ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2018Qualitätsmanagement: Lernen im kollegialen Austausch

POLITIK

Qualitätsmanagement: Lernen im kollegialen Austausch

Dtsch Arztebl 2018; 115(45): A-2042 / B-1700 / C-1682

Osterloh, Falk

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In der Qualitätssicherung hat der Gesetzgeber den Krankenhäusern viele Vorgaben gemacht. Die Qualität tatsächlich befördern könnten jedoch eher Maßnahmen, die schon vor vielen Jahren aus der Ärzteschaft heraus entstanden sind, meinen Experten – die wichtigste sind die Peer Reviews.

Foto: mauritius images
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Als die Bundespolitik im Jahr 2015 mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) eine große „Qualitätsoffensive“ im stationären Sektor ankündigte, betonten Vertreter von Ärzteschaft und Krankenhäusern sofort, dass die Qualität als Ziel von Krankenhausleistungen mitnichten eine Erfindung der Politik sei. Der Vorsitzende der Qualitätssicherungsgremien der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) und Präsident der Ärztekammer Berlin, Dr. med. Günther Jonitz, geht sogar noch einen Schritt weiter. „Die Vorgaben des Gesetzgebers machen die Patientenversorgung in Deutschland teurer und schlechter statt besser und billiger“, sagte er dem Deutschen Ärzteblatt. Das Primat der Ökonomie über die Ethik und die fehlende Kultur der Zusammenarbeit ständen einem guten Qualitätsmanagement entgegen. „Dagegen müssen wir uns auf der Arbeitsebene wehren“, forderte Jonitz.

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Die gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherung ist mit den Jahren umfangreich geworden (siehe Kasten). Jonitz nennt sie Kontrollbürokratie. Dem steht ein Qualitätsmanagement (QM) gegenüber, das sich abseits politischer Schlaglichter in zahlreichen deutschen Krankenhäusern verfestigt hat und das maßgeblich für die erbrachte Qualität verantwortlich ist. Ein wichtiges Standbein dieses Qualitätsmanagements sind Zertifizierungen, zum Beispiel die KTQ-Zertifizierung.

Herausragende Bedeutung

KTQ steht für „Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen“. Die Initiative läuft seit 2002 im Regelbetrieb. Gesellschafter sind die BÄK, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Deutsche Pflegerat. Um eine KTQ-Zertifizierung zu erhalten, müssen die Krankenhäuser zunächst eine Selbstbewertung des eigenen QM anhand des KTQ-Manuals abgeben. KTQ-Visitoren nehmen in einem zweiten Schritt eine Fremdbewertung vor, zu der auch eine Begehung des Krankenhauses gehört. Wer 55 Prozent aller insgesamt zu vergebenden Punkte erhält, bekommt für die Dauer von drei Jahren eine Zertifizierung. Vorgesehen ist dabei eine kontinuierliche Weiterentwicklung des Systems im Rahmen eines PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act).

Dr. med. Harald Hollnberger hat sich bereits vor 20 Jahren zum KTQ-Visitor ausbilden lassen. „Aus meiner Sicht hat das Thema internes Qualitätsmanagement eine herausragende Bedeutung für die Krankenhäuser“, sagt der 58-jährige Anästhesist. „Das gilt gerade in der heutigen Zeit, in der die Arbeitsverdichtung für Ärzte und Pflegekräfte im Krankenhaus so zugenommen hat. Ohne ein gutes Qualitätsmanagement wäre es überhaupt nicht mehr möglich, die Arbeit zu erledigen.“

Für die Visitationen nimmt sich Hollnberger viel Zeit. Im Vorfeld liest er sich aufmerksam die Selbstbewertung des Krankenhauses durch und vergleicht sie bei Rezertifizierungen mit den Verbesserungspotenzialen, die im letzten Visitationsbericht vermerkt wurden. Die Visitation selbst wird von drei Ärzten vorgenommen. Bei großen Krankenhäusern kann sie schon einmal eine ganze Woche oder mehr in Anspruch nehmen. Die Visitoren schauen sich dabei jede Abteilung an und sprechen mit allen Professionen.

Kollegiale Ebene

„Wichtig ist uns eine realistische Einschätzung des Krankenhauses“, sagt Hollnberger. Dabei helfe es, dass die Visitationen von erfahrenen Klinikern vorgenommen würden. Wichtig sei es ihm zudem, den Kollegen die Angst vor der Visitation zu nehmen. „Ich versuche, nicht wie ein Lehrmeister zu wirken, sondern auf einer freundschaftlich-kollegialen Ebene Informationen zu vermitteln, die das Krankenhaus medizinisch und unternehmerisch voranbringen“, erklärt er.

Dass Zertifizierungen Krankenhäuser auch wirtschaftlich voranbringen, davon ist Hollnberger überzeugt. Als Ärztlicher Direktor des St.-Marien-Klinikums Amberg lässt er sein Haus seit 2003 selbst KTQ-zertifizieren. Bis heute wurde sein Haus sechs Mal rezertifiziert. Die erreichte Punktzahl kletterte dabei auf 90 Prozent. „Immer, wenn das Haus rezertifiziert wurde, gab es eine Berichterstattung in den Medien“, erzählt der gebürtige Regensburger. „Wir werben mit KTQ. Und das wird auch von den Menschen in der Region wahrgenommen.“ Insofern trage KTQ wesentlich dazu bei, dass ein Haus wirtschaftlich so gut dastehe.

Sinn mache KTQ jedoch nur, wenn man das System lebe, wenn alle Mitarbeiter den PDCA-Zyklus verinnerlicht hätten und so eine ständige Bewertung der Arbeitsweise und -ergebnisse ablaufe. „Dann bringt es den Kliniken wahnsinnig viel“, sagt Hollnberger.

Eine weitere freiwillige QM-Initiative feiert dieser Tage ihr zehnjähriges Bestehen: die Initiative Qualitätsmedizin (IQM), die 2008 unter anderem von den Helios-Kliniken, dem Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, der Vereinigung Berufsgenossenschaftlicher Kliniken und der Ärztekammer Berlin gegründet wurde. Aus den 84 Mitgliedskliniken der Gründungsphase sind mittlerweile 475 Kliniken aus Deutschland und der Schweiz geworden.

Ziel von IQM ist es, anhand von Qualitätsindikatoren, die aus Routinedaten gewonnen werden, Auffälligkeiten in der Versorgung zu erkennen und diesen mithilfe von Peer-Review-Verfahren auf den Grund zu gehen. Die Peer Reviewer von IQM werden auf der Basis eines BÄK-Curriculums ausgebildet. Allein in diesem Jahr seien mehr als 200 Peer-Review-Verfahren durchgeführt worden, erklärte der Leiter des IQM-Fachausschusses Peer Review, Prof. Dr. med. Jochen Strauß, auf dem 8. Anwendertreffen der Initiative Ende Oktober in Berlin. Insgesamt gebe es heute fast 900 ausgebildete Reviewer. Wichtig für das Ergebnis eines Reviews sei dabei, wie präzise die Fragestellungen im Vorfeld seien: Je präziser, desto wahrscheinlicher sei es, dass man ein Ergebnis erziele, so Strauß. Verbesserungspotenziale hätten die Reviews vor allem bei der Dokumentation sowie bei der interdisziplinären Zusammenarbeit und dem Antibiotikamanagement ergeben.

Die Nachfrage ist hoch

Günther Jonitz berichtet, dass die Nachfrage nach den QM-Kursen in der Ärztekammer hoch sei. Aus seiner Sicht sind Peer Reviews „die beste qualitätsfördernde Maßnahme im Krankenhaus“. Wer als Krankenhausarzt QM zum Beispiel anhand des BÄK-Curriculums gelernt habe, könne seine eigenen Arbeitsabläufe besser organisieren, besser mit Problemen und Konflikten umgehen und dadurch an Souveränität gewinnen.

Auch Harald Hollnberger glaubt, dass das interne Qualitätsmanagement für die tatsächliche Qualität der Patientenversorgung eine viel größere Rolle spielt als alles, was mit dem KHSG auf den Weg gebracht wurde. Unzufrieden ist er allerdings mit der Vielzahl der Zertifizierungsverfahren. „Es gibt ein Sammelsurium von unterschiedlichsten Methoden und Erfassungssystemen. Und jeder versteht unter Qualität etwas anderes. Da fällt es den Patienten schwer, sich zurechtzufinden“, sagt er. „Ich würde mir eine Harmonisierung der Qualitätsmessung auf Basis einheitlicher Instrumente und der Messung der Ergebnisqualität wünschen.“ Dadurch könne man den Kliniken auch viel bürokratischen Aufwand ersparen, der durch die unterschiedlichen Systeme entstehe. Falk Osterloh

Gesetzliche Qualitätssicherung

Im Auftrag des Gesetzgebers hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) in seiner Qualitätsmanagement-Richtlinie im Jahr 2005 die Krankenhäuser dazu verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement vorzuhalten. Wie dies auszusehen hatte, war damals noch weitgehend den Krankenhäusern überlassen. Die Neufassung als Qualitätsmanagement-Richtlinie aus dem Jahr 2016 konkretisierte die Vorgaben, die unter anderem die Verwendung von Checklisten, Teambesprechungen und ein Fehlermeldesystem vorsehen.

Zudem müssen sich Krankenhäuser an der externen stationären Qualitätssicherung beteiligen, bei der anhand bestimmter Qualitätsindikatoren statistische Auffälligkeiten gemessen werden, die im Rahmen des sogenannten Strukturierten Dialogs zunächst mit Stellungnahmeverfahren und später gegebenenfalls mit Begehungen untersucht werden.

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz wurden im Jahr 2016 weitere Maßnahmen auf den Weg gebracht. Aus den bereits bestehenden Qualitätsindikatoren des G-BA wurden zum Beispiel Indikatoren benannt, die auch für die Krankenhausplanung verwendet werden können. Anhand von neu zu entwickelnden Indikatoren sollen künftig zudem Zu- oder Abschläge für Krankenhäuser festgelegt werden.

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