ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 2/2018Nachbehandlung: Patientenversorgung nach interventionellen Eingriffen

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Nachbehandlung: Patientenversorgung nach interventionellen Eingriffen

Dtsch Arztebl 2018; 115(44): [4]; DOI: 10.3238/PersKardio.2018.11.02.01

Rieber, Johannes; Ilg, Astrid

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Die Evaluation der Nachbehandlung hängt der Entwicklung der Eingriffe vielfach hinterher. Wenn randomisierte Studien fehlen, behilft man sich mit Analogien zu anderen Therapieverfahren oder ist auf Expertenmeinungen angewiesen. Ein Überblick.

Fotos: Swapan stock.adobe.com, BVMed, sudok1 stock.adobe.com
Fotos: Swapan stock.adobe.com, BVMed, sudok1 stock.adobe.com

Um den Therapieerfolg interventioneller Prozeduren nachhaltig zu sichern, sollte eine optimale Nachbehandlung erfolgen. Durch die Vielzahl der neuen therapeutischen Möglichkeiten ist diese in den letzten Jahren deutlich komplexer geworden. Im Folgenden möchten wir einen Überblick über die gängigen Nachbehandlungsschemata nach häufigen interventionellen Therapieverfahren in der Kardiologie geben.

Anzeige

Koronarinterventionen

... bei stabiler koronarer Herzerkrankung: Obwohl über die Indikationsstellung zur perkutanen transluminalen Coronar-Angiogplastie (PTCA) gelegentlich kontrovers diskutiert wird, ist ihr Nutzen in vielen Fällen unbestritten (1). So ist es nicht verwunderlich, dass die PTCA mit Stentimplantation heute zu den häufigsten interventionellen kardiologischen Eingriffen gehört. Entsprechend den aktuellen Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) ist die Implantation medikamentenbeschichteter Stents („drug eluting stents“, DES) dabei der Standard (2). Die früher üblichen konventionellen Metallstents (BMS) sollten nur noch in Ausnahmefällen, selbstauflösende Stents („biodegradable vascular scaffolds“, BVS) derzeit nur im Rahmen von klinischen Studien eingesetzt werden (2).

Um die weitere Progression der KHE zur verlangsamen, ist die Basis der Nachbehandlung die optimale Reduktion der koronaren Risikofaktoren (Rauchen, Blutdruck, Diabetes, Cholesterin etc.). Patienten mit manifester koronarer Herzerkrankung zählen zu einer Hochrisikogruppe und sollten daher einen LDL-Cholesterin-Zielwert < 70 mg/dl anstreben. Dieser lässt sich in der Regel nur medikamentös erreichen, sodass typischerweise CSE-Hemmer gegebenenfalls in Kombination mit Cholesterinresorbtionshemmern (z. B. Ezetimib) eingesetzt werden. Sollten diese Medikamente nicht ausreichen, stellen PCSK-9-Hemmer eine neue Therapiealter-native dar, für deren Anwendung aber spezielle Bedingungen gelten.

Fotos: John Newman CC BY-SA 4.0, picture alliance, picture alliance9
Fotos: John Newman CC BY-SA 4.0, picture alliance, picture alliance9

Eine entscheidende Rolle spielt auch die Thrombozytenfunktionshemmung. Diese muss in der ersten Phase nach Stentimplantation besonders stark sein, solange der Stent noch nicht in die Gefäßwand eingeheilt und die Thrombogenität dadurch erhöht ist. Acetylsalicylsäure (ASS) sollte deshalb in einer Dosierung von 75–100 mg/d lebenslang eingenommen werden. Hinzu kommt für die Dauer von 6 Monaten ein P2Y12-Hemmer – in der Regel Clopidogrel in einer Dosierung von 75 mg/d (vgl. Tabelle).

Thrombozytenfunktionshemmung und Antikoagulation nach Koronarintervention
Thrombozytenfunktionshemmung und Antikoagulation nach Koronarintervention
Tabelle
Thrombozytenfunktionshemmung und Antikoagulation nach Koronarintervention

Die Gabe kann auf bis zu 30 Monate verlängert werden, wenn ein hohes ischämisches Risiko besteht (Stent in kleinen Gefäßen < 3 mm, Nikotinkonsum, Diabetes, Herzinsuffizienz oder schlechte Pumpfunktion, Zustand nach vorhergehender PTCA oder Zustand nach Myokardinfarkt etc.). Die Therapiedauer kann verkürzt werden, wenn zum Beispiel ein hohes Blutungsrisiko besteht oder eine dringliche Operation notwendig sein sollte, die nicht unter der dualen Thrombozytenfunktionshemmung (DAPT) durchgeführt werden kann.

