Neuroborreliose

Hintergrund: Die neue S3-Leitlinie Neuroborreliose soll Ärztinnen und Ärzten wissenschaftlich fundierte Informationen und Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung der Neuroborreliose an die Hand geben.

Methode: Die systematische Recherche und Bewertung der wissenschaftlichen Literatur erfolgte am Deutschen Cochrane Zentrum Freiburg ab März 2014 über zwölf Monate hinweg. Neben den Hauptsuchbegriffen „Lyme disease“, „neuroborreliosis“, „Borrelia“ und „Bannwarth“ wurden 28 weitere Begriffe neurologischer Manifestationen für die Literatursuche in den Datenbanken MEDLINE, EMBASE und Cochrane Central Register of Controlled Trials verwendet.

Ergebnisse: Zur Behandlung der frühen Neuroborreliose ist die orale Doxycyclin-Gabe gegenüber den intravenös zu applizierenden Betalaktam-Antibiotika (Penicillin G, Ceftriaxon und Cefotaxim) vergleichbar gut wirksam (relatives Risiko [RR]: 0,98; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: [0,68; 1,42], P = 0,93) und verträglich. Bei der frühen Neuroborreliose reicht eine Behandlungsdauer von 14 Tagen und bei der späten (chronischen) Neuroborreliose von 14–21 Tagen in der Regel aus.

Schlussfolgerung: Die Prognose der Neuroborreliose ist bei frühzeitiger Behandlung günstig. Antibiotika-Langzeitgaben über viele Wochen oder sogar Monate bei vermeintlicher chronischer Neuroborreliose mit unspezifischen Beschwerden bringen keinen Zusatznutzen, sondern bergen das Risiko gravierender Nebenwirkungen.

Unter Wissenschaftlern und wissenschaftlich tätigen Ärzten besteht Einigkeit darüber, dass die Neuroborreliose zuverlässig diagnostiziert und durch eine zwei- bis dreiwöchige Antibiotika-Behandlung nachhaltig gestoppt werden kann. Demgegenüber grassiert eine verbreitete Angst davor, dass die Lyme-Borreliose trotz antibiotischer Behandlung zu einer Vielzahl unspezifischer Beschwerden wie chronische Schmerzen, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen führen kann. Diese Sichtweise führt vielfach zu wiederholten monatelangen Antibiotika-Gaben, teilweise mit gravierenden Nebenwirkungen, die in der Vergangenheit auch einzelne Todesfälle zur Folge hatten (e1–e3). Ziel der von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie herausgegebenen S3-Leitlinie Neuroborreliose ist es daher, klare Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie der Neuroborreliose auf der Basis eines strukturierten Evidenz- und Konsensprozesses zu formulieren.

Epidemiologie

Die Lyme-Borreliose ist eine Infektionskrankheit, die sich überwiegend an der Haut, dem Nervensystem oder an den Gelenken manifestiert. Als Erreger wurden in Europa fünf humanpathogene Borrelia-burgdorferi-Spezies identifiziert, die durch den Stich einer Schildzeckenart, dem gemeinen Holzbock, übertragen werden. Schätzungen zur Folge kommt es in Deutschland zu 60 000 bis > 200 000 Fällen pro Jahr (e4, e5). Exakte Zahlen liegen nicht vor. Die Seroprävalenz borrelienspezifischer Antikörper bei Gesunden wird bei Alters- und Gebietsabhängigkeit zwischen 5 und 20 % angegeben (e6–e8). Nach Erhebungen aus Deutschland findet sich in der Folge eines Zeckenstiches bei 2,6–5,6 % der Personen eine Serokonversion und bei 0,3–1,4 % eine manifeste Krankheit (e9–e11).

Methodik

Zur Erstellung der Leitlinie erfolgte zunächst eine Suche und Bewertung vorhandener Leitlinien. Die acht gefundenen Leitlinien lieferten nach strukturierter Bewertung durchgängig niedrige Qualitäts-Scores, weshalb keine Empfehlungen aus diesen ungeprüft übernommen wurden (1). Zur Beurteilung der Antibiotika-Therapien wurden systematische Literaturrecherchen in drei Datenbanken durchgeführt

• MEDLINE (via Ovid)
• EMBASE (via Scopus)
• Cochrane Central Register of Controlled Trials.

