ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2018Augenoperationen bei Patienten unter Gerinnungshemmung: Absetzen oder weiterführen? Eine Einzelfallentscheidung

MEDIZINREPORT

Augenoperationen bei Patienten unter Gerinnungshemmung: Absetzen oder weiterführen? Eine Einzelfallentscheidung

Dtsch Arztebl 2018; 115(46): A-2117 / B-1756 / C-1734

Hoerauf, Hans; Feltgen, Nicolas

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Bei den häufigsten augenchirurgischen Verfahren, der Kataraktoperation und der IVOM, ist dank atraumatischer Operationsmethoden eine Umstellung der Medikation meist nicht mehr notwendig. Für andere Eingriffe fehlen belastbare Daten, sodass die Entscheidung individuell zu treffen ist.

Immer mehr Menschen, die eine Augenoperation benötigen, nehmen regelmäßig wegen anderer Erkrankungen gerinnungshemmende Medikamente ein. Foto: fotoliaxrender/stock.adobe.com
Immer mehr Menschen, die eine Augenoperation benötigen, nehmen regelmäßig wegen anderer Erkrankungen gerinnungshemmende Medikamente ein. Foto: fotoliaxrender/stock.adobe.com

Die OP-Techniken in der Augenheilkunde haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert, es sind immer weniger invasive Zugänge und kleinere Schnitte erforderlich. Gleichzeitig nimmt durch die steigende Lebenserwartung die Zahl der Patienten zu, die sich wegen altersassoziirter Erkrankungen Augenoperationen unterziehen müssen – und aufgrund kardiovaskulärer Leiden gerinnungshemmende Substanzen einnehmen. Diese Entwicklung wirft die im klinischen Alltag bedeutsame Frage auf, ob es notwendig und sinnvoll ist, das Risiko einzugehen, und die gerinnungshemmenden Medikamente perioperativ abzusetzen oder umzustellen. Es geht letztlich um die nicht immer einfache Abwägung zwischen intraoperativem Blutungsrisiko und dem Risiko thromboembolischer Komplikationen. Dafür benötigt der Augenarzt aber weitere Informationen des behandelnden Hausarztes oder Internisten.

Vorausschauende Planung

Bei immer kürzer werdender Verweildauer und fast regelhafter Streichung des präoperativen Tages durch den Medizinischen Dienst (MDK) mit Forderung nach einer Operation am Aufnahmetag, kommt einer vorausschauenden Planung zum Zeitpunkt der Indikationsstellung bei elektiven ophthalmochirurgischen Eingriffen daher höchste Bedeutung zu. Diese Indikationsstellung erfolgt bei ambulanten Eingriffen meist in einer Sprechstunde, die stationäre Operationsplanung findet in der Regel in Klinikambulanzen statt. Zu diesem Zeitpunkt liegen äußerst selten genauere Informationen zum Grund und der geplanten Dauer der Antikoagulation vor, genauso wenig zur individuellen Risikoeinschätzung für Komplikationen bei Unterbrechung der Antikoagulation.

Häufig sind die älteren Patienten mit der Fülle an Untersuchungen, Aufklärung und weiteren Informationen zur OP-Planung an diesem Tag überfordert, kennen selbst nicht den Grund für die Einnahme der gerinnungshemmenden Substanzen und es ist schwierig bis unmöglich, eine vollständige und exakte Medikamentenanamnese zu erstellen.

Es ist für den operierenden Augenarzt auf dieser Basis oft nicht möglich, das individuelle thromboembolische Risiko gegen das individuelle Blutungsrisiko abzuschätzen. Noch schwieriger ist dies in Notfallsituationen wie bei einer Netzhautablösung, oder bei einer intraokularen Infektion, wenn dringender Handlungsbedarf für eine zeitnahe Operation besteht.

Einfacher ist die Situation bei den beiden häufigsten Eingriffen in der Augenheilkunde, der Kataraktchirurgie und der intravitreale operative Medikamenteneingabe (IVOM). Da hier keine gefäßreichen Gewebe tangiert werden, muss wegen des Eingriffes selbst kein Absetzen erfolgen. Entscheidend ist dann die Art der Anästhesie. Die IVOM erfolgt fast ausschließlich in Tropfanästhesie, eine Gerinnungshemmung muss daher nicht unterbrochen werden.

Komplizierte Ausgangssituation

Die Operation des Grauen Stars (Kataraktoperation) wird schätzungsweise 800 000-mal pro Jahr in Deutschland ausgeführt. Sie erfolgt nach einer jährlich stattfindenden Umfrage (1) zu 43 % in Tropf- bzw. intrakameraler Anästhesie und zu 16 % in Allgemeinanästhesie. Da nicht jeder Patient für die Durchführung der Kataraktoperation in Tropfanästhesie geeignet ist, kommt weiterhin zu 41 % die Lokalanästhesie (Para- oder Retrobulbäranästhesie) zur Anwendung. So gibt es kompliziertere operative Ausgangssituationen, in der sich der Katarakt-Chirurg bei erwarteter längerer Operationsdauer eine stabile Situation ohne erhaltene Bulbusmotilität wünscht.

Gerade bei multimorbiden und älteren Patienten mit vielen internistischen Begleiterkrankungen möchte man auch eine Allgemeinanästhesie vermeiden. Wenn der Eingriff also aufgrund eines erhöhten Narkoserisikos und einer komplexen Operation weder in Tropfanästhesie noch in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden kann, sondern in Lokalanästhesie mit Spritze erfolgen soll, muss das Risiko eines Retrobulbärhämatoms abgewogen werden: Somit stellt sich die Frage, wie mit einer Antikoagulation umgegangen werden soll.

Es ist mittlerweile Konsens, dass eine reine Thrombozytenaggregationshemmung belassen werden kann, auch wenn es keine prospektiven randomisierten Studien dazu gibt. In der S1-Leitlinie zur rückenmarksnahen Anästhesie wird die Fortführung von ASS 100 mg als „unbedenklich“ eingestuft (2).

Bei einer Antikoagulation gibt es jedoch keine Empfehlungen und die Meinungen sind kontrovers.

Bei anderen Augenoperationen, wie der Augenmuskel-, Hornhaut-, Netzhaut-, Glaskörper- und Glaukomchirurgie, ist die Frage des Umgangs mit Antikoagulation bislang völlig ungeklärt, die Datenlage ist dürftig. Die Entscheidungen erfolgen derzeit nach bester ärztlicher Einschätzung individuell.

Da das Risiko für thromboembolische Komplikationen während einer Unterbrechung der Antikoagulation oder eines Bridging erhöht ist (3, 4), wäre es für den Patienten am sichersten, eine bestehende Antikoagulation mit Cumarinderivaten oder NOAKs zu belassen. Bislang fehlen aber wissenschaftliche Daten zu Blutungskomplikationen in Bezug auf die jeweilige Art der Antikoagulation und die verschiedenen ophthalmologischen Operationen.

Nicht zu vergessen ist das in dieser Patientengruppe durch Arteriosklerose und Hypertonie vorgeschädigte Gefäßsystem, weshalb die Patienten trotz Absetzen einer gerinnungshemmenden Medikation eine höhere Blutungsneigung aufweisen.

Dies war der Anlass für eine Standortbestimmung innerhalb der Sektionen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG), um eine erste Einschätzung zum Umgang mit gerinnungshemmenden Substanzen bei ophthalmologischen Operationen zu erhalten (5).

In der Umfrage kristallisierten sich – trotz heterogener Einschätzung – folgende Tendenzen heraus:

  • Ohne Rücksicht auf gerinnungshemmende Medikamente können durchgeführt werden: IVOM und Lasereingriffe.
  • Eine Umstellung (switching) sollte erfolgen bei: ausgedehnter Lidchirurgie, Orbitaoperationen, komplexe Glaukomchirurgie.
  • Bei einigen Operationen, wie der Netzhaut- und Glaskörperchirurgie oder der Hornhautchirurgie, scheint es bei immer schonenderen Operationsmethoden vertretbar, den Eingriff ohne Unterbrechung der Antikoagulation durchzuführen. Aber es fehlen verlässliche Daten.

Viel wichtiger war aber die Einigung und Definition zweier schwerer Blutungskomplikationen – nämlich dauerhafter „Visusverlust“ und „Revisions-Operation“, die zukünftig in dringend erforderlichen Studien als Zielkriterien verwendet werden können, um die wissenschaftliche Datenbasis für Empfehlungen zu erarbeiten.

Bis dahin bleibt die Entscheidung zur Änderung oder Fortführung einer bestehenden gerinnungshemmenden Therapie eine Einzelfallentscheidung, die in enger Absprache zwischen dem Ophthalmochirurgen und dem betreuenden Hausarzt/Internisten getroffen werden muss.

Fazit

  • Obwohl Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer häufig bei Älteren eingesetzt werden, ist die Datenlage zum perioperativen Umgang eingeschränkt.
  • Letztlich muss zwischen dem Thromboserisiko und einer erhöhten Blutungsneigung individuell abgewogen werden.
  • Bei Bagatelleingriffen sollte die Medikation nicht unterbrochen werden.

Prof. Dr. med. Hans Hoerauf

Prof. Dr. med. Nicolas Feltgen

Augenklinik, Universitätsmedizin Göttingen

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4618
oder über QR-Code.

Bridging, Switching, Absetzen

Wenn es notwendig ist, vor einer Operation die Medikamentengabe anzupassen, stehen verschiedene Strategien zur Verfügung:

  • Das klassische Bridging (Überbrückung) sieht den vorübergehenden Wechsel von Vitamin-K-Antagonisten auf Heparin vor.
  • Eine andere Strategie ist der Umstieg (Switching) von NOAK auf Heparine.
  • Schließlich besteht noch die Möglichkeit, auf die gerinnungshemmenden Medikamente für eine gewisse Zeit ersatzlos zu verzichten – wobei sich dies nach dem Grund der Einnahme richtet und nur in enger Absprache zwischen Augenarzt und Hausarzt bzw. Internist oder Neurologe erfolgen kann.
1.
Wenzel M, Dick HB, Scharrer A, Schayan K, Reinhard T: Ambulante und stationäre Intraokularchirurgie 2016. Ophthalmo-Chir. 2017; (29): 185–94.
2.
Waurick K, Riess H: 3. überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin – S1-Leitlinie: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation. Anästh Intensiv. 2014; 55: 464–92.
3.
Schlitt A, Jámbor C, Spannagl M, Gogarten W, Schilling T, Zwissler B: The perioperative management of treatment with anticoagulants and platelet aggregation inhibitors. Dtsch Ärztebl Int. 2013 Aug; 110 (31–32): 525–32 CrossRef
4.
Koscielny J, Ziemer S, von Heymann C: [Patients with oral anticoagulation-bridging anticoagulation in the perioperative phase]. Hamostaseologie [Internet]. 2009 Aug; 29: 247–55 CrossRef MEDLINE
5.
Feltgen N, Mele B, Dietlein T, Erb C, Eckstein A, Hager A, et al.: [Management of anticoagulants in ophthalmic surgery-a survey among ophthalmic surgeons in Germany]. Ophthalmol Z Dtsch Ophthalmol Ges. 2018 May 16; online
1.Wenzel M, Dick HB, Scharrer A, Schayan K, Reinhard T: Ambulante und stationäre Intraokularchirurgie 2016. Ophthalmo-Chir. 2017; (29): 185–94.
2.Waurick K, Riess H: 3. überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin – S1-Leitlinie: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation. Anästh Intensiv. 2014; 55: 464–92.
3.Schlitt A, Jámbor C, Spannagl M, Gogarten W, Schilling T, Zwissler B: The perioperative management of treatment with anticoagulants and platelet aggregation inhibitors. Dtsch Ärztebl Int. 2013 Aug; 110 (31–32): 525–32 CrossRef
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