Mit den modernen DES ist ein Absetzen > 3 Monate nach Implantation sehr sicher möglich. Darunter steigt das Risiko insbesondere für die subakuten Stentthrombosen stark an. Auch nach der Verwendung medikamentenbeschichteter Ballons (DCB) wird im Allgemeinen eine kombinierte Thrombozytenfunktionshemmung für die Dauer von 6 Monaten empfohlen (1, 2).

Um gastrointestinale Blutungen unter DAPT zu minimieren, wird die Gabe von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) in Standarddosierung empfohlen (3).

... beim akuten Koronarsyndrom: Der prognostische Wert der Koronarintervention ist insbesondere beim akuten Koronarsyndrom (ACS) sehr gut durch Studien belegt (4). Nach ACS wird generell eine verlängerte Dauer der DAPT empfohlen, in der Regel 12 Monate. Außerdem konnte in großen Studien gezeigt werden, dass zusätzlich zu ASS neuere P2Y12-Hemmer wie Prasugrel (Efient®) oder Ticagrelor (Brillique®) bezüglich der Vermeidung von erneuten ischämischen Ereignissen der Therapie mit Clopidogrel überlegen sind (5, 6). Clopidogrel wird nach ACS nur noch in Fällen empfohlen, bei denen eine Unverträglichkeit oder eine Kontraindikation gegenüber Prasugrel oder Ticagrelor besteht oder diese Substanzen nicht verfügbar sind.

Generell muss bei der DAPT-Dauer zwischen dem ischämischen Risiko und dem Risiko für Blutungen abgewogen werden. Zur Einschätzung des Blutungsrisikos hat sich der PRECISE-DAPT-Score (www.precisedaptscore.com) bewährt, in dem unter anderem der Hämoglobinwert, Alter, Leukozytenzahl, Nierenfunktion und die Tatsache, ob schon mal eine Blutung aufgetreten ist, Eingang finden. Ab einem Score ≥ 25 geht man von einem hohen Blutungsrisiko aus. In diesem Fall kann erwogen werden, die DAPT schon nach 6 Monaten zu beenden.

Alternativ kann, insbesondere bei Patienten, bei denen für eine solch potente DAPT Bedenken bestehen, nach 2 Wochen eine Deeskalation auf ASS und Clopidogrel erfolgen. Hierzu sollte aber idealerweise ein Ansprechen der Patienten auf Clopidogrel mittels eines Thrombozytenfunktionstests erfolgen (2).

Überwiegt hingegen das ischämische Risiko (Patient älter als 50 Jahre und mindestens ein weiteres Merkmal wie: Alter ≥ 65, Diabetes, Zustand nach Myokardinfarkt, koronare Mehrgefäßerkrankung oder Kreatinin-Clearance ≤ 60 ml/min), kann die DAPT vorzugsweise mit Ticagrelor in reduzierter Dosis (2×60 mg/d) über die Dauer von weiteren 2 Jahren fortgeführt werden (2, 7).

Über diesen Zeitraum hinaus existieren keine verlässlichen Daten. Auch bei der Nachbehandlung des ACS sollte zur Verhinderung gastrointestinaler Blutungen auf parallele Gabe von PPIs geachtet werden.

... bei gleichzeitiger oraler Antikoagulation: Die Nachbehandlung nach Koronarinterventionen bei gleichzeitiger Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation (OAK) stellt eine besondere Herausforderung dar, da die Rate an Blutungen um den Faktor 3 gegenüber der alleinigen DAPT erhöht ist. Ziel muss es daher sein, die Kombination aus DAPT und OAK (Triple-Therapie) so kurz wie möglich zu gestalten. Auch hier muss individuell bei jedem Patienten abgewogen werden, ob eher ein ischämisches oder ein Blutungsrisiko überwiegt. Ein hohes ischämisches Risiko besteht, wenn die Behandlung im Rahmen eines ACS erfolgte. Das Blutungsrisiko kann mithilfe des HASBLED-Scores abgeschätzt werden (8).

Zur OAK im Rahmen der Triple-Therapie sollte generell ein DOAK in der niedrigsten effektiven Dosis verwendet werden (Dabigatran 2×110 mg/d oder Rivaroxaban 2×2,5 mg/d) (9). Für Apixaban und Edoxaban werden Studien durchgeführt, deren Ergebnisse aber noch nicht vorliegen.

Vitamin-K-Antagonisten sollten nur verwendet werden, wenn hierfür zwingende Gründe vorliegen (valvuläres Vorhofflimmern, Vorhandensein von Kunstklappen, hochgradige Einschränkung der Nierenfunktion etc.). In diesem Fall sollte der INR im unteren therapeutischen Bereich (INR um 2,0) angestrebt werden.

Zur Thrombozytenfunktionshemmung sollte generell eine Kombination aus ASS und Clopidogrel (auch nach ACS!) gewählt werden.

Bei hohem Blutungsrisiko (HASBLED ≥ 3) ist die Dauer der Triple-Therapie (ASS, Clopidogrel, OAK) auf 4 Wochen zu begrenzen. Danach schließt sich eine Phase mit dualer Therapie (Clopidogrel + OAK oder ASS + OAK) für weitere 11 Monate an. Nach 12 Monaten sollte die Thrombozytenfunktionshemmung zugunsten einer alleinigen OAK beendet werden. Bei exzessiv erhöhtem Blutungsrisiko kann auf die initiale Triple-Therapie notfalls auch verzichtet und für 12 Monate eine duale Therapie (Clopidogrel + OAK oder ASS + OAK) empfohlen werden.

Ist das Blutungsrisiko nicht über die Maßen erhöht, respektive überwiegt das ischämische Risiko, kann die Dauer der Triple-Therapie zwischen 1 und 6 Monaten individuell gewählt werden, worauf sich noch eine Phase der dualen Therapie (Clopidogrel und OAK oder ASS und OAK) für die Dauer von 6 Monaten anschließt. Danach sollte in aller Regel auf die Thrombozytenfunktionshemmung verzichtet werden.

Aktive Implantate: Schrittmacher, Defibrillatoren, CRT

Das Einlegen der Schrittmachersonden erfolgt transvenös, die Präparation der Schrittmachertasche subfaszial oder submuskulär. An dieser Stelle sind auch die klinisch relevanten Blutungskomplikationen zu erwarten. Das Auftreten eines Taschenhämatoms verdoppelt das Infektionsrisiko. Ist aufgrund eines Hämatoms eine Revisionsoperation notwendig, ist das Risiko einer Infektion etwa 15-fach erhöht (10). Die Abwägung zwischen Blutungs- und Thromboembolierisiko erfolgt daher erheblich differenzierter.

Ein Fokus liegt daher in der Identifikation der Patienten mit einem besonders hohen Risiko (jährliches Thromboembolierisiko > 5 %). Dies sind Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHADS2-Score von > 2 beziehungsweise einem CHA2DS2-Vasc-Score von > 3, mit mechanischen Herzklappen in Mitralposition und kürzlicher Venenthrombose oder Lungenarterienembolie.

Bemerkenswert ist, dass das tatsächliche Thromboembolierisiko bei Unterbrechung der Antikoagulation aufgrund der Gerinnungsaktivierung durch den operativen Eingriff erheblich höher ist als das statistisch extrapolierte Risiko (0,1 % vs. 0,8 % pro Woche) (11). Dies hatte zur Folge, dass lange Zeit bei diesem Patientenkollektiv eine Unterbrechung der Antikoagulation mit Bridging mit unfraktioniertem beziehungsweise niedermolekularem Heparin (LMWH) „standard of care“ war. Es zeigte sich jedoch, dass es bei diesem Vorgehen zu einer substanziell erhöhten Rate an Taschenhämatomen kommt (11).

Die folgende Grafik fasst die aktuellen Empfehlungen für das Vorgehen für Patienten unter einer Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten zusammen.

Antikoagulation bei Device-Implantation
Antikoagulation bei Device-Implantation
Grafik
Antikoagulation bei Device-Implantation

Bei Patienten unter DOAK-Therapie zeigte sich hingegen kein signifikanter Unterschied zwischen dem Pausieren der Therapie (letzte Dosis 2 Tage vor dem Eingriff) und der nicht unterbrochenen Therapie (morgendliche Dosis wurde verabreicht) im Hinblick auf das Auftreten von Hämatomen oder Schlaganfällen (12). In beiden Gruppen wurde die DOAK-Therapie 24 Stunden nach dem Eingriff wieder begonnen. Die Studienautoren schlussfolgern daher, dass in Abhängigkeit von der Risikosituation beide Strategien zu vertreten sind.

Aufgrund der kurzen Halbwertszeit der DOAKs und einzelner kleiner Studien, die erhöhte Hämatomraten unter fortgesetzter Therapie zeigten, wird in den Empfehlungen der European Heart Rhythm Association von 2015 noch eine Unterbrechung der DOAK-Therapie empfohlen. Je nach Präparat und Nierenfunktion sollte die letzte Einnahme 24–48 Stunden vor dem Eingriff erfolgen. Bei Hochrisikopatienten sollte die erste Dosis 24 Stunden, bei Niedrigrisikopatienten 48 Stunden nach dem Eingriff verabreicht werden.

Vorhofohrverschluss (LAAO)

Bei Patienten mit einer dauerhaften Kontraindikation zur oralen Antikoagulation ist der interventionelle Verschluss des Vorhofohres eine effektive Methode zur Schlaganfallprophylaxe. Aktuell sind in Europa 4 Devices zugelassen (13):

  • der Watchman-Occluder,
  • das Amplatzer/Amulet Device,
  • das Wavecrest Device und
  • die LARIAT-Naht (endo-/epikardial).

