ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2018Öko­nomi­sierung der Medizin: Zur Pathogenese der Öko­nomi­sierung

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Öko­nomi­sierung der Medizin: Zur Pathogenese der Öko­nomi­sierung

Dtsch Arztebl 2018; 115(43): A-1946 / B-1625 / C-1610

Thielscher, Christian

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Die Öko­nomi­sierung der Medizin ist ein in all seinen Facetten vieldiskutiertes Dauerthema. Aber wo liegen die Ursachen, was ist ihre Ätiologie, was ihre Pathogenese? Medizinökonom Prof. Dr. med. Christian Thielscher stellt das Phänomen Öko­nomi­sierung in einen größeren Zusammenhang.

Foto: busracavus / iStockphoto
Foto: busracavus / iStockphoto

Je imperativer die ökonomische Fuchtel dominiert, desto inhumaner wird Medizin“, schreibt H. Bliemeister über die „Katastrophe Krankenhaus“. Aber was verbirgt sich hinter dieser Entwicklung? Die erste Ursache der Öko­nomi­sierung ist die Verbreitung des neoliberalen Gedankens, dass Märkte effizient arbeiten. Im mathematischen Wirtschaftsmodell tun sie das auch; ob das zugleich für die Realität gilt, ist unter Ökonomen umstritten.

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Nun ist „Neoliberalismus“ selbst ein schillernder Begriff, und die Theorien, die man darunter versteht, sind nicht widerspruchsfrei. Die meisten Neoliberalen dürften aber der Meinung zustimmen, dass Wettbewerb und Vertragsfreiheit bei gleichzeitiger Eigentumsgarantie eine Reihe von erwünschten Effekten hat. Manche Autoren meinen sogar beweisen zu können, dass jede andere als eine marktorientierte (im Fachausdruck: welfaristische) Politik ineffizient ist. Nun ist zwar diese „efficient market hypothesis“ (EMH) seit der Finanzkrise nicht mehr unumstritten, aber nach wie vor für viele Ökonomen eine Grundannahme.

Neoliberal statt keynesianisch

Wenn Märkte in dem Sinne „gut“ sind, dass sie effizienter produzieren als andere Verfahren zur Verteilung von Gütern, also dazu führen, dass insgesamt mehr Güter hergestellt werden, dann liegt es nahe, auch die medizinische Versorgung stärker marktwirtschaftlich zu gestalten – denn es wird ja dann (in dieser Logik) mehr „Gesundheit produziert“. (Dieser Artikel stellt nur dar, wie es zur Öko­nomi­sierung kommt; auf naheliegende Kritik an Theorien, die ihr zugrunde liegen, wird hier platzbedingt verzichtet, womit ausdrücklich nicht gesagt sein soll, dass der Autor zum Beispiel der EMH zustimmt.) Insofern ist der Neoliberalismus sicher eine der Ursachen der Öko­nomi­sierung der Medizin.

Warum gerade neoliberale Theorien seit den Siebzigerjahren einen weltweiten Siegeszug antraten, nachdem die Nachkriegs-Wirtschaftspolitik eher anders orientiert war, nämlich keynesianisch (das heißt, dass sie dem Staat durchaus eine wichtige Rolle bei der Steuerung der Wirtschaft zuwiesen), ist nicht ganz geklärt. Der bekannte französische Ökonom T. Piketty führt dies darauf zurück, dass sich die USA und Großbritannien in den Siebzigerjahren des letzten Jahrhunderts wirtschaftlich bedroht fühlten, weil kontinentaleuropäische Nationen und Japan ein größeres Wirtschaftswachstum aufwiesen. Daraufhin haben Reagan und Thatcher in einer „konservativen Revolution“ den Wohlfahrtsstaat abgebaut, um die angelsächsischen Unternehmen zu stärken.

Unter dieser Annahme ist die Globalisierung, die – einem Bonmot P. Scholl-Latours zufolge – ja in Wahrheit eine globale Amerikanisierung darstellt, die zweite Ursache der Öko­nomi­sierung. Denn in einer globalen Wirtschaft, die sich am Beispiel der USA orientiert, ist für deutsche Sonderwege (zum Beispiel bei nicht gewinnorientierten öffentlichen und kirchlichen Unternehmen) kein Platz.

Die Patientenversorgung in Deutschland steht ganz offensichtlich zunehmend unter Druck. Mehr zu dem, was Ärztinnen und Ärzte über die Ökonomisierung in der Medizin denken, finden Sie unter https://www.aerzte blatt.de/wettbewerb.
Die Patientenversorgung in Deutschland steht ganz offensichtlich zunehmend unter Druck. Mehr zu dem, was Ärztinnen und Ärzte über die Öko­nomi­sierung in der Medizin denken, finden Sie unter https://www.aerzte blatt.de/wettbewerb.

Mehr Freude, weniger Leid

Die dritte Ursache ist die Postmoderne. Der frankokanadische Philosoph F. Lyotard versteht darunter, kurz gesagt, dass die Vorstellung der Moderne brüchig geworden ist. Während Hegel noch davon ausging, dass sich seit der Aufklärung Wahrheit, Fortschritt und Emanzipation verbreiten, glaubt in der Postmoderne niemand mehr, dass es so etwas wie „die“ Wahrheit überhaupt gibt; allenfalls existieren viele Wahrheiten. Das führt dazu, dass Institutionen, die „Wahrheit“ suchen, in der postmodernen Gesellschaft an Einfluß verlieren (also zum Beispiel Universitäten oder anspruchsvolle Zeitschriften), während Mechanismen, die auch ohne „Wahrheit“ auskommen, an Einfluss gewinnen (also Geld, Spaß etc.). Das stärkt auch durch Geld gesteuerte Systeme, zum Beispiel marktwirtschaftliche (im Gegensatz zu Systemen, die auf „Gerechtigkeit“ setzen – denn diese muss ja zuallererst als „wahr“ definiert werden).

Verknüpft sind diese drei Ursachen mit der utilitaristischen Philosophie, die in angelsächsischen Ländern besonders verbreitet ist. Auch der Utilitarismus kennt, ebenso wie der Neoliberalismus, verschiedene Varianten. Aber in der Grundform geht er davon aus, dass das „moralisch Gute“ ausschließlich darin besteht, Freude zu mehren und Leid zu mindern. Eine Unterscheidung zwischen Subjekten, die Würde haben (und daher keinen Wert), und Objekten, bei denen es umgekehrt ist, wie Kant sie in seiner Moralphilosophie verwendete, ist Utilitaristen fremd. Das geht so weit, dass amerikanische Rechtsphilosophen empfehlen, lieber ein Kind zu töten als 100 000 Schafe.

Wenn diese vier Ursachen zusammenkommen, setzt die Pathogenese ein, die schließlich das Symptom der Öko­nomi­sierung der Medizin hervorbringt. Diese Pathogenese ist nicht schwer zu verstehen: hoch regulierte Systeme wie das deutsche Gesundheitswesen werden neoliberal dereguliert, öffentliche Anbieter werden durch profitorientierte Unternehmen ersetzt (das findet sich zum Beispiel in der Privatisierung von Krankenhäusern und Pflegeheimen), Ziele dieser Unternehmen werden weniger aus der Medizin und mehr aus der Ökonomie bestimmt.

Die Macht ist verschoben

Dass ein größerer Anteil des Bruttosozialproduktes in die Kapitalquote fließt, was die Lohnquote (aus der die Krankenkassen finanziert werden) senkt, führt zum Einnahmerückgang der Kran­ken­ver­siche­rung. Die Eigenverantwortung wird, wie der Neoliberalismus empfiehlt, gestärkt. Man sieht auch ganz leicht, wie Neoliberalismus, Globalisierung, Postmoderne und Utilitarismus sich gegenseitig verstärken. Akademischer Widerspruch zählt nicht sehr (postmoderne Umwertung von Lügen zu „alternativen Fakten“ – es scheint ja alles gleich gültig zu sein).

Nur die Öko­nomi­sierung zu betrachten, ist allerdings zu stark vereinfacht. Zunächst ist der Ausdruck unglücklich gewählt. Eine „Öko­nomi­sierung“ ist ja eigentlich ein erwünschter Effekt, zum Beispiel die Öko­nomi­sierung der Muskelarbeit durch Training. Gemeint ist mit diesem Wort aber etwas anderes, nämlich die Machtverschiebung von medizinischen zu ökonomischen Institutionen, und zwar auf mehreren Ebenen: vom Chefarzt zum Geschäftsführer, von Kammern zu Kassen usw. Machtverschiebung findet sich aber nicht nur in wirtschaftlichen Fragen, sondern in vielen Bereichen der Medizin. Das betrifft zum Beispiel die Informationsverarbeitung: Während früher der Arzt dem Programmierer sagte, was er für eine EDV-Lösung wünscht, bestimmen heute globale IT-Konzerne zunehmend auch in der Medizin. Google kauft gerade Dutzende von medizinischen Unternehmen auf. Ähnliches gilt für die Qualitätssicherung, die zunehmend aus der Medizin auswandert und zum Beispiel von Privatunternehmen (Bertelsmann, Weiße Liste) oder Kassen (Krankenhaus-Navigator) oder Behörden (IQWiG, IQTiG) übernommen wird. Und in dem Ausmaß, wie die Medizin die Kontrolle über sich selbst verliert, wird sie deprofessionalisiert. Die „Öko­nomi­sierung der Medizin“ ist nur ein – wenn auch wichtiger – Teil dieses Prozesses.

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