ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2018Konservative Behandlung traumatischer Brust- und Lendenwirbelkörperfrakturen

MEDIZIN: Originalarbeit

Konservative Behandlung traumatischer Brust- und Lendenwirbelkörperfrakturen

Systematisches Review

The conservative treatment of traumatic thoracolumbar vertebral fractures—a systematic review

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(42): 697-704; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0697

Spiegl, Ulrich J.; Fischer, Klaus; Schmidt, Jörg; Schnoor, Jörg; Delank, Stefan; Josten, Christoph; Schulte, Tobias; Heyde, Christoph-Eckhardt

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Hintergrund: Die konservative Therapie traumatischer Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule ist häufig nicht klar definiert.

Methode: Eine systematische Literaturrecherche zur konservativen Therapie traumatischer thorakaler und lumbaler Frakturen erfolgte bis Februar 2018 in PubMed und Web of Science. Hierbei wurden 3 345 Artikel identifiziert, von denen insgesamt 35 berücksichtigt werden konnten.

Ergebnisse: Nach den erfassten klinischen Originalarbeiten, darunter drei randomisierte kontrollierte Studien (RCT), ist die primäre Diagnostik konventionell-radiologisch und, falls vertretbar, im Stehen durchzuführen. Bei Frakturverdacht in der konventionellen Diagnostik ist eine Computertomografie (CT) indiziert. Im Falle von Berstungsfrakturen ist zusätzlich eine Magnetresonanztomografie (MRT) empfehlenswert. Die Fehlstellung ist mittels Cobb-Winkel zu definieren. Die Therapiestrategie, konservativ versus operativ, richtet sich nach der Primärstabilität, der Fehlstellung, dem Bandscheibenschaden und der Klinik des Patienten. Die Analyse der drei RCT zeigt, dass eine frühfunktionelle Therapie ohne Korsett anzustreben ist. Eine Korsetttherapie kann schmerzbedingt angebracht sein. Radiologische Kontrollen sind nach Mobilisation sowie nach einer, drei, sechs und zwölf Wochen empfehlenswert.

Schlussfolgerung: Weiterführende Studien, die sich der Indikationsstellung annehmen und spezifische konservative Therapieformen vergleichend untersuchen, sind wünschenswert.

LNSLNS

Es wird davon ausgegangen, dass in Deutschland jährlich etwa 8 000 schwerwiegende Frakturen der Brustwirbelsäule und Lendenwirbelsäule auftreten (1). Dabei ist in mehr als zwei Dritteln der Fälle der thorakolumbale Übergang, das heißt der 11. beziehungsweise 12. Brustwirbelkörper oder der erste beziehungsweise zweite Lendenwirbelkörper betroffen (2). Zur Einteilung der unterschiedlichen Frakturformen hat sich die AO-Spine-Klassifikation (AO: Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese) etabliert (3). Dabei werden die Frakturen in Kompressionsfrakturen (Typ A), in Flexions-Distraktions-Frakturen (Typ B) sowie in die hochinstabilen dislozierten Frakturen (Typ C) unterteilt (Tabelle 1). Eine komplette Querschnittsymptomatik wurde bei 2 % und ein inkomplettes neurologisches Defizit bei 11 % der Patienten mit Typ-A-Frakturen beobachtet (2).

AO-Spine-Klassifikation thorakolumbaler Wirbelkörperfrakturen
AO-Spine-Klassifikation thorakolumbaler Wirbelkörperfrakturen
Tabelle 1
AO-Spine-Klassifikation thorakolumbaler Wirbelkörperfrakturen

Die Indikationen zur konservativen und operativen Therapie werden international kontrovers diskutiert (4, 5). Zusammengefasst sind die Therapieempfehlungen der AG Wirbelsäule der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) im Kasten 1 aufgeführt (4). Insgesamt ist in vielen Fällen ein konservativer Therapieansatz möglich, der auch vielversprechende Langzeitergebnisse liefert (6, 7). Jedoch ist die Art der konservativen Therapie mehrheitlich unzureichend definiert. Dies betrifft sowohl die Intensität und Art der therapeutischen Anwendungen als auch die Zeitpunkte der klinischen und radiologischen Verlaufskontrollen (5, 8).

Indikationen zur konservativen beziehungsweise operativen Therapie
Indikationen zur konservativen beziehungsweise operativen Therapie
Kasten 1
Indikationen zur konservativen beziehungsweise operativen Therapie

Ziel dieses Reviews auf Initiative der Kommission konservative Wirbelsäulentherapie der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG) ist, die Literatur systematisch nach konservativen Therapieinhalten zu durchsuchen. Daraus soll der Stand der Evidenz für eine standardisierte konservative Therapie traumatischer Wirbelkörperfrakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule beschrieben werden. Auf der Basis dieser Ergebnisse könnten prospektive Studien kreiert werden, um die Evidenz in diesem Gebiet zu erhöhen und die Therapiestrategie wissenschaftlich zu erhärten.

Material und Methodik

Die Literaturrecherche umfasst frische Wirbelkörperfrakturen (< vier Wochen) der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule von Erwachsenen mit adäquater Traumaanamnese ohne neurologisches Defizit. Kinder und Jugendliche < 18 Jahre sowie ältere Personen (> 65 Jahre) mit zu erwartender osteopener/osteoporotischer Begleitpathologie sind nicht Inhalt dieser Arbeit und bedürfen einer separaten Analyse. Zudem sind Patienten mit Frakturnachweis nach nichtadäquaten Unfallereignissen (banale Stolperstürze) nicht in diese Arbeit eingeschlossen.

Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche durch zwei der Autoren (UJS, C-EH) mit Einschluss aller Artikel bis zum 2. 2. 2018. Dabei wurden jeweils die beiden Datenbanken PubMed sowie Web of Science Core Collection berücksichtigt und durchsucht. Da zum Zeitpunkt der PROSPERO-Anmeldung die Datenerhebung bereits abgeschlossen war, konnte eine PROSPERO-Registrierung nicht mehr erfolgen. Gemäß dem PICO-Schema (9) wurde als Fragestellung definiert:

  • Zeigen Patienten mit nichtosteoporotischer traumatischer Wirbelfraktur der Brust- beziehungsweise Lendenwirbelsäule nach nichtoperativer Therapie oder nach konservativer Therapie ein klinisch besseres Ergebnis?
  • Lassen sich einzelne Therapien eher empfehlen als andere?

Es wurden folgende Suchbegriffe verwendet: (“vertebral body fracture” OR “vertebral fracture” OR “spine fracture” OR “lumbar spine fracture” OR “thoracic spine fracture”) AND (“nonoperative treatment” OR “conservative treatment” OR “orthosis” OR “brace” OR “physiotherapy” OR “analgesia” OR “radiography”) AND (“English” OR “German”) NOT “case reports” NOT “reviews” NOT “osteoporosis” NOT “osteoporotic” NOT “cervical” NOT “sacral” NOT “odontoid”.

Im Anschluss wurden alle relevanten Originalarbeiten, nach dem Evidenzgrad und den angebrachten Schlussfolgerungen analysiert. Dabei wurden folgende Themenkomplexe definiert:

  • Diagnostik von Wirbelkörperfrakturen (Primärdiagnostik und Verlaufskontrollen)
  • Hilfsmittel-/Orthesenversorgung
  • medikamentöse Therapie
  • nichtmedikamentöse Therapien
  • alternativmedizinische Behandlungen.

Ergebnisse und Diskussion

Insgesamt konnten im Rahmen der Literaturrecherche 3 345 Abstracts aufgerufen werden (Grafik). Davon konnten 3 170 Artikel anhand des Abstracts oder Titels ausgeschlossen werden. Mehrheitlich wurden tierexperimentelle oder biomechanische Studien herausgenommen sowie Artikel, die keine Originalarbeiten waren, andere Pathologien untersuchten, ausschließlich operative Verfahren evaluierten oder Frakturen des alten Patienten erfassten. Insgesamt wurden 175 Artikel komplett gelesen. Davon mussten weitere 140 Artikel wegfallen, da die konservative Therapie nicht ausreichend definiert wurde oder konservative Inhalte verwendet wurden, die nicht mehr zeitgemäß sind (zum Beispiel mehrwöchige Bettruhe). Insgesamt wurden 3 310 Artikel aussortiert (Grafik). Die Einteilung der Evidenzgrade erfolgte analog zu Bassler und Antes (10) (Kasten 2). Die gesamten 35 verbliebenen Originalarbeiten, die einen Zeitraum von 1969 bis 2018 abdecken, sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Flussdiagramm illustriert das Vorgehen der Literaturrecherche
Flussdiagramm illustriert das Vorgehen der Literaturrecherche
Grafik
Flussdiagramm illustriert das Vorgehen der Literaturrecherche
Hierarchiestufen externer Evidenz
Hierarchiestufen externer Evidenz
Kasten 2
Hierarchiestufen externer Evidenz
Darstellung aller eingeschlossenen Studien und deren Kernaussagen
Darstellung aller eingeschlossenen Studien und deren Kernaussagen
Tabelle 2
Darstellung aller eingeschlossenen Studien und deren Kernaussagen

Initiale Diagnostik

Nach hochenergetischen Unfällen ist analog der S3-Leitlinie Polytrauma- und Schwerverletztenbehandlung (11) eine Polytrauma-Spiralcomputertomografie mit Darstellung der gesamten Wirbelsäule zu fordern. Ein Frakturausschluss, der allein auf der klinischen Untersuchung beruht, ist dabei nicht ausreichend (12, 13). Bei Unfällen niedrigerer Rasanz sind in Abhängigkeit von der Klinik konventionelle Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen indiziert. Diese Aufnahmen sollten, soweit schmerzbedingt möglich, im Stehen durchgeführt werden, sodass das wahre Ausmaß der kyphotischen Fehlstellung beurteilt werden kann. So wiesen Mehta et al. (14) eine relevante Zunahme des bisegmentalen Kyphosewinkels im Stehen im Vergleich zur Liegendaufnahme nach. Der bisegmentale Kyphosewinkel war bei Röntgenaufnahmen im Stehen im Durchschnitt 7° größer als bei Liegendaufnahmen. Zur Evaluation der lokalen Kyphose ist insbesondere der bisegmentale Kyphosewinkel in den konventionellen Röntgenbildern aufgrund der besten Interobserver-Übereinstimmung und Vorhersagekraft zu bevorzugen (1518). Dabei gehen lokale posttraumatische kyphotische Fehstellungen von über 20° häufig mit einer Verletzung des dorsalen Bandkomplexes einher (19). Wurde eine Wirbelkörperfraktur erkannt bzw. konnte diese nicht sicher ausgeschlossen werden, ist zudem eine Computertomografie (CT) des auffälligen Abschnitts zu fordern (2022). Dabei konnte eine vergleichbare diagnostische Genauigkeit durch eine Niedrig-Dosis-CT mit deutlicher Reduktion der Strahlendosis nachgewiesen werden (23).

Zur korrekten Beurteilung der Verletzungsschwere bei Berstungsfrakturen, insbesondere zur korrekten Beurteilung des dorsalen Bandapparats und der Bandscheibenläsion, ist eine Magnetresonanztomografie (MRT) empfehlenswert (2431). So beschrieben Pizones et al. (24), dass der Nachweis einer Verletzung des dorsalen Bandkomplexes mit einer Sensitivität von 91 % und einer Spezifität von 100 % geführt werden kann. Neben der Information über den dorsalen Bandkomplex und dem Ausschluss einer potenziellen B-Verletzung ist durch die MRT eine Beurteilung des Ausmaßes des Bandscheibenschadens möglich (31). Im Gegensatz dazu wiesen Vaccaro et al. (29) eine geringere Sensitivität (Varianz nach Struktur: 79–91 %) und Spezifität (Varianz: 38–67 %) nach, empfahlen aber dennoch eine MRT zur Ergänzung des klinischen Befundes und der sonstigen radiologischen Hinweise für den Ausschluss beziehungsweise Nachweis einer Läsion der dorsalen Säule. Zudem wurden in der MRT folgende Risikofaktoren für Nachsinterungen nach konservativer Therapie erkannt:

  • Läsion des vorderen Längsbandes
  • kraniale Endplattenläsionen mit Bandscheibenbeteiligung
  • ein ausgeprägtes Wirbelkörperödem (32).

Darüber hinaus konnten sekundäre Korrekturverluste in hohem Maß der Bandscheibe zugeordnet werden (33, 34). In Ergänzung zur Standard-MRT konnte durch eine „susceptibility-weighted“-MRT eine Verbesserung der Frakturdarstellung bei frischen Frakturen, aber insbesondere bei fehlender Frakturheilung gezeigt werden (33).

Nur mit einer komplettierten radiologischen Diagnostik kann somit die Verletzungsschwere korrekt beurteilt werden, insbesondere in der Gewichtung bezüglich der diskoligamentären Verletzungen zur Differenzierung der Typ-A- und -B-Verletzungen.

Ungenügende Evidenz liegt bezüglich der Notwendigkeit und des Stellenwerts von radiologischen Spezialaufnahmen wie Hypomochlionaufnahmen (seitliche Röntgenaufnahme im Liegen mit als Hypomochlion dienender Rolle unter dem zu untersuchenden Wirbelkörper zur Bestimmung der Flexibilität und Stabilität im betroffenen Wirbelsäulenabschnitt), Funktionsaufnahmen sowie Wirbelsäulengesamtaufnahmen vor, sodass diese diagnostischen Maßnahmen individuellen Besonderheiten vorbehalten sind. So sind Hypomochlionaufnahmen bei grenzwertiger kyphotischer Fehlstellung mit der Fragestellung des Korrekturpotenzials innerhalb der ersten vier Wochen möglich. Dagegen haben Funktionsaufnahmen insbesondere in der Beurteilung der Stabilität bei Frakturen der oberen und mittleren Halswirbelsäule (HWS) eine Bedeutung. Demgegenüber sind die Anfertigung von Wirbelsäulengesamtaufnahmen insbesondere bei seriellen Wirbelkörperfrakturen beziehungsweise vorbestehenden Deformitäten und Degenerationen gerechtfertigt (35).

Verlaufsdiagnostik

Für die radiologischen Verlaufskontrollen sind regionale konventionelle Aufnahmen in zwei Ebenen im Stehen zu fordern. Bezüglich der Zeitpunkte der Verlaufskontrollen ist die Evidenzlage niedrig. Jedoch konnten Shen et al. (36) eine hohe Rate an Therapieversagern (19 %) bei Typ-A-Frakturen ohne neurologisches Defizit nachweisen. Dabei wurden hohe posttraumatische, interpedikuläre Abstände zwischen zwei Wirbelkörpern im anterior-posterioren Röntgenbild und starke initiale Schmerzen als Risikofaktor für ein Therapieversagen gefunden und engmaschige klinische und radiologische Kontrollen bei konservativer Therapie empfohlen. Insgesamt sind Nachsinterungen über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten zu erwarten (37, 38). Interessanterweise ist auch nach konservativer Therapie eine Rückbildung frakturbedingter Spinalkanalstenosen von knapp 10 % zu beobachten (39).

Ungenügende Evidenz liegt bezüglich der Terminierung radiologischer Nachkontrollen vor. Nach Ansicht der Autoren sind radiologische Kontrollen analog der konservativen Therapie von Extremitätenfrakturen nach primärer Mobilisation (3–4 Tage), nach einer, drei, sechs und zwölf Wochen sowie bei Beschwerdezunahme zu empfehlen. Die radiologische Diagnostik ist in Kasten 3 zusammengefasst.

Diagnostisches Vorgehen bei traumatischen Wirbelkörperfrakturen der Brust- und Lenden wirbelsäule knochengesunder Individuen
Diagnostisches Vorgehen bei traumatischen Wirbelkörperfrakturen der Brust- und Lenden wirbelsäule knochengesunder Individuen
Kasten 3
Diagnostisches Vorgehen bei traumatischen Wirbelkörperfrakturen der Brust- und Lenden wirbelsäule knochengesunder Individuen

Therapie

Hilfsmittel

Drei kontrollierte prospektive randomisierte Studien gingen der Fragestellung zur Notwendigkeit einer begleitenden Korsetttherapie nach, sodass hierbei die höchste verfügbare Evidenz in Bezug auf die gestellten Fragen bei konservativer Frakturbehandlung vorliegt (40, e1, e2). Bailey et al. (40) definierten ihre Einschlusskriterien als frische Berstungsfrakturen vom Typ A3 beziehungsweise A4 der Brustwirbelkörper (BWK) 10 bis zum Lendenwirbelkörper (LWK) 2, eine bisegmentale Kyphose von weniger als 35° sowie ein Alter zwischen 18 und 60 Jahren. Insgesamt wurden die Patienten randomisiert den Behandlungsgruppen zugeordnet, 47 ohne Korsett und 49 mit Korsett. Die Korsetttragedauer betrug zehn Wochen. Der primäre Outcome-Parameter war der Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) nach drei Monaten (e3). Sekundäre Outcome-Parameter waren der SF-36-Score, der VAS(visuelle Analogskala)-Schmerzscore, die Patientenzufriedenheit sowie die bisegmentale Kyphose nach sechs und zwölf Wochen sowie nach sechs, zwölf und 24 Monaten. Das Follow-up betrug 95 % nach drei Monaten, 85 % nach einem Jahr sowie 70 % nach zwei Jahren. Zu keinem Zeitpunkt ließen sich statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Behandlungsgruppen sowohl für den primär als auch die sekundären Outcome-Parameter herausfinden.

Stadhouder et al. (e1) schlossen Patienten mit frischen Kompressionsfrakturen (A1–A4) mit < 50 % Höhenverlust der ventralen Säule und < 30 % Spinalkanaleinengung der gesamten BWS und LWS und konservativer Therapie ein. Die Altersgrenzen betrugen 18 und 80 Jahre. Primärer Outcome-Parameter war der bisegmentale Kyphosewinkel. Sekundäre Outcome-Parameter waren der VAS-Schmerzscore sowie der Oswestry Disability Index (ODI) (e4). Nachuntersuchungen waren nach sechs und zwölf Wochen sowie sechs und zwölf Monaten sowie mindestens zwei Jahren geplant. Insgesamt wurden 133 Patienten eingeschlossen. Davon wurden 29 nur mittels Physiotherapie behandelt, 38 zusätzlich mit einem Korsett, 27 beziehungsweise 39 Patienten zusätzlich mittels Gipsmieder über sechs beziehungsweise zwölf Wochen. Die Follow-up-Rate zum Zeitpunkt der letzten Verlaufskontrolle betrug 75 % nach durchschnittlich sieben Jahren. Insgesamt ließ sich kein Unterschied im primären Outcome-Parameter, dem sagittalen Alignment, zwischen allen Behandlungsgruppen feststellen. Die Behandlung ohne Korsett wurde als angenehmste Therapie empfunden. Klinisch wiesen die mittels Gipsmieder versorgten Patienten Nachteile gegenüber den anderen Behandlungsgruppen auf. Zudem zeigte sich in der Korsettgruppe im Vergleich zur Gruppe ohne Korsett eine geringgradige, aber statistisch signifikante Reduktion der wirbelsäulenassoziierten Limitationen. Dabei ist das hohe Einschlussalter von 80 Jahren kritisch zu beurteilen, da somit der Einschluss von osteoporotischen Frakturen anzunehmen ist. Einhergehend damit sind die zugrunde liegenden Niedrigrasanzunfälle bei einigen Patienten. Dies hat jedoch eine ausgeprägte Relevanz, da im Gegensatz zum Knochengesunden bei der konservativen Therapie von osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen der Nutzen einer Korsetttherapie im Sinne einer muskelstimulatorischen Wirkung vermutet wird (e5).

Shamji et. al. (e2) berichteten über Patienten mit frischen A3- oder A4-Frakturen von BWK 10 bis LWK 4. Primärer Outcome-Parameter war der bisegmentale Kyphosewinkel nach sechs Monaten. Sekundäre Outcome-Parameter waren der VAS-Schmerz-Score, der ODI-Score sowie der SF-36-Score nach sechs Monaten. Insgesamt wurden 23 Patienten berücksichtigt. Alle 23 Patienten wurden nach sechs Monaten re-evaluiert. Es ließen sich zwischen den Patienten mit und denen ohne Orthese keine statistisch signifikanten und klinisch relevanten Unterschiede unter Hinzuziehung aller Outcome-Parameter nachweisen.

Übereinstimmend damit konnten auch zwei Level-III-Studien weder klinische noch radiologische Vorteile der Korsettbehandlung nachweisen (e6, e7).

Zusammengefasst ist nach aktueller Evidenz eine Korsettbehandlung im Rahmen der konservativen Therapie von Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule beim Knochengesunden nicht indiziert. Jedoch kann in Einzelfällen die Therapie mittels Korsett ihren Stellenwert in der konservativen Frakturbehandlung aufgrund der analgetischen Wirkung haben. Weitere randomisierte Multicenterstudien mit selektivem Einschluss von traumatischen Frakturen und vergleichbaren Frakturtypen zur Überprüfung der Sinnhaftigkeit einer Korsetttherapie sind erforderlich. Dabei wären „matched-pair“-Subanalysen unter Beachtung der Frakturtypen und Frakturlokalisation wünschenswert.

Physiotherapie und manuelle Therapie

Generell wird meist die Notwendigkeit der begleitenden physiotherapeutischen Therapie erwähnt, ohne spezifische Therapieformen miteinander zu vergleichen. Auch in anerkannten Nachbehandlungsempfehlungen werden keine Angaben über Therapiehäufigkeit sowie spezifische Therapieformen explizit aufgeführt (e8, e9).

Zusammengefasst gibt es keine evidenzbasierten Studien zur Indikation und Wirksamkeit begleitender therapeutischer Maßnahmen bei Wirbelkörperfrakturen der Brustwirbelsäule (BWS) und Lendenwirbelsäule (LWS). Dennoch gibt es interessante Aspekte, welche unter Vorbehalt übernommen werden können. So konnten Cha et al. (e10) in ihrer prospektiven, randomisierten Studie nachweisen, dass durch einen frühzeitigen Beginn der begleitenden Physiotherapie bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen Komplikationen signifikant seltener sind – bei vergleichbaren Schmerzen und ähnlicher Nachsinterung. Aus diesem Ergebnis für osteoporotische Frakturen lässt sich ableiten, dass auch bei nichtosteoporotischen Frakturen ein ähnlich positiver Effekt einer frühzeitigen begleitenden Physiotherapie zu erwarten ist. Zudem konnte durch eine frühzeitige funktionelle Therapie der stationäre Aufenthalt deutlich verkürzt werden, ohne negativen Einfluss auf das Alignment (e11e13). Dabei scheint isometrisches Training zu vergleichbarem Muskelzuwachs wie Kräftigung durch Flexionsübungen zu führen und somit aufgrund der geringeren Frakturbelastung von Vorteil zu sein (e14).

Bei geringer Evidenz gibt es keine Indikation für die manuelle Therapie bei der akuten Frakturbehandlung.

Des Weiteren besteht eine ungenügende Evidenzlage bezüglich des Nutzens der physikalischen Therapie wie Wärme- und Kälteanwendungen, Ultraschall, Stromtherapie beziehungsweise alternativer Therapieformen wie Magnetfeldtherapie oder Akupunktur.

Medikamentöse Therapie

Die Evidenz zur Schmerztherapie nichtosteoporotischer Wirbelkörperfrakturen ist sehr gering. So wurden im Rahmen der systematischen Literatursuche keine Arbeiten gefunden, die unter dem Aspekt der medikamentösen Analgesie eingeschlossen werden konnten. Damit kann auf der Basis des systematischen Reviews keine Empfehlungen für eine spezifische medikamentöse Therapie für die konservative Therapie von traumatischen Wirbelkörperfrakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule gegeben werden.

Die Autoren empfehlen unter Berücksichtigung von Patientenalter, Begleiterkrankungen und Kontraindikationen eine medikamentöse Schmerztherapie in Anlehnung an die medikamentöse Schmerztherapie bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen (e15) sowie an das dreistufige Analgesieschema der World Health Organization (WHO, Kasten 4) (e16).

Dreistufiges Analgesieschema*
Dreistufiges Analgesieschema*
Kasten 4
Dreistufiges Analgesieschema*

Nichtopioidanalgetika (NOPA)

Hierzu zählen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Coxibe und Metamizol (Stufe 1, WHO-Stufenschema). Aufgrund des antiphlogistischen Potenzials bieten sich zunächst Pharmaka der NSAR-Gruppe an. Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen kann auf die Gabe von Coxiben im „off-label-use“ ausgewichen werden. Daten über die Verwendung von Metamizol sind derzeit ungenügend, wenngleich sich die Substanz auch in der Schmerztherapie, insbesondere in Deutschland, über Jahrzehnte bewährt hat (e17).

Opioide

Bei starken Schmerzen oder ungenügender Wirkung der NOPA können niedrigpotente Opioidanalgetika (Tramadol, Tilidin/Naloxon, Stufe 2, WHO-Stufenschema) additiv eingesetzt werden (e15). Zur Reduktion des Suchtrisikos sind retardierte Wirkprofile nach festem Zeitschema sinnvoll (e18).

Bei persistierend starken Schmerzen ist der Einsatz von starken Opioiden in Betracht zu ziehen (Stufe 3, WHO-Stufenschema). Allen Opioiden gemeinsam ist der sedierende Effekt, der in Kombination mit Schwindelgefühlen das Sturzrisiko erhöhen kann.

Muskelrelaxanzien

Muskelrelaxanzien können in Kombination mit anderen Analgetika eine Ablösung von Opioiden in der Schmerztherapie unterstützen. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils sollten Muskelrelaxanzien nicht länger als zwei Wochen eingesetzt werden (e19).

Resümee

Die Evidenzlage bezüglich der konservativen Therapie von traumatischen Wirbelkörperfrakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule ist schlecht. In Zukunft sind weiterführende Studien in allen Bereichen der konservativen Frakturbehandlung dringend erforderlich und wünschenswert. Dies beinhaltet prospektive vergleichende Studien über

  • physiotherapeutische Ansätze wie Therapiedichte und Therapieinhalte
  • Dauer und Ausmaß von Restriktionen (Heben schwerer Lasten)
  • Analgesieformen mit entsprechenden Vor- und Nachteilen
  • Zeitpunkt und Frequenz radiologischer Kontrollen in Bezug auf potenzielle therapeutische Konsequenzen.

Interessenkonflikt
Prof. Heyde wurde für eine Beratertätigkeit von Medacta International honoriert. Des Weiteren erhielt er Gelder auf ein Drittmittelkonto von Medacta International.

Prof. Delank, Dr. Fischer, Dr. Schmidt, Prof. Josten, PD Schnoor, Prof. Schulte, PD Spiegl erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 5. 2018, revidierte Fassung angenommen: 5. 9. 2018

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Ulrich J. Spiegl
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie
Universitätsklinik Leipzig
Liebigstraße 20, 04103 Leipzig
Uli.spiegel@gmx.de

Zitierweise
Spiegl U, Fischer K, Schmidt J, Schnoor J, Delank S, Josten C,
Schulte T, Heyde CE: The conservative treatment of traumatic thoracolumbar vertebral fractures—a systematic review.
Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 697–704. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0697

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4218 oder über QR-Code

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Collm Klinik Oschatz GmbH, Oschatz: PD Dr. med. Jörg Schnoor
Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Halle:
Prof. Dr. med. Stefan Delank
Allgemeine Orthopädie und Wirbelsäulenorthopädie, St. Josef-Hospital Bochum, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. med. Tobias Schulte
Flussdiagramm illustriert das Vorgehen der Literaturrecherche
Flussdiagramm illustriert das Vorgehen der Literaturrecherche
Grafik
Flussdiagramm illustriert das Vorgehen der Literaturrecherche
Indikationen zur konservativen beziehungsweise operativen Therapie
Indikationen zur konservativen beziehungsweise operativen Therapie
Kasten 1
Indikationen zur konservativen beziehungsweise operativen Therapie
Hierarchiestufen externer Evidenz
Hierarchiestufen externer Evidenz
Kasten 2
Hierarchiestufen externer Evidenz
Diagnostisches Vorgehen bei traumatischen Wirbelkörperfrakturen der Brust- und Lenden wirbelsäule knochengesunder Individuen
Diagnostisches Vorgehen bei traumatischen Wirbelkörperfrakturen der Brust- und Lenden wirbelsäule knochengesunder Individuen
Kasten 3
Diagnostisches Vorgehen bei traumatischen Wirbelkörperfrakturen der Brust- und Lenden wirbelsäule knochengesunder Individuen
Dreistufiges Analgesieschema*
Dreistufiges Analgesieschema*
Kasten 4
Dreistufiges Analgesieschema*
AO-Spine-Klassifikation thorakolumbaler Wirbelkörperfrakturen
AO-Spine-Klassifikation thorakolumbaler Wirbelkörperfrakturen
Tabelle 1
AO-Spine-Klassifikation thorakolumbaler Wirbelkörperfrakturen
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Darstellung aller eingeschlossenen Studien und deren Kernaussagen
Tabelle 2
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