Im klinischen Alltag sind in Deutschland überwiegend das Watchman und das Amplatzer/Amulet Device im Einsatz. Die Handhabung der postprozeduralen antithrombotischen Therapie ist dabei sehr variabel. Nach Watchman-Occluder-Implantation wurde in der Zulassungsstudie eine Warfarin-Therapie über 45 Tage fortgesetzt. Zeigte sich eine zufriedenstellende Okklusion (TEE), wurde eine DAPT über 6 Monate initiiert, gefolgt von einer ASS-Monotherapie. Dieses Vorgehen wird häufig noch weiterverfolgt, auch wenn neuere Studien eine suffiziente Schlaganfallprophylaxe auch unter DAPT über 6 Monate zeigten, gefolgt von einer ASS-Monotherapie.

Das Amplatzer/Amulet Device ist in keiner randomisierten Studie untersucht. Auf dem Boden der Erfahrungen mit der niedrigen Thrombogenität der übrigen Amplatzer Occluder erfolgt die postinterventionelle antithrombozytäre Therapie mittels DAPT über 6 Monate, gefolgt von einer ASS-Dauertherapie.

Eine standardisierte postinterventionelle Therapie sowie Aussagen bezüglich einer Endokarditisprophylaxe exisitieren derzeit nicht (14).

Verschluss offenes Foramen ovale (PFO), Vorhofseptumdefekt (ASD)

Aus den randomisierten Studien und Metaanalysen in 2017 und 2018 resultierte ein Paradigmenwechsel bei der Indikationsstellung für einen interventionellen PFO-Verschluss. Für Patienten < 60 Jahre mit kryptogenem Schlaganfall und PFO mit relevantem Shuntnachweis ist der interventionelle PFO-Verschluss nun die Therapie der ersten Wahl (15). Die Deutsche Gesellschaft für Herz-Kreislauf-Forschung empfiehlt aktuell eine DAPT für 1–6 Monate, gefolgt von einer ASS-Monotherapie für 5–18 Monate (15). Da das Konsensuspapier keine eindeutige zeitliche Empfehlung abgibt, gilt es, die Verfahrensweise der implantierenden Institution zu beachten.

Nach Verschluss eines ASD mittels eines Occluders gilt ebenso wie beim PFO-Verschluss, dass bis zur vollständigen Endothelialisierung eine Thrombozytenaggregationshemmung erfolgen muss. In den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wird eine mindestens 6-monatige Therapie mit ASS empfohlen (16). In vielen Institutionen wird jedoch in Analogie zum PFO-Verschluss eine 3-monatige DAPT gefolgt von einer 6-monatigen ASS-Therapie durchgeführt. Auch hier gilt es, die jeweilige Empfehlung des implantierenden Zentrums zu beachten.

Nach Occluder-Verschluss werden regelmäßige Nachuntersuchungen innerhalb der ersten 2 Jahre empfohlen, anschließend (abhängig von den Ergebnissen) alle 2–4 Jahre.

Nach beiden Prozeduren soll gemäß den europäischen Leitlinien eine Endokardtitisprophylaxe für 6 Monate erfolgen (17).

Transkatheter-Aortenklappen- Implantation (TAVI)

Der kathetergestützte Aortenklappenersatz hat den chirurgischen Klappenersatz insbesondere bei Risikopatienten in den letzten Jahren weitgehend abgelöst. Dennoch ist diese Therapiemethode noch relativ jung und die Frage der postinterventionellen Behandlung noch nicht abschließend geklärt. Ein wesentliches Ziel der Therapie ist dabei die Verhinderung von Schlaganfällen, die bei den modernen Klappentypen mit einer Häufigkeit zwischen 0,5 und 5 % auftreten (18). Der weit überwiegende Anteil tritt dabei periinterventionell auf.

Der derzeitige Standard für die Nachbehandlung nach TAVI besteht aus einer DAPT mit ASS (100 mg/d) und Clopidogrel (75 mg/d) für die Dauer von 1–3 Monaten sowie daran anschließend einer lebenslangen Monotherapie mit ASS. Diese Empfehlung ist von anderen interventionellen Therapieverfahren abgeleitet und nicht durch Evidenz begründet. Neuere, vergleichende Studien konnten bisher keine Überlegenheit der DAPT gegenüber einer ASS-Monotherapie nachweisen (19).

Im Gegenteil, die Ereignisrate war unter DAPT durch eine größere Anzahl von Blutungen erhöht. Gleichzeitig konnten subklinische thrombotische Auflagerungen an den Klappensegeln nicht wirkungsvoll verhindert werden. Ob die Kombination aus ASS und DAOK hier eine sinnvolle Alternative ist, wird in mehreren Studien untersucht.

Patienten nach Klappenersatz-OP (mechanisch oder biologisch) haben ein hohes Risiko für die Entwicklung einer infektiösen Endokarditis im Rahmen von Bakteriämien (17). Analog dazu sollte auch nach TAVI eine Endokarditisprophylaxe in allen Fällen potenzieller Bakteriämien entsprechend den Leitlinien erfolgen und die Patienten darüber aufgeklärt werden.

Mitralinsuffizienz: MitraClip und Cardioband

Das MitraClip-Verfahren zur interventionellen Therapie der Mitralinsuffizienz ist mittlerweile etabliert. Anwendung findet die Prozedur vor allem bei Patienten mit hohem operativem Risiko und/oder funktioneller Mitralinsuffizienz.

In der postinterventionellen Nachbehandlung stehen die echokardiografische Kontrolle des Therapieerfolgs (3–6 Monate nach dem Eingriff), die Verhinderung von Thrombozytenadhäsionen am Clip und die Verhinderung einer bakteriellen Infektion im Fokus (20). Im weiteren Verlauf sind jährliche kardiologische Kontrollen beziehungsweise 3-monatige symptomorientierte hausärztliche Kontrollen indiziert.

Wie oben ausgeführt, ist bis zur endgültigen Endothelialisierung des Devices von einer Thrombozytenadhäsion an dem Clip auszugehen. Dies soll durch eine DAPT über mindestens 4 Wochen verhindert werden. Es schließt sich eine lebenslange ASS-Therapie an. Bei Vorhofflimmern ist eine Kombination von ASS oder Clopidogrel mit einem DOAK oder einem VKA indiziert (21). Eine Endokarditisprophylaxe wird aktuell für 6 Monate empfohlen (22).

Die Erfahrungen mit dem Cardioband, einer interventionellen Anuloplastie, sind noch begrenzt. Für die Nachbehandlung wird eine 6-monatige DAPT empfohlen. Im Übrigen gelten die für die MitraClip getroffenen Aussagen (23).

Elektrophysiologische Verfahren

Kardioversion: Eine Kardioversion von Vorhofflimmern in Sinusrhythmus beinhaltet bei nicht antikoagulierten Patienten ein erhöhtes Schlaganfallrisiko, das zwischen 1 und 10 % liegt, und zwar in Abhängigkeit von Risikofaktoren entsprechend dem CHA2DS2-VASc-Score und der Zeitspanne zwischen Onset von Vorhofflimmern bis zur Kardioversion (24, 25).

Ist eine Kardioversion geplant, ist unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score eine Antikoagulation einzuleiten und für mindestens 4 Wochen nach Kardioversion fortzuführen (25, 26).

Bei Patienten mit einem CHA2DS2-Vasc-Score von ≥ 2 wird in den Leitlinien eine dauerhafte Antikoagulation empfohlen, auch wenn dieses Vorgehen nicht durch kontrollierte Studien gesichert ist (24).

Ob nach einer 3-wöchigen suffizienten Antikoagulation vor Kardioversion ein Thrombusausschluss mittels TEE erfolgen sollte, bleibt offen. In den Leitlinien aus 2016 ist dies nicht explizit empfohlen. In der klinischen Praxis wird jedoch häufig trotz einer suffizienten Antikoagulation eine TEE vor einer Kardioversion durchgeführt.

Pulmonalvenenisolation (PVI): Ursache für das erhöhte Thromboembolierisiko im Kontext einer PVI ist einerseits die Blutstase im Vorhof bei Vorhofflimmern, andererseits wirken die bei der Prozedur gesetzten Läsionen thrombogen. Für Warfarin, Dabigatran und Rivaroxaban wird aufgrund der vorliegenden Evidenz eine Unterbrechung der Antikoagulation für den Eingriff nicht empfohlen. Auch wenn dies für Apixaban und Edoxaban nicht explizit untersucht wurde, erscheint eine Fortsetzung der Antikoagulation ebenfalls sinnvoll.

Es besteht jedoch auch die Möglichkeit, 1–2 Dosen des jeweiligen DOAK vor der Intervention auszusetzen (27). Es gilt, die Gepflogenheiten der durchführenden Institution zu beachten.

Etwa 3–5 Stunden nach suffizienter Hämostase an der Punktionsstelle sollte die Antikoagulation mit einem DOAK wieder begonnen respektive die übliche Tagesdosis Warfarin oder Phenprocoumon verabreicht werden.

Sollte die Antikoagulation mit einem VKA bis zum Abfallen des INR in den subtherapeutischen Bereich unterbrochen worden sein, so ist die Applikation von niedermolekularem Heparin (LMWH) in therapeutischer Dosis sinnvoll.

