mehrere adipositasassoziierte Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie, obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS), Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick- Syndrom, nichtalkoholische Fettleber (NAFLD) oder nichtalkoholische Fettleberhepatitis (NASH), Pseudotumor cerebri, gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD), Asthma, chronisch venöse Insuffizienz, Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom vor, sollte Patienten nach erschöpfter konservative Therapie bereits ab einem BMI ≥ 35 kg/m2 eine adipositaschirurgische Operation angeboten werden.
  • Eine Primärindikation (ein konservativer Therapieversuch muss nicht erfolgt sein) zu einem adipositaschirurgischen Eingriff kann unter den folgenden Bedingungen gestellt werden:

– BMI ≥ 50 kg/m2,

– wenn in bestimmten Fällen durch das multidisziplinäre Team ein konservativer Therapieversuch als aussichtslos beziehungsweise nicht erfolgsversprechend eingestuft wird, und

– wenn Begleit- und Folgeerkrankungen besonderer Schwere vorliegen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben.

Es besteht der höchste Evidenzlevel und Empfehlungsgrad für die Punkte 1 und partiell 2 (Therapieziel Gewichtskontrolle und Verbesserung biochemischer Marker des kardiovaskulären Risikos) und ein starker Konsens für alle Punkte.

Die Erschöpfung der konservativen Therapie zur Indikationsstellung ist wie folgt definiert: Wenn nach mindestens 6 Monaten umfassender Lebensstilintervention innerhalb der letzten zwei Jahre eine Reduktion des Ausgangsgewichts von > 15 % (BMI von 35,0–39,9 kg/m²) beziehungsweise von > 20 % (BMI ≥ 40 kg/m²) nicht erreicht wurde, dann gelten die konservativen Maßnahmen als erschöpft.

Auch ist die Indikation gegeben, wenn eine entsprechende Gewichtsreduktion erreicht wurde, aber adipositasassoziierte Erkrankungen persistieren und durch adipositaschirurgische oder metabolische Operationen verbessert werden können. Kommt es nach einer erfolgreichen Gewichtsreduktion zu einer Gewichtszunahme von > 10 %, ist ebenfalls von einer erschöpften konservativen Therapie auszugehen.

Bei Stellung einer sogenannten Primärindikation sollte im Vorfeld der Operation die Adhärenz überprüft werden. Der Patient sollte seine Ernährung und sein Essverhalten zugunsten des adipositaschirurgischen Eingriffs angemessen umstellen.

Unter metabolischer Chirurgie werden operative Eingriffe wie oben verstanden, jedoch wird hier die Indikation primär zur Verbesserung der glykämischen Stoffwechsellage bei einem vorbestehenden Typ-2-Diabetes gestellt.

Die Leitlinienkommission schloss sich in der Indikationsstellung zur operativen Therapie des Typ-2-Diabetes mellitus („metabolische Chirurgie“) grundsätzlich der American Diabetes Association „standards of medical care in diabetes—2017“ (13) und dem „joint statement by International Diabetes Organizations“ (14) an.

Für andere mit einer Adipositas assoziierte „metabolische“ Erkrankungen (zum Beispiel Fettstoffwechselstörungen, Hypertonie) existiert derzeit keine ausreichende Evidenz, um die Indikation metabolische Chirurgie zu stellen.

Die Indikation für einen metabolischen Eingriff ist unter folgenden Bedingungen gegeben:

  • Typ-2-Diabetikern mit einem BMI ≥ 40 kg/m² soll eine metabolische Operation als mögliche Therapieoption im Sinne einer Primärindikation wie oben empfohlen werden, da der Patient sowohl von dem antidiabetischen Effekt als auch von der Gewichtsreduktion profitiert.
  • Im BMI-Bereich von ≥ 35 kg/m² bis < 40 kg/m² soll Typ-2-Diabetikern eine metabolische Operation als mögliche Therapieoption empfohlen werden, wenn die individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Versorgung des Typ-2-Diabetes nicht erreicht wurden.
  • Im BMI-Bereich von ≥ 30 kg/m² bis < 35 kg/m² sollte bei Typ-2-Diabetikern eine metabolische Operation in Erwägung gezogen werden, wenn die individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Versorgung des Typ-2-Diabetes nicht erreicht wurden.

