ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2018Neuroprotektion nach Schädel-Hirn-Trauma: Frühzeitige Hypothermie ist klinisch ohne Nutzen

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Neuroprotektion nach Schädel-Hirn-Trauma: Frühzeitige Hypothermie ist klinisch ohne Nutzen

Dtsch Arztebl 2018; 115(46): A-2128 / B-1762 / C-1740

Gießelmann, Kathrin

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Foto: Science Photo Library Medi-mation
Foto: Science Photo Library Medi-mation

Erneut kommt eine multizentrische Studie zu dem Ergebnis, dass die Hypothermie nach traumatischer Hirnverletzung keinen Nutzen hat. Für die Autoren um Jamie Cooper und Alistair Nichol von der Monash University in Melbourne ist die Strategie damit gescheitert.

Etwa 50–60 Millionen Menschen weltweit erleiden jedes Jahr eine traumatische Hirnverletzung (TBI) und mehr als die Hälfte der Weltbevölkerung wird mindestens ein TBI im Laufe ihres Lebens erleiden. Schon lange diskutieren Experten kontrovers über die Vorteile der Kühlung des Gehirns in der Intensivstation nach einer TBI. Die Theorie: Die Abkühlung oder Unterkühlung reduziert die Enzephalitis und daraus folgende Hirnschäden.

Die POLAR-Studie mit 466 Patienten kann diese Theorie nicht bestätigen. Sie kommt zu dem Schluss, dass auch die frühzeitige und prophylaktische Hypothermie das klinisch-neurologische Endergebnis von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma nicht verbessert.

Mit der Hypothermie begannen die Ärzte durchschnittlich 1,8 Stunden nach der Verletzung, die Wiedererwärmung erfolgte langsam nach etwa 22,5 Stunden. Günstige Ergebnisse gemessen am Glasgow Outcome Scale traten nach 6 Monaten bei 117 Patienten (48,8 %) in der Hypothermie-Gruppe und bei 111 (49,1 %) in der Kontrollgruppe auf. Das relative Risiko unterschied sich in beiden Gruppe nicht signifikant (RR = 0,99 [95 % CI, 0,82– 1,19]; p = 0,94). Pneumonien und intrakranielle Blutung traten in den ersten 10 Tagen nach der Hypothermie etwas häufiger auf: Raten der Pneumonie 55,0 % gegenüber 51,3 %, und die Raten der erhöhten intrakraniellen Blutung betrugen 18,1 % gegenüber 15,4 %.

Fazit: „Dies ist die 4. große randomisierte multizentrische Studie zum Thema ‚Hypothermie nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma‘, die ein negatives Ergebnis zeigt“, resumiert Prof. Dr. med. Andreas Unterberg, Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie am Universitätsklinikum Heidelberg. Das sei umso bedauerlicher, als zuvor viele experimentelle Studien in unterschiedlichsten Modellen eindeutige neuroprotektive Wirkungen der Hypothermie erbracht hatten. „Die derzeit einzig wirksame, evidenzbasierte, neuroprotektive Methode beim schweren Schädel-Hirn-Trauma ist die dekompressive Kraniektomie bei therapieresistenter intrakranieller Drucksteigerung.“ Kathrin Gießelmann

Cooper D J, Nichol A D, Bailey M, et al.: Effect of Early Sustained Prophylactic Hypothermia on Neurologic Outcomes Among Patients With Severe Traumatic Brain InjuryThe POLAR Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; doi: 10.1001/jama.2018.17075)

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cfranck
am Montag, 26. November 2018, 20:17

Der Titel ist leider nicht korrekt

Sehr geehrte Frau Giesselmann,
Ich habe Ihren Artikel mit Interesse verfolgt, muss Ihnen aber leider sagen, dass der Titel ihrer Zusammenfassung nicht korrekt ist. Die Ergebnisse des JAMA Artikels drehen sich vorwiegend um das "schwere" (severe) TBI, wo Hypothermie vielleicht nicht die beste Anwendung findet. Aber viele Forscher, inklusive meine eigene Forschungsgruppe an der University of Wisconsin zeigen mittlerweile sehr gute Ergebnisse für die Anwendung der Hypothermie auf milde TBIs, die natürlich auch die Gehirnerschütterungen miteinbeziehen. Dazu habe ich Ihnen hier ein paar veröffentlichte Artikel aufgefasst, die diesbezüglich den Erfolg von gezielter Hypothermie by 33 Grad Celsius für mild TBIs nachweisen:

Animal model: Rat
Yokobori, S. et al. Neuroprotective effect of preoperatively induced mild hypothermia as determined by biomarkers and histopathological estimation in a rat subdural hematoma decompression model. J Neurosurg 118, 370-380, doi:10.3171/2012.10.Jns12725 (2013).

Animal model: Rat (PFC nasopharyngeal cooling - wolfson)
Samanci, M. Y. et al. Neuroprotective Effects of Nasopharyngeal Perfluorochemical Cooling in a Rat Model of Subarachnoid Hemorrhage. World Neurosurg, doi:10.1016/j.wneu.2018.09.142 (2018).

Animal model: Piglets
Wei Yuan, MD,1,2 Jun-Yuan Wu, MD,1,2 Yong-Zhen Zhao, MD,1,2 Jie Li, MD,3
Jie-Bin Li, MD,4 Zhen-Hua Li, MD,5 and Chun-Sheng Li, MD1,2 "Effects of Mild Hypothermia on Cardiac and Neurological Function in Piglets Under Pathological and Physiological Stress Conditions" 2018 THERAPEUTIC HYPOTHERMIA AND TEMPERATURE MANAGEMENT

Animal model: Rats
David J.Titus, Concepcion Furones, Coleen M.Atkins, W. Dalton Dietrich. "Emergence of cognitive deficits after mild traumatic brain injury due to hyperthermia" 2014 Experimental Neurology

Humans:
Neurological Outcome at 30 Months of Age after Mild Hypothermia via Selective Head Cooling in Term Neonates with Perinatal Asphyxia Using Low-Cost CoolCap: A Single-Center Randomized Control Pilot Trial in India

Humans: meta-analysis
Meta-Analysis of Therapeutic Hypothermia for Traumatic Brain Injury in Adult and Pediatric Patients. Crompton EM, Lubomirova I, Cotlarciuc I, Han TS, Sharma SD, Sharma P Crit Care Med 2017

Humans: Systematic review
Therapeutic hypothermia in patients following traumatic brain injury: a systematic review
Steven Dunkley , Anne McLeod 2016

Fazit: Frühzeitige Hypothermie ist eventuell klinisch ohne Nutzen aber nur bei Anwendung auf schwere (severe) TBIs.
Mit freundlichen Grüßen,
Prof. Christian Franck

__

Anm. d. Redaktion:
Wir haben aufgrund der Kritik Prof. Dr. med. Andreas Unterberg, Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie am Universitätsklinikum Heidelberg, um seine Einordnung gebeten:

„Prof. Francks Feststellung, dass der Titel der Zusammenfassung nicht korrekt ist, wird von mir nicht geteilt. Richtig ist, dass sich der JAMA-Artikel zur möglichen Wirkung von Hypothermie auf das Schädelhirntrauma, vornehmlich auf das sog. ,schwere' Schädelhirntrauma bezieht.

Alle mir bekannten größeren multizentrischen randomisierten Studien zur Wirkung der Hypothermie bei Patienten beziehen sich auf die Patientengruppe mit schweren, gelegentlich auch mittelschweren Schädelhirntraumata.

Patienten mit leichten (oder mittelschweren) Schädelhirntraumen sind nicht bewusstlos und die Variabilität der zugrunde liegenden Verletzungen ist enorm. Um evtl. in klinischen Studien die Wirksamkeit von Medikamentenoder Maßnahmen, wie der Hypothermie den Bereich leichter oder mittelschwerer Schädelhirntraumen zu untersuchen, fehlt es an guten, klinisch relevanten Parametern. So ist z.B. die Glasgow-Outcome-Skala viel zu grob. Neuropsychologische Testbatterien sind zwar zahlreich vorhanden, jedoch bisher für diesen Zweck nicht ausreichen validiert etc.

Zusammengefasst gibt es m.W. keine einzige multizentrische randomisierte Studie beim leichten oder mittelschweren Hirntrauma, die die Effektivität der Hypothermie belegt. Die Prof. Franck zitierte Studie am Menschen bezieht sich auf Neonaten mit perinataler Asphyxie (also kein Trauma!) und stellt eine Single-Center-Pilotstudie dar, die aus Indien stammt.

Die angeführten experimentellen Studien mögen vielversprechende Hinweise auch beim leichten Schädelhirntrauma darstellen und liegen auf der gleichen Linie wie die vielen hundert erfolgreichen experimentellen Studien beim schwereren Trauma.

Prof. Francks Fazit kann ich bedauerlicherweise überhaupt nicht nachvollziehen. Die uns derzeit vorliegenden zahlreichen experimentellen Studien zeigen sowohl bei leichteren als auch bei schwereren Schädelhirntraumen oft überwältigend gute Resultate. Klinisch allerdings gibt es weder beim schweren noch beim mittelschweren oder leichten Schädelhirntrauma größere oder gar multizentrische Studien, die eine Effizienz zeigen. Es ist bedauerlich, aber es kann davon ausgegangen werden, dass dies noch Jahrelang so bleiben wird.

Ein letzter Hinweis: Hypothermie ist eine Maßnahme, die auch eine Reihe von z.T. sehr unerwünschten Nebenwirkungen hat und Patienten mit leichtem Schädelhirntrauma einer solchen durchaus nicht immer ungefährlichen Maßnahme zu unterziehen, bei einem Krankheitsbild, das eine eigentlich sehr günstige Prognose hat, ist umso skeptischer zu beurteilen.“

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