Eine therapeutische Antikoagulation ist bei allen PVI-Patienten für 2 Monate nach der Intervention bis zum Abheilen der Läsionen im Vorhof indiziert. Die Fortsetzung der Antikoagulation über 2 Monate hinaus hängt nicht vom prozeduralen Erfolg mit Erhalt von Sinusrhythmus ab, sondern vom Schlaganfallrisiko des Patienten, das entsprechend den Leitlinien mittels CHA2DS2-VASc-Score bestimmt wird. Dies ist ein häufiger Diskussionspunkt mit den Patienten, die Symptomfreiheit und Schlaganfallrisiko gleichsetzen.

Vorhofflatterablation: Typisches Vorhofflattern ist durch eine zusätzliche elektrische Leitungsbahn im Bereich des cavotrikuspidalen Isthmus bedingt. Die Vorhöfe werden dabei mit einer Frequenz von 220–350 pro Minute elektrisch erregt. Bei diesen Frequenzen kommt es zu keiner geordneten Vorhofkontraktion und daher zur Blutstase mit erhöhtem Embolierisiko. Präinterventionell muss daher ein Vorhofthrombus ausgeschlossen werden. Das prozedurale Blutungs- und Thromboembolierisiko im Rahmen einer Vorhofflatterablation ist niedriger als bei einer Pulmonalvenenisolation, da die verwendeten Katheter im venösen System verbleiben und keine transseptale Punktion erfolgt.

Üblicherweise wird daher eine bestehende Antikoagulation mittels DOAK oder VKA nicht unterbrochen. Durch eine Ablation beziehungsweise Unterbrechung der Leitungsbahn ist zwar von einer Heilung der Rhythmusstörung auszugehen, da bei diesem Patientenkollektiv jedoch eine hohe Inzidenz von Vorhofflimmern besteht (28), ist bei einem CHA2DS2-VASc-Score von ≥ 2 eine orale Antikoagulation in Analogie zu den Empfehlungen bei Vorhofflimmern empfohlen (11). In der klinischen Praxis wird die Antikoagulation jedoch trotzdem oft nach 4 Wochen beendet.

(Linkskardiale) Ablationen von fokalen atrialen Tachykardien: Fokale atriale Tachykardien haben eine Vorhoffrequenz von 140–280 pro Minute. Es gibt keine Evidenz für ein erhöhtes Thromboembolierisiko (11). Anders als bei einer PVI übersteigt das prozedurale Blutungsrisiko das Thromboembolierisiko. Eine Antikoagulation wird daher nicht empfohlen. Häufig wird jedoch postprozedural für 4 Wochen ASS 100 verordnet.

Links- und rechtskardiale Ablationen akzessorischer Bahnen (AVNRT und WPW): Auch hier übersteigt das prozedurale Blutungsrisiko das noch wesentlich geringere Thromboembolierisiko. Daher wird keine prä- und postinterventionelle Antikoagulation empfohlen (11). In den meisten Institutionen wird jedoch nach linkskardialer Ablation eine Thrombozytenfunktionshemmung mit ASS 100 für 4 Wochen initiiert.

Ablationen ventrikulärer Tachykardien: Die Empfehlungen zur prä-, peri- und postinterventionellen Antikoagulation entbehren überwiegend einer Evidenz durch kontrollierte Studien und entsprechen daher zum großen Teil Expertenempfehlungen und einer lange bestehenden klinischen Praxis.

Eine präinterventionelle Antikoagulation ist bei Patienten ohne anderweitige Indikation nicht notwendig. Postinterventionell ist die Gabe von ASS 75–150 mg oder gar eine orale Antikoagulation für 4–12 Wochen üblich.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern ist eine Unterbrechung der Antikoagulation nicht indiziert, da im Rahmen einer Ablation möglicherweise eine Kardioversion zur Beendigung einer anhaltenden VT notwendig ist und es zur Konversion in Sinusrhythmus kommen kann.

Fazit

  • Die Entwicklung moderner Therapiemethoden und die Einführung neuer pharmakologischer Substanzen haben die Nachbehandlung nach interventionellen Eingriffen komplexer gemacht.
  • In vielen Fällen hängt die Evaluation der Nachbehandlung der Entwicklung der Eingriffe weit hinterher. Randomisierte Studien dazu fehlen meist und man behilft sich mit Analogien zu anderen Therapieverfahren oder ist auf Expertenmeinungen angewiesen.
  • Mit fortschreitender Maturität der Verfahren wird sich dies aber sicherlich ändern. Auf dem Wege dorthin können sich damit Veränderungen der Therapieschemata ergeben.
  • Wir haben versucht, in diesem Artikel eine Übersicht über die aktuellen Nachbehandlungschemata zu geben, von denen im Einzelfall aber auch abgewichen werden kann.
  • Eine enge Kommunikation mit den Zentren, die diese Therapien durchführen, ist daher für eine optimale Versorgung der individuellen Patienten unerlässlich.

DOI: 10.3238/PersKardio.2018.11.02.01

Priv.-Doz. Dr. med. Johannes Rieber

Kardiologische Praxis Burgstraße München;

Medizinische Klinik und Poliklinik 1,

Klinikum der Ludwig-Maximilians Universität München

Dr. med. Astrid Ilg

Kardiologische Praxis Burgstraße München

Interessenkonflikt: PD Dr. Rieber erhielt Beraterhonorare und Reisekostenerstattungen von der Firma Daiichi Sankyo. Dr. Ilg erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4418

1.
Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al.: Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018; 391 (10115): 31–40 CrossRef
2.
Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394 CrossRef
3.
Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al.: 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39 (3): 213–60 CrossRef MEDLINE
4.
Michels KB, Yusuf S: Does PTCA in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction rates? A quantitative overview (meta-analysis) of the randomized clinical trials. Circulation 1995; 91 (2): 476–85 CrossRef
5.
Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al.: Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361 (11): 1045–57 CrossRef MEDLINE
6.
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al.: Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357 (20): 2001–15 CrossRef MEDLINE
7.
Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al.: Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med 2015; 372 (19): 1791–800 CrossRef MEDLINE
8.
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138 (5): 1093–100 CrossRef MEDLINE
9.
Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al.: Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375 (25): 2423–34 CrossRef MEDLINE
10.
Stewart MH, Morin DP: Management of Perioperative Anticoagulation for Device Implantation. Card Electrophysiol Clin 2018; 10 (1): 99–109 CrossRef MEDLINE
11.
Sticherling C, Marin F, Birnie D, et al.: Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Europace 2015; 17 (8): 1197–214 CrossRef MEDLINE
12.
Birnie D, Healey JS, Wells GA, et al.: Continued vs. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thrombo-embolic events (BRUISE CONTROL-2). Eur Heart J 2018; ehy413 CrossRef
13.
Piccini JP, Sievert H, Patel MR: Left atrial appendage occlusion: rationale, evidence, devices, and patient selection. Eur Heart J 2017; 38 (12): 869–76 MEDLINE
14.
Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, et al.: EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Europace 2014; 16 (10): 1397–416 CrossRef MEDLINE
15.
Ghanem A, et al.: Interventioneller PFO-Verschluss: Konsensuspapier der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AGIK) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG). Der Kardiologe 2018. https://doi.org/10.1007/s12181–018–0277-y
16.
Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, et al.: ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010; 31 (23): 2915–57 CrossRef MEDLINE
17.
Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36 (44): 3075–128 CrossRef MEDLINE
18.
Thiele H: A 2x2 randomized trial of self-expandable vs balloon-expandable valves and general vs local anesthesia in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Präsentiert auf Transcatheter Cardiovascular Therapeutics meeting (TCT 2018), San Diego, CA, 23. September 2018.
19.
Ahmad Y, Demir O, Rajkumar C, et al.: Optimal antiplatelet strategy after transcatheter aortic valve implantation: a meta-analysis. Open Heart 2018; 5 (1): e000748 CrossRef MEDLINE PubMed Central
20.
Vakil K, Roukoz H, Sarraf M, et al.: Safety and efficacy of the MitraClip (R) system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 84 (1): 129–36 CrossRef MEDLINE
21.
Schlitt A, Lubos E, Guha M, et al.: Aftercare of patients after MitraClip (R) implantation. Herz 2017; 42 (2): 176–85 CrossRef MEDLINE
22.
Asmarats L, Rodriguez-Gabella T, Chamandi C, et al.: Infective endocarditis following transcatheter edge-to-edge mitral valve repair: A systematic review. Catheter Cardiovasc Interv 2018; 92 (3): 583–91 CrossRef MEDLINE
23.
Baldus S, et al.: Interventionelle Therapie von AV-Klappenerkrankungen – Fokus Mitralklappeninsuffizienz. Der Kardiologe 2018; 12 (2): 128–44 CrossRef
24.
Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I, et al.: Thromboembolic complications after cardioversion of acute atrial fibrillation: the FinCV (Finnish CardioVersion) study. J Am Coll Cardiol 2013; 62 (13): 1187–92 CrossRef MEDLINE
25.
Nuotio I, Hartikainen JE, Grönberg T, Biancari F, Airaksinen KE: Time to cardioversion for acute atrial fibrillation and thromboembolic complications. JAMA 2014; 312 (6): 647–9 CrossRef MEDLINE
26.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016; 18 (11): 1609–78 CrossRef MEDLINE
27.
Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al.: 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2012; 9 (4): 632–96.e21 CrossRef MEDLINE PubMed Central
28.
Chinitz JS, Gerstenfeld EP, Marchlinski FE, Callans DJ: Atrial fibrillation is common after ablation of isolated atrial flutter during long-term follow-up. Heart Rhythm 2007; 4 (8): 1029–33 CrossRef MEDLINE
Antikoagulation bei Device-Implantation
Antikoagulation bei Device-Implantation
Grafik
Antikoagulation bei Device-Implantation
Thrombozytenfunktionshemmung und Antikoagulation nach Koronarintervention
Thrombozytenfunktionshemmung und Antikoagulation nach Koronarintervention
Tabelle
Thrombozytenfunktionshemmung und Antikoagulation nach Koronarintervention
1.Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al.: Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018; 391 (10115): 31–40 CrossRef
2.Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394 CrossRef
3.Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al.: 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39 (3): 213–60 CrossRef MEDLINE
4.Michels KB, Yusuf S: Does PTCA in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction rates? A quantitative overview (meta-analysis) of the randomized clinical trials. Circulation 1995; 91 (2): 476–85 CrossRef
5.Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al.: Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361 (11): 1045–57 CrossRef MEDLINE
6.Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al.: Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357 (20): 2001–15 CrossRef MEDLINE
7.Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al.: Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med 2015; 372 (19): 1791–800 CrossRef MEDLINE
8.Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138 (5): 1093–100 CrossRef MEDLINE
9.Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al.: Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375 (25): 2423–34 CrossRef MEDLINE
10.Stewart MH, Morin DP: Management of Perioperative Anticoagulation for Device Implantation. Card Electrophysiol Clin 2018; 10 (1): 99–109 CrossRef MEDLINE
11.Sticherling C, Marin F, Birnie D, et al.: Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Europace 2015; 17 (8): 1197–214 CrossRef MEDLINE
12.Birnie D, Healey JS, Wells GA, et al.: Continued vs. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thrombo-embolic events (BRUISE CONTROL-2). Eur Heart J 2018; ehy413 CrossRef
13.Piccini JP, Sievert H, Patel MR: Left atrial appendage occlusion: rationale, evidence, devices, and patient selection. Eur Heart J 2017; 38 (12): 869–76 MEDLINE
14.Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, et al.: EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Europace 2014; 16 (10): 1397–416 CrossRef MEDLINE
15.Ghanem A, et al.: Interventioneller PFO-Verschluss: Konsensuspapier der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AGIK) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG). Der Kardiologe 2018. https://doi.org/10.1007/s12181–018–0277-y
16.Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, et al.: ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010; 31 (23): 2915–57 CrossRef MEDLINE
17.Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36 (44): 3075–128 CrossRef MEDLINE
18.Thiele H: A 2x2 randomized trial of self-expandable vs balloon-expandable valves and general vs local anesthesia in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Präsentiert auf Transcatheter Cardiovascular Therapeutics meeting (TCT 2018), San Diego, CA, 23. September 2018.
19.Ahmad Y, Demir O, Rajkumar C, et al.: Optimal antiplatelet strategy after transcatheter aortic valve implantation: a meta-analysis. Open Heart 2018; 5 (1): e000748 CrossRef MEDLINE PubMed Central
20.Vakil K, Roukoz H, Sarraf M, et al.: Safety and efficacy of the MitraClip (R) system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 84 (1): 129–36 CrossRef MEDLINE
21.Schlitt A, Lubos E, Guha M, et al.: Aftercare of patients after MitraClip (R) implantation. Herz 2017; 42 (2): 176–85 CrossRef MEDLINE
22.Asmarats L, Rodriguez-Gabella T, Chamandi C, et al.: Infective endocarditis following transcatheter edge-to-edge mitral valve repair: A systematic review. Catheter Cardiovasc Interv 2018; 92 (3): 583–91 CrossRef MEDLINE
23.Baldus S, et al.: Interventionelle Therapie von AV-Klappenerkrankungen – Fokus Mitralklappeninsuffizienz. Der Kardiologe 2018; 12 (2): 128–44 CrossRef
24.Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I, et al.: Thromboembolic complications after cardioversion of acute atrial fibrillation: the FinCV (Finnish CardioVersion) study. J Am Coll Cardiol 2013; 62 (13): 1187–92 CrossRef MEDLINE
25.Nuotio I, Hartikainen JE, Grönberg T, Biancari F, Airaksinen KE: Time to cardioversion for acute atrial fibrillation and thromboembolic complications. JAMA 2014; 312 (6): 647–9 CrossRef MEDLINE
26.Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016; 18 (11): 1609–78 CrossRef MEDLINE
27.Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al.: 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2012; 9 (4): 632–96.e21 CrossRef MEDLINE PubMed Central
28.Chinitz JS, Gerstenfeld EP, Marchlinski FE, Callans DJ: Atrial fibrillation is common after ablation of isolated atrial flutter during long-term follow-up. Heart Rhythm 2007; 4 (8): 1029–33 CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema