ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2018Kognitionsstörungen durch Medikamente: Verwirrt und vergesslich, aber nicht dement

MEDIZINREPORT

Kognitionsstörungen durch Medikamente: Verwirrt und vergesslich, aber nicht dement

Dtsch Arztebl 2018; 115(44): A-2002 / B-1672 / C-1658

Schenk, Maren

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Treten bei Älteren Kognitionsstörungen auf, denken viele sofort an Alzheimer. Aber häufig sind Medikamente die Ursache von Gedächtnisstörungen oder Verwirrtheit.

Foto: aletia2011/stock.adobe.com
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Eine der wichtigsten vermeidbaren Ursachen reversibler Kognitionsstörungen bei älteren Menschen sind Arzneimittel. „Vereinfacht kann man sagen, dass bei allen Substanzen, die ins Gehirn gelangen und dort wirken, als Nebenwirkungen Kognitionsstörungen, Verwirrtheit oder Delir auftreten können oder dass sie das Sturzrisiko erhöhen“, sagte Prof. Dr. Martin Wehling beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Mannheim. Zu diesen Substanzen gehören nicht nur Psychopharmaka wie Benzodiazepine, sondern auch Opiate, Parkinsonmittel, Antidepressiva und Antiepileptika.

Der 1. Hauptsatz der Geriatrie

Zudem gibt es zahlreiche Arzneimittel, die zum Beispiel aufgrund ihrer Kreislaufeffekte bei Älteren ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für Vergesslichkeit, Verwirrtheit und Delir einhergehen (Tabelle 1). Auch hierbei ist die Gefahr zu stürzen größer. Wichtig sei festzuhalten, dass diese Symptome einer „medikamentösen Demenz“ meist zu einem Großteil wieder reversibel sind, betont Wehling.

Substanzen, die Kognitionsstörungen, Verwirrtheit, Stürze und Delir begünstigen
Substanzen, die Kognitionsstörungen, Verwirrtheit, Stürze und Delir begünstigen
Tabelle 1
Substanzen, die Kognitionsstörungen, Verwirrtheit, Stürze und Delir begünstigen

Wenn ein Arzt ein Mittel verschreibe, das die kognitive Leistungsfähigkeit beeinträchtige, verstoße er automatisch gegen den 1. Hauptsatz der Geriatrie: „Oben Licht, unten dicht, lieber Gott, mehr will ich nicht“, so der Direktor des Instituts für Klinische Pharmakologie der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg: „Alte Menschen wollen am Leben teilhaben – daher sind Denk- und Merkstörungen das Schlimmste, was ihnen passieren kann.“

Die 4 wichtigsten Auslöser für Verwirrtheit oder Delir im Alter sind laut Wehling

  • Dehydration und Elektrolytentgleisungen (Hyponatriämie),
  • Infektionen (vor allem bei Fieber),
  • Operationen/Unfälle und
  • Medikamente.

Am komplexesten zu therapieren seien die Kognitionsstörungen, die durch Medikamente ausgelöst werden, denn damit greife man in alle Therapiestrategien beim Patienten ein, so der Pharmakologe.

Bekannt für ihre kognitionsverändernden Effekte sind Anticholinergika: Erst vor Kurzem hat eine Fall-Kontroll-Studie gezeigt, dass bestimmte Substanzen dieser Klasse im Rahmen eines langfristigen Einsatzes bei älteren Patienten mit einem erhöhten Risiko für Demenzerkrankungen einhergehen (1). Letztes Jahr hatte außerdem eine Studie aus Taiwan gezeigt, dass sich die Häufigkeit von Demenzdiagnosen bei älteren Männern unter Anticholinergika verdoppelt (2).

Ein systematischer Review aus Großbritannien lässt erkennen, dass das Risiko für ein Delir bei älteren Patienten durch Psychopharmaka höher ist, als wenn sie keine solchen Substanzen einnehmen: Neuroleptika waren mit einem 4,5-fachen Risiko eines Delirs assoziiert, Opioide mit einem 2,5-fachen Risiko und Benzodiazepine mit einem 3-fachen Risiko (3).

Ebenfalls ein großes Problem in der Altersmedizin sind rezeptfreie Arzneimittel, die sich Patienten aus der Apotheke holen, ohne dass der behandelnde Arzt davon erfährt (4). Als Beispiel nennt Wehling Doxylamin: „Das meistverkaufte Schlafmittel Deutschlands ist ein altes, stark sedierendes Antihistaminikum und Generikum. Es verdoppelt das Delirrisiko fast.“

Wichtig sei, den Zusammenhang zwischen kognitiven Störungen bei älteren Menschen und der Medikation zu erkennen, betont Prof. Dr. med. Frank Jessen im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Der Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Köln unterscheidet 2 Effekte (5): Zum einen gibt es Medikamente, die als Nebenwirkung akut die Kognition verschlechtern, zum Beispiel Kortison, manche Antibiotika oder auch Schlafmittel. Ältere Menschen seien hier besonders vulnerabel. Bei ihnen wird dann oft eine dauerhafte kognitive Beeinträchtigung vermutet – diese ist aber reversibel.

Zum andern gibt es Medikamente, die nicht akut beeinträchtigen, aber langfristig als Risikofaktoren für Demenz wirken. Dazu zählt zum Beispiel eine postmenopausale Hormonersatztherapie (6). Schließlich gibt es Substanzen, die sowohl akut die kognitiven Leistungen verschlechtern als auch langfristig das Risiko für eine Demenz erhöhen. Darunter fallen etwa Anticholinergika oder Benzodiazepine (7). „Oft erholt sich die kognitive Leistung wieder, wenn ein solches Medikament abgesetzt wird. Eine langfristige Einnahme scheint dennoch Effekte im Gehirn zu haben, sodass eine Demenz beschleunigt wird“, so Jessen.

Wie kommt es dazu, dass Patienten überhaupt solche kritische Substanzen erhalten? „Dieser Frage sind wir in einem Forschungsprojekt nachgegangen und haben mit Hausärzten und Patienten im Alter über 85 Jahre Interviews geführt“, berichtete Jessen (8). Manche Patienten benötigen schlicht eine Medikation, zu der es keine (verträglichere) Alternative gibt. Dann nehme man gewisse Risiken und Nebenwirkungen in Kauf. „Man sollte die Patienten jedoch aufklären, was wohl in der Praxis leider zu selten passiert.“ Nicht selten beobachtet man paradoxe Phänomene, dass nämlich Patienten Arzneimittel ohne Nebenwirkungen vertragen, obwohl diese eigentlich ungeeignet sind.

Wenn Patienten über Gedächtnisstörungen klagen, sollte der Arzt auf der Medikamentenliste nach Substanzen fahnden, die bekanntermaßen die Kognition beeinträchtigen. Weil aber in der Sprechstunde die Zeit oft knapp ist, könnten Listen helfen, die einen raschen Überblick über Substanzen geben, die im Hinblick auf die Kognition Probleme bereiten. „Allerdings helfen solche Negativlisten – wie die Beers- oder PRISCUS-Liste – nicht, wenn ein Arzt entscheiden soll, welches Medikament er stattdessen verabreichen kann“, betont Wehling. Daher hatte er eine Positiv-Negativ-Kategorisierung für Medikamente im Alter erstellt – die 2008 veröffentlichte FORTA-Klassifizierung (Fit fOR The Aged) (9, 10) (Tabelle 2). Medikamente oder Medikamentengruppen werden in 4 Kategorien eingeteilt:

  • A („absolutes Muss“): Für Ältere unverzichtbare Medikamente mit eindeutigen Vorteilen; sie haben sich in größeren Studien als wirksam erwiesen – bei gleichzeitig geringem Nebenwirkungspotenzial.
  • B („Benefit“): Vorteilhaft mit geprüfter oder offensichtlicher Wirksamkeit bei Älteren; es gibt nur wenige Einschränkungen hinsichtlich Wirksamkeit oder Sicherheit.
  • C („cautious/careful“): Medikamente mit fragwürdiger Nutzen-Risiko-Bewertung bei Älteren, die als Erstes weggelassen werden sollen; sonst mit intensivem Monitoring. „Das sind mit schlechtem Gewissen zu verabreichende kritische Arzneimittel – hier gehören die meisten Psychopharmaka hin“, so Wehling.
  • D („donʼt/Das muss weg“): bei älteren Patienten zu vermeiden, Alternativen sollten gefunden werden.
FORTA-(Fit-fOR-The-Aged-)Klassifikation* zur Verbesserung der Qualität der Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten
FORTA-(Fit-fOR-The-Aged-)Klassifikation* zur Verbesserung der Qualität der Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten
Tabelle 2
FORTA-(Fit-fOR-The-Aged-)Klassifikation* zur Verbesserung der Qualität der Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten

„Die FORTA-Klassifikation unterstützt nicht nur die Überprüfung von unnötigen, ungeeigneten und gefährlichen Medikamenten für ältere Patienten, sondern verschafft älteren Patienten auch die Chance, von positiv bewerteten Medikamenten zu profitieren“, erklärt Wehling. Die evidenzbasierte und an Alltagsfragen orientierte FORTA-Liste ist mit 25 Experten aus Deutschland und Österreich im Konsensusverfahren entstanden. Derzeit enthält sie 273 Arzneimittelbewertungen für 29 altersrelevante Diagnosen, davon 10 im kognitiv-psychiatrischen Bereich (11). Die zweite Version ist online und als App kostenlos erhältlich. „An der dritten Version arbeiten wir, sie wird voraussichtlich Anfang 2019 erscheinen.“

FORTA-Listen wenig bekannt

Inzwischen existieren in Europa 7 verschiedene FORTA-Listen für verschiedene Länder und Regionen; aus ihnen ist eine europäische Liste entstanden und veröffentlicht worden: Die EURO-FORTA-Liste enthält 264 Bewertungen in 26 altersrelevanten Diagnosen (12). Auch Jessen hält Listen wie FORTA im Prinzip für sinnvoll und hilfreich. „Allerdings sind sie leider noch nicht weithin bekannt und oft halten sich die Therapeuten nicht an die Empfehlungen“, sagt der Psychiater.

Zur Validierung von FORTA haben Wehling und seine Kollegen eine randomisierte kontrollierte Studie mit 409 Patienten durchgeführt (13). Die Teilnehmer aus 2 geriatrischen Kliniken waren 65 Jahre oder älter und nahmen mindestens 3 Medikamente ein beziehungsweise waren mindestens 60 Jahre alt und nahmen 5 Medikamente ein. In der Interventionsgruppe wurden die Ärzte zu FORTA geschult und beraten, in der Kontrollgruppe fand eine geriatrische Standardversorgung statt. Primärer Endpunkt war die Summe aus Über-, Unter- und Fehltherapie (FORTA-Score). „Denn mit einer Negativliste kann man nur Übertherapie erkennen, mit einer Positivliste kann man auch erkennen, welche Arzneimittel fehlen“, erklärte Wehling. Zu Beginn der Studie war der Score bei 3,5 (d. h. 3,5 Medikationsfehler), am Ende der Studie nach 16 Tagen stationärem Aufenthalt lag der Score in der Interventionsgruppe unter 1, in der Kontrollgruppe bei 2,7.

Auch klinische Effekte wurden erfasst: In der FORTA-Gruppe gab es signifikant weniger unerwünschte Arzneimittelwirkungen als in der Kontrollgruppe (167 vs. 208 UAW). Die absolute Risikoreduktion betrug 41/207 oder 20 %, was einer „number needed to treat“ (NNT) von nur 5 entspricht. „Also muss man lediglich 5-mal nach FORTA einstellen, um eine UAW zu verhindern“, sagte Wehling. Die Behandlung einer Schlafstörung mit Benzodiazepinen wurde beispielsweise bei 2 Kontroll-, aber 16 Interventionspatienten beendet.

„Uns hat allerdings überrascht, dass die Zahl der eingenommenen Arzneimittel im Durchschnitt vorher und nachher in beiden Gruppen gleich war, nämlich 8. Wir hatten gehofft, dass es durch FORTA weniger werden.“ Allerdings ließ sich etliches verbessern: So wurden „schlechte“ Arzneimittel (z. B. zentral wirksame) durch „bessere“ ersetzt, der Blutdruck genauer eingestellt, bei Vorhofflimmern kamen Antithrombotika zum Einsatz, die vorher aus Altersgründen oft nicht gegeben wurden. Sein Rat an Hausärzte: „Bei älteren Patienten sollte man FORTA-C- und -D-Mittel vermeiden und statt dessen Medikamente aus Gruppe A oder B suchen.“

Wie stelle ich vernünftig um?

Das Umstellen birgt eigene Gefahren. Manche Arzneimittel müssen ausschleichend abgesetzt werden. Dazu gehören alle Antiepileptika, auch Benzodiazepine. Abrupt absetzen kann man zum Beispiel Amlodipin, falls der Blutdruck übertherapiert ist. Aber es ist zu beachten, wie lange der Patient das Medikament schon nimmt.

Hilfreiche Informationen zum Absetzen von Antidementiva, Antidepressiva und Neuroleptika bei alten Patienten hält eine aktuelle Übersichtsarbeit bereit (14). So ist beispielsweise bei Antidepressiva in der Regel ein schrittweises Ausschleichen über einen Zeitraum von 4 Wochen nötig, da es andernfalls zu einem Absetzsyndrom kommen könnte. Wichtig sei bei einem elektiven Absetzversuch, den Patienten selbst, Angehörige und wenn nötig auch seine Betreuer zu informieren.

Wenn es in FORTA für eine bestimmte Indikation keine A- und B-Substanzen gibt, ist guter Rat teuer. Das gilt insbesondere für die demenzassoziierten Schlafstörungen. „Trotz intensiver Forschung haben wir für diese Erkrankung keine guten Arzneimittel“, sagt Wehling, und: „Jedes Schlafmittel ist schlimm oder schlimmer.“

Bei Schlafstörungen ließe sich allenfalls darüber aufklären, dass im Alter der Schlafbedarf geringer ist. Oder man behandelt die organischen Ursachen – etwa Schmerzen – und verbessert so den Schlaf. Schließlich kommen auch suggestive Methoden wie homöopathische Mittel oder Placebos als schadensfreie Therapie infrage.

In jedem Fall müsse man die Hürde für eine überwiegend schädliche Schlafmedikation sehr hoch ansetzen und eine Therapie in einem solchen Fall fast wie eine Körperverletzung betrachten, die nur durch die Verhinderung der Verletzung anderer durch den Patienten oder sich selbst zu rechtfertigen wäre. „Wenn ein verwirrter älterer Patient Stühle um sich wirft oder ständig über die Balkonbrüstung klettern will, lässt sich eine sedierende und damit sehr unverträgliche Therapie im Alter einfach nicht vermeiden.“ Maren Schenk

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4418
oder über QR-Code.

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Substanzen, die Kognitionsstörungen, Verwirrtheit, Stürze und Delir begünstigen
Substanzen, die Kognitionsstörungen, Verwirrtheit, Stürze und Delir begünstigen
Tabelle 1
Substanzen, die Kognitionsstörungen, Verwirrtheit, Stürze und Delir begünstigen
FORTA-(Fit-fOR-The-Aged-)Klassifikation* zur Verbesserung der Qualität der Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten
FORTA-(Fit-fOR-The-Aged-)Klassifikation* zur Verbesserung der Qualität der Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten
Tabelle 2
FORTA-(Fit-fOR-The-Aged-)Klassifikation* zur Verbesserung der Qualität der Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten
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Martin Wehling
am Montag, 10. Dezember 2018, 11:24

Schade!

„Verwirrt und vergesslich, aber nicht dement“: unter dieser Überschrift konnten wir eine sehr gelungene Übersicht zum Problem kognitiver Nebenwirkungen von Arzneimitteln bei älteren Patienten lesen. Es wird ausführlich geschildert wie Merk- und Denkstörungen durch die Einnahme ZNS-wirksamer Substanzen zustande kommen und wie man diesen Problemen z.B. durch den Einsatz der FORTA-Liste begegnet. Die wichtigste Botschaft sollte aber sein, dass diese funktionellen Defizite bei längerfristiger Einnahme >6 Monaten sich nicht wesentlich von denen einer organisch begründeten Funktionsstörung z.B. durch eine Alzheimererkrankung unterscheidet. Während im amerikanischen Schrifttum schon seit mind. 25 Jahren (z.B. Starr JM, Whalley LJ. Drug-induced dementia--incidence, management and prevention. Drug Saf. 1994;11:310-317) von einer „Arzneimittel-induzierter Demenz“ gesprochen wird, ist davon in der letzten S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie immer noch nicht die Rede. Da die funktionellen Defizite bei der auch medikamentöse Demenz genannten funktionellen Beeinträchtigung genauso schlimm für den alten Patienten sind wie bei einer „richtigen“ Demenz, sollte durch diese Bezeichnung die schlimme Belastung hervorgehoben werden. Die grundsätzliche Reversibilität ist dann ja auch in der Aussage beschrieben dass diese Demenzform die häufigste der reversiblen Formen ist; dies ist ja dann als echte Chance für eine Verbesserung zu sehen. Ähnliche Anmerkungen zur Verhinderung des aber letztlich von der Redaktion gewählten Titels hatte ich erfolglos vor der Veröffentlichung angebracht: „…aber nicht dement“ nimmt der Intention diese Ursache der Kognitionseinschränkung genauso Ernst zu nehmen wie z.B. die Alzheimererkrankung, vollständig das Momentum. Ja, so wird diese Störung wieder als harmlos dargestellt („man ist ja zum Glück nicht dement“), mit einem Federstrich die Stoßrichtung des Artikels ins Gegenteil verkehrt. Sehr schade!
Prof. Dr. M. Wehling, Mannheim

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