Die eingeschlossenen Studien wurden anschließend strukturiert bewertet (2, 3). Die Ergebnisse mit den jeweiligen Studieneinschlüssen (PRISMA-Statement [PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses]) sind in der Grafik dargestellt (4). Weitere Details zur Vorgehensweise sind im eMethodenteil beschrieben.

Grafik

Flow-Chart der eingeschlossenen Studien

Klinik

Neurologische Manifestationen bei Erwachsenen

Die Polyradikulitis (Entzündung mehrerer spinaler Nervenwurzeln beziehungsweise Hirnnerven) ist die häufigste klinische Manifestation der Neuroborreliose bei Erwachsenen. Kommt es zu einer (latenten) Mitbeteiligung der Hirnhäute, spricht man von einer Meningoradikuloneuritis (sogenanntes Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom beziehungsweise kurz Bannwarth-Syndrom), das nach dem Erythema migrans (EM) die häufigste Manifestation einer Lyme-Borreliose bei Erwachsenen in Europa darstellt (5–7). In der Anamnese von Patienten mit Neuroborreliose finden sich lediglich bei 25–50 % ein EM und ein Zeckenstich nur bei einem Drittel der Befragten (5–7, e12, e13).

Typisch für das Bannwarth-Syndrom sind massive zosterartige segmentale Schmerzen mit nächtlicher Exazerbation. Sie sprechen kaum auf herkömmliche Schmerzmittel an und weisen einen brennenden, bohrenden, beißenden oder reißenden Charakter auf. Nach 1–4 Wochen treten bei rund 75 % der Patienten neurologische Ausfälle auf, meistens als schlaffe Lähmungen oder segmentale Sensibilitätsstörungen. Hirnnervenausfälle kommen bei rund 60 % der Patienten mit Bannwarth-Syndrom vor. In über 80 % der Fälle kommt es durch Befall des Nervus facialis zu einer typischen Gesichtslähmung, bei einem Drittel der Fälle beidseits. Prinzipiell können auch alle anderen Hirnnerven betroffen sein, wenngleich eine Beteiligung des Nervus olfactorius bislang nicht beschrieben wurde (5, 6, 8).

Eine Infektion des zentralen Nervensystems findet sich mit circa 2–4 % aller Neuroborreliose-Fälle charakteristischerweise bei einer späten oder chronischen Neuroborreliose (5, 6). Der Beginn ist oft schleichend, und der Verlauf zieht sich über Monate bis Jahre hin. Meistens zeigt sich eine Rückenmarksentzündung (Myelitis) mit spastisch-ataktischem Gang und Blasenstörung, dabei können das Gehirn (60 %) im Sinne einer Encephalitis, und die Hirnnerven (40 %) zusätzlich beteiligt sein (6, 7).

Eine Polyneuropathie/Polyneuritis wird bei europäischen Patienten üblicherweise nur in Assoziation mit einer Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) als Manifestation einer Borrelieninfektion gesehen (9, 10). Bei Patienten mit Polyneuropathie/Polyneuritis und positiver Borrelienserologie im Blut kann nicht ohne Weiteres von einem kausalen Zusammenhang zwischen neurologischer Symptomatik und einer vermeintlichen Borrelieninfektion ausgegangen werden (11), da borrelienspezifische Antikörper je nach Endemiegebiet und Altersgruppe bei circa 5–20 % der gesunden Personen gefunden werden (e6, e8, e13).

In Einzelfällen manifestierte sich die Enzephalitis als psychiatrisches Krankheitsbild oder hirnorganisches Psychosyndrom (5, 12, e14 – e17) mit entzündlichen Liquorveränderungen, das sich unter antibiotischer Behandlung zurückbildete.

Zudem werden Schlaganfälle in Kasuistiken und kleinen Fallserien als Ausdruck einer borrelieninduzierten cerebralen Vaskulitis beschrieben (e18, e19). Eine weitere sehr seltene Manifestation ist die borrelininduzierte Myositis, über die lediglich ältere Einzelfallberichte vorliegen (e20, e21).

Neurologische Manifestationen bei Kindern

Bei Kindern sind die Facialisparese (circa 55 %) und die lymphozytäre Meningitis (circa 30 %) die häufigsten Manifestation in Europa (13, 14). Die Meningitis verläuft oft recht blande und kann bei ausbleibender Hirnnervenbeteiligung durchaus übersehen werden (15). Eine späte (chronische) Neuroborreliose tritt bei Kindern sehr selten auf (e22).

Diagnostik

Besteht aufgrund typischer klinischer Symptome der Verdacht auf eine Neuroborreliose, soll dieser durch eine Serum- und Liquoruntersuchung weiter abgeklärt werden (16–18) (↑↑). Bei jeder Neuroborreliose sind entzündliche Liquorveränderungen (Pleozytose, Blut-Liquor-Schrankenstörung sowie intrathekale Immunglobulinsynthese) zu erwarten. Lediglich in einem ganz frühen Krankheitsstadium oder bei einer distalsymmetrischen Polyneuropathie im Rahmen einer ACA kann der Liquor unauffällig sein.

Im Blut lassen sich borrelienspezifische IgM-Antikörper ab der dritten Woche und IgG-Antikörper ab der sechsten Woche nach Infektion detektieren. Bei der späten (chronischen) Neuroborreliose lassen sich grundsätzlich hohe borrelienspezifische IgG-Antikörperkonzentrationen nachweisen, Immunkompetenz vorausgesetzt (17, 19). Allerdings zeigt die Antikörperbildung nicht in allen Fällen den für andere Infektionskrankheiten typischen Ablauf. Beispielsweise können sowohl IgG- als auch IgM-Antikörper trotz klinischer Ausheilung bis zu mehrere Jahre persistieren (17, 19). Somit lässt sich das Vorliegen einer Infektion nicht allein aufgrund eines positiven serologischen Befundes belegen. Vor diesem Hintergrund soll die serologische Diagnostik nur bei ausreichendem klinischem Verdacht angefordert werden, da andernfalls ihr prädiktiver Wert gering ist (↑↑).

Liquordiagnostisch lässt sich die klinische Verdachtsdiagnose bei den meisten Patienten durch den Nachweis einer borrelienspezifischen inrathekalen Antikörpersynthese in Verbindung mit einer Liquorzellzahlerhöhung bestätigen (17, 20). Daraus ergibt sich die Empfehlung, dass bei jedem klinischen Verdacht auf eine Neuroborreliose eine Liquor- und Serumuntersuchung (zeitgleiche Entnahme) erfolgen soll (↑↑). Die Liquoranalytik soll die zytologische, proteinchemische und serologische (AI-Berechnung [AI, Antikörper-Index]) umfassen (↑↑). Die intrathekale spezifische Antikörperproduktion wird durch die Bestimmung des borrelienspezifischen Liquor-/Serum-Antikörper-Indexes (borrelienspezifischer AI) nachgewiesen (7, 21).

In diagnostisch unklaren Fällen (zum Beispiel bei immunsupprimierten Patienten) kann eine Infektion durch den Erregernachweis aus Liquor bestätigt werden (17). Die Sensitivität des Erregernachweises aus Liquor mittels Kultur oder Polymerasekettenreaktion (PCR, „polymerase chain reaction“) bei der akuten Neuroborreliose beträgt allerdings nur 10–30 % (17, 19).

Diagnostische Kriterien der Neuroborreliose

In den eGrafiken 1 und 2 sind die Algorithmen zur Diagnose der frühen und späten Neuroborreliose dargestellt (4). In Abhängigkeit vom klinischen Befund und den Labordaten lässt sich die Diagnose einer Neuroborreliose als möglich, wahrscheinlich und sicher einstufen (4, 16, 22) (Kasten 1).

Kasten 1

Diagnosekriterien der Neuroborreliose (4)

eGrafik 1

Diagnostischer Algorithmus für die frühe Neuroborreliose (4) PCR, Polymerasekettenreaktion

eGrafik 2

Diagnostischer Algorithmus für die späte Neuroborreliose (4) AK, Antikörper

Ungeeignete diagnostische Untersuchungsmethoden

Für die in Kasten 2 genannten Methoden liegen keine prospektiven kontrollierten Studien vor, die einen Nutzen für die Diagnostik der Neuroborreliose belegen würden. Somit sollen diese Methoden für die Diagnostik der Neuroborreliose nicht verwendet werden (↓↓) (17).