Der Evidenzlevel für die ersten beiden Punkte ist sehr hoch und es herrschte ein starkerer Konsens bezüglich aller Empfehlungen.

Der Hintergrund für diese Empfehlungen ist, dass Typ-2-Diabetiker doppelt von dem Eingriff profitieren – sowohl bezüglich der Gewichtsreduktion als auch der Besserung/Remission des vorbestehenden Typ-2-Diabetes. In zahlreichen hochwertigen Studien (RCT und Metaanalysen) konnte die Überlegenheit der operativen gegenüber der konservativen Therapie gezeigt werden, was zu diesen Empfehlungen führte (15).

Zhang et al. fanden in einer Metaanalyse von 21 Studien einen signifikanten Vorteil für den Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) im Vergleich zur Schlauchmagenbildung (SG) bezüglich der Typ-2-Diabetes-Remissionsrate (Odds-Ratio [OR] = 3,29, 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: [1,98; 5,49], p < 0,001) (16).

Schauer et al. verglichen in einer RCT bei schlecht eingestellten Typ-2-Diabetikern eine konservative Therapie mit SG und RYGB. Nach fünf Jahren Follow-up fand sich in der RYGB-Gruppe eine komplette Remission (normaler HbA1c ohne antidiabetische Medikation) des Typ-2-Diabetes in 45 % der Fälle, nach SG nur in 25 % (p < 0,05) (17).

Kontraindikationen

Ebenso bestand ein starker Expertenkonsens bezüglich der Kontraindikationen. Adipositaschirurgische beziehungsweise metabolische Eingriffe sollten nicht vorgenommen werden, wenn:

  • instabile psychopathologische Zustände bestehen, zum Beispiel eine unbehandelte Bulimia nervosa oder eine aktive Substanzabhängigkeit
  • konsumierende Grunderkrankungen, maligne Neoplasien, unbehandelte endokrine Ursachen oder chronische Erkrankungen koexistent sind, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern würden
  • zeitnah eine Schwangerschaft geplant ist oder bereits vorliegt.

Bis auf die Schwangerschaftsproblematik sind die Kontraindikationen relativ, und es liegt aktuell keine Evidenz vor. Eine individuelle, interdisziplinäre ärztliche Risiko-Nutzen-Abwägung sollte die Grundlage der Entscheidung sein. Eine Re-Evaluation sollte erfolgen, wenn die als Kontraindikationen genannten Erkrankungen erfolgreich behandelt wurden oder psychopathologische Zustände in einen stabilen Zustand überführt wurden.

Operationsverfahren und Ergebnisse

Ein generell zu empfehlendes Standardverfahren existiert nicht. Die Verfahrenswahl erfolgt individuell. Ausgangsgewicht, Begleiterkrankungen, Patientenwunsch etc. fließen in die Entscheidung ein. Als etablierte Standardverfahren für Primäreingriffe gelten das Magenband, der Schlauchmagen (SG), der proximale Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB), der Omega-Loop-Magenbypass (MGB) und die biliopankreatische Diversion mit oder ohne Duodenalswitch (Tabelle 1). Das Evidenzprofil der unterschiedlichen Verfahren ist in Tabelle 2 dargestellt.

Vor- und Nachteile der adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Primäreingriffe
Vor- und Nachteile der adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Primäreingriffe
Tabelle 1
Vor- und Nachteile der adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Primäreingriffe
Evidenzprofil chirurgischer Verfahren (Langzeitergebnisse) (5)
Evidenzprofil chirurgischer Verfahren (Langzeitergebnisse) (5)
Tabelle 2
Evidenzprofil chirurgischer Verfahren (Langzeitergebnisse) (5)

Auf zwei hochwertige Metaanalysen soll bezüglich der häufigsten Eingriffe im Detail eingegangen werden. In der Arbeit von Chang et al. (Evidenzlevel 2 ++) wurden Daten aus 37 RCT und 127 observativen Studien , insgesamt 161 756 Patienten eingeschlossen (18). In einer „Mixed-treatment“-Metaanalyse wurden die relativen Δ BMI-Auswirkungen unterschiedlicher Intervention (RYGB als Referenz, Follow-up: 5 Jahre) in 17 RCTs untersucht. Nichtchirurgische Interventionen hatten die geringste BMI-Abnahme, 14 (622) BMI-Punkte Gewichtsverlust darüber hinaus konnten mit dem RYGB erreicht werden. Die Intervention mit SG hatte ähnliche Ergebnisse. Zur Remission eines vorbestehenden Typ-2-Diabetes (Follow-up: 5 Jahre) kam es in den RCT nach chirurgischen Interventionen bei 92 % (95-%-KI: [85; 97]).

Yu et al. (Evidenzlevel 2 ++, Metaanalyse aus 2 RCTs und 24 Kohortenstudien, Follow-up: 2,1–20 Jahre) untersuchten die Langzeiteffekte auf einen Typ-2-Diabetes (19). Unabhängig vom Verfahren betrug der durchschnittliche Gewichtsverlust 50,5 % EWL (95-%-KI: [43,8; 57,2]) zum Ende des Follow-up. Die durchschnittliche Reduktion des BMI betrug beim BPD/DS (biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch) 18,8 kg/m2 (95-%-KI: [18,9; 18,7]), beim RYGB 12,6 kg/m2 (95-%-KI: [20,1; 5,1]), beim AGB (verstellbares Magenband) 11,3 kg/m2 (95-%-KI: [13,4; 9,2]) und bei dem Schlauchmagen 10,4 kg/m² (95-%-KI: [15,0; 5,7]).

Über allen Verfahren lag eine vollständige Remission eines vorbestehenden Typ-2-Diabetes bei 64,7 % vor. Eine Verbesserung oder Remission eines Typ-2-Diabetes trat bei 89,2 % der Patienten ein. Die Remission war am höchsten bei BPD/DS (99,2 %; 95-%-KI: [97,0; 99,8]), gefolgt von RYGB (74,4 %; 95-%-KI: [66,9; 80,6]), SG (61,3 %; 95-%-KI: [45,9; 74,8]) und AGB (33,0 %; 95-%-KI: [16,1; 55,8]). Die Unterschiede in der Subgruppenanalyse waren sowohl für die Gewichtsreduktion als auch für die Diabetesremission statistisch nicht signifikant.

Langzeitdaten liegen zum Beispiel aus der SOS-Studie (prospektive Interventionsstudie) vor (20). Der durchschnittliche Gewichtsverlust betrug bei den Operierten 18 % nach 20 Jahren. Im Vergleich zur Kontrollgruppe war die Gesamtmortalität (adjustierte Hazard-Ratio [HR] 0,71, 95-%-KI: [0,54; 0,92]; p = 0,01) und die Rate an Myokardinfarkten und Schlaganfällen reduziert (adjustierte HR 0,71; p = 0,02 beziehungsweise adjustierte HR 0,66; p = 0,008).

Sämtliche adipositaschirurgischen Standardeingriffe werden langfristig im Sinne einer Risiko-Nutzen-Abwägung positiv bewertet (18, 20, 21).

Die perioperative Morbidität und Mortalität adipositaschirurgischer Eingriffe sind vergleichsweise gering. In einer großen Metaanalyse von Chang et al. (18) lag die 30-Tage-Mortalität in den RCT bei 0,08 % (95-%-KI: [0,01; 0,24]), dies ist geringer als bei der laparoskopischen Cholezystektomie. Die perioperative Morbidität wird in den RCTs mit 17 % (95-%-KI: [11; 23]) angegeben, wobei es sich überwiegend um Minorkomplikationen handelt (18). Die häufigsten Komplikationen adipositaschirurgischer Operationen sind Fisteln der Klammernaht, Anastomoseninsuffizienzen, Abszesse oder Blutungen, allesamt selten.

Nachsorge

Eine konsequente Nachsorge ist unerlässlich, hier besteht starker Expertenkonsens. Die Datenlage bezüglich des Nachsorgeumfangs ist schlecht, aber das Outcome ist besser bei einer intensiveren Nachsorge und Beteiligung von Selbsthilfegruppen (22). Kernpunkte der Nachsorge sind:

  • Kontrolle des Therapieziels
  • Überwachung/Medikationsanpassung von Komorbiditäten
  • Ermunterung zu sportlicher Aktivität und Kontrolle der Diät
  • rechtzeitiges Erkennen von Komplikationen etc.

Ein Expertenkonsens bestand bezüglich der Zeitpunkte und Laborkontrollen. Nach adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Eingriffen (außer Magenband) soll eine Nachsorgeuntersuchung nach 1, 3, 6, 12, 18 sowie 24 Monaten und dann jährlich erfolgen.

Laborkontrollen sollen nach 6 und 12 Monaten erfolgen, dann in Abhängigkeit von Operationsverfahren und Komorbidität, und sollen mindestens folgende Parameter beinhalten:

  • kleines Blutbild und Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Blutzucker und HbA1c (nur bei Diabetikern), Vitamine B1, B12, Albumin, Kalzium, Folsäure, Ferritin
  • Bei allen Bypassverfahren: 25(OH) D3, Parathormon, Vitamin A
  • Bei distalen Bypässen: Zink, Kupfer, Selen, Magnesium.

Postoperativ soll bei Patienten mit bekannten präoperativen psychischen Störungen und präoperativem selbstschädigendem Verhalten das Vorhandensein, Wiederauftreten beziehungsweise eine Verschlechterung von psychischen Störungen und von Suizidalität pro-aktiv erfragt werden.

Infolge der Gewichtsreduktion können insbesondere im Bereich des Abdomens und der Oberschenkel und gegebenenfalls sogar im Bereich der Oberarme und der Brust körperstraffende Operationen notwendig sein. Diesbezüglich sollte es die Vorstellungsmöglichkeit bei einem plastischen Chirurgen geben.

Verfahrensabhängig ist nach adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Operationen eine prophylaktische Supplementierung angezeigt. Bezüglich der Dosierungsempfehlungen der einzelnen Mikronährstoffe siehe Tabelle 3.

Prophylaktische Supplementierung nach adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Operationen (5)
Prophylaktische Supplementierung nach adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Operationen (5)
Tabelle 3
Prophylaktische Supplementierung nach adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Operationen (5)

Interessenkonflikt:
Prof. Dietrich erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von BOWA. Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse sowie für Reise- und Übernachtungskosten bekam er von Medtronic, Johnson & Johnson, Bowa, Novo Nordisc. Für Vortragstätigkeiten wurde er honoriert von Bauerfeind, Johnson & Johnson und BOWA.

Dr. Schütz wurden Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reise- und Übernachtungskosten erstattet von ETHICON und Johnson & Johnson.

PD Aberle, Prof. Wirth, Prof. Müller-Stich, Dr. Tigges, erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 7. 2018, revidierte Fassung angenommen: 12. 7. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Arne Dietrich
Klinik für Viszeral-, Transplantation-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstraße 20, 04103 Leipzig
arne.dietrich@medizin.uni-leipzig.de

Zitierweise
Dietrich A, Aberle J, Wirth A, Müller-Stich B, Schütz T, Tigges H: Clinical practice guideline: obesity surgery and the treatment of metabolic diseases. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 705–11.
DOI: 10.3238/arztebl.2018.0705

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eTabellen und eGrafik:
www.aerzteblatt.de/18m0705 oder über QR-Code

1.
Mensink GB, Schienkiewitz A, Haftenberger M, Lampert T, Ziese T, Scheidt-Nave C: Overweight and obesity in Germany: results of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 786–94 CrossRef MEDLINE
2.
Deutsche Diabetes Gesellschaft und diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2017. Die Bestandsaufnahme. www.diabetesde.org/system/files/documents/gesundheitsbericht_2017.pdf (last accessed on 12 March 2018).
3.
Hüttl TP, Stauch P, Wood H, Fruhmann J: Aktueller Stand der Adipositas- und metabolischen Chirurgie: Bariatrische Chirurgie. Akt Ernahrungsmed 2015; 40: 256–74 CrossRef
4.
Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al.: Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: 145–54 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie: S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088–001.html (last accessed on 12 March 2018).
6.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network: SIGN 50. A guideline developer’s handbook. www.sign.ac.uk/assets/sign50_2015.pdf (last accessed on 12 March 2018).
7.
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie: Ordnung. Das Zertifizierungssystem der DGAV (ZertO 5.1). www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/zertifizierung/Zertifizierungsordnung_DGAV_5_1.pdf (last accessed on 12 March 2018).
9.
Augurzky B, Wübker A, Pilny A, et al.: Barmer GEK Report Krankenhaus www.barmer.de/blob/36680/7729cf79a2d2610092725 d789517a828/data/pdf-report-krankenhaus-2016.pdf (last accessed on 12 April 2018).
10.
Stroh C, Köckerling F, Lange V, et al.: Obesity Surgery Working Group, Competence Network Obesity: does certification as bariatric surgery center and volume influence the outcome in RYGB-data analysis of German Bariatric Surgery Registry. Obes Surg 2017; 27: 445–53 CrossRef MEDLINE
11.
Deutsche Adipositas-Gesellschaft: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas. Version 2.0 (2014): www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/050–001l_S3_Adipositas_Prävention_Therapie_2014–11.pdf (last accessed on 12 April 2018).
12.
Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al.: Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient—2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis 2013; 9: 159–91 CrossRef MEDLINE
13.
American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes–2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): 1–135.
14.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al.: Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: ajoint statement by International Diabetes Organizations. Surg Obes Relat Dis 2016; 12: 1144–62 CrossRef MEDLINE
15.
Müller-Stich BP, Senft JD, Warschkow R, et al.: Surgical versus medical treatment of type 2 diabetes mellitus in nonseverely obese patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2015; 261: 421–9 CrossRef MEDLINE
16.
Zhang Y, Wang J, Sun X, et al.: Laparoscopic sleeve gastrectomy versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity and related comorbidities: a meta-analysis of 21 studies. Obes Surg 2015; 25: 19–26 CrossRef CrossRef PubMed Central
17.
Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al.: Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med 2017; 376: 641–51 CrossRef MEDLINE PubMed Central
18.
Chang SH, Stoll CR, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA: The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003–2012. JAMA Ssurgery 2013; 149: 275–87 CrossRef MEDLINE PubMed Central
19.
Yu J, Zhou X, Li L, et al.: The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized evidence. Obes Surg 2014; 25: 143–58 CrossRef MEDLINE
20.
Sjöström L: Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial—a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013; 273: 219–34 CrossRef MEDLINE
21.
Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al.: Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009; 122: 248–56 CrossRef MEDLINE
22.
Kim HJ, Madan A, Fenton-Lee D: Does patient compliance with follow-up influence weight loss after gastric bypass surgery? A systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2014; 24: 647–51 CrossRef MEDLINE
23.
Trastulli S, Desiderio J, Guarino S, et al.: Laparoscopic sleeve gastrectomy compared with other bariatric surgical procedures: a systematic review of randomized trials. Surgery Obes Relat Dis 2013; 9: 816–29 CrossRefMEDLINE
24.
Panunzi S, de Gaetano A, Carnicelli A, Mingrone G: Predictors of remission of diabetes mellitus in severely obese individuals undergoing bariatric surgery: do BMI or procedure choice matter? A meta-analysis. Ann Surg 2014; 26: 459–67.
25.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.: Das AWMF-Regelwerk Leitlinien. www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/AWMF-Regelwerk/AWMF-Regelwerk.pdf (last accessed on 12 March 2018).
Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum (IFB) AdipositasErkrankungen,
Universitätsmedizin Leipzig: Prof. Dr. med. Arne Dietrich, Dr. rer. nat. Tatjana Schütz
Klinik für Viszeral-, Transplantation-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Leipzig:
Prof. Dr. med. Arne Dietrich
III. Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf: PD Dr. med. Jens Aberle
Bad Rothenfelde: Prof. Dr. med. Alfred Wirth
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg:
Prof. Dr. med. Beat Müller-Stich
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Klinikum Landsberg am Lech:
Dr. med. Harald Tigges
*Alle Herausgeber, Autoren und Bearbeiter der S3-Leitlinie sind in der eTabelle 1 aufgelistet.
Vor- und Nachteile der adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Primäreingriffe
Vor- und Nachteile der adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Primäreingriffe
Tabelle 1
Vor- und Nachteile der adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Primäreingriffe
Evidenzprofil chirurgischer Verfahren (Langzeitergebnisse) (5)
Evidenzprofil chirurgischer Verfahren (Langzeitergebnisse) (5)
Tabelle 2
Evidenzprofil chirurgischer Verfahren (Langzeitergebnisse) (5)
Prophylaktische Supplementierung nach adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Operationen (5)
Prophylaktische Supplementierung nach adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Operationen (5)
Tabelle 3
Prophylaktische Supplementierung nach adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Operationen (5)
Beispiel der PRISMA-Darstellung zur Literaturrecherche zum Thema Schlauchmagen
Beispiel der PRISMA-Darstellung zur Literaturrecherche zum Thema Schlauchmagen
eGrafik 1
Beispiel der PRISMA-Darstellung zur Literaturrecherche zum Thema Schlauchmagen
Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligte Fachgesellschaften und Verbände sowie ihre für die Leitlinienentwicklung nominierten Mandatsträger (Collaborators*)
Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligte Fachgesellschaften und Verbände sowie ihre für die Leitlinienentwicklung nominierten Mandatsträger (Collaborators*)
eTabelle 1
Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligte Fachgesellschaften und Verbände sowie ihre für die Leitlinienentwicklung nominierten Mandatsträger (Collaborators*)
Adaptierte Evidenzklassifizierung nach SIGN (6)
Adaptierte Evidenzklassifizierung nach SIGN (6)
eTabelle 2
Adaptierte Evidenzklassifizierung nach SIGN (6)
Graduierung der Empfehlungsstärke nach AWMF (25)
Graduierung der Empfehlungsstärke nach AWMF (25)
eTabelle 3
Graduierung der Empfehlungsstärke nach AWMF (25)
Adaptierte Klassifikation der Konsensstärke nach AWMF (25)
Adaptierte Klassifikation der Konsensstärke nach AWMF (25)
eTabelle 4
Adaptierte Klassifikation der Konsensstärke nach AWMF (25)
1. Mensink GB, Schienkiewitz A, Haftenberger M, Lampert T, Ziese T, Scheidt-Nave C: Overweight and obesity in Germany: results of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 786–94 CrossRef MEDLINE
2. Deutsche Diabetes Gesellschaft und diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2017. Die Bestandsaufnahme. www.diabetesde.org/system/files/documents/gesundheitsbericht_2017.pdf (last accessed on 12 March 2018).
3.Hüttl TP, Stauch P, Wood H, Fruhmann J: Aktueller Stand der Adipositas- und metabolischen Chirurgie: Bariatrische Chirurgie. Akt Ernahrungsmed 2015; 40: 256–74 CrossRef
4. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al.: Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: 145–54 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5. Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie: S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088–001.html (last accessed on 12 March 2018).
6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: SIGN 50. A guideline developer’s handbook. www.sign.ac.uk/assets/sign50_2015.pdf (last accessed on 12 March 2018).
7. Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie: Ordnung. Das Zertifizierungssystem der DGAV (ZertO 5.1). www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/zertifizierung/Zertifizierungsordnung_DGAV_5_1.pdf (last accessed on 12 March 2018).
8.Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB): Richtlinien zur operativen Behandlung von Adipositas (Administrative Richtlinien). www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-leistungen/referenzdokumente-klv-anhang-1/01–1-richtlinien-smob-operativen-behandlung-uebergewicht-administrative-richtlinien-gueltig-1-1-2018.pdf.download.pdf/01.1%20Richtlinien%20der% 20SMOB%20zur%20operativen%20Behandlung%20von%20%C3 %9Cbergewicht%20(Administrative%20Richtlinien)%20G%C3% BCltig%20ab%2001.01.2018.pdf (last accessed on 12 March 2018).
9.Augurzky B, Wübker A, Pilny A, et al.: Barmer GEK Report Krankenhaus www.barmer.de/blob/36680/7729cf79a2d2610092725 d789517a828/data/pdf-report-krankenhaus-2016.pdf (last accessed on 12 April 2018).
10. Stroh C, Köckerling F, Lange V, et al.: Obesity Surgery Working Group, Competence Network Obesity: does certification as bariatric surgery center and volume influence the outcome in RYGB-data analysis of German Bariatric Surgery Registry. Obes Surg 2017; 27: 445–53 CrossRef MEDLINE
11.Deutsche Adipositas-Gesellschaft: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas. Version 2.0 (2014): www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/050–001l_S3_Adipositas_Prävention_Therapie_2014–11.pdf (last accessed on 12 April 2018).
12.Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al.: Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient—2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis 2013; 9: 159–91 CrossRef MEDLINE
13.American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes–2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): 1–135.
14.Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al.: Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: ajoint statement by International Diabetes Organizations. Surg Obes Relat Dis 2016; 12: 1144–62 CrossRef MEDLINE
15. Müller-Stich BP, Senft JD, Warschkow R, et al.: Surgical versus medical treatment of type 2 diabetes mellitus in nonseverely obese patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2015; 261: 421–9 CrossRef MEDLINE
16. Zhang Y, Wang J, Sun X, et al.: Laparoscopic sleeve gastrectomy versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity and related comorbidities: a meta-analysis of 21 studies. Obes Surg 2015; 25: 19–26 CrossRef CrossRef PubMed Central
17.Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al.: Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med 2017; 376: 641–51 CrossRef MEDLINE PubMed Central
18.Chang SH, Stoll CR, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA: The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003–2012. JAMA Ssurgery 2013; 149: 275–87 CrossRef MEDLINE PubMed Central
19.Yu J, Zhou X, Li L, et al.: The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized evidence. Obes Surg 2014; 25: 143–58 CrossRef MEDLINE
20.Sjöström L: Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial—a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013; 273: 219–34 CrossRef MEDLINE
21. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al.: Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009; 122: 248–56 CrossRef MEDLINE
22.Kim HJ, Madan A, Fenton-Lee D: Does patient compliance with follow-up influence weight loss after gastric bypass surgery? A systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2014; 24: 647–51 CrossRef MEDLINE
23.Trastulli S, Desiderio J, Guarino S, et al.: Laparoscopic sleeve gastrectomy compared with other bariatric surgical procedures: a systematic review of randomized trials. Surgery Obes Relat Dis 2013; 9: 816–29 CrossRefMEDLINE
24.Panunzi S, de Gaetano A, Carnicelli A, Mingrone G: Predictors of remission of diabetes mellitus in severely obese individuals undergoing bariatric surgery: do BMI or procedure choice matter? A meta-analysis. Ann Surg 2014; 26: 459–67.
25.Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.: Das AWMF-Regelwerk Leitlinien. www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/AWMF-Regelwerk/AWMF-Regelwerk.pdf (last accessed on 12 March 2018).

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige