ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2018Rechtsreport: Kein Anspruch auf Vergütung bei Gestaltungsmissbrauch

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Rechtsreport: Kein Anspruch auf Vergütung bei Gestaltungsmissbrauch

Dtsch Arztebl 2018; 115(46): A-2140 / B-1770 / C-1748

Berner, Barbara

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Die Grundsätze zum Gestaltungsmissbrauch sind auch auf die Zusammenarbeit einer Hausärztin mit einem hauptsächlich fachärztlich ausgerichteten Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) anwendbar. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Im vorliegenden Fall klagte ein MVZ, das formal eine Praxisgemeinschaft mit einer Hausärztin unterhielt, gegen Honorarrückforderungen. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) hatte eine Quote von 77 Prozent implausibler gemeinsamer Behandlungsfälle ermittelt. Das Aufgreifkriterium für die Prüfung von Gestaltungsmissbrauch liegt bei versorgungsübergreifenden Praxen bei einer Quote von 30 Prozent identischer Patienten. Damit ging die Zusammenarbeit der Hausärztin und des MVZ weit über das erlaubte Maß hinaus. Das MVZ rechtfertigte sich damit, dass in dieser Konstellation eine Patientenidentität in bestimmtem Umfang unvermeidlich sei und bei der Überschneidungsquote auf den einzelnen Facharzt im MVZ abzustellen sei. Dem folgte das BSG nicht.

Nach Meinung des Gerichts sind die Grundsätze zum Gestaltungsmissbrauch auch im vorliegenden Fall anwendbar. Gestaltungsmissbrauch liege immer dann vor, wenn die gewählte Rechtsform nicht den tatsächlichen Gegebenheiten entspreche. Das MVZ verkenne zum einen, dass das Aufgreifkriterium der prozentualen Patientenidentität zulässige Zuweisungen berücksichtige. Zum anderen sei allein das MVZ Inhaber der Zulassung und nicht die dort tätigen Ärzte. Für den Umfang der Patientenidentität könne daher nur auf das MVZ abgestellt werden. Zwar habe das MVZ nicht grob fahrlässig gehandelt. Für die sachlich-rechnerische Richtigstellung nach einem Verstoß gegen Vorschriften der Leistungserbringung komme es jedoch nicht auf das Verschulden an. Etwas anderes gelte nur dann, wenn die KV den gesamten Honorarbescheid für ein Quartal allein wegen der Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärung aufhebe. Diese Rechtsfolge setze voraus, dass unrichtige Angaben grob fahrlässig gemacht wurden. Nach der Rechtsprechung des BSG bestehe allerdings kein Zusammenhang zwischen einer Richtigstellung infolge eines Gestaltungsmissbrauchs und einer unrichtigen Abrechnungssammelerklärung. Das MVZ habe daher keinen Anspruch auf Vergütung. Denn für Leistungen, die nicht gemäß den Bestimmungen des Vertragsarztrechts erbracht worden seien, stehe dem MVZ auch keine Vergütung zu.

BSG, Beschluss vom 11. Oktober 2017, Az.: B 6 KA 29/17 B RAin Barbara Berner

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