ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2018Adipositas-Chirurgie: Die Nachsorge wird zum Tsunami

MEDIZINREPORT

Adipositas-Chirurgie: Die Nachsorge wird zum Tsunami

Dtsch Arztebl 2018; 115(45): A-2070 / B-1721 / C-1699

Marjanovic, Goran; Fink, Jodok; Seifert, Gabriel; Rupp, Eckart

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Die Zentren für Bariatrische Chirurgie arbeiten am Limit, aber nicht im Operationssaal, sondern in der Nachsorge der Patienten. Hausärzte könnten dies übernehmen. Allerdings erhalten sie für entsprechende Leistungen keine adäquate Vergütung. Das System steht vor dem Zusammenbruch.

Foto: Sakramir/iStockphoto
Foto: Sakramir/iStockphoto

In den letzten 10 Jahren wurden in Deutschland nahezu alle Patienten nach einem bariatrischen Eingriff in den operierenden Zentren nachgesorgt. Das hat sich zu einem Bumerang entwickelt. Denn die Fallzahlen steigen derart, dass Adipositaschirurgen immer mehr mit Nachsorge beschäftigt sind und die Wartezeiten immer länger werden – was die Compliance der Patienten naturgemäß mindert.

Das bisher praktizierte Vorgehen in Deutschland steht daher vor einem Kollaps. Im Jahr 2006 gab es hierzulande etwa 60 000 Patienten, die bariatrisch operiert worden waren, 2016 waren es schon 100 000. Und die Zahlen steigen weiter exponentiell: Aktuell werden 15 000 bariatrische Eingriffe pro Jahr vorgenommen, vor 10 Jahren waren es noch etwa 2 000 (1). Sie alle bedürfen einer regelmäßigen Nachsorge, zumindest einmal im Jahr. Somit müssten die Adipositaschirurgen täglich etwa 400 postbariatrische Patienten nachuntersuchen (2). In Deutschland gibt es aktuell gut 50 Zentren mit spezieller Expertise für bariatrische Eingriffe (3). Die meisten sind durch die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie zertifizierte Kompetenzzentren, die hierfür mindestens 50 Operationen jährlich vorweisen müssen. Darunter sind 13 Referenzzentren (> 100 Operationen jährlich), die sich zudem an der Fortbildung Dritter und an der Forschung beteiligen und nur 4 Exzellenzzentren mit über 200 Operationen jährlich, die sowohl klinisch als auch wissenschaftlich auf dem Gebiet der bariatrischen Chirurgie richtungsweisend publizieren (4).

Ein anderes Rechenbeispiel zeigt die Kapazitätsproblematik dieser Zentren: Die Qualitätssicherung schreibt den zertifizierten Zentren vor, 75 % der Patienten nachzusorgen. In der Annahme der 100 000 Patienten, die mindestens einmal jährlich nachgesorgt werden müssen, wären dies pro Woche bis zu 40 postbariatrische Patienten. Vor allem in Referenz- und Exzellenzstandorten mit einer besonders hohen Fallzahl ist dies bereits eine Realität gewordene Anforderung, der die Zentren kaum Genüge tragen können. Daten aus dem eigenen Zentrum bestätigen dies (5).

Aber nur durch fortwährende konservative Betreuung der Patienten nach dem Eingriff ist der langfristige Erfolg zu sichern (6). Das hält auch die jüngst aktualisierte S3-Leitlinie fest (7). Es geht dabei auch, indes nicht hauptsächlich um die Vermeidung von postoperativen Komplikationen gerade im ersten Jahr. Es geht vor allem um reguläre, am Anfang häufigere, dann etwa jährlich stattfindende Termine, um mittels Ernährungstherapie, psychologischer Begleitung und Motivation zu anhaltender Bewegung den Gewichtsverlust zu optimieren und langfristig zu stabilisieren. Der nachsorgende Arzt ist Ansprechpartner beim Einüben der neuen Ess-Rhythmen, er hilft Fehl- und Mangelernährung zu vermeiden. Denn die Sättigung ändert sich radikal, Nahrungsmittel werden plötzlich anders vertragen, mitunter ist auch die Flüssigkeits- oder Eiweißzufuhr nicht ausreichend. Wichtig ist vor allem, die Patienten in Bezug auf Schmerzen, Übelkeit, Reflux und eine passagere Alopezie zu beraten. Eine kontinuierliche Begleitung durch einen Ernährungsspezialisten ist sinnvoll.

Die Therapie von Begleiterkrankungen muss ebenfalls angepasst werden. Das gilt nicht nur für Diabetes und Hypertonie, weil sich diese Erkrankungen rasch bessern, sodass schon in der Frühphase Hypotonien und Hypoglykämien drohen. Auch die Spiegel von Antiepileptika gilt es zu kontrollieren.

Supplemente und Monitoring

Zudem kann die Ausschaltung von Darmabschnitten dazu führen, dass bestimmte Vitamine nicht mehr resorbiert werden können. Diese müssen dann dauerhaft supplementiert werden, etwa Vitamin D, Vitamin B 12 und Eisen. Der nachsorgende Arzt kann die Compliance in Bezug auf die Einnahme der Supplemente stärken. Diese werden – in vielen Fällen ein weiteres Handicap – nicht von den Kostenträgern bezahlt.

Nicht zuletzt bedarf es regelmäßiger Laborkontrollen, um es möglichst nicht zu manifesten Mangelsyndromen kommen zu lassen. Wichtig ist auch das Monitoring von Parathormon, Kalzium und Vitamin D3, um eine Osteomalazie zu vermeiden. Eine Schwerpunktpraxis mit vielen Kontrollen droht, den Laborbonus zu verlieren. Die nach Leitlinie notwendigen Labortests sollten daher extrabudgetiert berechnet werden, damit solche Praxen nicht Gefahr laufen, bestraft zu werden. Zusätzlich sollten die Patienten hinsichtlich psychologischer Erkrankungen gescreent und entsprechend beraten werden. Bei postoperativ verbesserter Fertilität erlangt überdies das Thema bei Schwangerschaft an Bedeutung (7).

Auch die plastisch-ästhetischen Korrekturoperationen – oft sind 2 bis 3 Operationsschritte erforderlich – muss die Nachsorge im Blick haben. Sie gehen postoperativ regelmäßig mit zwar minder schweren Komplikationen, etwa Wundheilungsstörungen einher. Um das Ergebnis nicht zu gefährden, müssen diese aber zeitig und fachgerecht behandelt werden. Im Lymphnetz Freiburg bieten zum Beispiel wundheilungserfahrene Ärzte und Lymphtherapeuten ein professionelles Wundmanagement, aber oft ist es völlig zufallsbedingt, an welche Ärzte diese Patienten im Falle von Komplikationen nach den Korrektureingriffen gelangen.

Anzahl der bariatrischen Operationen und der Nachsorgetermine
Anzahl der bariatrischen Operationen und der Nachsorgetermine
Grafik
Anzahl der bariatrischen Operationen und der Nachsorgetermine

Schlüsselrolle für den Hausarzt

Im europäischen Vergleich liegt Deutschland in puncto Anzahl bariatrischer Eingriffe zwar noch sehr weit zurück (1). Aber es gibt bereits 1,6 Millionen Bundesbürger, die leitliniengerecht die Indikation für eine bariatrische Operation hätten – und immer öfter entscheiden sich Betroffene dafür (8). Das Problem der klassischen postbariatrischen Nachsorge wird sich weiter zuspitzen und ein dramatisches Ausmaß annehmen. Zahlreiche Adipositaszentren etablieren derzeit assoziierte Medizinische Versorgungszentren (MZV) mit angestellten Ärzten, die dann eine Vielzahl der Operierten betreuen sollen. Das ist einer von mehreren Lösungsansätzen, aber keine Dauerlösung.

Die neue S3-Leitlinie zur Chirurgischen Therapie der Adipositas empfiehlt, die Patienten durch einen „in der Adipositastherapie und in adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Eingriffen erfahrenen Arzt“ und eine „Ernährungsfachkraft“ zu betreuen (7). Es bedarf nach derzeitigem Stand keines speziellen Facharztes, vielmehr könnte in der Regel der Hausarzt in der Nachsorge postbariatrischer Patienten eine Schlüsselrolle spielen.

Bislang ist indes die bariatrische Nachsorge im hausärztlichen Bereich rudimentär. Um dies zu verbessern, wäre es entscheidend, diese Arbeit kostendeckend im Leistungsumfang abzubilden. In der Schweiz ist das beispielsweise klar geregelt. Die Bedeutung der Nachsorge für den langfristigen Erfolg ist dort von allen Kostenträgern akzeptiert. Alle ambulanten Leistungen inklusive Laborkosten können einzeln abgerechnet werden.

So wie in der Schweiz könnten auch hier die Hausärzte mehr und mehr die Nachsorge übernehmen. Die Referenz- und Exzellenzzentren sollten spezifische Fortbildungen anbieten und ein ambulantes Netzwerk die Verteilung organisieren. Umgekehrt wird so bei chirurgischen Komplikationen, operations-spezifischen Beschwerden (z. B. Dumping nach Bypass, Reflux nach Sleeve oder abdominellen Schmerzen) oder bei Gewichtswiederanstieg eine rasche Rücküberweisung gewährleistet. Zusätzliche Kosten für die Nachsorge sollten vor dem Hintergrund gesehen werden, dass die Operationen auf lange Sicht kosteneffektiv sind. Am Anfang schlagen zwar Operationskosten zu Buche. Aber nach etwa 4–5 Jahren übersteigen die Kosten für Arzneien und ambulante Arztbesuche bei den weiter konservativ therapierten Patienten diejenigen der Operierten. Dies gilt vor allem für Patienten mit relevanter Komorbidität, etwa einem Typ-2-Diabetes (9, 10). Jüngsten Hochrechnungen zufolge belaufen sich in Deutschland die direkten Kosten für Therapien und die indirekten Kosten für Rehabilitation und Arbeitsausfall als Folge von Adipositas auf mehr als 60 Milliarden Euro (11).

Prof. Dr. med. Goran Marjanovic,

PD Dr. med. Jodok Fink,

Dr. med. Gabriel Seifert

Zentrum für Adipositas und Metabolische

Chirurgie, Klinik für Allgemein- und
Viszeralchirurgie Uniklinik Freiburg

Eckart Rupp

Allgemeinmediziner, Schwerpunktpraxis Lymphologie in Freiburg im Breisgau

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4518
oder über QR-Code.

1.
Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, et al.: Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. Obesity surgery 2017; 27: 2279–2289 CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Chiappetta S, Stier C, Weiner RA: How Can We Manage Long-Term Follow-up After Obesity and Metabolic Surgery? Obesity surgery 2018; 28: 253–254 CrossRef MEDLINE
3.
http://www.dgav.de/zertifizierung/zertifizierte-zentren/adipositas-und-metabolische-chirurgie.html?tx_qtabdis_pi1%5Bpointer%5D=0&tx_qtabdis_pi1%5Bsort%5D=zert_art%3A1 (last accessed on 15 July 2018).
4.
http://www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/zertifizierung/Zertifizierungsordnung_DGAV_5_1.pdf (last accessed on 15 July 2018).
5.
Marjanovic G, Seifert G, Läßle C, et al.: The German snowball effect : An increasing aftercare problem in bariatric treatment]. [Article in German] Chirurg (Epub ahead of print) 2018 Sep 4. doi: 10.1007/s00104–018–0722–2 CrossRef
6.
Hellbardt M VS, Schilling-Maßmann B, Stöckmann B, et al.: Evaluation eines zweijährigen strukturierten, ambulanten, bariatrischen Nachsorgeprogramms: Vergleich zu einer Minimalnachsorge. Adipositas 2014; 8: 137–146.
8.
Lenzen-Schulte M (2018): Therapie der Fettleibigkeit: Nur Hürden statt Hilfe für Adipöse. Deutsches Aerzteblatt 115:A-484 / B-423 / C-42 VOLLTEXT
9.
Repschläger U, Schulte C, Ostercamp N: Extreme Adipositas. Ist ein veränderter Blick auf dieses Krankheitsbild notwendig? Gesundheitswesen aktuell 2014 Beiträge und Analysen BARMER GEK: 240–269.
10.
Weiner JP GS, Chang H-Y, Bolen SD, et al.: Impact of bariatric surgery on health care costs of obese persons. A 6-year follow up of surgical and comparison cohorts using health plan data. JAMA Surgery 2013; 148: 555–562 CrossRef MEDLINE
11.
Effertz T, Engel S, Verheyen F, Linder R: The costs and consequences of obesity in Germany: a new approach from a prevalence and life-cycle perspective. Eur J Health Econ 2016; 17 (9): 1141–58 CrossRef MEDLINE
Anzahl der bariatrischen Operationen und der Nachsorgetermine
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Anzahl der bariatrischen Operationen und der Nachsorgetermine
1. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, et al.: Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. Obesity surgery 2017; 27: 2279–2289 CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central
2. Chiappetta S, Stier C, Weiner RA: How Can We Manage Long-Term Follow-up After Obesity and Metabolic Surgery? Obesity surgery 2018; 28: 253–254 CrossRef MEDLINE
3. http://www.dgav.de/zertifizierung/zertifizierte-zentren/adipositas-und-metabolische-chirurgie.html?tx_qtabdis_pi1%5Bpointer%5D=0&tx_qtabdis_pi1%5Bsort%5D=zert_art%3A1 (last accessed on 15 July 2018).
4.http://www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/zertifizierung/Zertifizierungsordnung_DGAV_5_1.pdf (last accessed on 15 July 2018).
5.Marjanovic G, Seifert G, Läßle C, et al.: The German snowball effect : An increasing aftercare problem in bariatric treatment]. [Article in German] Chirurg (Epub ahead of print) 2018 Sep 4. doi: 10.1007/s00104–018–0722–2 CrossRef
6.Hellbardt M VS, Schilling-Maßmann B, Stöckmann B, et al.: Evaluation eines zweijährigen strukturierten, ambulanten, bariatrischen Nachsorgeprogramms: Vergleich zu einer Minimalnachsorge. Adipositas 2014; 8: 137–146.
7.http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088–001l_S3_Chirurgie-Adipositas-metabolische-Erkrankugen_2018–02.pdf (last accessed on 15 July 2018).
8.Lenzen-Schulte M (2018): Therapie der Fettleibigkeit: Nur Hürden statt Hilfe für Adipöse. Deutsches Aerzteblatt 115:A-484 / B-423 / C-42 VOLLTEXT
9.Repschläger U, Schulte C, Ostercamp N: Extreme Adipositas. Ist ein veränderter Blick auf dieses Krankheitsbild notwendig? Gesundheitswesen aktuell 2014 Beiträge und Analysen BARMER GEK: 240–269.
10.Weiner JP GS, Chang H-Y, Bolen SD, et al.: Impact of bariatric surgery on health care costs of obese persons. A 6-year follow up of surgical and comparison cohorts using health plan data. JAMA Surgery 2013; 148: 555–562 CrossRef MEDLINE
11.Effertz T, Engel S, Verheyen F, Linder R: The costs and consequences of obesity in Germany: a new approach from a prevalence and life-cycle perspective. Eur J Health Econ 2016; 17 (9): 1141–58 CrossRef MEDLINE

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