ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 2/2018DOAKs im perioperativen Setting: Wann und wie absetzen?

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

DOAKs im perioperativen Setting: Wann und wie absetzen?

Dtsch Arztebl 2018; 115(44): [20]; DOI: 10.3238/PersKardio.2018.11.02.03

Grönefeld, Gerian

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Wesentliche Aspekte der individualisierten Entscheidung sind das Blutungsrisiko des Eingriffs und die Dauer der Restwirkung nach letzter Einnahme.

Foto: Gajus stock.adobe.com
Foto: Gajus stock.adobe.com

Die häufigste Indikation zur oralen Antikoagulation ist heute das nichtvalvuläre Vorhofflimmern, gefolgt von der Behandlung und Prophylaxe venöser thromboembolischer Erkrankungen. Seit der Einführung der neuen „direkten oralen Antikoagulanzien“ (DOAK) vor knapp 10 Jahren haben diese Substanzen schnell an Verbreitung gewonnen und stellen heute in vielen Ländern schon die Mehrzahl der Verordnungen gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten.

Anzeige

Bei einer meist längerfristigen Behandlungsdauer bedarf unter Antikoagulation etwa jeder 6. Patient pro Jahr einer Evaluation zur Therapieunterbrechung wegen elektiver operativer Eingriffe (1). Für die Vitamin-K-Antagonisten hat sich hierfür ein praktisches Prozedere der temporären Unterbrechung eta-bliert, die Datengrundlage hierfür ist allerdings weitgehend empirisch (2). Die Kontrolle des INR-Wertes (Grenze INR 2,0) bietet dabei eine klare Information zu Beginn und Ende einer überbrückenden Therapie mit niedermolekularem (NMH) oder unfraktioniertem Heparin (UFH) sowie die zusätzliche Sicherheit durch die INR-Bestimmung direkt vor der Operation.

Für die Restwirkung der DOAK nach Absetzen beziehungsweise für die sichere Wiederherstellung der Antikoagulation nach Wiederbeginn existieren demgegenüber noch keine standardisierten Labortests. Andererseits ist die Halbwertszeit dieser Substanzen deutlich kürzer, sodass die Unterbrechung ebenfalls nur kurz erforderlich ist, dafür keine Wirkspiegel benötigt werden und eine NMH-Überbrückung aktuell nicht mehr empfohlen wird (34).

Diese Übersicht soll für häufige elektive Eingriffe bei Patienten unter DOAK-Therapie eine praktische Grundlage bieten und den Stand der Leitlinien und Konsensusempfehlungen zusammenfassen. Nicht behandelt werden Notfalleingriffe in der Klinik, die spezfischen DOAK-Antagonisten sowie elektrophysiologische Eingriffe (Geräteimplantationen und Ablationstherapie), für die aktuell leicht abweichende Schemata in klinischen Studien evaluiert werden.

Strategie der DOAK-Unterbrechung

Zur Planung einer Therapieunterbrechung werden grundsätzlich 2 Faktoren herangezogen (36):

1. das spezifische Blutungsrisiko des geplanten Eingriffs, das in „vernachlässigbar gering“, „niedrig“ und „hoch“ stratifiziert werden kann;

2. die Pharmakokinetik der individuellen Substanz, die ihrerseits vor allem durch die Nierenfunktion des Patienten und seltener von interaktiver Komedikation beeinflusst wird.

Das individuell erhöhte Risiko eines embolischen Ereignisses ohne Antikoagulation für wenige Tage wird in der Regel nicht in die Entscheidungsmatrix aufgenommen, da es sich bei den DOAK-Indikationen um ein relativ niedriges und zeitlich nicht lineares Risiko handelt. Allerdings gilt grundsätzlich, dass bei Risikopatienten (z. B. innerhalb der ersten 3 Monate nach einem Apoplex bzw. früh nach tiefer Beinvenenthrombose und Lungenembolie) möglichst gar keine Unterbrechung der Antikoagulation erfolgen sollte. Daher wird empfohlen, alle elektiven Operationen bis nach diesem Zeitraum zu verschieben.

