ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2018Schmerztherapie: Tücken der Opioidrotation in der täglichen Routine

MEDIZINREPORT

Schmerztherapie: Tücken der Opioidrotation in der täglichen Routine

Dtsch Arztebl 2018; 115(42): A-1874 / B-1564 / C-1550

Schnabel, Alexander; Rittner, Heike

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LNSLNS

Bei einer längerfristigen Opioidmedikation infolge chronischer Schmerzen kommt es nicht selten zum Wechsel zwischen verschiedenen Wirkstoffen. Hierbei sind Über- und Unterdosierungen zu vermeiden. Eine Handlungsempfehlung.

Foto: vege/stock.adobe.com
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Opioide bilden seit der Einführung des WHO-Stufenschemas 1986 die Basis in der Tumorschmerztherapie. Aktuelle Verschreibungszahlen machen allerdings deutlich, dass Opioide deutlich häufiger bei Patienten mit Nichttumorschmerz verordnet werden. Der vermehrte Einsatz von Opioiden bei Nichttumorschmerz ist allerdings – auch aus der bisher vermutlich unberechtigten Sorge vor einer „Opioidepidemie“ in Deutschland – umstritten (u. a. erhöhtes Risiko für Suizide [1, 2], Induktion von Depressionen [3]).

2015 wurde deshalb eine entsprechende Leitlinie zur „Langzeitverordnung von Opioiden bei Nichttumorschmerz“ (LONTS) (46) publiziert, die Indikationen für eine Langzeitopioidtherapie klar festlegt sowie auch Vergleiche zwischen den einzelnen Präparaten beziehungsweise mit anderen Therapien bei speziellen Indikationen analysiert.

Insgesamt gilt die Empfehlung bei allen Indikationen, Opioide lediglich für einen definierten Zeitraum und unter einer konkreten Zielvorgabe (z. B. körperliche Aktivierung) zu verordnen und in regelmäßigen Abständen die Wirksamkeit und die Dosis der Opioidmedikation zu überprüfen.

Ein weiterer wichtiger Baustein, der im Rahmen einer auch längerfristigen Opioidmedikation immer wieder zum Einsatz kommt, ist die sogenannte Opioidrotation. Fallberichte zeigen aber immer wieder, dass Präparatewechsel aufgrund von Fehlberechnungen beziehungsweise auftretenden Entzugssymptomen infolge von akzidentellen Unterdosierungen nicht unproblematisch sind. Umgekehrt treten immer wieder bis zu lebensbedrohlichen Überdosierungen auf, zum Beispiel bei Meldungen von unerwünschten Wirkungen oder Medikationsfehlern bei der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Ähnliche schwerwiegende Komplikationen sind auch immer wieder Gegenstand von gerichtlichen Auseinandersetzungen, wie erst kürzlich in einer amerikanischen Untersuchung berichtet wurde (7).

Ziel dieser Handlungsempfehlung ist es deshalb darzulegen, was man unter einer Opioidrotation versteht, wie die Indikationen hierfür sind und wie eine Opioidrotation in der Praxis durchgeführt werden sollte.

Definition und Indikationen für eine Opioidrotation

Opioidrotation wird definiert als der Wechsel von einem Opioid zu einem anderen mit dem postulierten gleichen Wirkmechanismus – meist ein µ-Opioidrezeptoragonist.

Dies kann beispielsweise notwendig werden bei einer länger dauernden Opioidtherapie, bei der gegebenenfalls Toleranzeffekte auftreten, sodass Dosissteigerungen nötig sind. Diese sind aber ab einer oralen Morphintagesdosis über 100 mg mit einer Zunahme der Mortalität (infolge einer akzidentellen Opioidüberdosierung) verbunden (8).

Opioidrotationen können außerdem nötig sein, wenn das Opioid zwar analgetisch wirksam ist, aber mit intolerablen Nebenwirkungen (Übelkeit und Erbrechen, Müdigkeit, Obstipation, Harnverhalt, Juckreiz, Verwirrtheit, Halluzinationen sowie Hautreaktionen auf Opioidpflaster) verbunden ist. Bis zu 90 % der Krebspatienten, die mit Opioiden behandelt werden, haben teilweise intolerable Nebenwirkungen (u. a. Obstipation, Übelkeit) (9).

Oft erfolgt die Rotation auch bei einem fraglichen Therapieansprechen und damit einer hohen Opioiddosis. Dies kann mit einer opioidinduzierten Hyperalgesie vergesellschaftet sein, die sich klinisch oft in einem brennenden Ganzkörperschmerz äußert.

Weitere Indikationen für eine Opioidrotation sind Medikamenteninteraktionen sowie Veränderungen der Leber- und/oder Nierenfunktion. Schließlich kann eine initiale Opioidrotation sinnvoll sein, wenn ein Opioidentzug geplant ist. Dies ist insbesondere im Nichttumorschmerzbereich relevant (siehe unten) (46).

Von der klassischen Opioidrotation abzugrenzen sind Opioidwechsel, die aufgrund von Problemen mit unterschiedlichen Applikationswegen (z. B. Wechsel von oral auf transdermal) bei Patienten durchgeführt werden, die keine relevanten opioidbedingten Nebenwirkungen beziehungsweise ein gutes Ansprechen auf Opioide haben.

Grundsätzlich gilt eine Opioidrotation als erfolgreich, wenn es zu einer mindestens 33%igen Schmerzreduktion beziehungsweise Reduktion der opioidbedingten Nebenwirkungen kommt (10).

Pharmakokinetische und -dynamische Hintergründe

Ein Wechsel eines Opioids führt oft dazu, dass die Schmerzlinderung verbessert ist und/oder unerwünschte Nebenwirkungen geringer werden. Dazu gibt es allerdings keine randomisierten verblindeten Studien. Die empirisch und in der klinischen Praxis oft verbesserte Schmerzlinderung könnte zum einen daran liegen, dass verschiedene Opioide unterschiedliche intrazelluläre Signalkaskaden aktivieren. Dabei geht es vorranging um G-Protein-Aktivierung und die β-Arrestin-Rekrutierung. Während Erstere für die analgetische Wirkung zuständig sein soll, wird Letztere für unerwünschte Wirkungen verantwortlich gemacht („biased agonism“) (11).

Bisher fehlt allerdings eine genaue Analyse, welche klinisch gebräuchlichen Opioide welche Signalwege präferenziell aktivieren. Es ist aber durchaus auch möglich, dass das verbesserte Outcome nach der Opioidrotation einfach nur auf einer verbesserten Verträglichkeit infolge einer Dosisreduktion beruht.

Bedarfsmedikation von Opioiden mitberücksichtigen

Aufgrund mangelnder Studien gibt es aktuell keine evidenzbasierte Handlungsempfehlung für eine Opioidrotation, wie verschiedene aktuelle Übersichtsarbeiten aus dem Tumorschmerzbereich nahelegen (10, 12). Die vorliegende Handlungsempfehlung basiert auf den Empfehlungen der LONTS-Leitlinie (46), Empfehlungen der Hersteller aus der Fachinformation sowie empirischen klinischen Erfahrungen.

Besteht eine Indikation für eine Opioidrotation beziehungsweise einen Opioidwechsel, sollte zunächst die bestehende Opioidtagesdosis in die entsprechenden Morphinäquivalente umgerechnet werden. Aus historischen Gründen gilt Morphin als Referenzsubstanz. Bei der Berechnung muss zusätzlich die durchschnittlich eingenommene Bedarfsmedikation von Opioiden mitberücksichtigt werden.

Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass eine genaue Angabe dem Arzt hilft, weder unter- noch überzudosieren. Anschließend sollten die errechneten Morphinäquivalente in die neue Opioidmedikation umgerechnet werden. Es empfiehlt sich bei allen Berechnungen, die Dosis noch einmal von einem zweiten Kollegen unabhängig kontrollieren zu lassen und eine Plausibilitätskontrolle durchzuführen, zum Beispiel wenn sehr große oder sehr geringe Mengen verschrieben werden müssen. Alle Berechnungen sollten zudem schriftlich festgehalten werden.

Cave: unterschiedliche Äquivalenzdosen

Die Umrechnungen erfolgen in der Regel mithilfe von im Internet verfügbaren Opioidumrechnungstabellen und Opioidrechnern. Diese weisen allerdings große Unterschiede in den angegebenen Äquivalenzdosen auf. Sie sind also vor unkritischer Nutzung unbedingt zu prüfen. Dies liegt zum einen daran, dass die Daten zu Umrechnungsdosen überwiegend bei Patienten mit Tumorschmerzen erhoben wurden und deshalb nur bedingt auf Patienten mit Nichttumorschmerzen extrapoliert werden können.

Zum anderen besteht ein klarer Konsens, dass aufgrund großer interindividueller Unterschiede, die zum Teil auch genetisch determiniert sind, nicht eine passende Dosis für jeden Patienten vorhergesagt werden kann. Die in der folgenden Tabelle angegebenen Äquivalenzdosen lehnen sich an die Empfehlungen der Steuergruppe der LONTS-Leitlinie (46) sowie an die Empfehlungen des National Health Instituts von Großbritannien zur Opioidumrechnung bei Palliativpatienten an (Tabelle 1).

Morphinäquivalenzdosen (nach [13])
Morphinäquivalenzdosen (nach [13])
Tabelle
Morphinäquivalenzdosen (nach [13])

Weitere gute Hinweise finden sich in der oben bereits erwähnten Übersichtsarbeit von Schuster und Kollegen (12). Bei den Recherchen für die aktuelle Arbeit fiel allerdings auf, dass in den gängigen Fachinformationen entsprechende Hinweise zu Morphinäquivalenzdosen oft fehlen. Dieser Umstand trägt zusätzlich zu Unsicherheiten und Umrechnungsfehlern bei, die zum Teil zu schwerwiegenden Komplikationen (z. B. Atemdepression) führen können.

Grundsätzlich empfiehlt es sich bei Patienten mit Nichttumorschmerz, die initial verordnete retardierte Medikation um mindestens 30–50 % im Vergleich zur ursprünglich berechneten Äquivalenzdosis zu reduzieren, um akzidentelle Überdosierungen zu vermeiden. Bei älteren beziehungsweise multimorbiden Patienten sollte eine Opioidrotation lediglich stationär oder teilstationär erfolgen, um mögliche Komplikationen infolge einer Opioidüber- oder -unterdosierung frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Ähnliches gilt auch bei Patienten mit einer vorherigen hohen Opioiddosis (> 120 mg Morphinäquivalent/24 h).

Im Gegensatz zur Opioidrotation bei Patienten mit Nichttumorschmerz plädierten Schuster und Kollegen, bei Patienten mit Tumorschmerz die initial errechnete Dosis des neuen Opioids nicht zu reduzieren, da hier häufiger eine insuffiziente Analgesie droht (12). Dies sollte allerdings eine individuelle Entscheidung von Arzt und Patient sein, wobei die Indikation für die Rotation (Schmerzexazerbation, aufgetretene Nebenwirkungen) berücksichtigt werden muss.

Zusätzlich zur retardierten Medikation kann – muss aber nicht – ein schnell wirksames Opioid (ein Sechstel der errechneten Opioidtagesdosis) verordnet werden, um zeitnah die neue effektive Opioiddosis zu ermitteln. Die Gabe eines schnell wirksamen Opioids bei Patienten mit Nichttumorschmerzen ist immer kritisch zu hinterfragen

Erfolgt eine Opioidrotation ambulant, sollten die Patienten je nach klinischer Einschätzung täglich visitiert werden, um zeitnah die retardierte Opioiddosis gegebenenfalls nach oben oder unten zu korrigieren. Ist die Schmerzkontrolle insuffizient und wird eine Bedarfsanalgesie benötigt, sollte die retardierte Tagesdosis um die benötigte unretardierte Opioiddosis erhöht werden. Beim Auftreten von starken Nebenwirkungen (z. B. Sedierung), aber suffizienter Schmerzlinderung sollte die retardierte Opioidtagesdosis entsprechend reduziert werden.

Fazit

  • Während einer indizierten Langzeitbehandlung mit Opioiden im Rahmen der Tumor- beziehungsweise Nichttumorschmerztherapie kann eine Opioidrotation aufgrund auftretender Toleranzeffekte und unerwünschter Nebenwirkungen oder zu Beginn eines geplanten Opioidentzugs sinnvoll sein.
  • Dabei sollte die vollständige Opioidtagesdosis (retardierte und unretardierte Medikation) erfasst werden und diese dann über die entsprechenden Morphinäquivalente in die neue Opioidmedikation umgerechnet werden.
  • Bei der Umrechnung in Äquivalenzdosen sollten von Fachgesellschaften (z. B. Deutsche Schmerzgesellschaft) publizierte Tabellen oder Fachinformationen (Tabelle) genutzt werden.
  • Eine Plausibilitätsprüfung und zweite Rechnung durch einen weiteren Behandler sollte in der Praxis durchgeführt werden.
  • Bei Patienten mit Nichttumorschmerz sollte initial eine Dosisreduktion um 30–50 % erfolgen; bei Patienten mit Tumorschmerz wird generell keine Dosisreduktion empfohlen.
  • Die errechnete retardierte Opioiddosis kann gegebenenfalls in der Einstellungsphase um eine nichtretardierte Bedarfsmedikation (ein Sechstel der Tagesdosis) ergänzt werden, um die effektive Dosis zu ermitteln. Schnellwirksame Opioide sind allerdings in der Indikation kritisch bei Schmerzpatienten mit Nichtumorschmerzen zu prüfen. Abhängig von den Vorerkrankungen beziehungsweise der Opioiddosis kann eine Rotation auch ambulant erfolgen.
  • Fachinformationen sollten ausreichende Informationen zur Opioidumrechnung enthalten, damit fatale Fehler dort verhindert werden.
  • Allerdings basieren diese Empfehlungen eher auf klinischen Erfahrungen und weniger auf evidenzbasierten Daten, sodass in diesem Bereich dringend prospektive Studien angeraten sind.

Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Schnabel

Prof. Dr. med. Heike Rittner

Universitätsklinikum Würzburg, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie; Zentrum für

interdisziplinäre Schmerztherapie

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Der Beitrag unterliegt nicht dem Peer-Review-
Verfahren.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4218
oder über QR-Code.

1.
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Morphinäquivalenzdosen (nach [13])
Morphinäquivalenzdosen (nach [13])
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