ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2018Medizinprodukte für Kinder und Jugendliche: Ein „Niemandsland“

MEDIZINREPORT

Medizinprodukte für Kinder und Jugendliche: Ein „Niemandsland“

Dtsch Arztebl 2018; 115(46): A-2122 / B-1758 / C-1736

Tüshaus, Ludger; von Sengbusch, Simone; Worringen, Ute; Herting, Egbert; Wünsch, Lutz; Frielitz, Fabian

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Regulatorische Vorgaben, höhere Entwicklungskosten, ein geringer Marktanteil sowie unzureichende Vergütung behindern die Entwicklung kindgerechter Medizintechnik, obwohl diese Altersklasse am meisten davon profitieren würde. Vorschläge zur Problemlösung.

Bei Kindern müssen Cochlea-Implantate, die Schallwellen in elektrische Impulse umwandeln, Teil eines langfristigen Konzepts sein und medizinische, rehabilitatorische, psychologische und soziale Komponenten berücksichtigen. Foto: dpa
Bei Kindern müssen Cochlea-Implantate, die Schallwellen in elektrische Impulse umwandeln, Teil eines langfristigen Konzepts sein und medizinische, rehabilitatorische, psychologische und soziale Komponenten berücksichtigen. Foto: dpa

Die Medizintechnik, die für die Zielgruppe der Erwachsenen bestimmt und getestet wurde, ist vielfach nicht an die Größenverhältnisse und spezifischen Anforderungen von Kindern und Jugendlichen angepasst. Anders als in den USA wurde sich dieser Herausforderung in Deutschland respektive Europa bislang wenig angenommen. Zur Analyse und Lösung dieses vielschichtigen Problems ist ein multilateraler und konstruktiver Dialog der beteiligten Gruppen notwendig.

Die Palette der Medizinprodukte, die zur Diagnostik und Therapie verwendet werden, umfasst unter anderem Implantate, Produkte zur Injektion, Infusion, Dialyse, medizinische Software, Katheter, Diagnostikinstrumente, Herzschrittmacher, Insulinpumpen, Rollstühle, Verbandstoffe, Sehhilfen und viele Erzeugnisse mehr. Die Heterogenität der Erzeugnisse spiegelt sich in den verschiedenen Fachbereichen wider – von der Neonatologie bis zur Geriatrie.

Kinder sind eine vulnerable und schutzbedürftige Patientengruppe, geprägt durch ihre kleinen, aber stetig wachsenden Körper mit besonderer Physiologie und speziellen Krankheitsbildern. Sie benötigen wie Erwachsene hochkomplexe medizintechnische Lösungen, die jedoch auf die besonderen Anforderungen der kindlichen Organsysteme abgestimmt sind.

Bekannt ist, dass eine „pädiatrische Lücke“ im Bereich der wissenschaftlich begründeten Pharmakotherapie (1) besteht. Eine ähnlich ungeklärte Versorgungssituation liegt im Bereich pädiatrischer Medizinprodukte vor. So ist es derzeit kaum möglich, sich einen Überblick über pädiatrische Medizinprodukte, die in Europa verkehrsfähig sind, zu verschaffen. Fragen zur Sicherheit und der Langzeitanwendung für diese Altersgruppe sind noch rudimentär beforscht (2, 3).

Beispiele sind die minimal-invasive Chirurgie oder robotergestützte OP-Methoden, die aus Proportions-/Dimensionsgründen für den Einsatz bei höchst vulnerablen Kindern (z. B. Operation von Frühgeborenen) bislang nicht konzipiert sind. Ebenso lassen sich Produktbeispiele aus dem Bereich der Diabetologie benennen, die vermutlich aufgrund des begrenzten Marktpotenzials vom Markt genommen wurden – wie eine Stechhilfe mit wenig Rückschwingung und sehr feine Lanzetten zur schmerzarmen Blutgewinnung am Finger.

Folgenschwer ist die Beendigung der Herstellung eines kleinen Herzschrittmachers zur Anwendung bei angeborenem AV-Block; dieses seltene Krankheitsbild kann derzeit nicht adäquat medizintechnisch versorgt werden. Ein offener Brief des Kompetenznetzes Angeborene Herzfehler (siehe Kasten) an Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn vom 4. Juni unterstreicht die Problematik eindrücklich (4).

Aber es gibt auch positive Beispiele: So wurden seit den 1990er-Jahren in Pionierarbeit mechanische Herzunterstützungssysteme entwickelt, die den anatomischen Voraussetzungen eines Kinderkörpers angepasst sind (5). Als innovative weitere Lösungen für das Kindes- und Jugendalter gelten moderne Beatmungsgeräte, Inkubatoren, Heimmonitore für Frühgeborene, kindgerechte Implantate und Orthesen, Glukosesensoren und Insulinpumpen.

Wirtschaftliche Betrachtung: Aus Sicht der Industrie sind die höheren Entwicklungskosten, geringere Stückzahlen und eine nicht hinreichende Vergütung anzuführen, die die Entwicklung und die Produktion für den Kinder- und Jugendbereich weniger lukrativ machen. Außerdem hat die Industrie seit Mai 2017 hohe Anforderungen durch die neue EU-Medizinprodukte-Verordnung zu erfüllen.

Klinische Bewertungen und Bewertungsverfahren für Medizintechnologien sind kosten- und zeitintensiv. Die zunehmend kürzer werdenden Produktzyklen sind ebenfalls nicht förderlich, eine Wirtschaftlichkeit für kleine Marktbereiche zu generieren. Es besteht somit ein Spannungsfeld zwischen

  • technischem Fortschritt („Was ist machbar?“),
  • klinischem Bedarf („Was wird benötigt?“),
  • Entwicklungsmöglichkeiten und
  • Wirtschaftlichkeit („Was ist realisierbar und wie wird es finanziert?“).

„Schutz durch Forschung“

Kinder und Jugendliche sollten einen Anspruch auf eine auf ihre Bedürfnisse zugeschnittene medizinische Versorgung haben, die wissenschaftlich begründet ist und die von Innovation und Weiterentwicklung profitiert. Dabei sollte die Behandlung generell an den aktuellen Stand der Technik und der medizinischen Forschung angepasst sein.

Kinder und/oder ihre Erziehungsberechtigten müssen bei der klinischen Erprobung von Medizinprodukten detailliert und transparent über Chancen und Risiken aufgeklärt werden. Der Schutz von Minderjährigen ist weiterhin das führende Kriterium bei der Durchführung von klinischen Prüfungen und beim klinischen Einsatz. Dieser primäre Schutz und das Anrecht auf eine adäquate medizintechnologische Behandlung darf kein Widerspruch sein, stellt aber eine große Aufgabe und ethische Herausforderung dar. Eine frühe Einbeziehung von Patientenvertretungen in die Planung und Durchführung klinischer Prüfungen sollte daher als Standard implementiert werden.

Rechtliche Rahmenbedingungen

In Deutschland beziehungsweise Europa besteht derzeit keine gesonderte Gesetzgebung, die den genannten Aspekten Rechnung trägt. Kinder werden in der aktuellen Gesetzgebung nur hinsichtlich der Rahmenbedingungen für die Durchführung von klinischen Prüfungen in dieser Altersgruppe adressiert. Ferner fehlt es an ausreichenden Forschungsinitiativen auf deutscher respektive EU-Ebene für Medizinprodukte für das Kindes- und Jugendalter. Ob ein Medizinprodukt für die Anwendung im Kindes- und Jugendalter gedacht ist, wird durch die Festlegung der Zweckbestimmung durch den Hersteller determiniert und liegt damit in seiner Verantwortung.

Versorgungsforschung: Die Grundlage weiterer Maßnahmen und der Schließung der Versorgungslücken ist eine präzise Bedarfs- und Versorgungsanalyse. Eine Kartierung der Ist-Situation in Deutschland steht noch immer aus. Im Jahr 2017 wurde mit einem drittmittelgeförderten Versorgungsforschungsprojekt der Klinik für Kinderchirurgie des UKSH Lübeck zusammen mit dem Zentrum für Bevölkerungsmedizin und Versorgungsforschung (ZBV) der Universität zu Lübeck begonnen, eine solche Analyse durchzuführen.

Plattform und Netzwerk: Im Dezember 2016 wurde erstmals ein Symposium zum Thema „Medizinprodukte für das Kindes- und Jugendalter“ in Deutschland veranstaltet (6). Zu den Teilnehmern gehörten Experten aus Medizin, Pflege, Forschung, Entwicklung in Hochschulen und Industrie sowie Behörden (z. B. BfArM). Am 16. November erfolgt mit Unterstützung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) eine Anschlussveranstaltung.

Mit der Schaffung eines interdisziplinären Netzwerks wie „PedMedDev@Germany“ sollte es möglich sein, durch Synergien von Anwendern, Klinikern, Wissenschaftlern, Entwicklern, Medizinprodukteherstellern, Behörden, Patienten und ihren Eltern eine Verbesserung der Versorgungslandschaft für das Kindes- und Jugendalter zu erreichen.

Des Weiteren sollte der Transfer von Forschungsergebnissen und Erfahrungen aus der Anwendung von medizintechnischen Lösungen im Erwachsenenalter in die Gruppe der Kinder und Jugendlichen beschleunigt werden. Es wird davon ausgegangen, dass vorhandene Technologie teilweise mit einem Verzug von bis zu 10 Jahren im Kinder- und Jugendbereich zur Anwendung kommen. Dabei gilt es zu prüfen, inwieweit Synergieeffekte zwischen dem Kinder- und Erwachsenenbereich möglich sind – beispielsweise wenn ein Medizinprodukt in einer kleinen Größe auch bei sehr schlanken beziehungsweise kleinen Erwachsenen genutzt werden könnte.

Notwendigkeit von Datenbanken

Zur Beurteilung der Anwendungssicherheit, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit bedarf es einer zentralisierten Datenbank auf europäischer Ebene, um insbesondere bei Medizinprodukten, die nur in einer geringen Anzahl zum Einsatz kommen, eine Datengrundlage zu schaffen. Wünschenswert wäre hier ein transparentes und zugängliches Datenbankensystem.

Die europäische Datenbank EUDAMED wurde 2011 implementiert und ist derzeit nicht öffentlich. Sie dient dem behördlichen Austausch bei Genehmigungsverfahren für klinische Prüfungen mit Medizinprodukten. Ein Ausbau als teilöffentliches System ist in der Planung. Ziel ist hier auch eine Verbesserung und Systematisierung der Verfügbarkeit von spezifischen Produktinformationen. Insbesondere Daten zur Langzeitanwendung von Medizinprodukten sind von großer Bedeutung. Dies betrifft Implantate, die über Jahre im Körper von Kindern und Jugendlichen verbleiben (Osteosynthesen, zentrale Venenkatheter, Portkatheter), und ihren Einfluss auf das Wachstum.

Langfristig ist eine Anpassung der regulatorischen Vorgaben und des Vergütungssystems für Deutschland notwendig. Neben der Etablierung von Förderstrategien müssen Anreize für die Industrie geschaffen werden, sich dieses Themas vermehrt anzunehmen; zudem dürfen Hersteller nicht benachteiligt werden, die sich diesem Bereich angenommen haben.

2017 wurde erstmals durch das BMBF die Förderinitiative „Kleine Patienten, großer Bedarf − Medizintechnische Lösungen für eine kindgerechte Gesundheitsversorgung“ initiiert, die im September dieses Jahres erneut aufgelegt wurde. Dies ist als erstes Signal in die richtige Richtung zu werten.

Als weitere Motivation für die Industrie wäre ein verlängerter Patent- oder Gebrauchsmusterschutz denkbar. Es ist zu diskutieren, ob nicht durch staatliche Unterstützung regulierend ein Signal bei den Herstellern gesetzt werden kann, um eine stärkere Fokussierung des Marktes auf das Kindes- und Jugendalter zu erreichen. Eine einseitige Verpflichtung der Industrie scheint unseres Erachtens keine gangbare Lösung zu sein.

Bezüglich der Zulassung sollten die Vorgaben dahingehend verändert werden, dass sie die speziellen Aspekte für diese Gruppe berücksichtigen. Hierbei ist darauf zu achten, dass zum einem der Nachweis der Sicherheit gegeben ist, aber zum anderen die Entwicklungsprozesse dadurch nicht erheblich verzögert werden. Vielmehr wäre es wünschenswert, das Marktzugangsverfahren durch ein „priority review“ oder „fast track procedure“ zu beschleunigen. Als Beispiel zur Diskussion solcher Änderungen kann das US-amerikanische System der Förderprogramme für pädiatrische Medizinprodukte dienen (7, 8). Der aktuelle Technologieschub bietet besondere Chancen: Die Digitalisierung, die personalisierte Medizin, das „rapid prototyping“ mit 3-D-Drucktechnologie sowie die Miniaturisierung sind Beispiele für neue oder verbesserte Lösungen. Ziel sollte es daher sein, den Weg zu sicheren, effiziente und kostengünstige Innovationen zu verbessern und zu vereinfachen, um so Weiter- und Neuentwicklungen zu realisieren.

Dazu sind „Innovations-Inkubatoren“ (Innovationszentren), die speziell der Entwicklung von Medizinprodukten für die Pädiatrie gewidmet sind, und Portale beziehungsweise Netzwerke (ggf. mit der Möglichkeit zur „open innovation“) erforderlich.

Fazit

  • Kinder und Jugendliche leben anders als Erwachsene, haben aber denselben Anspruch auf eine qualifizierte und in letzter Konsequenz auch individualisierte beziehungsweise personalisierte medizinische Versorgung, die dem Stand der Technik und der Wissenschaft entspricht.
  • Die Investition in „Kindergesundheit“ ist national und international eine der vordringlichsten Aufgaben. Für technologische Entwicklungen bietet Deutschland einen idealen Ausgangspunkt, dessen Potenzial nun schrittweise erschlossen wird.
  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2018; 115(46): A 2122–6

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Ludger Tüshaus
AG „pediatric medical devices and surgical instruments“, Klinik für Kinderchirurgie
Universitätsklinikum Schleswig Holstein,
Campus Lübeck
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
ludger.tueshaus@uksh.de

Interessenkonflikt: Dr. Tüshaus erhielt Vortragshonorare von der Firma Infinite Science und auf ein Drittmittelkonto Forschungsgelder von der Damp Stiftung. Dr. von Sengbusch erhielt Beraterhonorare von den Firmen Medtronic, Abbott, Novonordisk, Lilly, Dexcom und Roche sowie Vortragshonorare, Kongress- und Reisekostenerstattungen von Medtronic, Abbott, Novonordisk, Lilly, Sanofi, Merck und Ipsen. Prof. Herting erhielt auf ein Drittmittelkonto Gelder für klinische Studien von Dräger Medical. Prof. Wünsch erhielt als Honorarverantwortlicher Forschungsgelder von der Damp Stiftung.
Dr. Frielitz erhielt Beraterhonorare von Medtronic. Frau Worringen erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Der Beitrag unterliegt nicht dem Peer-Review-Verfahren.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4618
oder über QR-Code.

Beispiel aus dem Kompetenznetz Angeborene Herzfehler

Patienten und Forscher des Kompetenznetzes Angeborene Herzfehler warnen dringend vor einem zunehmenden Mangel an kindgerechten Medizinprodukten und Arzneimitteln. In einem Brief an Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) im Juni forderten sie, die adäquate Versorgung der kleinen Patienten durch eine gezielte Forschungsförderung und die Herstellung entsprechender Medizinprodukte und Medikamente zu gewährleisten. Der Brief richtet sich auch an die Hersteller von Herzschrittmachern, Defibrillatoren, Herzkathetern und Arzneimitteln, die aus wirtschaftlichen Erwägungen zum Beispiel die Produktion von kindgerechten Schrittmachern einstellten.

Unattraktiver Markt: Dem Nationalen Register für angeborene Herzfehler zufolge sind 2016 weniger als 100 Kindern Schrittmacher implantiert worden. Foto: mauritius images
Unattraktiver Markt: Dem Nationalen Register für angeborene Herzfehler zufolge sind 2016 weniger als 100 Kindern Schrittmacher implantiert worden. Foto: mauritius images

„Die Lage bei kardiovaskulären Implantaten für Kinder ist grundsätzlich prekär“, so die Autoren. Das zwinge Ärzte dazu, bei den kleinen Patienten Schrittmacher zu implantieren, die für Erwachsene entwickelt wurden. „Mit ihren heterogenen angeborenen Herz- und Kreislauferkrankungen bildet die junge Patientengruppe auf den ersten Blick zweifelsohne keine marktwirtschaftlich attraktive Größe“, heißt es in dem Brief. Für die Produkte im Erwachsenenbereich seien bedeutend höhere Erlöse zu erzielen.

Kinder seien dringend auf Medizinprodukte, Implantate und Medikamente angewiesen, die sich ihrer körperlichen Entwicklung anpassten. Bei ihrem Appell berufen sich die Unterzeichner auch auf das Grundgesetz. „Laut Art. 2 unserer Verfassung hat jeder das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit“, argumentiert Sven Dittrich, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (DGPK).

„In der Arzneimittelforschung wurden im Bereich Kindermedikamente mit einer EU-Richtlinie Anreize und Sanktionen für die forschende Industrie eingeführt“, sagte Kai Rüenbrink, Sprecher des Aktionsbündnisses Angeborene Herzfehler. Für den Bereich der künstlichen Herzklappen, Stents, Katheter und anderer medizintechnischer Geräte sei eine solche Maßnahme ebenfalls dringend notwendig. hil

1.
Knopf H, Wolf IK, Sarganas G, Zhuang W, Rascher W, Neubert A: Off-label medicine use in children and adolescents: results of a population-based study in Germany. BMC Public Health 2013; 13: 631 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Hwang TJ, Kesselheim AS, Bourgeois FT: Postmarketing trials and pediatric device approvals. Pediatrics 2014; 133 (5): e1197–202 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Sutherell JS, Hirsch R, Beekman RH: Pediatric interventional cardiology in the United States is dependent on the off-label use of medical devices. Congenit Heart Dis 2010; 5 (1): 2–7 CrossRef MEDLINE
4.
Abdul-Khaliq H, Bauer U, Dittrich S, Rüenbrink K: Offener Brief an den Ge­sund­heits­mi­nis­ter Herrn Jens Spahn vom 4. Juni 2018. http://www.kompetenznetz-ahf.de/fileadmin/images/News/Offener_Brief_Spahn_04.06.2018.pdf (last accessed on 6 November 2018).
5.
Hetzer R, Loebe M, Potapov EV, et al.: Circulatory support with pneumatic paracorporeal ventricular assist device in infants and children. Ann Thorac Surg 1998; 66 (5): 1498–506 CrossRef
6.
Tüshaus L, Wünsch L, Wendlandt R: Medizinprodukte für das Kindes- und Jugendalter: Vom klinischen Bedarf zur Innovation und Entwicklung – Tagungsband zum 1. Symposium. Lübeck: Infinite Science Publishing 2016.
7.
Ulrich LC, Joseph FD, Lewis DY, Koenig RL: FDA’s pediatric device consortia: national program fosters pediatric medical device development. Pediatrics 2013; 131 (5): 981–5 CrossRef MEDLINE
8.
Worringen U: The Humanitarian Device Exemption of the United States as a Pioneering Concept in Orphan Device Regulation and its Implications for the Policy of the Regulation of Medical Devices for Small Popu- lations in the European Union. Wissenschaftliche Prüfungsarbeit zur Erlangung des Titels „Master of Drug Regulatory Affairs“, Bonn 2015. https://dgra.de/media/pdf/studium/masterthesis/master_worringen_u.pdf (last accessed on 6 November 2018).
Dr. med. Ludger Tüshaus1,2;
Dr. med. Simone von Sengbusch2;
Ute Worringen, MDRA1;
Prof. Dr. med. Egbert Herting2;
Prof. Dr. med. Lutz Wünsch1,2;
Dr. jur. Dr. rer.
hum. biol.
Fabian-S. Frielitz1,3
1AG „pediatric medical devices and surgical instruments“, Klinik
für Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
2Klinik für Kinder- und Jugendmedizin,
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
3Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, Universität zu Lübeck
1.Knopf H, Wolf IK, Sarganas G, Zhuang W, Rascher W, Neubert A: Off-label medicine use in children and adolescents: results of a population-based study in Germany. BMC Public Health 2013; 13: 631 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Hwang TJ, Kesselheim AS, Bourgeois FT: Postmarketing trials and pediatric device approvals. Pediatrics 2014; 133 (5): e1197–202 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Sutherell JS, Hirsch R, Beekman RH: Pediatric interventional cardiology in the United States is dependent on the off-label use of medical devices. Congenit Heart Dis 2010; 5 (1): 2–7 CrossRef MEDLINE
4.Abdul-Khaliq H, Bauer U, Dittrich S, Rüenbrink K: Offener Brief an den Ge­sund­heits­mi­nis­ter Herrn Jens Spahn vom 4. Juni 2018. http://www.kompetenznetz-ahf.de/fileadmin/images/News/Offener_Brief_Spahn_04.06.2018.pdf (last accessed on 6 November 2018).
5.Hetzer R, Loebe M, Potapov EV, et al.: Circulatory support with pneumatic paracorporeal ventricular assist device in infants and children. Ann Thorac Surg 1998; 66 (5): 1498–506 CrossRef
6.Tüshaus L, Wünsch L, Wendlandt R: Medizinprodukte für das Kindes- und Jugendalter: Vom klinischen Bedarf zur Innovation und Entwicklung – Tagungsband zum 1. Symposium. Lübeck: Infinite Science Publishing 2016.
7.Ulrich LC, Joseph FD, Lewis DY, Koenig RL: FDA’s pediatric device consortia: national program fosters pediatric medical device development. Pediatrics 2013; 131 (5): 981–5 CrossRef MEDLINE
8.Worringen U: The Humanitarian Device Exemption of the United States as a Pioneering Concept in Orphan Device Regulation and its Implications for the Policy of the Regulation of Medical Devices for Small Popu- lations in the European Union. Wissenschaftliche Prüfungsarbeit zur Erlangung des Titels „Master of Drug Regulatory Affairs“, Bonn 2015. https://dgra.de/media/pdf/studium/masterthesis/master_worringen_u.pdf (last accessed on 6 November 2018).

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige