ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2018Misshandlung als Ursache von Frakturen im Kindesalter

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Misshandlung als Ursache von Frakturen im Kindesalter

Abuse as a cause of childhood fractures

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(46): 769-75; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0769

Berthold, Oliver; Frericks, Bernd; John, Thilo; Clemens, Vera; Fegert, Jörg M.; von Moers, Arpad

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Hintergrund: Es ist bekannt, dass körperliche Misshandlungen bei Kindern immer noch zu häufig unentdeckt bleiben. Eine mögliche Folge körperlicher Misshandlungen sind Frakturen, die aber auch unfallbedingt im Kindesalter häufig sind. Eine häufige Anfrage an die Medizinische Kinderschutzhotline ist daher, wie sich misshandlungsbedingte von unfallbedingten Frakturen unterscheiden lassen.

Methoden: Selektive Literaturrecherche in PubMed und der Cochrane Database; darüber hinaus flossen eigene Erfahrungen aus einer Kindernotaufnahme mit etwa 29 000 Patienten pro Jahr und einer Kinderschutzambulanz mit etwa 100 Patienten pro Jahr in diese Übersichtsarbeit ein.

Ergebnisse: Insbesondere bei Säuglingen haben misshandlungsbedingte Frakturen eine hohe Inzidenz. Im Alter < 6 Monate wird sie mit 56,8/100 000 angegeben, im Alter von 6–11 Monaten mit 39,8/100 000. Unter Betrachtung des Alters, des Frakturtyps, der Anamnese und weiterer Faktoren kann oft mit hoher Wahrscheinlichkeit der Verdacht einer Misshandlung ausgesprochen werden, und weitere Maßnahmen können eingeleitet werden.

Schlussfolgerung: Jeder Arzt, der zumindest gelegentlich Kinder behandelt, muss die wesentlichen Indikatoren für körperliche Misshandlung sowie mögliche Beratungs- und Interventionsmöglichkeiten kennen, da übersehene Misshandlungen eine hohe Rezidivrate und Mortalität aufweisen.

LNSLNS

Frakturen bei Kindern spielen in den Anfragen an die Medizinische Kinderschutzhotline eine wichtige Rolle. Um den Anrufenden fundierte Antworten geben zu können, haben wir eine Literaturrecherche durchgeführt, die die Grundlage für diese Übersicht darstellt. Die Übersicht richtet sich an alle Ärzte, die Kinder mit Frakturen behandeln, und soll eine Entscheidungshilfe darstellen, bei welchen Kindern die differenzierte Abklärung eines Misshandlungsverdachts in geeigneten Einrichtungen erfolgen muss (1). Wichtige (differenzial-)diagnostische Aspekte, die dann erst im zweiten Schritt zu bedenken sind, sind nicht Inhalt dieser Übersicht. Sie werden an anderer Stelle umfassend dargestellt (24).

Methoden

Es erfolgten selektive Literaturrecherchen in PubMed und der Cochrane Database zu häufig gestellten Fragen an die Medizinische Kinderschutzhotline. Die Literaturdatenbanken Medline und Cochrane wurden nach den Begriffen „fractur*“ AND „abus*“ beziehungsweise „maltreat*“ durchsucht. Die Suche ergab für den Zeitraum seit 1. 1. 2003 1 413 Verweise; zusätzlich wurden die Referenzen relevanter Artikel nach älteren Arbeiten durchsucht. Insgesamt wurden 86 Artikel von zwei Autoren (OB, VC) im Volltext ausgewertet. Darüber hinaus flossen Erfahrungen aus einer Kindernotaufnahme mit rund 29 000 Patienten pro Jahr und einer Kinderschutzambulanz mit circa 100 Patienten pro Jahr ein.

Epidemiologie

In einer aktuellen Untersuchung waren die Frakturen bei 31 (5,6 %) von insgesamt 551 Kindern mit Frakturen (< 36 Monate) nachweislich auf Misshandlung zurückzuführen (der Anteil durch Vernachlässigung verursachter unfallbedingter Frakturen wurde nicht ermittelt) (5). Sibert und Kollegen ermittelten in einer retrospektiven Analyse von 1996 bis 1998 für Wales eine Inzidenzrate misshandlungsbedingter Frakturen von 56,8/100 000 bei Kindern unter 6 Monaten (95-%-Konfidenzintervall: [31,8; 81,5]) und von 39,8/100 000 [27,3; 51,9] bei Kindern von 6–11 Monaten (6).

Den erstversorgenden Ärzten kommt bei Misshandlungen eine besondere Verantwortung zu, denn Misshandlungen rezidivieren häufig und haben eine hohe Mortalität (7) zur Folge. Nach einer retrospektiven Untersuchung von Jenny und Kollegen (8) wären 4 von 5 tödlich verlaufenen Kindesmisshandlungen vermeidbar gewesen, wenn bereits bei der ersten Klinikvorstellung reagiert worden wäre.

Nach Weichteilverletzungen sind Frakturen der zweithäufigste Befund bei körperlicher Misshandlung. Die Autoren schließen sich der Einschätzung von Herrmann et al. an, dass „Frakturen (…) besonders gewalttätige Misshandlungen (bedeuten), da sie erhebliche Kräfte erfordern“ (4). Nach Einschätzung der Autoren sind meist Ausbrüche von Frustration, Überforderung beziehungsweise Wut eines Elternteils oder anderer Betreuungspersonen Auslöser für Misshandlungen – oft gepaart mit dem anschließenden Wunsch, den Schaden wieder ungeschehen machen zu können. Daneben können Frakturen auftreten, wenn (sehr junge) Kinder unzureichend vor Gefahren geschützt werden, das heißt als Folge einer Vernachlässigung. Ein bewusstes, systematisches Quälen des Kindes ist nach Erfahrung der Autoren dagegen seltener.

Die Frage, ob der entstandene Schaden beabsichtigt war oder nicht, spielt jedoch für die Prognose des Kindes keine entscheidende Rolle. Selbst die „einmalige“ Unbeherrschtheit entsteht meist in einem System aus begünstigenden Faktoren, das ohne Intervention bestehen bleibt und daher eine Wiederholung begünstigt. Dieser Zusammenhang sollte für das weitere Vorgehen der erstversorgenden Ärzte leitend sein. Das Rezidivrisiko einzuschätzen ist aus Sicht der Autoren Aufgabe der Jugendhilfe.

Die vereinzelt geäußerte Ansicht, die Vorstellung im Krankenhaus sei bereits ein „heilsamer Schreck“ für die Eltern und die Misshandlungen würden danach von selbst aufhören, widerspricht der verfügbaren Evidenz und kann für betroffene Kinder lebensgefährlich sein.

Ziel der Frakturversorgung muss daher sein, nicht nur ein medizinisch-funktionell einwandfreies Ergebnis zu erzielen, sondern auch den notwendigen Schutz des Kindes anzustoßen.

„Awareness is the most critical component to making a diagnosis” (9).

Biomechanik

Für die Bewertung eines Frakturmechanismus ist ein Grundverständnis der biomechanischen Eigenschaften des kindlichen Knochens wichtig. Entscheidende Unterschiede zum Erwachsenen sind die höhere Elastizität und eine weichere Kortikalis. Auch treten bei Kindern Frakturtypen und -lokalisationen mit einer anderen Verteilung auf als bei Erwachsenen. Für eine grundsätzliche Betrachtung sei auf die Standardwerke der Kindertraumatologie (1, 10) und eine Übersicht zu biomechanischen Aspekten von Pierce et al. verwiesen (11).

  • Die Biegungsfraktur der Diaphyse (Grünholzfraktur) tritt nur im Kindesalter auf.
  • Typische Frakturen für das Kindesalter sind auch Wulstfrakturen der Metaphysen, die eine abgelaufene axiale Belastung des Knochens anzeigen. Sie treten zum Beispiel häufig durch das Abfangen eines unfallbedingten Sturzes am distalen Radius auf. Bei einem Kind vor dem Lauflernalter sind Stürze deutlich seltener, die Anamnese ist dann kritisch zu hinterfragen.
  • Noch deutlicher wird dies bei Femurfrakturen. Diese sind absolut gesehen selten bei Kindern (10). Vor dem Lauflernalter sind sie mit hoher Wahrscheinlichkeit misshandlungsbedingt (51 % [0,34; 0,66], n = 275) (12).
  • Spiralfrakturen entstehen durch eine Torsion des Knochens. Sie galten lange als besonders misshandlungsverdächtig, da für die Torsion eine Gewalteinwirkung durch eine weitere Person als erforderlich gesehen wurde. Sie treten nachweislich jedoch häufig auch unfallbedingt auf (zum Beispiel als typische „todler’s fracture“ des Tibiaschaftes, wenn Kinder bei belastetem Bein stürzen und das Bein einer Drehbewegung aussetzen).
  • Epiphysenlösungen sind bei Säuglingen und Kleinkindern aufgrund der hohen notwendigen Krafteinwirkung oft misshandlungsbedingt (4).

Die häufig geschilderte Anamnese, jegliche Fraktur habe sich das Kind im Gitterbettchen selbst zugezogen, ist nicht plausibel (4). Versuchen Kinder, ein verklemmtes Bein aus den Gittern zu ziehen, kommt es zu einer Zugbelastung des Knochens, die genau jener Belastung entgegengesetzt ist, die für eine Spiralfraktur erforderlich wäre. Der kindliche Knochen ist auf Zug wesentlich stabiler als auf Kompression (11), und es fällt schwer, sich vorzustellen, dass ein Kind trotz des lange vor der Fraktur einsetzenden Schmerzes die Bewegung freiwillig fortsetzt.

Unterscheidung zwischen unfallbedingten und zugefügten Verletzungen

Leventhal konnte in einer retrospektiven, USA-weiten Analyse der Datenbank stationär behandelter Kinder zeigen, dass von 15 143 Frakturen bei Kindern unter 36 Monaten Misshandlungen in 1 817 (12 %) Fällen die zweithäufigste Ursache nach Stürzen waren. Tabelle 1 zeigt den Anteil der zugefügten Frakturen nach betroffenem Knochen und Altersgruppe (13).

Anteil misshandlungsbedingter Frakturen nach (1)
Anteil misshandlungsbedingter Frakturen nach (1)
Tabelle
Anteil misshandlungsbedingter Frakturen nach (1)

Übereinstimmend konnten in systematischen Übersichtsarbeiten Faktoren herausgearbeitet werden, die dem erstversorgenden Arzt bei der Einschätzung der Ätiologie helfen können (1316). Diese sollten daher teils von den Eltern erfragt, teils ärztlich eingeschätzt und sorgfältig dokumentiert werden:

  • Passen Anamnese (Unfallmechanismus), Entwicklungsstand des Kindes und Fraktur zusammen? Bei Kindern vor dem Lauflernalter sind Misshandlungen als Frakturursache besonders häufig (Abbildung 1)!
  • Bleibt die Anamnese auch bei mehrfachen Nachfragen gleich?
  • Erfolgt die Vorstellung des Kindes ohne zeitliche Verzögerung?
  • Hat das Kind mehrere/mehrzeitige Frakturen oder weitere Verletzungen, die nicht durch einen Unfall erklärbar sind?
Suprakondyläre Humerusfraktur bei einem Kleinkind (13 Monate, prämobil), für die keine Traumaanamnese angeboten wurde
Suprakondyläre Humerusfraktur bei einem Kleinkind (13 Monate, prämobil), für die keine Traumaanamnese angeboten wurde
Abbildung 1
Suprakondyläre Humerusfraktur bei einem Kleinkind (13 Monate, prämobil), für die keine Traumaanamnese angeboten wurde

Rippenfrakturen sind in jedem Alter besonders oft misshandlungsbedingt. Ein reduzierter Pflegezustand oder Zeichen der Dystrophie beim Säugling können weitere Anhaltspunkte für eine Misshandlung darstellen. Bereits hieraus ergibt sich, dass bei Kindern mit Frakturen neben einer sorgfältigen Anamnese immer auch eine exakte Untersuchung des gesamten Körpers erfolgen muss.

Metaphysäre Kantenabsprengungen

Die in der englischsprachigen Literatur als „classic metaphyseal lesions (CML)“ beziehungsweise „metaphyseal corner fracture“ bezeichneten metaphysären Kantenabsprengungen/Eckfrakturen werden auch als Korbhenkelfraktur („bucket handle fracture“) bezeichnet (17). Aufgrund der Parallelität des Frakturspaltes zum Strahlengang sind oft nur die peripheren Frakturanteile, die in Richtung Diaphyse ziehen, erkennbar und geben der Fraktur je nach Strahlengang das typische Aussehen einer „Eckfraktur“ beziehungsweise eines Korbhenkels. Sie nehmen eine besondere Stellung ein, weil sie als nahezu pathognomonisch für eine nicht-akzidentelle, das heißt misshandlungsbedingte Genese („nonaccidental“, „inflicted“) angesehen werden (4, 1820). Am häufigsten treten sie an Tibia und Fibula proximal wie distal, am distalen Femur sowie am proximalen Humerus auf (2, 4). Periosthämatome oder -abhebungen sind in der Regel nicht nachweisbar. Die Normvariante einer perichondralen Knochenmanschette kann über die Epiphysenfuge hinausragen und radiologisch wie eine Metaphysenfraktur imponieren. Hier hilft eine Verlaufsaufnahme weiter (18).

Als Traumamechanismus wird von Kleinman eine kombinierte Zug- und Torsionsbelastung wie bei gewaltsamem Reißen oder Hebeln beschrieben (18). Die einzigen in der Literatur beschriebenen Differenzialdiagnosen sind neben Geburtstraumata (Entbindungen aus Beckenendlage und unkomplizierter Sectio) die Behandlung des Klumpfußes (21, 22).

Nachfolgend werden zu den häufigsten Frakturen die häufigsten unfall- und misshandlungsbedingten (im folgenden Text wird zur besseren Lesbarkeit von „zugefügten“ Verletzungen die Rede sein) Traumamechanismen diskutiert und die verfügbare Evidenz in der ätiologischen Einordnung dargestellt.

Lange Röhrenknochen

Femur

Bei Femurfrakturen ist der Anteil misshandlungsbedingter Frakturen besonders hoch – auch, weil sie unfallbedingt und absolut gesehen im Kindesalter selten sind (10) (Abbildung 2). Viele Unfallmechanismen wie Verkehrsunfälle oder Stürze aus großer Höhe stellen hierbei keine anamnestische Schwierigkeit dar. In einer systematischen Übersichtsarbeit bei Kindern unter 36 Monaten mit Femurfrakturen (n = 279) betrug nach Ausschluss der Verkehrsunfälle die Misshandlungswahrscheinlichkeit 12 % [0,07; 0,19] bis 50 % [0,16; 0,84] (15).

Die Anamnese für die distale Femurschaftfraktur bei einem 3 Monate alten Säugling war ein unbeobachteter Sturz aus dem Elternbett (70 cm), bei dem sich das Kind zusätzlich ein Schädel- Hirn-Trauma zugezogen hatte
Die Anamnese für die distale Femurschaftfraktur bei einem 3 Monate alten Säugling war ein unbeobachteter Sturz aus dem Elternbett (70 cm), bei dem sich das Kind zusätzlich ein Schädel- Hirn-Trauma zugezogen hatte
Abbildung 2
Die Anamnese für die distale Femurschaftfraktur bei einem 3 Monate alten Säugling war ein unbeobachteter Sturz aus dem Elternbett (70 cm), bei dem sich das Kind zusätzlich ein Schädel- Hirn-Trauma zugezogen hatte

Mehrere Autoren stellen übereinstimmend fest, dass „Windeln wechseln“ oder „plötzliches Weinen im Gitterbettchen“ keine glaubhaften Anamnesen für Femurfrakturen darstellen (4, 17, 19).

Unterschenkel

Bei Kindern unterhalb des Lauflernalters treten Tibiafrakturen häufig in Form der beschriebenen metaphysären Kantenabsprengungen auf. Coffey und Kollegen geben für 23 (96 %) von 24 Kindern unter 18 Monaten mit jeglicher Tibia- oder Fibulafraktur eine Misshandlung als Ursache an (23) (Abbildung 3). Ein typischer Traumamechanismus ist hierbei, dass Kinder gewaltsam am Unterschenkel aus dem Bett gezerrt (Zugbelastung mit/ohne Torsion) oder auf eine harte Unterlage geschleudert werden (Biegungs-, Stauchungsbelastung).

Metaphysäre Wulstfraktur der distalen Tibia
Metaphysäre Wulstfraktur der distalen Tibia
Abbildung 3
Metaphysäre Wulstfraktur der distalen Tibia

Humerus

Mehrere Arbeiten konnten bei Kindern < 36 Monaten mit Humerusfrakturen in einem hohen Anteil der Fälle Misshandlungen nachweisen. So fanden Kemp und Kollegen in ihrer systematischen Metaanalyse aus vier Studien mit 154 Kindern unter drei Jahren bei 30 Kindern eine gesicherte Misshandlung. Die metaanalytische Auswertung ergab eine Misshandlungswahrscheinlichkeit jeglicher Humerusfraktur von 48 % [0,06; 0,94] (24). Die Epiphysiolyse kann hierbei der Röntgendiagnostik entgehen, in der Hand des erfahrenen Untersuchers ist sie jedoch der Ultraschalldiagnostik zugänglich (25, 26). Als Mechanismus wurde dafür in Aussagen von Eltern ein gewaltsames Packen und Zerren des Kindes am Oberarm identifiziert.

Abbildung 4 zeigt die Spiralfraktur des Humerus bei einem Säugling. Aufgrund fehlender Anamnese konnte die Ätiologie nicht geklärt werden. Daher ist eine Information an das Jugendamt zur Gefährdungseinschätzung erfolgt.

Humerus- Spiralfraktur ungeklärter Ursache bei einem Säugling
Humerus- Spiralfraktur ungeklärter Ursache bei einem Säugling
Abbildung 4
Humerus- Spiralfraktur ungeklärter Ursache bei einem Säugling

Unterarm

Bei mobilen Kindern sind Frakturen des Unterarms in der Regel unfallbedingt. Der typische Mechanismus ist hierbei das Hyperextensionstrauma durch den Versuch, einen Sturz abzufangen. Die resultierende Stauchungs- und Biegungsbelastung resultiert häufig in einer Grünholz- oder Wulstfraktur zunächst des Radius, bei hoher Belastung auch der Ulna (27).

Zugefügte Frakturen des Unterarmes sind meist transverse Schaftfrakturen, auch hier ist das Alter entscheidend: Bei Kindern unter drei Jahren sind diese zumindest grundsätzlich misshandlungsverdächtig (13). Sie treten als sogenannte Parierfrakturen (Abwehr von Schlägen) auf, insbesondere wenn eine begleitende Weichteilverletzung das Einwirken eines Gegenstandes (Stock) erkennen lässt.

Rippenfrakturen

Rippenfrakturen haben eine sehr hohe Vorhersagewahrscheinlichkeit für Misshandlungen und treten bei Säuglingen häufig in Verbindung mit einem Schütteltrauma auf. Kemp und Kollegen geben die Wahrscheinlichkeit nach Ausschluss von Verkehrsunfällen, bezeugten schweren Traumata und postoperativen Fällen für Kinder aller Altersgruppen mit 71 % ([0,42; 0,91], n = 233) an. Die Lokalisation (anterior, lateral, posterior) erlaubt keine sichere Abgrenzung (24, 28). Rippenfrakturen nach kardiopulmonaler Reanimation im Kindesalter sind eine Rarität (29).

Schädelfrakturen

Schädelfrakturen gehören zu den häufigsten Frakturen im Säuglings- und Kleinkindesalter (13). Eine lineare Schädelfraktur ohne intrakranielle Verletzung kann bereits bei Stürzen aus niedriger Höhe (Elternbett) auf eine harte Unterlage auftreten. In der Mehrzahl der Fälle wird eine klar geschilderte Unfallanamnese glaubhaft sein. Relevante intrakranielle Verletzungen, komplexe und beidseitige Schädelfrakturen treten weit überwiegend bei erheblichen, unzweifelhaften Unfällen oder durch schwere Misshandlungen auf (zum Beispiel in Verbindung mit einem Schütteltrauma als sogenanntes „shaken impact“) (24, 30, 31). Mittelgesichtsfrakturen sind deutlich seltener, doch auch hier ist körperliche Gewalt eine relevante Differenzialdiagnose (32, 33). Dass jedoch auch bei schweren intrakraniellen Verletzungen „banale“ Stürze auf den Hinterkopf als Ursache infrage kommen, zeigt eine Fallserie (34).

Periostreaktionen

Subperiostale Knochenneubildungen an den langen Röhrenknochen können sowohl als Reaktion auf ein stattgehabtes Trauma als auch als „physiologische Periostitis“ beim kleinen Säugling auftreten. Die Abgrenzung zum Trauma kann hier vor allem durch die Symmetrie der Befunde, die strenge Begrenzung auf die Diaphyse und die Abwesenheit tatsächlicher Frakturen erfolgen. Bei misshandlungsbedingten Befunden ist die Mitbeteiligung der Metaphyse häufig (19).

Hämatome

Eine sorgfältige Untersuchung der Haut kann weitere wichtige Hinweise auf eine mögliche Misshandlung liefern. Hämatome an den Ohren, der behaarten Kopfhaut (oberhalb einer gedachten „Hutkrempenlinie“), Mundschleimhaut, Gesäß, Rumpf, Hals und Genitale sind besonders häufig misshandlungsbedingt (35, 36). Cave: Bei prämobilen Säuglingen sind unfallbedingte Hämatome sehr selten.

Gewichtige Anhaltspunkte für Misshandlung – was tun?

Weiterführende radiologische Diagnostik

Das Auftreten multipler oder mehrzeitiger Frakturen ist ein wichtiger Indikator für Misshandlungen (Abbildung 5). Insbesondere ältere Frakturen entgehen jedoch häufig der klinischen Untersuchung. Daher existieren internationale Standards für die radiologische Diagnostik bei Kindern unter zwei Jahren mit Misshandlungsverdacht (sogenanntes Skelettscreening, engl. „skeletal survey“). Ein „Babygramm“, das heißt die Abbildung des gesamten Kindes auf einer einzigen Aufnahme, ist obsolet.

Bei einem 16 Monate alten Kind wurde eine distale Femurfraktur (kurzer Pfeil) diagnostiziert
Bei einem 16 Monate alten Kind wurde eine distale Femurfraktur (kurzer Pfeil) diagnostiziert
Abbildung 5
Bei einem 16 Monate alten Kind wurde eine distale Femurfraktur (kurzer Pfeil) diagnostiziert

Internationale Empfehlungen setzen stark auf die Computertomografie (37, 38). Die deutschsprachigen Leitlinien kommen mit einer deutlich geringeren Strahlenexposition aus (39). Diese umfassen Röntgenaufnahmen der Oberarme, Unterarme, Hände, Oberschenkel, Unterschenkel und Füße, der gesamten Wirbelsäule und des Beckens in einer Ebene, des Thorax in p. a. und Schrägaufnahmen und des Schädels in zwei Ebenen (40). In den DRK Klinken Berlin | Westend, verzichten wir im initialen Skelettscreening auf die besonders dosisintensiven Wirbelsäulen- und Beckenaufnahmen. Karmazyn und Kollegen konnten zeigen, dass dadurch keine relevanten Befunde übersehen werden (40).

Bei unklaren Befunden erfolgt eine Wiederholung nach zwei Wochen. Insbesondere Rippenfrakturen werden oft erst im Verlauf sichtbar. Eine Skelettszintigrafie ist bei etwas höherer diagnostischer Ausbeute mit einer circa vierfach höheren Strahlenbelastung verbunden als die Wiederholung des Skelettscreenings. Sie kann im Einzelfall jedoch (insbesondere bei Rippenfrakturen) zusätzliche Informationen liefern (2, e1).

Hoytema van Konijnenburg und Kollegen errechneten für das Protokoll der European Society for Pediatric Radiology (ESPR) eine Zunahme des persönlichen Krebsrisikos von 0,0042–0,042 % (e2). Die Strahlenexposition des deutschen Protokolls liegt bei Vermeidung der Computertomografie noch weit darunter. Gegenüber der hohen Mortalität von übersehenen Kindesmisshandlungen (7) ist die Güterabwägung eindeutig.

Multiprofessionelle Diagnostik

Die medizinische Diagnostik bei Verdacht auf körperliche Misshandlung erfordert grundsätzlich ein multiprofessionelles Team. Diese Expertise kann in Einrichtungen mit Kinderschutzgruppen oder -ambulanzen erwartet werden, welche eine Akkreditierung der Deutschen Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin (DGKiM) aufweisen (e3). Hier kann unter sorgfältiger Würdigung aller möglichen Differenzialdiagnosen und psychosozialer Aspekte die notwendige diagnostische Sicherheit für das primär betroffene Kind und mögliche Geschwisterkinder erzielt werden. Diese Aspekte können in der vorliegenden Arbeit aufgrund der gebotenen Kürze nicht im Einzelnen berücksichtigt werden, es sei aber auf die gute Übersicht von Jacobi et al. verwiesen (e4).

Lehnen Eltern eine entsprechende Überweisung ab oder ist mit Ressourcen innerhalb des medizinischen Systems eine Kindeswohlgefährdung nicht abzuwenden, ist umgehend das Jugendamt zu informieren. Hierfür ist 2012 eine eindeutige Befugnis mit dem Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz entstanden (e5). Rechtliche Rahmenbedingungen und Interventionen der Jugendhilfe sind zum Beispiel von Maywald eingehend beschrieben worden (e6). An dieser Stelle sei zudem der dringliche Rat ausgesprochen, sich im Zweifel fachlich beraten zu lassen (Kasten).

Medizinische Kinderschutzhotline: 0800 192 1000
Medizinische Kinderschutzhotline: 0800 192 1000
Kasten
Medizinische Kinderschutzhotline: 0800 192 1000

Resüme

Bei unplausibler Anamnese, verzögerter Vorstellung, mehrzeitigen oder zusätzlichen Verletzungen und generell bei Kindern vor dem Lauflernalter muss die Misshandlung als Differenzialdiagnose einer Fraktur ausgeschlossen werden. Charles Henri Kempe hat bereits 1962 in seiner Erstpublikation des „battered child syndrom“ eine Forderung aufgestellt, der bis heute nichts hinzuzufügen ist (Übersetzung nach [e7]):

„Die eigene emotionale Betroffenheit sowie die schwierige Rolle, die ihnen im Falle eines durch sie festgestellten Kindesmissbrauchs zukommt, können Ärzte dazu veranlassen, einen Kindesmissbrauch durch die Eltern nicht wahrhaben zu wollen und die für einen angemessenen Umgang mit einem solchen Fall nötige Diagnostik unter Umständen nicht zu veranlassen. Die oberste Pflicht und Verantwortung des Arztes dem Kind gegenüber ist es jedoch, den Sachverhalt vollständig aufzuklären und sicherzustellen, dass das Kind der Gefahr eines erneuten Missbrauchs – wie er in aller Regel zu erwarten ist – nicht ausgesetzt wird.“

Interessenkonflikt
Prof. Fegert erhielt Honorare im Rahmen einer Publikation von Springer und Hogrefe.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 6. 2018, revidierte Fassung angenommen: 20. 9. 2018

Anschrift für die Verfasser
Oliver Berthold
Kinderschutzambulanz
DRK Kliniken Berlin | Westend
Spandauer Damm 130
14050 Berlin
o.berthold@drk-klilniken-berlin.de

Zitierweise
Berthold O, Frericks B, John T, Clemens V, Fegert J M, von Moers A: Abuse as a cause of childhood fractures. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 769–75. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0769

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4618 oder über QR-Code

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DRK Kliniken Berlin | Westend, Klinik für Kinder-
und Jugendmedizin, Kinderschutzambulanz:
PD Dr. med. Arpad von Moers und Oliver Berthold
DRK Kliniken Berlin | Westend, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie: PD Dr. med. Bernd Frericks
DRK Kliniken Berlin | Westend, Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie: Dr. med. Thilo John
Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie: Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert, Dr. med. Vera Clemens, MPH,
Oliver Berthold
Suprakondyläre Humerusfraktur bei einem Kleinkind (13 Monate, prämobil), für die keine Traumaanamnese angeboten wurde
Suprakondyläre Humerusfraktur bei einem Kleinkind (13 Monate, prämobil), für die keine Traumaanamnese angeboten wurde
Abbildung 1
Suprakondyläre Humerusfraktur bei einem Kleinkind (13 Monate, prämobil), für die keine Traumaanamnese angeboten wurde
Die Anamnese für die distale Femurschaftfraktur bei einem 3 Monate alten Säugling war ein unbeobachteter Sturz aus dem Elternbett (70 cm), bei dem sich das Kind zusätzlich ein Schädel- Hirn-Trauma zugezogen hatte
Die Anamnese für die distale Femurschaftfraktur bei einem 3 Monate alten Säugling war ein unbeobachteter Sturz aus dem Elternbett (70 cm), bei dem sich das Kind zusätzlich ein Schädel- Hirn-Trauma zugezogen hatte
Abbildung 2
Die Anamnese für die distale Femurschaftfraktur bei einem 3 Monate alten Säugling war ein unbeobachteter Sturz aus dem Elternbett (70 cm), bei dem sich das Kind zusätzlich ein Schädel- Hirn-Trauma zugezogen hatte
Metaphysäre Wulstfraktur der distalen Tibia
Metaphysäre Wulstfraktur der distalen Tibia
Abbildung 3
Metaphysäre Wulstfraktur der distalen Tibia
Humerus- Spiralfraktur ungeklärter Ursache bei einem Säugling
Humerus- Spiralfraktur ungeklärter Ursache bei einem Säugling
Abbildung 4
Humerus- Spiralfraktur ungeklärter Ursache bei einem Säugling
Bei einem 16 Monate alten Kind wurde eine distale Femurfraktur (kurzer Pfeil) diagnostiziert
Bei einem 16 Monate alten Kind wurde eine distale Femurfraktur (kurzer Pfeil) diagnostiziert
Abbildung 5
Bei einem 16 Monate alten Kind wurde eine distale Femurfraktur (kurzer Pfeil) diagnostiziert
Medizinische Kinderschutzhotline: 0800 192 1000
Medizinische Kinderschutzhotline: 0800 192 1000
Kasten
Medizinische Kinderschutzhotline: 0800 192 1000
Anteil misshandlungsbedingter Frakturen nach (1)
Anteil misshandlungsbedingter Frakturen nach (1)
Tabelle
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