ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2018Interview mit Dr. med. Manuel Rupp, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie: Interview „Bei Zweifeln nie ein Risiko eingehen“

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Interview mit Dr. med. Manuel Rupp, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie: Interview „Bei Zweifeln nie ein Risiko eingehen“

PP 17, Ausgabe November 2018, Seite 507

Britten, Uwe

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Merken Psychotherapeuten in einer Sitzung, dass sich der Klient in einer ernsten Krise befindet, steigt das Stressgefühl massiv. Wie sich trotzdem möglichst gelassen bleiben lässt, erläutert der Psychiater und Psychotherapeut.

Manuel Rupp ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, systemischer Therapeut und Supervisor in Basel. Seit vielen Jahren ist er zudem in der Fortbildung zum Thema „Kriseninterventionen“ tätig und veröffentlicht auch dazu, zuletzt „PraxisWissen: Psychiatrische Krisenintervention“ im Psychiatrie Verlag. Foto: privat
Manuel Rupp ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, systemischer Therapeut und Supervisor in Basel. Seit vielen Jahren ist er zudem in der Fortbildung zum Thema „Kriseninterventionen“ tätig und veröffentlicht auch dazu, zuletzt „PraxisWissen: Psychiatrische Krisenintervention“ im Psychiatrie Verlag. Foto: privat

Die Therapiestunde geht zu Ende und dem Psychotherapeuten wird immer klarer, dass sich sein Klient in einer ernsthaften Krisensituation befindet. Er fragt sich, ob er ihn jetzt überhaupt gehen lassen kann. Was ist als Erstes zu tun?

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Manuel Rupp: Ganz wichtig ist, dass er erst einmal sein eigenes Gefühl ernst nimmt. Er muss deshalb in einem Gespräch überprüfen, ob sein Eindruck stimmt. Gefährlich wäre es, den Klienten einfach gehen zu lassen.

Gibt es so etwas wie einen Entscheidungsbaum in solchen Situationen?

Rupp: Ja. Zuerst muss die Dringlichkeit geklärt werden. Dabei spielt die Frage eine Rolle, ob tatsächlich alle inneren wie äußeren Ressourcen des Klienten erschöpft sind, sodass sofort eine Krisenintervention notwendig wäre. Oder ob der Klient genügend belastbar ist, um eine nächste Therapiestunde auszumachen, die dann bereits am nächsten Tag stattfinden muss.

Habe ich den Eindruck, dass der Klient suizidal ist, darf ich ihn auf gar keinen Fall gehen lassen. Das wäre sogar ein Kunstfehler.

So, nun steht aber bereits der nächste Klient vor der Tür.

Rupp: Dann ist es notwendig, mit dem nachfolgenden Klienten zu besprechen, dass aufgrund einer Notfallsituation die Stunde kurzfristig verschoben werden muss. Am besten ist, man tut das früh genug, vielleicht schon telefonisch, bevor es an der Tür klingelt. Ich habe das wiederholt schon tun müssen und nie erlebt, dass ein Klient das nicht versteht oder mit Unverständnis reagiert. Im Gegenteil sogar: Ein Klient merkt dann, dass ein Therapeut auch in solchen Situationen kompetent und strukturiert vorgeht, dass er gründlich und verantwortlich abklärt, was nun zu tun ist. Suizidalität ist lebensgefährlich.

Für den Umgang mit dem suizidalen Klienten ist es wichtig, Zeit zu gewinnen. Genügend Zeit für die Abklärung zu haben ist die Grundvoraussetzung für den Therapeuten, um selbst in die nötige Gelassenheit zu finden. Er darf sich jetzt auch nicht durch Anrufe oder etwas anderes stören lassen. Zeit zu nehmen ist ein ganz entscheidender Faktor.

Was passiert dann im Gespräch mit dem Klienten?

Rupp: Zunächst einmal müssen wir sicher sein, ob wir ihn überhaupt noch „erreichen“. Solche Personen kreisen in ihrem Denken. Sie sind kaum noch offen für das, was andere sagen. Das sind gefährliche Situationen. Wenn wir bei der Einschätzung der Selbstgefährdung unsicher bleiben, hilft es, einen Kollegen oder etwa einen Notarzt beizuziehen. Ein weiterer und fast immer möglicher Weg ist, Personen aus dem sozialen Umfeld des Klienten zu aktivieren, die eine wichtige Ressource darstellen.

In bleibend gefährlicher Lage dürfen wir nicht davor zurückschrecken, amtliche und rechtlich zur Verfügung stehende Mittel einzusetzen. Man kann bei akuter Gefahr immer auch die Polizei hinzurufen. Wir müssen Menschen in solchen Lebenslagen davor schützen, dass sie grenzüberschreitende Dinge tun, die ihr Leben gefährden und oder ihr Weiterleben nicht nur körperlich, sondern auch sozial schädigen.

Sie kennen die Hemmungen von Psychotherapeuten, die Polizei zu alarmieren?

Rupp: Natürlich, denn bei weiterhin bestehender Lebensgefahr und fehlender Kooperation des Klienten kommen wir in eine therapeutische Extremsituation, die dazu führen kann, dass das Vertrauensverhältnis nachhaltig gestört werden könnte. Um das zu verhindern, ist es wichtig, transparent zu sein: „Ich merke, dass ich nicht wirklich davon überzeugt bin, dass bei Ihnen keine unmittelbare Suizidgefahr mehr besteht. Sie distanzieren sich nicht eindeutig von der Suizidandrohung. Wir konnten jetzt keine Vertrauensperson von Ihnen aktivieren, die Ihnen beistehen könnte, bis wir uns das nächste Mal sehen. Somit sind Sie weiterhin in akuter Gefahr. Deshalb sehe ich mich in der gesetzlichen Pflicht, Maßnahmen in Gang zu setzen, die Ihren Schutz erhöhen und Sie in eine Klinik einzuweisen. Dabei muss ich auch in Kauf nehmen, dass Sie wütend auf mich sein werden. Das ist mir aber lieber, als dass Sie sich etwas antun.“

Bei der Abschätzung der nach wie vor bestehenden Lebensgefahr ist es wichtig, zu erkennen, ob jemand kommunikationsfähig ist. Menschen in einer akuten Psychose oder in einem Rauschzustand sind oft nicht mehr erreichbar. Hier ist die Schwelle für eine Klinikeinweisung deutlich niedriger.

Sollte die Einweisung in eine Klinik erfolgen, was ist anschließend wichtig? Wie funktioniert die weitere Beziehungsgestaltung?

Rupp: Hilfreich ist es sicherlich, mit den Klienten im Kontakt zu bleiben während des Klinikaufenthalts, mindestens telefonisch, aber auch persönlich, jedoch erst dann, wenn der Klient wieder kommunikationsfähig ist. Später sollte eine Nachbesprechung erfolgen. Eine solche Besprechung ist auch für Angehörige sehr wichtig, insbesondere wenn sie Zeugen dramatischer Ereignisse geworden sind. Ich möchte aber betonen, dass „dramatische Ereignisse“ eher selten vorkommen.

Bei solchen Nachbesprechungen sollte erläutert werden, warum wer wie gehandelt hat. Was war das Dilemma, welches Risiko bestand und welche Güterabwägung geschah? Ich habe die Erfahrung gemacht, dass solche Besprechungen, wenn man sich die nötige Zeit dafür nimmt, die Verarbeitung dramatischer Erlebnisse wesentlich erleichtert.

Nun ist die Übergabe an Angehörige auch alles andere als einfach, die müssen ja eine Vorstellung davon haben, was zu tun ist. Sonst wirkt es schnell so, als wolle sich der Therapeut nur von der Belastung befreien.

Rupp: Es kann nur um Personen gehen, die selbst stabil sind, vertrauenswürdig wirken und dem Klienten zugewandt sind. Zudem ist es notwendig, dass sie ausdrücklich mit dieser Betreuungsaufgabe einverstanden sind. Am besten trifft man diese Personen direkt vor Ort, damit gemeinsam besprochen werden kann, was sinnvoll ist für die nächsten 24 Stunden oder übers Wochenende, also so lange, bis der nächste Termin in der Praxis stattfindet. Und diese Personen sollten den Klienten beim nächsten Termin bis in die Praxis begleiten. Zudem braucht es Klarheit darüber, was bis zum nächsten Kontakt in der Sprechstunde die Suizidgefahr erniedrigt und was die Problematik verschlimmert. Bis zum nächsten Kontakt mit dem Therapeuten sollen keine heißen Themen angesprochen werden oder gar mit Konfliktpersonen telefoniert werden.

Wie geht ein Therapeut damit um, wenn er merkt, dass er sich völlig überfordert fühlt und kaum noch klar denken kann?

Rupp: Zum Ersten: Der Therapeut ist nur für lösbare Aufgaben zuständig. Es geht um die Abwendung unmittelbarer Gefahr. Ist eine Situation für ihn mit seinen Mitteln nicht lösbar, weil zum Beispiel ein Konflikt mit einem Klienten entsteht, dann sollte der Therapeut eine weitere Person hinzuziehen.

Der zweite Punkt betrifft wieder das Stichwort „Zeit“. Wir müssen raus aus dem Gefühl von Zeitdruck. Vielleicht kann man den Klienten fragen, ob er einen Tee mittrinken möchte. Das ermöglicht sowohl einen Raumwechsel als auch kurzzeitig ein anderes Gesprächsthema. Beide müssen raus aus dem Gefühl des Daueralarms. Das Schwierigste für Therapeuten sind verwirrende, ambivalente Situationen, in denen sie trotz eingehendem Gespräch nicht ausschließen können, dass der Klient weiterhin akut suizidal ist. Es ist der Klient, der den Therapeuten davon überzeugen muss, dass keine akute Suizidalität bis zum nächsten Kontakt mehr besteht. Das Kriterium dafür kann letztlich nur die Intuition des Therapeuten sein, denn eine präzise Risikoabschätzung im Sinne eines validierten Messwertes gibt es nicht. Im Zweifel muss ich immer das Gefährlichere annehmen. Bei Zweifeln nie ein Risiko eingehen! Seine eigenen Grenzen zu erkennen und Hilfe zu holen ist professionell.

Manchmal braucht es vielleicht auch eine Intuition, um ein Krisengeschehen zu entspannen ...

Rupp: Ja, stimmt. Ich habe vierzig Jahre lang Notfalleinsätze gemacht, und gleich zu Anfang stieß ich mal auf etwas, was fast immer funktioniert. Mich rief eine ältere Frau an, sie habe sich den ganzen Tag noch nicht aus dem Bett bewegt und die Tabletten für den Suizid neben sich auf den Nachtschrank liegen, sie sei wahnsinnig verzweifelt. Ich hatte an dem Tag ununterbrochen Einsätze gehabt und hatte Hunger und Durst, nun kam auch noch dieser Anruf. Ich habe der Frau geantwortet, ich käme jetzt sofort zu ihr. Aus einer Intuition heraus wagte ich zu sagen, ob sie wohl so freundlich sein könne, einen Tee zu kochen und mir ein Brot zu machen, ich hätte überhaupt noch nichts gegessen. Als ich bei ihr ankam, war sie angezogen und frisiert und hatte den Tisch gedeckt. Und schon konnten wir ein ganz anderes Gespräch führen.

Um einen Tee bitte ich übrigens auch heute noch oft in solchen Situationen. Ich habe häufig Lampenfieber vor Notfalleinsätzen und einen trockenen Mund.

Das Interview führte Uwe Britten.

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