ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2018Schluckstörungen nach Schlaganfall: Nach pharyngealer elektrischer Stimulation raschere Entfernung der Trachealkanüle

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Schluckstörungen nach Schlaganfall: Nach pharyngealer elektrischer Stimulation raschere Entfernung der Trachealkanüle

Dtsch Arztebl 2018; 115(44): A-2013 / B-1680 / C-1665

Siegmund-Schultze, Nicola

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Foto: Blambs/Can Stock Photo
Foto: Blambs/Can Stock Photo

Bei circa 25 % der intensiv medizinisch versorgten Schlaganfallpatienten ist ein Luftröhrenschnitt erforderlich. Häufige Ursache für die Tracheotomie sind schwere Dysphagie mit einem hohen Risiko für Aspirationspneumonien oder eine lang anhaltende künstliche Beatmung. In der Rehabilitation der Patienten ist die sichere Entfernung der Trachealkanüle ein wichtiges Ziel, um das Risiko von Atemwegskomplikationen und schweren Krankheitsverläufen zu reduzieren und die Länge des Klinikaufenthalts zu verringern. Eine fortbestehende Schluckstörung ist der Hauptgrund, warum sich die Entwöhnung von der Trachealkanüle verzögert. Zur Reaktivierung des Schlucknetzwerkes wird die pharyngeale elektrische Stimulation (PES) klinisch erprobt.

Bei der PES wird eine dünne Sonde mit einem Paar Ringelektroden über die Nase in die Speiseröhre eingeführt. Über die Ringelektroden wird ein Bereich in der Rachenhinterwand elektrisch stimuliert. Die Stimulation erfolgt an 3 aufeinanderfolgenden Tagen für jeweils 10 Minuten mit einer Stromstärke von 1–50 mA bei einer Frequenz von 5 Hz. Eine Erklärung für die Wirkweise der PES ist, dass sie die sensiblen Leitungsbahnen, die das Schlucken steuern helfen, aktiviert und so das komplex strukturierte Schlucknetzwerk moduliert und eine neuronale Reorganisation induziert.

In die prospektive, verblindete randomisierte Studie an 9 Zentren in Deutschland, Österreich und Italien wurden 81 Patienten mit supratentoriellem ischämischem oder hämorrhagischem Schlaganfall aufgenommen und 69 von ihnen randomisiert zu einer Verumtherapie (n = 35) oder einer Scheinbehandlung (n = 34; [1]). Die mediane Zeit bis zur Randomisierung betrug 28 Tage (19,3–50,5 Tage). Vor der Randomisierung war bei allen Patienten die nasogastrische Sonde mit den Ringelektroden gelegt worden. In der Verumgruppe erfolgte die Stimulation, in der Gruppe mit Scheinbehandlung nicht.

Der primäre Endpunkt war die Möglichkeit, die Trachealkanüle 24–72 Stunden nach Therapie sicher entfernen zu können, was endoskopisch und mit einem Standardprotokoll zur Prüfung des Schluckvorgangs evaluiert wurde. 49 % der Patienten in der Verumgruppe erreichten dieses Ziel (17/35), aber nur 9 % (3/34) im Kontrollarm (Odds Ratio: 7,0; 95-%-Konfidenzintervall: 2,41; 19,88; p = 0,0008). Unerwünschte Effekte wurden bei 69 % im Verum- und bei 71 % im Kontrollarm festgestellt. Bei den schweren unerwünschten Ereignissen gab es keinen signifikanten Unterschied (29 vs. 23 %), außerdem keine PES-bedingten Todesfälle. Bei den Respondern verkürzte sich der Kranken­haus­auf­enthalt im Vergleich zu Nonrespondern um durchschnittlich 22 Tage (14 vs. 36 Tage).

Fazit: „Die PES ist für tracheotomierte Schlaganfallpatienten ein großer Vorteil, weil die Trachealkanüle schneller entfernt werden kann und der Kranken­haus­auf­enthalt sich signifikant verkürzt“, kommentiert Prof. Dr. med. Peter Berlit, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Auch das Risiko von Folgekomplikationen reduziere sich.

Im begleitenden Editorial wird kritisch angemerkt, ein hoher Anteil der Patienten (40/69) sei am federführenden Zentrum in Münster rekrutiert worden, sodass sich ein Einfluss auf das Ergebnis durch Selektion nicht ausschließen lasse (2). Auch habe das unabhängige Safety and Monitoring Board nach 70 rekrutierten Patienten empfohlen, die Studie wegen des Belegs von Effektivität zu stoppen. Der Vorteil der Behandlung war nach Meinung des Kommentators allerdings nicht so klar, dass der Kontrollgruppe eine sehr effektive Therapie vorenthalten worden wäre. Daher seien weitere und größere, multizentrische randomisierte Studien notwendig.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

  1. Dziewas R, Stellato R, van der Tweel I, et al.: Pharyngeal electrical stimulation for early decannulation in tracheotomised patients with neurogenic dysphagia after stroke (PHAST-TRAC): a prospective, single-blinded, randomised trial. Lancet Neurol 2018; http://dx.doi.org/10.1016/S1474–4422(18)30255–2.
  2. Dennis M: Pharyngeal stimulation after stroke: more evidence is needed. Lancet Neurology 2018; http://dx.doi.org/10.1016/S1474–4422(18)30312–0.

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