Spezifisches Blutungsrisiko von Eingriffen und Operationen

Jede invasive diagnostische Prozedur, aber erst recht jeder operative Eingriff trägt auch ohne Antikoagulation ein intrinsisches Blutungsrisiko, über das regelhaft aufgeklärt wird. Patientenspezifische Faktoren wie zum Beispiel Alter, Komedikation mit ASS oder NSAID sowie schwere Nieren- und Leberinsuffizienz erhöhen dieses Spontanrisko.

Für Vitamin-K-Antagonisten liegen gut validierte Daten vor, dass bei Patienten ohne solche Zusatzrisiken kleine Eingriffe wie reine Endoskopien ohne Biopsie oder Hautexzisionen auch unter therapeutischem INR (2,02,5) sicher durchgeführt werden können (2).

Demgegenüber hat jeder größere operative Eingriff (Dauer > 45 Minuten) ein sogar potenziell vitales Blutungsrisiko. Hierzu gehören auch zum Beispiel Spinal-Anästhesiekatheter oder tief intramuskuläre Injektionen, sodass hier immer eine Unterbrechung der Antikoagulation erfolgen muss.

Tabelle 1 führt beispielhaft häufige Prozeduren mit minimalem, niedrigem und hohem Blutungsrisiko auf.

Blutungsrisiko von operativen Eingriffen
Blutungsrisiko von operativen Eingriffen
Tabelle 1
Blutungsrisiko von operativen Eingriffen

Pharmakologische Eigenschaften der DOAKs

Einheitlich ist bei allen in Deutschland zugelassenen DOAKs (Dabigatran = Pradaxa®, Apixaban = Eliquis®, Edoxaban = Lixiana®, Rivaroxaban = Xarelto®) eine deutlich kürzere Anflut-, aber auch Abbauzeit gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten. So liegen die T-max-Werte aller Substanzen im Bereich von 1–3 Stunden nach oraler Aufnahme (7). Die DOAKs unterscheiden sich in der Wirkdauer vor allem durch die Kinetik der Ausscheidung.

Hier gilt, dass der Faktor-II-Antagonist Dabigatran überwiegend renal ausgeschieden (circa 80 %) wird und daher bei Niereninsuffizienz eine deutlich längere Restaktivität aufweist. Demgegenüber ist die renale Ausscheidung von Apixaban mit circa 27 %, Rivaroxaban mit 33 % und Edoxaban mit 50 % geringer (7).

Eine parallele Verordnung von den in der Fachinformation genannten Substanzen mit P-gp-Aktivierung oder Cytochrom-Inhibition ist im klinischen Alltag deutlich seltener. Werden entsprechende Substanzen eingenommen, erfordert das meist schon eine Dosisreduktion des DOAK-Präparates in der Dauertherapie, ansonsten wird pragmatisch eine Verlängerung der Pause um weitere 24 Stunden gegenüber der Tabelle 2 empfohlen (7).

Letzte Einnahme der DOAK-Therapie vor einem Eingriff *
Letzte Einnahme der DOAK-Therapie vor einem Eingriff *
Tabelle 2
Letzte Einnahme der DOAK-Therapie vor einem Eingriff *

Klinische Daten und Empfehlungen

In den Zulassungsstudien der in Deutschland verfügbaren DOAK-Präparate benötigten 20–30 % der Patienten eine passagere Therapieunterbrechung (7). In einer Substudie von Apixaban-behandelten Patienten fand sich unter kurzer perioperativer Therapieunterbrechung über weitere 30 Tage nach dem Eingriff ein absolut geringes Risiko thromboembolischer Ereignisse von 0,35 % (16 von 4 624) Apixaban-Patienten versus 0,57 % (26 von 4 530) Warfarin-Patienten, p = n.s. Weniger als 12 % der Patienten erhielten in dieser retrospektiven Analyse eine NMH-Therapie (8).

In einer retrospektiven Analyse der RE-LY-Studie mit Dabigatran zeigte sich eine signifikant höhere Blutungsrate bei überbrückender NHM-Gabe („major bleeding“: 6,5 %) gegenüber den Patienten ohne NMH-bridging („major bleeding“ 1,8 %, p < 0,001) (9). Ähnliche Beobachtungen wurden auch retrospektiv aus der ROCKET-AF-Studie mit Rivaroxaban berichtet (10).

Insgesamt sind aktuelle Empfehlungen überwiegend auf retrospektive Analysen mit niedriger Evidenz gestützt und daher in den Konsensusempfehlungen auch noch im Fluss. Die derzeitige PAUSE-Studie (NCT02228798) soll prospektiv 3 300 Patienten unter einem standardisierten Protokoll zur DOAK-Pause untersuchen, Ergebnisse stehen aber noch aus. Dennoch haben sich aktuell sowohl die EHRA (European Heart Rhythm Association) als auch das American College of Cardiology auf ein weitgehend einheitliches Vorgehen geeinigt (34), auf das sich die folgenden Praxistipps beziehen.

Praktisches Vorgehen

  • In der frühen Zeit nach Indikationsstellung und Einleitung einer DOAK-Therapie sollte sich der Behandler fragen, ob ein operativer Eingriff nicht für 2–3 Monate verschoben werden kann.
  • Die weitere Risikostratifikation und Therapieentscheidung sollte immer individualisiert und in Absprache mit dem Patienten und dem Operateur getroffen werden. Die 2 wesentlichen Aspekte dabei sind Blutungsrisiko des Eingriffs und Dauer einer potenziellen Restwirkung des DOAK nach letzter Einnahme.
  • Bei vernachlässigbarem Blutungsrisko sollte die DOAK-Gabe nur am Morgen der OP pausiert werden, bei stabiler Hämostase kann bei einmaliger Dosierung noch bis zu 14 Stunden die Dosis nachgeholt werden, bei 2-mal täglicher Gabe wird wieder mit der abendlichen Dosis fortgesetzt. Ansonsten richten sich die Einnahmepausen nach den Mindestzeiten in Tabelle 2.
  • Ein sehr protektives Vorgehen mit Verlängerung dieser auch in den Fachinformationen angegebenen Intervalle um weitere 12–36 Stunden erhöht das individuelle Thrombose- oder Embolierisiko meist nur sehr gering und kann bei höherem Blutungsrisiko individuell erwogen werden.
  • Die Wiederaufnahme der DOAK-Therapie kann in der Regel bei niedrigem OP-Blutungsrisiko nach 12–48 Stunden erfolgen. Nach ausgedehnter Chirurgie und hoch blutungsgefährdeten Eingriffen erfolgt die Wiederaufnahme nach Angabe des Operateurs bis zu 72 Stunden nach dem Eingriff mit der vorher verabreichten DOAK-Dosis.
  • Eine überbrückende Gabe von NMH ist nicht empfohlen, passager kann bei größeren Operationen mit hohem venösen Thromboserisiko eine prophylaktische NMH-Therapie nach Standard erfolgen, sollte aber am Abend vor der Wiederaufnahme der DOAK-Therapie beendet werden.

DOI: 10.3238/PersKardio.2018.11.02.03

Priv.-Doz. Dr. med. Gerian Grönefeld

I. Medizinische Abteilung, Asklepios Klinik Barmbek

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Beraterhonorare von den Firmen Bristol-Meyers Squibb, Pfizer und Daiichi Sankyo sowie als Honorarverantwortlicher Gelder für klinische Studien auf ein Drittmittelkonto von Novartis und Boehringer-Ingelheim.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4418

1.
Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al.: The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
(8th Edition). Chest 2008; 133: 299S–339.
2.
Baron TH, Kamath PS: McBane RD: Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures. N Engl J Med 2013; 368: 2113–24 CrossRef MEDLINE
3.
Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al.: ESC Scientific Document Group: The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018; 39: 1330–93 CrossRef MEDLINE
4.
Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, et al.: 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 871–98 CrossRef MEDLINE
5.
Burnett AE, Mahan CE, Vazquez SR, Oertel LB, Garcia DA, Ansell J: Guidance for the practical management of the direct oral anticoagulants (DOACs) in VTE treatment. J Thromb Thrombolysis 2016; 41: 206–32 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Spyropoulos AC, Al-Badri A, Sherwood MW, Douketis JD: Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. J Thromb Haemost 2016; 14: 875–85 CrossRef MEDLINE
7.
Kaatz S, Mahan CE, Nakhle A, Gunasekaran K, Ali M, Lavender R: Paje DG. Management of Elective Surgery and Emergent Bleeding with Direct Oral Anticoagulants. Curr Cardiol Rep 2017; 19: 124 CrossRefMEDLINE
8.
Garcia D, Alexander JH, Wallentin L, et al.: Management and clinical outcomes in patients treated with apixaban vs warfarin undergoing procedures. Blood 2014; 124: 3692–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Douketis JD, Healey JS, Brueckmann M, et al.: Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interrup-tion among patients who had an elective surgery or procedure. Substudy of the RE-LY trial. Thromb Haemost 2015; 113: 625–32 CrossRef MEDLINE
10.
Sherwood MW, Douketis JD, Patel MR, et al.: Outcomes of temporary interruption of rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation: results from the rivaroxaban once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation (ROCKET AF). Circulation 2014; 129: 1850–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
11.
Spyropoulos AC, Douketis JD: How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood 2012; 120: 2954–62 CrossRef MEDLINE
Blutungsrisiko von operativen Eingriffen
Blutungsrisiko von operativen Eingriffen
Tabelle 1
Blutungsrisiko von operativen Eingriffen
Letzte Einnahme der DOAK-Therapie vor einem Eingriff *
Letzte Einnahme der DOAK-Therapie vor einem Eingriff *
Tabelle 2
Letzte Einnahme der DOAK-Therapie vor einem Eingriff *
1.Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al.: The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
(8th Edition). Chest 2008; 133: 299S–339.
2. Baron TH, Kamath PS: McBane RD: Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures. N Engl J Med 2013; 368: 2113–24 CrossRef MEDLINE
3. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al.: ESC Scientific Document Group: The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018; 39: 1330–93 CrossRef MEDLINE
4. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, et al.: 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 871–98 CrossRef MEDLINE
5. Burnett AE, Mahan CE, Vazquez SR, Oertel LB, Garcia DA, Ansell J: Guidance for the practical management of the direct oral anticoagulants (DOACs) in VTE treatment. J Thromb Thrombolysis 2016; 41: 206–32 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6. Spyropoulos AC, Al-Badri A, Sherwood MW, Douketis JD: Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. J Thromb Haemost 2016; 14: 875–85 CrossRef MEDLINE
7. Kaatz S, Mahan CE, Nakhle A, Gunasekaran K, Ali M, Lavender R: Paje DG. Management of Elective Surgery and Emergent Bleeding with Direct Oral Anticoagulants. Curr Cardiol Rep 2017; 19: 124 CrossRefMEDLINE
8. Garcia D, Alexander JH, Wallentin L, et al.: Management and clinical outcomes in patients treated with apixaban vs warfarin undergoing procedures. Blood 2014; 124: 3692–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9. Douketis JD, Healey JS, Brueckmann M, et al.: Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interrup-tion among patients who had an elective surgery or procedure. Substudy of the RE-LY trial. Thromb Haemost 2015; 113: 625–32 CrossRef MEDLINE
10. Sherwood MW, Douketis JD, Patel MR, et al.: Outcomes of temporary interruption of rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation: results from the rivaroxaban once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation (ROCKET AF). Circulation 2014; 129: 1850–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
11. Spyropoulos AC, Douketis JD: How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood 2012; 120: 2954–62 CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema