MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Orale Antikoagulation

Update zur Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten und nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien

Oral anticoagulation—update on anticoagulation with vitamin K antagonists and non–vitamin K–dependent

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(46): 776-83; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0776

Altiok, Ertunc; Marx, Nikolaus

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Hintergrund: In den letzten Jahren hat sich die Datenlage zur oralen Antikoagulation in vielen Punkten geändert. Die Entwicklung nicht-Vitamin-K-abhängiger oraler Antikoagulanzien (NOAK) hat Einzug in die Therapie gefunden. Der vorliegende Übersichtsartikel befasst sich mit der aktuellen Datenlage der Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und NOAK in den verschiedenen Indikationsgebieten.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed (anticoagulation, atrial fibrillation, prosthetic valve, thrombosis, pulmonary embolism) unter Berücksichtigung von Fachgesellschaftsempfehlungen und relevanten Leitlinien von 2000–2018.

Ergebnisse: Eine Indikation zur oralen Antikoagulation besteht vorwiegend bei Vorhofflimmern, venösen Thromboembolien und nach Herzklappenersatz. Bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern wird eine Antikoagulation bei einem CHA2DS2-VASc Score ≥ 1 bei Männer und ≥  2 bei Frauen empfohlen (Klasse-1-Empfehlung). Dabei zeigt sich eine grenzwertig geringere Schlaganfallrate von 3,5 % unter NOAK gegenüber 3,8 % unter VKA („number needed to treat“ [NNT] = 333) bei gleichzeitig reduziertem Auftreten von Majorblutungen (5,1 % gegenüber 6,2 %; NNT = 91). Bei Patienten mit mechanischen Herzklappen sind NOAK kontraindiziert. Eine Antikoagulation mit VKA lässt sich vorhersehbar antagonisieren. Unter den NOAK lässt sich die antikoagulatorische Wirkung von Dabigatran durch ein Antidot sicher antagonisieren, wohingegen für Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban noch kein spezifisches Antidot verfügbar ist.

Schlussfolgerung: Es gibt eine unzureichende Datenlage zur Antikoagulation über einen Zeitraum von mehreren Jahren; direkte Vergleichsdaten der einzelnen NOAK untereinander bestehen nicht.

LNSLNS

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung; die geschätzte Prävalenz liegt bei circa 3 % aller Erwachsenen und deutlich höher bei älteren Patienten (1) sowie bei Patienten mit Komorbiditäten, zum Beispiel Hypertonie, Herzinsuffizienz, koronarer Herzerkrankung, Klappenerkrankungen, Diabetes mellitus oder chronischer Nierenerkrankung (2). Vorhofflimmern ist mit einem circa 2-fach erhöhten Risiko der Gesamtmortalität bei Frauen und einem 1,5-fach erhöhten Risiko bei Männern assoziiert; das bedeutet zum Beispiel, dass ein Mann mit Vorhofflimmern im Alter von 55–64 Jahren im Durchschnitt eine um 5,5 Jahre kürzere Überlebenszeit hat als ein gleichaltriger Mann ohne Vorhofflimmern (3). Darüber hinaus ist Vorhofflimmern mit einer erhöhten Herzinsuffizienz- und Schlaganfallrate assoziiert (4). Gegenwärtige Studien zeigen, dass Vorhofflimmern bei 20–30 % aller Patienten mit ischämischem Schlaganfall vor, während oder nach einem Schlaganfallereignis diagnostiziert wurde (5, 6). Eine orale Antikoagulationstherapie kann die Mehrzahl der ischämischen Schlaganfälle bei Vorhofflimmerpatienten verhindern (absolute Risikoreduktion von 6,0 % auf 2,2 %) und eine Lebensverlängerung erreichen (7). Die orale Antikoagulation ist einem Verzicht auf Antikoagulation oder einer Acetylsalicylsäure-Therapie überlegen (8). Der Netto-Benefit gilt für nahezu alle Patienten mit Ausnahme derjenigen, die ein sehr niedriges Schlaganfallrisiko haben. Somit wird den meisten Vorhofflimmerpatienten eine orale Antikoagulation empfohlen (Grafik 1) (2). Trotz dieser überwältigenden Evidenz werden nach einem schwedischen Register nur 46 % der Patienten mit Vorhofflimmern antikoaguliert (1). Blutungsereignisse schwerer oder weniger schwerer Art – gerade bei älteren Patienten – werden häufig als Hinderungsgrund für eine Antikoagulation aufgeführt, sodass eine sehr differenzierte Stratifizierung zwischen Schlaganfallrisiko und Blutungsrisiko Anwendung finden muss. Zu diesem Zweck wurden Risikostratifizierungsschemata für Schlaganfallrisiko und Blutungsrisiko aus den Daten verschiedener Kohorten etabliert. Maßgeblich für die Indikation der Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern ist hier der CHA2DS2-VASc-Score (Tabelle 1). Die Anwendung des CHA2DS2-VASc-Scores findet sich seit 2010 in den europäischen Leitlinien und stellt eine Klasse-I-Empfehlung für die Risikostratifizierung von Patienten mit Vorhofflimmern dar (9). Auf Basis des CHA2DS2-VASc-Scores wird empfohlen, dass bei Fehlen von Risikofaktoren (CHA2DS2-VASc-Score von 0 bei Männern oder 1 bei Frauen) keine Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation durchgeführt werden soll. Bei einem Score von 1 bei Männern oder 2 bei Frauen sollte eine Antikoagulation erwogen und dabei das individuelle Blutungsrisiko dem Schlaganfallrisiko gegenübergestellt werden. Sobald bei Männern ein CHA2DS2-VASc-Score von 2 oder bei Frauen von 3 vorliegt, besteht klare Evidenz für den Benefit einer Antikoagulationstherapie bei Vorhofflimmern (2).

Empfehlung zur oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern (nach [2])
Empfehlung zur oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern (nach [2])
Grafik 1
Empfehlung zur oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern (nach [2])
Individuelles Thromboembolie-Risiko (CHA2DS2-VASc-Score) bei Vorhof flimmern und Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score) (nach [2, 9, 39])
Individuelles Thromboembolie-Risiko (CHA2DS2-VASc-Score) bei Vorhof flimmern und Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score) (nach [2, 9, 39])
Tabelle 1
Individuelles Thromboembolie-Risiko (CHA2DS2-VASc-Score) bei Vorhof flimmern und Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score) (nach [2, 9, 39])

Zu beachten ist, dass weitere, weniger etablierte Risikofaktoren, wie eine schlechte und instabile INR-Einstellung unter Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder eine kurze Zeit im therapeutischen Bereich („time in therapeutic range“, TTR), aktuell im Score noch nicht berücksichtigt werden. Dies gilt ebenso für andere Faktoren, wie Alkoholabusus, chronische Niereninsuffizienz oder ungenügende Adhärenz (2).

Zur Abschätzung des individuellen Blutungsrisikos wird gegenwärtig der HAS-BLED-Score verwendet (Tabelle 1) (9). Prinzipiell gilt, dass ein HAS-BLED-Score von ≥ 3 ein erhöhtes Blutungsrisiko anzeigt, wobei dies generell nicht dazu führen sollte, dass Patienten keine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern erhalten. Insbesondere wird empfohlen, Blutungsrisikofaktoren zu identifizieren, die behandelt und modifiziert werden können.

Für Patienten mit Vorhofflattern gelten prinzipiell die gleichen Empfehlungen zur Antikoagulation (2).

Antikoagulation bei erstmaligem Vorhofflimmern

Im Rahmen anderer klinischer Ereignisse, wie zum Beispiel Operationen, Aufenthalt auf der Intensivstation oder Hyperthyreose, wird mitunter erstmalig neu aufgetretenes Vorhofflimmern diagnostiziert. Prinzipiell sollten diese Patienten nach dem CHA2DS2-VASc-Score antikoaguliert werden. Ist jedoch das auslösende Ereignis behoben (zum Beispiel Herstellung der euthyreoten Stoffwechsellage) oder ist das Ereignis eindeutig einer anderen klinischen Erkrankung/Operation/Intervention zuzuordnen, kann erwogen werden, die Antikoagulation wieder abzusetzen, wenn im Verlauf kein weiteres Vorhofflimmern aufgetreten ist (10).

Indikation Herzklappenersatz

Bei Patienten mit mechanischen Herzklappen wird eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten lebenslang empfohlen, wobei es sehr eingeschränkte Evidenz aus kontrollierten Studien gibt (11). Der Ziel-INR-Wert muss entsprechend den Risikofaktoren des Patienten und der Thrombogenität der Klappe angepasst werden. Hier sind die Position sowie die Art der künstlichen Klappe von ganz entscheidender Bedeutung. Mit hoher Evidenz wird eine INR-Selbstmessung durch die Patienten empfohlen, um die Zielwerterreichung konstant und die TTR möglichst hoch zu halten. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) in der Therapie kontraindiziert (11). Sollte bei künstlichen Herzklappen ein thromboembolisches Ereignis trotz adäquater INR-Einstellung auftreten, wird die zusätzliche Gabe von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure empfohlen. Bei Bioprothesen wird eine orale Antikoagulation lebenslang nur bei solchen Patienten empfohlen, die eine anders geartete Indikation zur Antikoagulation, zum Beispiel Vorhofflimmern oder Lungenembolie, haben. Nach Implantation von Bioprothesen in Mitral- oder Trikuspidalposition kann eine dreimonatige Antikoagulation mit VKA erwogen werden. Dies gilt in gleicher Weise nach chirurgischer Mitralklappen- oder Trikuspidalklappenreparatur (11).

Indikation venöse Thromboembolien

Zu den venösen Thromboembolien (VTE) werden tiefe proximale Venenthrombosen (TVT) und Lungenarterienembolien (LAE) zusammengefasst. VTE gehören mit einer Inzidenz von 114 auf 100 000 bei Männern und von 105 auf 100 000 bei Frauen zu den dritthäufigsten kardiovaskulären Erkrankungen (12). Neben der initialen parenteralen Akutbehandlung (unfraktioniertes Heparin [UFH], niedermolekulares Heparin [NMH] oder Fondaparinux) während der ersten fünf bis zehn Tage ist eine weitere orale Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe erforderlich. Bei Patienten mit venöser Thromboembolie, die auf der Basis eines vorübergehenden oder reversiblen Risikofaktors (wie etwa Operationen, Trauma, Immobilisation, Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva oder Hormontherapie) entstanden ist, wird eine Antikoagulation für drei Monate empfohlen (13, 14). Die parenterale Gabe von Heparin sollte mit der Einleitung der Therapie mit VKA mit einem Ziel-INR-Wert von 2,0–3,0 überlappen (Evidenzlevel B, Reduktion der Ereignisrate von 20,0 % auf 6,7 %) (13, 15).

Bei Patienten mit einer ersten Episode einer unprovozierten VTE wird ebenfalls eine orale Antikoagulation für mindestens drei Monate empfohlen, wobei bei dieser Gruppe bei niedrigem Blutungsrisiko eine verlängerte Antikoagulation in Erwägung gezogen werden sollte. Weitere Kriterien, wann eine Antikoagulation eher prolongiert werden sollte, sind eine bisher gute Antikoagulationsqualität, erhöhte D-Dimere nach Therapieende, männliches Geschlecht, langstreckige Thrombus-Ausdehnung, proximale Thrombus-Lokalisation, vorhandener Residualthrombus, schwere Thrombophilie (zum Beispiel Antiphospholipid-Syndrom) und die Präferenz des Patienten zur Fortführung der Antikoagulation (14). Spätestens bei Auftreten einer zweiten Episode einer unprovozierten VTE wird eine Antikoagulation für unbestimmte Zeit empfohlen (13).

Alternativ zu Vitamin-K-Antagonisten können NOAK eingesetzt werden. Bei der VTE sind Unterschiede in der Initialtherapie zu beachten. Wenn für die Erhaltungstherapie Dabigatran oder Edoxaban vorgesehen ist, wird nach der initialen Gabe von UFH, NMH oder Fondaparinux ohne Überlappung nach Tag 5 mit dem oralen Antikoagulans weiter therapiert. Soll der Patient mit Apixaban oder Rivaroxaban behandelt werden, kann direkt nach Diagnosestellung mit diesen Medikamenten begonnen werden, allerdings mit einer erhöhten Anfangsdosis für eine beziehungsweise drei Wochen (13, 1618).

Unterschiede der Substanzen

Bei der Wahl des Antikoagulans spielen viele Faktoren eine Rolle. Bei Patienten mit valvulärem Vorhofflimmern oder künstlicher Herzklappe sind NOAK nicht zugelassen und VKA sind weiterhin Therapiestandard. Bei den anderen Indikationen haben NOAK zunächst den großen Vorteil, dass eine feste Dosierung gewählt werden kann und die Notwendigkeit einer regelmäßigen Gerinnungskontrolle entfällt. Bei der Indikation nichtvalvuläres Vorhofflimmern zeigt sich in Metaanalysen aller zugelassenen NOAK ein signifikant besserer Schutz vor kardioembolischen Ereignissen im Vergleich zu VKA (absolute Reduktion von 3,8 % auf 3,1 %), vornehmlich bedingt durch eine geringere Rate intrakranieller Hämorrhagien (absolute Reduktion von 1,5 % auf 0,7 %). Die Reduktion der Ereignisraten war im Vergleich der einzelnen NOAK zu VKA signifikant für Dabigatran und Apixaban. Weiter zeigt sich eine geringe Reduktion der Gesamtmortalität zugunsten von NOAK im Vergleich mit VKA (absolute Reduktion von 7,7 % auf 6,9 %) bei nach Signifikanz gleicher Rate von Major-Blutungen (absolute Reduktion von 6,2 % unter VKA auf 5,1 % unter NOAK), wobei hier die Einzelsubstanzen Apixaban und Edoxaban gegenüber VKA einen signifikanten Vorteil zeigen konnten (Tabelle 2). Dabei traten unter NOAK vermehrt gastrointestinale Blutungen auf (absoluter Anstieg von 2,0 % unter VKA auf 2,6 % unter NOAK) (19, 20). Stets berücksichtigt werden muss die Tatsache, dass die Daten aus klinischen Studien nicht unkritisch in den klinischen Alltag übernommen werden dürfen, sondern die Therapieentscheidung einer individuellen Prüfung am einzelnen Patienten bedarf. In der Differenzialtherapie VKA versus NOAK bei Vorhofflimmern spielt die Qualität der Antikoagulation unter VKA eine Rolle, da bei guter INR-Einstellung NOAK keinen Vorteil bieten (17). Ferner spricht eine schlechte Therapieadhärenz sowie ein fehlendes Antidot für die Faktor-Xa-Inhibitoren in den Notfallsituationen eher für eine VKA-Therapie.

Analyse der Phase-III-Studien aller nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) im Vergleich mit Warfarin bei Vorhofflimmern. Die Tabelle zeigt das relative Risiko, die absolute Risikoreduktion (ARR) sowie die Anzahl der notwendigen Behandlungen (NNT) [nach (19)]
Analyse der Phase-III-Studien aller nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) im Vergleich mit Warfarin bei Vorhofflimmern. Die Tabelle zeigt das relative Risiko, die absolute Risikoreduktion (ARR) sowie die Anzahl der notwendigen Behandlungen (NNT) [nach (19)]
Tabelle 2
Analyse der Phase-III-Studien aller nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) im Vergleich mit Warfarin bei Vorhofflimmern. Die Tabelle zeigt das relative Risiko, die absolute Risikoreduktion (ARR) sowie die Anzahl der notwendigen Behandlungen (NNT) [nach (19)]

Bei der Indikation venöse Thromboembolie zeigten NOAK eine vergleichbare Effektivität im Vergleich zu VKA (rekurrente VTE 2,0 % unter NOAK, 2,2 % unter VKA) bei gleichzeitig reduzierter Rate an Blutungskomplikationen, wobei dieser Vorteil gering ausgeprägt war („number needed to treat“ [NNT]: 149 für Majorblutungen und 1 111 für fatale Blutungen) (21, 22).

Vitamin-K-Antagonisten

Vertreter der Gruppe der Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sind Phenprocoumon, Acenocoumarol (nicht in Deutschland zugelassen) und Warfarin. In Deutschland wird zumeist Phenprocoumon und seltener Warfarin verordnet. Die meisten Studien basieren auf Warfarin, wobei eine ähnliche Wirksamkeit für die übrigen Substanzen angenommen wird. Der Unterschied besteht insbesondere bei den Halbwertzeiten (Phenprocoumon 72–270 h, Warfarin 36–42 h und Acenocoumarol 8–24 h). Es besteht eine Reihe von Medikamenteninteraktionen mit Verstärkung der Wirkung von VKA etwa durch nichtsteroidale Antirheumatika, Tetrazykline, Erythromycin, Sulfonamide (zum Beispiel Sulfonylharnstoffe), Valproat, Allopurinol und Levothyroxin sowie mit Abschwächung der Wirkung durch Rifampicin, Azathioprin, Carbamazepin, Barbiturate, Colestyramin und Glukokortikoiden. Weiter sind Wechselwirkungen durch die Ernährung, zum Beispiel Wirkungsabschwächung der VKA durch Alkohol und Vitamin-K-haltige Lebensmittel zu beachten.

Ein wesentlicher Nachteil der VKA ist die geringe therapeutische Breite und Zeit, in der sich Patienten im therapeutischen INR-Bereich (TTR, „time in therapeutic range“) befinden. Selbst in gut durchgeführten Vergleichsstudien von VKA zu den NOAK lag die TTR im Mittel lediglich zwischen 55 und 65 % (2326). Das INR-Selbstmanagement von Patienten kann die TTR erhöhen und ist verbunden mit einer geringeren Rate an thromboembolischen Ereignissen unter VKA (absolute Ereignisreduktion von 5,2 % auf 3,7 %) (27).

Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien

Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) wurden als Alternative zu den VKA zur oralen Antikoagulation für die Indikationen nichtvalvuläres Vorhofflimmern und venöse Thromboembolie entwickelt. Der wesentliche Vorteil gegenüber den VKA ist die feste Dosierung ohne Notwendigkeit einer regelmäßigen Gerinnungskontrolle. Daher eignen sich vor allem Patienten zur Therapie mit NOAK, die zu stark schwankenden INR-Werten unter VKA trotz Compliance neigen, bei denen Medikamenteninteraktionen mit VKA bestehen oder bei denen regelmäßige Kontrollen des INR-Wertes aus logistischen Gründen schwierig sind. Bei den vier zugelassenen NOAK kann der direkte Thrombin-(Gerinnungsfaktor IIa)-Inhibitor Dabigatran von den direkten Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban unterschieden werden (Tabelle 3) (2, 28, 29). Sowohl Patienten unter VKA- als auch solche unter NOAK-Therapie sollten einen Patientenpass erhalten und regelmäßig kontrolliert werden (30).

Überblick über die nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) (nach [2, 28])
Überblick über die nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) (nach [2, 28])
Tabelle 3
Überblick über die nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) (nach [2, 28])

Die antikoagulatorische Wirkung von Dabigatran lässt sich durch die „Ecarin clotting time“ sicher bestimmen oder alternativ mit der weit verfügbaren Thrombinzeit (über den gesamten Konzentrationsbereich sensitiv) abschätzen. Die aPTT („activated partial thromboplastin time“) steigt mit der Einnahme, es besteht jedoch keine lineare Beziehung zur antikoagulatorischen Wirkung. Bei den Faktor-Xa-Inhibitoren ist ein sicheres Monitoring nur durch die aufwendige Bestimmung eines spezifischen Anti-Faktor-Xa-Aktivitätstests möglich. Die Standardgerinnungsparameter Quick-/INR-Wert und aPTT werden zwar durch die Einnahme beeinflusst (geringer oder variabler Anstieg im therapeutischen Bereich), eine quantitative Interpretation der antikoagulatorischen Wirkung ist mit beiden Werten jedoch nicht sicher möglich.

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion dürfen Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban prinzipiell bis zu einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 15 mL/min verordnet werden. In den relevanten Studien zu allen vier NOAK waren jedoch nur Patienten mit einer GFR ≥ 30 mL/min (Apixaban ≥ 25 mL/min oder Kreatinin < 2,5 mg/dL) zugelassen, sodass aussagekräftige Daten nur bei moderater Einschränkung der Nierenfunktion vorliegen. Weiter gilt zu beachten, dass ähnlich zu den niedermolekularen Heparinen (noch) kein spezifisches Antidot für die Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban verfügbar ist. Für den Thrombin-Inhibitor Dabigatran wurde das Antidot Idarucizumab zugelassen, das die antikoagulatorische Wirkung rasch und sicher aufhebt (31).

Bridging

Pro Jahr benötigen 10–20 % aller Patienten unter oraler Antikoagulation eine Unterbrechung dieser Therapie für Operationen oder interventionelle Prozeduren (32, 33). Typischerweise findet eine Überbrückung der Antikoagulationstherapie (Bridging) mit unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin statt, um thromboembolische Ereignisse zu verhindern, solange Patienten keine orale Antikoagulation erhalten. Die Sicherheit und Effizienz dieser Bridging-Antikoagulation wurde in den letzten Jahren durch einige Studien in Frage gestellt. So zeigte eine kürzlich veröffentlichte randomisierte doppelblinden BRIDGE-Studie, bei der Patienten mit einem moderaten Risiko für thromboembolische Ereignisse vor chirurgischer Intervention unter oraler Antikoagulation bei Vorhofflimmern auf Dalteparin oder Placebo randomisiert wurden, dass es zu wenigen thromboembolischen Ereignisse kam und kein signifikanter Unterschied zwischen Placebo und Dalteparin bestand. Unter der Therapie mit Dalteparin kam es jedoch häufiger zu Blutungsereignissen (34). Diese Daten legen nahe, dass bei niedrig bis moderatem Risiko die Antikoagulation unterbrochen und kein Bridging mit niedermolekularem Heparin durchgeführt werden sollte.

Darüber hinaus zeigten verschiedene Studien, dass bestimmte chirurgische Prozeduren mit einem niedrigen Blutungsrisiko ohne Unterbrechung der Antikoagulation mit VKA durchgeführt werden können. Die Daten beziehen sich auf Schrittmacher- und Defibrillator-Implantationen (35), Zahnextraktionen (36) sowie Kataraktoperationen (37). Darüber hinaus wird ein großer Teil der Patienten mit NOAK antikoaguliert, bei denen eine Überbrückung der unterbrochenen Therapie mittels parenteraler Antikoagulation nicht nötig erscheint.

Vor dem Hintergrund dieser Daten wird eine Risikostratifizierung für das perioperative Management empfohlen und dem Eingriff und dem individuellen Risiko entsprechend angepasst (32). Abgeschätzt werden muss in der Abwägung zwischen Bridging versus Non-Bridging das individuelle Thromboembolie-Risiko, das individuelle Blutungsrisiko und das operationsbedingte Blutungsrisiko (Grafik 2) (32).

Algorithmus für die Entscheidung zur Unterbrechung der Antikoagulation (modifiziert nach [32])
Algorithmus für die Entscheidung zur Unterbrechung der Antikoagulation (modifiziert nach [32])
Grafik 2a
Algorithmus für die Entscheidung zur Unterbrechung der Antikoagulation (modifiziert nach [32])
Algorithmus für die Entscheidung zum Bridging (modifiziert nach [32])
Algorithmus für die Entscheidung zum Bridging (modifiziert nach [32])
Grafik 2b
Algorithmus für die Entscheidung zum Bridging (modifiziert nach [32])

Unter NOAK gelten folgende Empfehlungen: Kein Bridging bei NOAK-Pause mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin – auch nicht bei Patienten mit hohem thromboembolischem Risiko. Präoperativ muss genau festgelegt werden, wie viele Tage pausiert werden soll, wobei für diese Entscheidung die Faktoren Nierenfunktion, Alter, operatives und individuelles Blutungsrisiko und eine gegebenenfalls vorliegende Begleittherapie, zum Beispiel mit Acetylsalicylsäure, relevant sind (Tabelle 4). Bei Prozeduren mit kompletter und sofortiger Hämostase wird die Wiederaufnahme der NOAK-Therapie nach 6–8 Stunden empfohlen. Bei Prozeduren mit hohem Blutungsrisiko wird die Wiederaufnahme der NOAK-Therapie nach 48–72 Stunden empfohlen, wobei 6–8 Stunden nach Operation eine Thromboseprophylaxe, zum Beispiel mit niedermolekularem Heparin, angestrebt wird. Derzeit existieren keine Daten bezüglich des Effekts einer reduzierten NOAK-Dosierung. Eine Therapie mit VKA sollte nicht mit NOAK überbrückt werden (38).

Management mit letzter Einnahme von nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) vor elektiven Prozeduren in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko und von der Nierenfunktion (nach [38])
Management mit letzter Einnahme von nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) vor elektiven Prozeduren in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko und von der Nierenfunktion (nach [38])
Tabelle 4
Management mit letzter Einnahme von nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) vor elektiven Prozeduren in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko und von der Nierenfunktion (nach [38])

Das Blutungsrisiko wird im Vergleich zum thromboembolischen Risiko bei Bridging vielfach unterschätzt. Eine Bridging-Therapie ist indiziert bei hohem thromboembolischen Risiko. Bei moderatem thromboembolischen Risiko sollte eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen, bei niedrigem Risiko und Antikoagulation mit NOAK sollte kein Bridging durchgeführt werden.

Interessenkonflikt
Dr. Altiok wurden Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten erstattet und er bekam Honorare für Vortragstätigkeiten von Daiichi Sankyo. Honorare für die Durchführung klinischer Auftragsstudien von Bayer wurden an die Uniklinik Aachen weitergeleitet.

Prof. Marx hat Vortrags- und Beratertätigkeit für Bayer, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim und Daiichi Sankyo durchgeführt. Sämtliche Honorare hierfür hat die Uniklinik Aachen erhalten. Ferner verantwortete er Drittmittel, die die Uniklinik Aachen für Forschungsprojekte von Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo und Pfizer erhalten hat.

Manuskriptdaten
eingereicht: 27. 3. 2018, revidierte Fassung angenommen: 22. 7. 2018

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Ertunc Altiok
Klinik für Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin

(Medizinische Klinik I)
Uniklinik RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen
ealtiok@ukaachen.de

Zitierweise
Altiok E, Marx N: Oral anticoagulation—update on anticoagulation with vitamin K antagonists and non–vitamin K–dependent. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776–83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0776

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin (Medizinische Klinik I), Universitätsklinikum der RWTH Aachen: PD Dr. med.
Ertunc Altiok,
Prof. Dr. med. Nikolaus Marx
Empfehlung zur oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern (nach [2])
Empfehlung zur oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern (nach [2])
Grafik 1
Empfehlung zur oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern (nach [2])
Algorithmus für die Entscheidung zur Unterbrechung der Antikoagulation (modifiziert nach [32])
Algorithmus für die Entscheidung zur Unterbrechung der Antikoagulation (modifiziert nach [32])
Grafik 2a
Algorithmus für die Entscheidung zur Unterbrechung der Antikoagulation (modifiziert nach [32])
Algorithmus für die Entscheidung zum Bridging (modifiziert nach [32])
Algorithmus für die Entscheidung zum Bridging (modifiziert nach [32])
Grafik 2b
Algorithmus für die Entscheidung zum Bridging (modifiziert nach [32])
Individuelles Thromboembolie-Risiko (CHA2DS2-VASc-Score) bei Vorhof flimmern und Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score) (nach [2, 9, 39])
Individuelles Thromboembolie-Risiko (CHA2DS2-VASc-Score) bei Vorhof flimmern und Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score) (nach [2, 9, 39])
Tabelle 1
Individuelles Thromboembolie-Risiko (CHA2DS2-VASc-Score) bei Vorhof flimmern und Blutungsrisiko (HAS-BLED-Score) (nach [2, 9, 39])
Analyse der Phase-III-Studien aller nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) im Vergleich mit Warfarin bei Vorhofflimmern. Die Tabelle zeigt das relative Risiko, die absolute Risikoreduktion (ARR) sowie die Anzahl der notwendigen Behandlungen (NNT) [nach (19)]
Analyse der Phase-III-Studien aller nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) im Vergleich mit Warfarin bei Vorhofflimmern. Die Tabelle zeigt das relative Risiko, die absolute Risikoreduktion (ARR) sowie die Anzahl der notwendigen Behandlungen (NNT) [nach (19)]
Tabelle 2
Analyse der Phase-III-Studien aller nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) im Vergleich mit Warfarin bei Vorhofflimmern. Die Tabelle zeigt das relative Risiko, die absolute Risikoreduktion (ARR) sowie die Anzahl der notwendigen Behandlungen (NNT) [nach (19)]
Überblick über die nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) (nach [2, 28])
Überblick über die nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) (nach [2, 28])
Tabelle 3
Überblick über die nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) (nach [2, 28])
Management mit letzter Einnahme von nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) vor elektiven Prozeduren in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko und von der Nierenfunktion (nach [38])
Management mit letzter Einnahme von nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) vor elektiven Prozeduren in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko und von der Nierenfunktion (nach [38])
Tabelle 4
Management mit letzter Einnahme von nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) vor elektiven Prozeduren in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko und von der Nierenfunktion (nach [38])
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