Kasten 2

Untersuchungsmethoden, die für die Diagnostik der Neuroborreliose nicht geeignet sind (4)

Therapie der Neuroborreliose

Die systematische Auswertung der Literatur zur medikamentösen Behandlung der Neuroborreliose ergibt eine insgesamt begrenzte Studienlage (Grafik) (2, 3). Somit müssen die Schlussfolgerungen für die Praxis auf der Basis einer geringen Studienzahl mit zum Teil kleinen Kohorten und einem relevanten Risiko für einen Studienbias gezogen werden (3). Ein Update der systematischen Literaturrecherche (Methode analog zu [2]) im August 2018 ergab 700 neue Treffer, wobei lediglich eine Publikation relevante Inhalte entsprechend der zugrunde gelegten Einschlusskriterien enthielt (25). Diese Studie kommt zu dem Ergebnis, dass Steroide auf die Rückbildung von Fazialisparesen, die durch eine Neuroborreliose verursacht werden, einen statistisch signifikanten ungünstigen Einfluss haben. Kritisch anzumerken ist jedoch, dass in der Studie ein selektiertes Patientenkollektiv zugrunde gelegt wurde, die jeweiligen Behandlungen sowie die Verlaufsuntersuchungen nicht standardisiert erfolgten und dass das retrospektive Design generell anfällig für Ergebnisbeeinflussung durch Rekrutierungs-Bias ist. Somit kann aus diesen zwischenzeitlich publizierten Daten keine zusätzliche Therapieempfehlung abgeleitet werden.

Generell wird allen Patienten mit borreliosetypischer neurologischer Symptomatik bei entzündlichen Liquorveränderungen und positiver Borrelienserologie eine Antibiotika-Behandlung empfohlen (Tabelle) (↑↑). Bei einer „möglichen“ Neuroborreliose (Liquorbefund nicht vorliegend oder unauffällig) kann nach einer gründlichen Differenzialdiagnostik und ausbleibendem Nachweis einer anderen Erkrankung eine Antibiotika-Behandlung erwogen werden (↔).

Tabelle

Übersicht Antibiotikatherapie (4)

Frühe Neuroborreliose – Therapiedauer

In den systematisch ausgewerteten Studien wurden überwiegend Patienten mit früher Neuroborreliose eingeschlossen. Die Behandlungsdauer betrug in den randomisierten kontrollierten Studien (RCT) 7–14 Tage (mit einer Ausnahme 100 Tage [26], in den nichtrandomisierten Studien zwischen 10 und 30 Tagen (sofern diese bei letzteren angegeben wurde). Es wurden keine vergleichenden Studien zu unterschiedlichen Therapiedauern oder Antibiotika-Dosierungen gefunden (3).

Eine indirekte Evidenz zur Therapiedauer lässt sich aber aus einer prospektiven kontrollierten Studie mit 152 Patienten mit disseminierter Lyme-Borreliose (80 % der Patienten mit überwiegend früher Neuroborreliose) gewinnen (26). In dieser Studie ergab eine Verlängerung der initialen Antibiotika-Gabe um 100 Tage gegenüber der Placebo-Gabe keinen klinischen Vorteil.

Späte Neuroborreliose – Therapiedauer

Im Rahmen der systematischen Literaturrecherche fanden sich keine kontrollierten Studien, die explizit die Antibiotikatherapie bei später (chronischer) Neuroborreliose untersucht hätten. Soweit berichtet gab es in den 16 systematisch ausgewerteten Therapiestudien (RCTs und NRS) insgesamt 15 Patienten mit später (chronischer) Neuroborreliose (3). Eine separate Auswertung dieser Fälle ist aufgrund unvollständiger Daten und wegen geringer Fallzahl nicht möglich. Wenngleich bei diesen Patienten neurologische Residualsymptome deutlich häufiger als bei der frühen Neuroborreliose auftreten (Klasse III), zeigen sich unter den berichteten Fällen keine Anhaltspunkte für Therapieversager. Somit ergibt sich unter Nutzen-Risiko-Abwägung keine wissenschaftliche Grundlage, von der bisherigen Empfehlung einer zwei- bis dreiwöchigen Antibiotikabehandlung bei Patienten mit später (chronischer) Neuroborreliose im Regelfall abzuweichen (↑↑).

Wahl des Antibiotikums und Nebenwirkungen

Das oral applizierbare Doxycyclin und die intravenös zu applizierenden Betalaktam-Antibiotika weisen entsprechend einer Metaanalyse im Hinblick auf die Rückbildung der neurologischen Symptomatik keinen statistisch signifikanten Unterschied nach einem Untersuchungszeitraum von über zwölf Monaten auf (RR: 0,98; 95-%-Konfidenzintervall: [0,68; 1,42], P = 0,93). Sie sind somit als vergleichbar gut wirksam einzustufen (Klasse Ia) (3). Bezogen auf Nebenwirkungen ergibt sich auf der Basis von zwei RCTs (26, 27) ebenfalls kein statistisch signifikanter Unterschied (RR: 0,82 [0,54; 1,25], P = 0,35) (Klasse Ia). Schwere Nebenwirkungen wurden in den Studien insgesamt zu selten berichtet, um darüber valide Vergleiche anzustellen (3).

Vor dem Hintergrund der Datenlage ist keiner der geprüften Substanzen eine klare Präferenz zu geben. Demzufolge sollte die Wahl des Antibiotikums (Tabelle) unter Abwägung individueller Patientenaspekte (wie etwa Allergien, Alter, Schwangerschaft, Applikationsweise und -frequenz) erfolgen (↑↑).

Verlauf nach Antibiotika-Therapie

Den meisten RCTs zufolge tritt nach einer 7- bis 14-tägigen antibiotischen Behandlung bei der frühen Neuroborreliose innerhalb mehrerer Wochen bis weniger Monate eine deutliche Verbesserung der neurologischen Symptome bei der Mehrzahl der Patienten ein. Nach einem Jahr sind rund 90 % der Patienten beschwerdefrei (6, 28–30). Bei der späten Neuroborreliose kommt es ebenfalls in diesem Zeitraum zu einer Stabilisierung, allerdings verbleiben bei rund 60–80 % der Patienten relevante neurologische Residualbeschwerden (3, 6, 29).

Zerebrale Vaskulitis infolge einer Lyme-Borreliose

Fallserien und narrative Reviews berichten über gute Ergebnisse unter einer frühzeitigen antibiotischen Behandlung (e18, e19) (Klasse IV) (↑↑). Einige Autoren gaben zusätzlich zur Antibiotikatherapie Steroide und Thrombozytenaggregationshemmer (Klasse IV) (↔).

Behandlung der Neuroborreliose bei Kindern

Die wissenschaftliche Datenlage zur antibiotischen Behandlung der Neuroborreliose bei Kindern ist nach systematischer Literaturauswertung sehr begrenzt, zudem sind die vorhandenen Studien von geringer Qualität (31). Allerdings scheint die Prognose der Neuroborreliose bei Kindern über alle Studien hinweg günstig zu sein. Ein schlechter Verlauf unter antibiotischer Behandlung wurde selten berichtet, unabhängig vom eingesetzten Antibiotikum.

Therapiekontrolle

Der Therapieerfolg soll anhand der klinischen Symptomatik beurteilt werden. Tritt eine klinische Verschlechterung unter oder nach der Behandlung ein, sollten die Differenzialdiagnosen interdisziplinär überprüft und gegebenenfalls erneut der Liquor untersucht werden (↑↑).

Chronische untypische Beschwerden und „post-treatment Lyme disease syndrome“

Seit Jahrzehnten wird eine kontroverse Diskussion darüber geführt, ob es nach einer fachgerecht behandelten Neuroborreliose zu chronischen Krankheitsbildern mit Allgemeinbeschwerden kommen kann, ohne dass ein entzündlich-infektiöser Prozess mit generell akzeptierten labordiagnostischen Methoden nachweisbar ist (32–34). In diesen Fällen wurden Begriffe wie „post-treatment Lyme disease syndrome“ (PTLDS), „(Post-) Lyme-Enzephalopathie“ oder einfach „chronische (Neuro)borreliose“ ohne klare inhaltliche Abgrenzung voneinander verwendet.

Im Rahmen einer Metaanalyse wurden die Häufigkeit und das Symptomspektrum von chronischen Beschwerden nach antibiotischer Behandlung bei Patienten mit stattgehabter Neuroborreliose systematisch untersucht (35). Dabei zeigte sich, dass persistierende Allgemeinbeschwerden hochsignifikant häufiger bei Patienten berichtet wurden, bei denen die Diagnose nicht durch eine Liquoruntersuchung gesichert war. Diese Daten sprechen dafür, dass die in vorwiegend älteren Studien gefundenen hohen Prävalenzen von unspezifischen Langzeitbeschwerden durch Studienartefakte infolge wenig stringenter Einschlusskriterien zu erklären sein könnten.

Die Frage nach dem therapeutischen Nutzen einer antibiotischen Therapie bei Patienten mit unspezifischer Dauersymptomatik infolge einer vermeintlichen chronischen Lyme-Borreliose – das heißt Patienten mit sogenanntem PTLDS oder PTLDS-artigen Beschwerden – wurde in drei randomisierten, placebokontrollierten Studien untersucht (36–39). In keiner Studie wurde eine anhaltende Besserung der neuropsychologischen Testergebnisse gefunden. In zwei Studien waren die Endpunkte bezüglich Fatigue und Lebensqualität negativ (36, 37). In einer Studie zeigte sich ein geringer, wenngleich signifikanter Effekt auf den Fatigue-Score (38). Angesichts der zwei negativen Studien (36, 37) und aufgrund methodischer Bedenken wird die klinische Bedeutung dieses Ergebnisses aber infrage gestellt (e29). In allen drei Studien traten Nebenwirkungen (unter anderem Diarrhö, allergische Reaktion, Cholezystitis, Thrombembolie, gastrointestinale Blutung) – in drei Fällen in lebensbedrohlichem Ausmaß – bei 25–43 % der Probanden auf. Keine der Autorengruppen empfiehlt unter Nutzen-Risiko-Abwägung, Patienten mit sogenanntem PTLDS oder PTLDS-artigen Beschwerden mit dem in der jeweiligen Studie verwendeten Antibiotika-Regime zu behandeln (36–39).

Die Datenlage spricht gegen die Annahme einer chronischen Infektion mit Borrelia burgdorferi bei Patienten mit PTLDS oder PTLDS-artigen Beschwerden. Daher soll eine Antibiotika-Behandlung in diesen Fällen nicht erfolgen (↓↓); dagegen wird empfohlen, eine symptombezogene Differenzialdiagnostik und gegebenenfalls eine entsprechende symptomorientierte Behandlung durchzuführen (↑↑).

Hinweis
Die Deutsche Borreliose Gesellschaft (DBG) und die Patientenorganisationen Borreliose und FSME Bund Deutschland (BFBD), Bundesverband Zecken-Krankheiten e. V. (BZK) und Aktionsbündnis gegen zeckenübertragene Infektionen Deutschland e. V. (OnLyme-Aktion.org) haben Dissenserklärungen abgegeben, die im Anhang des Original-Leitlinienreportes publiziert sind. Die vier Organisationen haben der finalen Version der Leitlinie nicht zugestimmt.

Interessenkonflikt
Prof. Rauer ist Teilhaber der Firma ravo Diagnostik, Freiburg, die serologische Tests zur Diagnostik der Lyme-Borreliose herstellt. Er hat Honorare für Gutachtertätigkeit, bei der Bezug zum Thema besteht, von verschiedenen Gerichten und Versicherungen erhalten. Für einen Vortrag wurde er honoriert von der Firma Biogen.

Dr. med. Fingerle erhielt Honorar für drei Gerichtsgutachten mit Bezug zum Thema, Honorar und Reisekosten für Fortbildungen von den Firmen Mikrogen, Diasorin, Seramun und Pfizer sowie Reisekosten von Quality Control for Molecular Diagnostics.

Prof. Hunfeld erhielt ein Honorar für ein Gerichtsgutachten mit Bezug zum Thema.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 6. 2018, revidierte Fassung angenommen: 19. 7. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Sebastian Rauer
Universitätsklinikum, Neurologie
Breisacher Straße 64, 79106 Freiburg

Zitierweise
Rauer S, Kastenbauer S, Fingerle V, Hunfeld KP, Huppertz HI, Dersch R: Clinical practice guideline: Lyme neuroborreliosis. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 751–6. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0751

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eMethodenteil, eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/18m0751 oder über QR-Code

Literatur

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