ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2018Masernstatus – Impfbarrieren und Strategien zu deren Überwindung

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Masernstatus – Impfbarrieren und Strategien zu deren Überwindung

Measles status—barriers to vaccination and strategies for overcoming them

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(43): 723-30; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0723

Storr, Constanze; Sanftenberg, Linda; Schelling, Joerg; Heininger, Ulrich; Schneider, Antonius

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Hintergrund: Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) hat sich zum Ziel gesetzt, die Masern bis 2020 in Europa zu eliminieren. Deutschland ist von diesem Ziel jedoch weit entfernt. Wir präsentieren sowohl einen Überblick über derzeitige Impflücken, Impfbarrieren bei Kindern und Erwachsenen in Deutschland als auch mögliche Strategien zu ihrer Überwindung.

Methode: Relevante Publikationen wurden durch eine selektive Literaturrecherche in PubMed (Medline) identifiziert.

Ergebnisse: Masernimpfungen finden in Deutschland nicht zeitgerecht statt. Zudem reichen die Impfquoten weder bei Kindern noch bei Erwachsenen aus, um das Ziel einer Masernelimination umzusetzen. So wurde etwa bei Kindern des Jahrgangs 2014 die empfohlene Impfquote von mehr als 95 % für die erste Dosis erst im Alter von 24 Monaten erreicht. Die Zuständigkeit liegt bei den Primärversorgern, da sie den wichtigsten Einfluss auf die Immunisierungsentscheidung haben. Hauptursachen der Impflücken bei den Patienten sind Sicherheitsbedenken und Nachlässigkeit sowie auf Seiten der Primärversorger eine partielle Impfskepsis. Wir konnten vielversprechende Überwindungsstrategien identifizieren, dazu zählen: ein vertrauensvoller, aufklärender Dialog mit evidenzbasierten Informationen, Erinnerungssysteme und multifaktorielle Interventionen sowie ein erleichterter Zugang zu Impfungen, oder als Ultima Ratio die Wiedereinführung einer Impfpflicht.

Schlussfolgerungen: Primärversorgern kommt beim Impfen eine Schlüsselrolle zu. Der Fokus künftiger Strategien sollte vor allem in einer Optimierung der Aufklärung und auf dem gezielten Ansprechen nachlässiger Patienten und Impfskeptiker liegen.

LNSLNS

Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) musste vor vier Jahren ihr Ziel, die Masern bis 2015 in der Region Europa zu eliminieren, auf das Jahr 2020 verschieben. Es hatte sich abgezeichnet, dass es nicht rechtzeitig erreicht werden würde (e1, e2). Im Vergleich zu Europa konnte der gesamte amerikanische Kontinent dieses Ziel bereits 2016 mit einer Masernimpfquote > 95 % erfolgreich umsetzen (1). In der WHO-Region Europa jedoch sind weiterhin 11 von 53 Ländern endemisch für Masern (2). In Deutschland wurden in den letzten Jahren trotz steigender Impfquoten im Kindesalter mehrfach Masernausbrüche dokumentiert (e3). Im Jahr 2015 wurden zum Beispiel fast 2 500 Masernfälle gemeldet (Inzidenz 3,1/100 000), wodurch Deutschland das Eliminationsziel der WHO (Inzidenz < 0,1/100 000 und Unterbrechung von Ausbrüchen für > 36 Monate) deutlich verfehlt hatte (Grafik 1) (e3). Im Jahr 2016 konnte Deutschland indes die Masernendemie zusammen mit Österreich und der Schweiz, zumindest für zwölf Monate unterbrechen, was einen wichtigen Schritt auf dem Weg zur Elimination der Masern sowohl in Deutschland als auch in Europa darstellt (3). Ob dieser Trend anhält, bleibt abzuwarten, die Masernfallzahlen 2017 lagen wieder mehr als dreimal höher im Vergleich zu 2016 (4).

Masernerkrankungen und Anteil der Hospitalisierungen in absoluten Zahlen der Jahre 2006 –2016
Masernerkrankungen und Anteil der Hospitalisierungen in absoluten Zahlen der Jahre 2006 –2016
Grafik 1
Masernerkrankungen und Anteil der Hospitalisierungen in absoluten Zahlen der Jahre 2006 –2016

Die Frage, warum Deutschland, unter anderem neben Rumänien, Frankreich, Italien und Georgien, weiterhin zu den europäischen Ländern zählt, in denen Masern immer noch nicht eliminiert sind, möchten wir im Folgenden diskutieren. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Masernimpfung in Deutschland im Vergleich zu anderen Standardimpfungen nach wie vor insuffiziente Quoten aufweist (Grafik 2). Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über bestehende Impflücken bei Masern, Impfbarrieren im Kindes- und Erwachsenenalter sowie zu Strategien ihrer Überwindung.

An das Robert Koch-Institut übermittelte Impfquoten der Standardimpfungen sowie Anteil der vorgelegten Impfausweise in Prozent bei der Schuleingangsuntersuchung in Deutschland 2005/2010/2015
An das Robert Koch-Institut übermittelte Impfquoten der Standardimpfungen sowie Anteil der vorgelegten Impfausweise in Prozent bei der Schuleingangsuntersuchung in Deutschland 2005/2010/2015
Grafik 2
An das Robert Koch-Institut übermittelte Impfquoten der Standardimpfungen sowie Anteil der vorgelegten Impfausweise in Prozent bei der Schuleingangsuntersuchung in Deutschland 2005/2010/2015

Methoden

Relevante Publikationen wurden durch eine PubMed-Suche identifiziert. Dabei verwendeten wir folgende Schlagwörter: „measles“, „vaccination“, „hesitancy“, „barrier“, „antivaccination attitude“, „compulsory“, „Germany“, „refusal“, „strategy“, „review“. Englischsprachige und deutschsprachige Veröffentlichungen wurden berücksichtigt. Ergänzt wurde die Suche durch die Recherche auf Internetseiten des Robert Koch-Instituts (RKI), der Regionalgruppe Europa der WHO und der Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization der WHO.

Über entsprechende Abstracts gelangten die Autoren zu Artikeln, die sich mit den Ursachen von Impfmüdigkeit und -barrieren befassen sowie Strategien zur Intervention beschreiben. Des Weiteren wurden Artikel eingeschlossen, die die derzeitige Situation (Masernimpfquoten) in Deutschland anhand statistischer Erhebungen aufzeigen. Qualitative Studien (Fokusgruppen und Interviews), Editorials und Kommentare sowie Positionspapiere wurden ebenfalls einbezogen. Referenzen aller verwendeten Artikel wurden nach weiteren relevanten Publikationen gesichtet.

Ergebnisse

Impfstatus zu Masern in Deutschland

Für einen vollständigen Impfschutz wird die erste Masernimpfung im Alter von 11–14 Monaten, die zweite Impfung im Alter von 15–23 Monaten von der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert Koch-Instituts (RKI) empfohlen. Ein zentrales Impfregister besteht in Deutschland nicht (5). Seit 2001 wird allerdings auf Basis des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) die Schuleingangsuntersuchung in Zusammenarbeit mit dem RKI durchgeführt. Diese Untersuchung erhebt Daten der Kinder im Alter von 5–7 Jahren (e4). Im Jahr 2015 fand sich eine Quote von über 95 % bei der ersten Masernimpfung, jedoch sind in dieser Altersgruppe nicht alle Kinder durch eine zweite Impfung optimal geschützt (Quote < 95 %) wie Grafik 2 verdeutlicht.

Seit 2004 werden zudem Daten durch die Kran­ken­ver­siche­rungs-Impfsurveillance des RKI erhoben, die auch die Abrechnungsdaten der in Deutschland gesetzlich versicherten Erwachsenen erfasst (e5). Diese Beobachtungen zeigen beim Jahrgang 2014 im Alter von 15 Monaten eine bundesweite Zunahme der Quote auf 89,5 % für die erste Impfung (e5). Jedoch wird bei den Kindern dieses Jahrgangs eine Impfquote > 95 % für die erste Dosis zu spät erreicht, nämlich erst im Alter von 24 Monaten (e5). Die zweite Impfung hatten hier nur 73,9 % rechtzeitig im Alter von 24 Monaten erhalten (e5). Die zeitgerechte Verabreichung der zwei Impfdosen scheint somit weiterhin schwer umsetzbar zu sein (6). Die in der „Vacmap“ online veröffentlichten Daten des RKI lassen darauf schließen, dass Baden-Württemberg und Sachsen bei Kindern des Jahrgangs 2014 weder im Alter von 15 Monaten noch von 24 Monaten eine Impfquote > 95 % für die erste Dosis erreichen (7). Zudem wird in Sachsen mit der seit 1991 bestehenden sächsischen Impfkommission (SIKO) die zweite Dosis um den vierten Geburtstag, frühestens zur U8 (46.–48. Lebensmonat), empfohlen (8). Säuglinge und Kleinkinder in Deutschland sind folglich weder direkt noch durch Herdenimmunität ausreichend vor Masern geschützt (7). Zusätzlich nimmt der Nestschutz junger Säuglinge in Gesellschaften mit seit längerem etablierten Masernimpfprogrammen ab, da die passive Transmission der Antikörper von maserngeimpften Müttern auf deren Kinder geringer ausfällt als in der Prävakzin-Ära (9).

Die Studie zur Gesundheit von Erwachsenen (DEGS1) konnte in Deutschland Masernimpfquoten bei den 18- bis 29-Jährigen in den Jahren 2008–2011 von insgesamt 79,8 % (95-%-Koinfidenzintervall [76,3; 82,9]) aufzeigen. Bei den 30- bis 39-Jährigen zeigte sich eine Quote von 46,7 % [42,2; 51,2], bei den 40- bis 49-Jährigen waren 25,1 % [21,8; 28,7] geimpft (e6). Diese Gruppen hatten in der Vergangenheit immer wieder zu Masernausbrüchen beigetragen. Daraufhin gab die STIKO im Jahr 2010 die Empfehlung einer Nachholimpfung für nach 1970 geborene Menschen heraus, die nicht als Kinder zweimalig gegen Masern geimpft worden waren. Wie sich die Epidemiologie der Masern in den Zeiträumen 2001 bis 2003 sowie 2015 bis 2017 entwickelt hat, veranschaulicht Grafik 3. Grafik 1 zeigt den Anteil der Hospitalisierungen zwischen den Jahren 2006 und 2016.

Links Masernerkrankung der Jahre 2015, 2016 und 2017
Links Masernerkrankung der Jahre 2015, 2016 und 2017
Grafik 3
Links Masernerkrankung der Jahre 2015, 2016 und 2017

In den letzten zehn Jahren verzeichnete die Todesursachenstatistik durchschnittlich 1–2 Maserntodesfälle pro Jahr (10). Das RKI gibt für den Zeitraum 2001–2012 eine Letalität von 1:1 000 Masernerkrankter an (11).

Impfbarrieren bei Patienten und Ärzten

Die Studie zur Gesundheit von Kindern in Deutschland (KIGGS) (12) zu den soziodemografischen oder -ökonomischen Unterschieden bei den Ungeimpften sowie unvollständig Maserngeimpften ergab:

  • Bei Jugendlichen bestand ein signifikantes Ost-West-Gefälle.
  • Ein hoher sozioökonomischer Status korrelierte mit einer niedrigeren Impfquote.
  • Hatten Eltern generelle Vorbehalte gegenüber Impfungen, so waren 54,3 % der 2- bis 17-jährigen Kinder nicht gegen Masern geimpft, verglichen mit nur 5 % Tetanus-ungeimpften Kindern.
  • Auch die Geschwisterzahl spielte eine Rolle. Drei und mehr Geschwister zu haben korrelierte mit einer reduzierten Impfquote.
  • Kinder, die erst nach der Geburt zugewandert waren, hatten schlechtere Impfquoten als in Deutschland geborene (13).
  • Impfskeptiker haben außerdem ein höheres Bildungsniveau als Impfbefürworter (e7).

Durch die wachsende Migration nach Europa und Deutschland wurde eine weitere Barriere identifiziert: Bei aus Kriegsgebieten ohne funktionierendes Gesundheitssystem geflüchteten Kindern (78,5 % Mittlerer Osten, 9,6 % Afrika) konnte eine Seroprävalenzuntersuchung von 2015 keine ausreichende Masernimmunität bei den unter 18-Jährigen (17,3 % [7,7; 26,9], seropositiv 82,7 %) feststellen (14).

Die Vorbehalte gegen die Masernimpfung sind klar identifizierbar: Impfgegner beharren auf der Annahme, Masern seien eine harmlose Kinderkrankheit und sprechen ihnen zusätzlich eine entwicklungsfördernde Aufgabe zu (15). Impfskeptiker haben vor allem Sicherheitsbedenken (1618), insbesondere bezüglich möglicher Langzeitnebenwirkungen. Die Sorge, ein primär gesundes Kind dem Risiko von Impfnebenwirkungen auszusetzen, ist nachvollziehbar und als sogenannter Unterlassungseffekt/Omission Bias in den Verhaltenswissenschaften bekannt (19). Unseriöse Webseiten schüren mit nicht immer verlässlichen Informationen diese Ängste (20).

Wiederholt wird das Argument angeführt, die Masernimpfung sei Auslöser von Autismus. Diese Behauptung basiert auf einer wegen schwerer Qualitätsmängel 2010 zurückgezogenen und als betrügerisch gewerteten Publikation in Lancet (21). Für den Zusatzstoff Thiomersal widerlegte ein systematisches Review von 2014 zudem den Zusammenhang zwischen Masernimpfung und Autismus (e8). Das RKI konnte die 20 häufigsten Einwände von Impfskeptikern und -gegnern identifizieren und gibt auf seiner Website ausführliche Antworten, wie man diesen begegnen kann (e9) (eKasten).

Auch Primärversorger selbst scheinen nicht selten zu den Impfskeptikern zu zählen (22) und handeln nicht immer evidenzbasiert (23). Eine steigende Eigenbeteiligung bei Privatversicherten könnte in Zukunft dazu beitragen, dass sich Patienten aus finanziellen Gründen gegen Impfungen entscheiden (e10).

Historisch betrachtet wurde die Masernimpfung in der BRD im Gegensatz zur DDR oder den USA vor allem in den 1960er Jahren zunächst nicht evidenzbasiert eingesetzt. Es wurde am inaktivierten Spaltimpfstoff festgehalten, und auch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) empfahl nur eine Individualprophylaxe für gefährdete Kinder. Dies trug nicht zu einer größeren Akzeptanz bei (24). Weitere wichtige Barrieren sind die von der WHO in ihrer Definition der Impfskepsis beschriebene Nachlässigkeit oder Gleichgültigkeit. Dies betrifft vor allem Länder, in denen impfpräventable Erkrankungen nur selten auftreten und andere die Gesundheit betreffende Entscheidungen dann wichtiger erscheinen. Hinzu kommt die Bequemlichkeit der Patienten, die in Deutschland zum Beispiel extra einen Termin vereinbaren müssen (25).

Strategien zur Überwindung von Barrieren

Impfgegner, die Impfungen generell ablehnen oder zum Beispiel die Pathogenität von Viren leugnen, sind mit Argumenten schwer zu überzeugen (26). Daher sollten vor allem ambivalente Impfskeptiker angesprochen werden (27, 28). Maßgeschneiderte Impfprogramme (Tailoring Immunization Programmes [TIP]) der WHO gehen gezielt mit evidenzbasierten Informationen auf die inhomogene Gruppe der Impfskeptiker ein. Sie identifizieren dafür zuerst regionale Impflücken sowie besonders betroffene Populationen und scheinen damit erfolgreich Verhaltensveränderungen zu bewirken (e11). Die SAGE hat in einem systematischen Review festgestellt, dass dialogbasierte Interventionen sowie multimodale Ansätze (zum Beispiel Flyer plus Dialog) am effektivsten sind (Kasten) (29).

Ergebnisse des Systematischen Reviews der Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) Working Group on Immunization
Ergebnisse des Systematischen Reviews der Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) Working Group on Immunization
Kasten
Ergebnisse des Systematischen Reviews der Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) Working Group on Immunization

Im Gegensatz dazu fand ein Cochrane Review, das sechs randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) und einen Cluster-RCT mit insgesamt 2 978 Teilnehmern einschloss, nur einen geringen bis keinen Einfluss der persönlichen Beratung von Eltern auf die Akzeptanz der empfohlenen Standardimpfungen bei ihren Kindern. Die Cochrane Collaboration empfiehlt daher, die Kommunikation nicht an einem separaten Termin, sondern im normalen Arzt-Patient-Kontakt einfließen zu lassen (30). Das Update (insgesamt sieben RCTs, drei Cluster-RCTs mit 4 572 Teilnehmern) vom Mai 2018 kommt zu einem ähnlichen Ergebnis: „In Bevölkerungen, in denen vor allem Impfskepsis vorherrscht, ist der Effekt eines persönlichen Gesprächs weniger ausgeprägt“ (e12).

Im Rahmen einer weiteren Metaanalyse der Cochrane Collaboration fanden sich zwei Studien aus Indien und Pakistan, die den Einfluss intensiver Aufklärungskampagnen auf Gemeindeebene über den Nutzen von Impfungen im Kindesalter untersuchten. Sie fanden zwar jeweils einen positiven Effekt bei Populationen mit bekannten niedrigen Impfquoten, allerdings war der Aufwand im Verhältnis zum Erfolg relativ groß (31).

Eine Metaanalyse von 38 Studien (fokussiert auf einkommensstarke Länder, teilweise bezogen auf Masern-Mumps-Röteln [MMR]) deckte von den Eltern beschriebene Defizite in der Kommunikation über Standardimpfungen auf: Ihnen fehlten mehr und ausgewogene sowie individualisierte Informationen über Nutzen und Risiken definierter Impfungen. Angestellte des Gesundheitssystems waren die glaubwürdigste Quelle, Eltern wünschten sich dennoch Informationsquellen auch außerhalb des Gesundheitssystems. Dabei fänden sie es jedoch selbst schwierig zu entscheiden, welche vertrauenswürdig und unvoreingenommen sei. Skeptischere Eltern wollten ausführlichere Informationen (32).

Die Ergebnisse einer weiteren systematischen Recherche zur Überwindung von Impfbarrieren sind in Tabelle 1 dargestellt. Aus dieser Übersicht geht hervor, dass besonders den Primärversorgern eine Schlüsselrolle zukommt, Impfbarrieren abzubauen. Die primäre Prävention ist gemäß der WHO und der Europäischen Gesellschaft der Haus- und Familienärzte (WONCA) (33, 34) Aufgabe der zuständigen Ärzte. Wie wichtig sie diese Impfungen einschätzen, ist von großer Bedeutung für die Impfentscheidung der Patienten (35). Ultima Ratio Strategie könnte sein, die Impfpflicht wieder einzuführen (36). Eine Alternative wäre, zunächst ein subsidiäres, länderübergreifendes und einheitliches Programm zu implementieren, das die schon bestehenden Strukturen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) nutzt. Vaccination Clinics in Apotheken und Supermärkten als sehr niederschwellige Angebote nach nordamerikanischem Vorbild wären hier denkbar.

Strategien und Einflussfaktoren, um Barrieren bei den Standardimpfungen nach STIKO-Empfehlungen zu überwinden
Strategien und Einflussfaktoren, um Barrieren bei den Standardimpfungen nach STIKO-Empfehlungen zu überwinden
Tabelle 1
Strategien und Einflussfaktoren, um Barrieren bei den Standardimpfungen nach STIKO-Empfehlungen zu überwinden
Komplikationsraten bei Erkrankung mit Masern gegenüber Impfung
Komplikationsraten bei Erkrankung mit Masern gegenüber Impfung
Tabelle 2
Komplikationsraten bei Erkrankung mit Masern gegenüber Impfung

Diskussion

Hausärzte und Pädiater sind besonders gefragt, Impflücken in der deutschen Bevölkerung zu schließen, da sie einen wichtigen Einfluss auf die Immunisierungsentscheidung haben (e13). Die Masernimpfquoten bei Kindern und insbesondere bei Erwachsenen in Deutschland weisen teilweise noch erhebliche Lücken auf. Dadurch ist es wiederholt zu lokalen Ausbrüchen gekommen, bei denen in den letzten zehn Jahren 15–50 % der Masernerkrankten hospitalisiert werden mussten. Einen wesentlichen Anteil daran haben nicht nur impfskeptische Patienten, sondern auch impfskeptische Ärztinnen und Ärzte, die sich mithilfe moderner sozialer Medien gut vernetzt haben (37).

Für impfskeptische Primärversorger steht vor allem die individuelle Impfentscheidung im Vordergrund und sie übersehen dabei die gemäß des IfSG gesamtgesellschaftliche Aufgabe, Infektionen zu verhindern (37). Eine impfskeptische Kinderarztpraxis mit circa 1 100 Patientenkontakten im Quartal (38) birgt daher das Risiko, regionale Ausbrüche mitzuverursachen.

Die Kommunikation mit Impfskeptikern und Impfgegnern in der ärztlichen Praxis kann sehr emotional sein. Daher sind Strategien für einen positiven Dialog, der sich als bedeutsamer Einflussfaktor gezeigt hat, entscheidend. Dabei gilt es, den Fokus auf die Impfskeptiker zu richten, die Argumenten zugänglicher sind (27). Erfolgversprechend ist das vertrauensvolle Gespräch mit verlässlichen, sich kontinuierlich weiterbildenden Primärversorgern (35), die den Empfehlungen der STIKO folgen und evidenzbasiert sowie rational handeln. Unterstützend können Erinnerungsverfahren, wie der schweizerische elektronische Impfausweis, implementiert werden, um nachlässige Personen zu erreichen (e14).

Da das Ziel der Masernelimination verschoben werden musste und auch eine Umsetzung bis 2020 unwahrscheinlich erscheint, wird derzeit die Wiedereinführung der Impfpflicht als Ultima-Ratio-Strategie diskutiert. Leitungen von Kindertageseinrichtungen sind seit dem 25. 7. 2017 nach dem Gesetz zur Modernisierung der epidemiologischen Überwachung und dem IfSG verpflichtet, dem Gesundheitsamt nicht geimpfte oder unvollständig geimpfte Kinder zu benennen. Deren Eltern sollen zu einem ergebnisoffenen Beratungsgespräch geladen werden.

Zu bedenken bleibt, dass eine Impfpflicht ausschließlich für Masern möglicherweise einen gegenteiligen Effekt hervorruft: Impfskeptiker lehnen dann womöglich auch alle anderen – zum Teil auch nicht verpflichtende Impfungen – ab (e15). Um dem entgegenzuwirken, haben zum Beispiel Italien und Frankreich 2017 schon bestehende Impfpflichten erweitert oder umfassend neu eingeführt. In diesen Ländern scheint der Anspruch auf Schutz durch Herdenimmunität des (noch) nicht impfbaren Menschen (Säugling, Immunsupprimierte) dem Anspruch des Impfskeptikers auf Unversehrtheit übergeordnet zu sein.

Mit Abschaffung der Impfpflicht für Pocken 1961 verlagerten sich mit Beginn der Kostenübernahme die Zuständigkeiten vom ÖGD zu den Primärversorgern (e16). Die Frage, ob sich eine neu eingeführte Impfpflicht positiv auf die Impfquoten für Masern auswirken könnte, ist nicht einfach zu beantworten. Zunächst müsste der Vollzug der Impfpflicht eindeutig geklärt werden. Ein Schulausschluss wie beispielsweise in den USA ist derzeit aufgrund der bestehenden Schulpflicht nicht möglich. Die DDR hatte formal eine Impfpflicht, und sogar im Jahr 2000 lag die Inzidenz der Masern in den neuen Bundesländern noch unter 0,9/100 000 (alte Bundesländer 46,8/100 000) (36).

Fazit

Um das Ziel der Masernelimination bis 2020 zu erreichen, sind mehrere Strategien in Deutschland denkbar. Allen voran steht der vertrauensvolle Dialog zwischen den zuständigen Ärzten und impfskeptischen Patienten auf Basis evidenzbasierter Informationen. Andere Mittel wie Erinnerungsverfahren können bei nachlässigen Patienten unterstützen.

Die Auswirkungen einer Impfpflicht sind nicht vorhersehbar. Sie führten möglicherweise schneller zum Ziel. Demgegenüber müsste jedoch zuerst der Vollzug juristisch geklärt sein. Wir denken, dass zunächst wieder ein subsidiäres länderübergreifendes, nichtverpflichtendes Programm auf Gemeindeebene, organisiert durch den ÖGD oder ein Schularztsystem, eingeführt werden könnte. Dies könnte die Primärversorger unterstützen und den Zugang für die bequemen Patienten vereinfachen. Impfungen stellen eine gesamtgesellschaftliche Prävention dar und sollten daher im Sinne der öffentlichen Gesundheit auch bundeseinheitlich durchgeführt werden.

Interessenkonflikt
Prof. Heininger wurde für Beratertätigkeiten honoriert von der Firma Takeda.

Dr. Sanftenberg bekam Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung von der Firma Pfizer. Sie erhielt Honorar für eine Autoren- bzw.
Co-Autorenschaft im Rahmen einer Publikation, bei der ein Bezug zum Thema besteht, vom Thieme-Verlag.

Prof. Schelling wurde für Beratertätigkeiten honoriert von den Firmen Pfizer, MSD und GSK.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 6. 2017, revidierte Fassung angenommen: 9. 7. 2018

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Constanze Storr
Institut für Allgemeinmedizin der Technischen Universität München
Orleansstraße 47, 81667 München
constanze.storr@tum.de

Zitierweise
Storr C, Sanftenberg L, Schelling J, Heininger U, Schneider A: Measles status—barriers to vaccination and strategies for overcoming them. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 723–30. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0723

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4318 oder über QR-Code

eKasten:
www.aerzteblatt.de/18m0723 oder über QR-Code

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Prof. Dr. med. Ulrich Heininger
Institut für Allgemeinmedizin der Technischen Universität München: Prof. Dr. med. Antonius Schneider
Der klinische Aspekt
Masernerkrankungen und Anteil der Hospitalisierungen in absoluten Zahlen der Jahre 2006 –2016
Masernerkrankungen und Anteil der Hospitalisierungen in absoluten Zahlen der Jahre 2006 –2016
Grafik 1
Masernerkrankungen und Anteil der Hospitalisierungen in absoluten Zahlen der Jahre 2006 –2016
An das Robert Koch-Institut übermittelte Impfquoten der Standardimpfungen sowie Anteil der vorgelegten Impfausweise in Prozent bei der Schuleingangsuntersuchung in Deutschland 2005/2010/2015
An das Robert Koch-Institut übermittelte Impfquoten der Standardimpfungen sowie Anteil der vorgelegten Impfausweise in Prozent bei der Schuleingangsuntersuchung in Deutschland 2005/2010/2015
Grafik 2
An das Robert Koch-Institut übermittelte Impfquoten der Standardimpfungen sowie Anteil der vorgelegten Impfausweise in Prozent bei der Schuleingangsuntersuchung in Deutschland 2005/2010/2015
Links Masernerkrankung der Jahre 2015, 2016 und 2017
Links Masernerkrankung der Jahre 2015, 2016 und 2017
Grafik 3
Links Masernerkrankung der Jahre 2015, 2016 und 2017
Ergebnisse des Systematischen Reviews der Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) Working Group on Immunization
Ergebnisse des Systematischen Reviews der Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) Working Group on Immunization
Kasten
Ergebnisse des Systematischen Reviews der Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) Working Group on Immunization
Strategien und Einflussfaktoren, um Barrieren bei den Standardimpfungen nach STIKO-Empfehlungen zu überwinden
Strategien und Einflussfaktoren, um Barrieren bei den Standardimpfungen nach STIKO-Empfehlungen zu überwinden
Tabelle 1
Strategien und Einflussfaktoren, um Barrieren bei den Standardimpfungen nach STIKO-Empfehlungen zu überwinden
Komplikationsraten bei Erkrankung mit Masern gegenüber Impfung
Komplikationsraten bei Erkrankung mit Masern gegenüber Impfung
Tabelle 2
Komplikationsraten bei Erkrankung mit Masern gegenüber Impfung
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Avatar #97872
Hampel.Robert
am Donnerstag, 15. November 2018, 13:33

Ein hoher sozioökonomischer Status

ist anscheinend eine Impfbarriere. Sollte nun das Bildungs- und Lohnniveau gesenkt werden, um die Impfbereitschaft zu erhöhen? War das der Grund, warum der 109. Deutsche Ärztetag beschloss, für Impfverweigerer sollten keine Gymnasialplätze (no vaccination - no school) eingerichtet werden? Je dümmer die Patienten, um so gefügiger folgen sie der Bevormundung durch Ärzte und Staat. Auch ein Konzept. Ein Schelm, der Schlechtes dabei denkt...
Avatar #659934
doctorschneider@aol.com
am Mittwoch, 31. Oktober 2018, 15:27

Masernstatus, Impfbarrieren und Strategien - erst 2020 besser?

Die Skepsis gegenüber einer Impfung ist zunächst völlig natürlich, denn:
- Die Impfanstrengungen der Vorgeneration der heutigen Eltern (Entscheidungsträger) haben dazu geführt, dass die meisten impfpräventablen Erkrankungen nicht mehr auftreten, niemanden betreffen und nicht „erlebt“ werden. Der Schmerz des Einstiches bei der Impfung, das Fieber und die Schwellung nach der Impfung bis zu möglichen Erkrankungen im zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung werden real erlebt, diskutiert und „geteilt“, d.h. verbreitet, wobei im Einzelnen nicht nachvollziehbar ist, was „wahr“ und was „weitererzählt“ ist.
- Der Markt mit Impfstoffen sehr lukrativ und nicht uneigennützig. Gewinne mit den Versicherungsgeldern der Menschen zu machen, ist die Hauptkritik am privatisierten Gesundheitswesen.
- Mit höherem sozialen Status steigt das Bedürfnis nach einer individuellen Entscheidung. Das hängt damit zusammen, dass der höhere soziale Status in der Regel auf der besonderen Befähigung (Ausbildung, Bildungsstand) und der Bereitschaft bzw. der Notwendigkeit (gehobene Position, selbständig) zu Entscheidungen basiert. Man ist privat versichert und erwartet ein individuelles Gesundheitsangebot mit der Möglichkeit zur Auswahl.

Unnatürlich ist, dass
- das uneingeschränkte Recht eines Kindes auf Unversehrtheit, Zugang zum Gesundheitswesen und auf Impfung (UNO-Konvention zum Schutz der Kinder mit Zusatzprotokoll der Sondertagung der UNO aus dem Jahre 2002) in der deutschen Verfassung nicht auftaucht. Viele Eltern leiten daraus das Recht und die Pflicht ab, selbst zu entscheiden, ob eine Impfung „gewünscht“ wird. Ähnliches gilt im weitesten Sinne auch für Beschneidung, Piercing, Rauchexposition, Bildung, Erziehung, Ernährung usw.
- Eltern das Recht gewährt und die Pflicht auferlegt wird, über etwas zu entscheiden, von dem Sie keine Kenntnisse haben können. Infektionskrankheiten beim Menschen, die Prävention durch Impfung und die Auswirkungen von Infektionen auf die Gesellschaft (junge Säuglinge, Menschen mit Immunsuppression oder immundefekten) werden in der Schule nicht vermittelt.
- dem wichtigen Umstand der „Nebenwirkung“ oder „Folge“ einer Impfung, die den Eltern eine Entscheidung schwer machen, nicht wirksam und im Einzelfall Aufmerksamkeit geschenkt wird. So treten viele Erkrankungen bei Kindern (z.B. Stoffwechsel-, neurodegenerative Erkrankungen) in einem Alter in Erscheinung, in dem geimpft wird. Jeder einzelne Fall gehört bis ins Detail unabhängig aufgeklärt – das ist heute oft nicht der Fall.

So wird es ohne eine Impfpflicht mit Entlastung der Impfenden (Arzt) bezüglich Impffolgen und – Nebenwirkungen keine weitere Steigerung der Impfraten geben. Immer wieder werden Kinder durch Infektionen zu Schaden kommen, die vermeidbar gewesen wären und die Eltern werden entsetzt feststellen, dass sie das weder gewusst noch geahnt hatten.
Ohne eine zentrale unabhängige Kommission die (wie früher schon gehabt) jeden Fall mit unklarer Impf-Folge und jede Nebenwirkung gesetzeswegen aufklärt, wird es immer wieder zu Legenden und Gerüchten über chronisch-entzündliche Erkrankungen, neurologische Schäden und Autismus nach Impfungen kommen.
Impfgegner unter Ärzten oder Impfskeptiker wird man kaum überzeugen können, solange das Propagieren einer „Individuellen Impfentscheidung“ ein Geschäftskonzept ist, mit dem man vor allem privat versicherte Patienten an sich bindet und das keine Risiken in sich birgt. Oder wurde jemals ein Impfskeptischer Arzt zur Rechenschaft gezogen, weil er eine Impfung später oder in anderer Form empfahl? Nein – es entscheiden die Eltern, die können nur so entscheiden wie sie sich auskennen.
Arme Eltern, was für ein Konflikt, den die Spezialisten mit fiktiven Daten ausfechten - Datenmassen, die kaum ein Nicht-Informatiker zu deuten weiß.
Ich erinnere mich: meine älteste Tochter (jetzt 39 Jahre alt) erkrankte mit 18 Monaten mit einer Hepatomegalie. Die Ursache ließ sich damals trotz Leberhistologie usw. nicht klären. Lange haben wir Laborwerte kontrolliert und irgendwann kam die Frage nach der Masernimpfung. Emotional habe ich diese damals abgelehnt, nicht zuletzt durch uneinige Empfehlungen der Spezialisten.
Bei den unzähligen Kontakten mit Masern in meinem späteren Berufsleben hatte ich immer Angst vor einer Erkrankung meiner Tochter mit Folgen für die Leber und Ihr Leben.
Im Alter von 24 Jahren wurde eine Fehlbildung der Gallengänge festgestellt. Alle Aufregung ging in die falsche Richtung, es gab nie einen Grund, der gegen die Masernimpfung sprach.
Meine folgenden 3 Kinder sind alle vollständig – auch gegen Masern – geimpft . Ich schlafe viel ruhiger.
Aber damals war ich Vater, ahnungslos (bzw. kenntnisarm), musste entscheiden - ?. Schön, wenn mir (uns Eltern) damals eine Autorität oder eine klare Vorschrift geholfen hätte.

Heute betreue ich vor allem Kinder und Jugendliche mit chronisch-entzündlichen Darm­er­krank­ungen und erlaube mir die, die eine Impfung strikt ablehnen, nicht zu behandeln: kein Vertrauensverhältnis.

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