ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2018Wirksamkeit der Blutegeltherapie bei chronischen unteren Rückenschmerzen

MEDIZIN: Originalarbeit

Wirksamkeit der Blutegeltherapie bei chronischen unteren Rückenschmerzen

Eine randomisierte kontrollierte Studie

The effectiveness of leech therapy in chronic low back pain—a randomized controlled trial

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(47): 785-92; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0785

Hohmann, Christoph-Daniel; Stange, Rainer; Steckhan, Nico; Robens, Sibylle; Ostermann, Thomas; Paetow, Arion; Michalsen, Andreas

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Hintergrund: Die Blutegeltherapie verfügt über Wirksamkeitsnachweise bei einzelnen chronischen muskuloskelettalen Schmerzsyndromen. Empirisch werden Blutegel auch häufig bei chronischen unteren Rückenschmerzen eingesetzt, Daten aus klinischen Studien fehlten indes bislang. Wir führten daher eine erste randomisierte Studie zur Blutegeltherapie bei chronischen unteren Rückenschmerzen durch.

Methode: Patienten mit chronischem unteren Rückenschmerz wurden nach Randomisierung einer einmaligen lokalen Therapie mit 4–7 Blutegeln oder einer Bewegungstherapiegruppe unter Leitung eines Physiotherapeuten (1 h/Woche, viermal) zugeführt. Primärer Zielparameter war die Veränderung des durchschnittlichen Rückenschmerzes, gemessen anhand der Visuellen Analogskala (100 mm), nach 28 Tagen. Sekundäre Zielparameter waren Funktionseinschränkungen (Roland-Morris Disability Questionnaire, Funktionsfragebogen Hannover), Lebensqualität (Short-Form-Gesundheitsfragebogen [SF 36]), Schmerzwahrnehmung (Schmerzempfindungsskala [SES]), Depressivität (Center for Epidemiological Studies Depression Scale [CES-D]) und Schmerzmittelverbrauch (Fragebogen/Tagebuch). Studienvisiten fanden vor der Therapie sowie an Tag 28 ± 3 und Tag 56 ± 5 nach Behandlungsbeginn statt, die Gesamtstudiendauer betrug 56 ± 5 Tage.

Ergebnisse: Der durchschnittliche Rückenschmerz sank von prätherapeutisch 61,2 ± 15,6 auf 33,1 ± 22,4 am Tag 28 in der Blutegelgruppe (n = 25) beziehungsweise von 61,6 ± 14,8 auf 59,8 ± 16,7 in der Bewegungstherapiegruppe (n = 19) (Gruppendifferenz −25,2; 95-%-Konfidenzintervall: [−41,0; −9,45]; p = 0,0018). Signifikante Effekte zugunsten der Blutegelgruppe zeigten sich auch zu beiden Zeitpunkten bei der körperlichen Einschränkung und Funktion sowie der körperlichen Lebensqualität. Die Erwartungshaltung in der Blutegelgruppe war höher, beeinflusste aber die Ergebnisse nicht signifikant.

Schlussfolgerung: Eine einmalige Behandlung mit Blutegeln ist kurzfristig effektiv gegenüber einer Bewegungstherapie bezüglich einer Verringerung der Schmerzstärke sowie mittelfristig hinsichtlich einer Verbesserung der Funktion und der Lebensqualität (4 beziehungsweise 8 Wochen). Limitationen der Studie sind die fehlende Verblindung und die relativ kleine Patientenzahl. Die Blutegeltherapie erscheint als eine wirksame Methode in der Behandlung chronischer unterer Rückenschmerzen.

LNSLNS

Der chronische untere Rückenschmerz ist ein vielschichtiges Gesundheitsproblem von weitreichender epidemiologischer und therapeutischer Relevanz. Er zählt zu den sieben meistverbreiteten Erkrankungen weltweit (1). In der Regel liegt eine komplexe multifaktorielle Ätiologie aus Bewegungsmangel, Übergewicht, Überanstrengung und einer Reihe psychosomatischer Faktoren zu Grunde, welche sich häufig in einem Circulus vitiosus wechselseitig im Chronifizierungsprozess des hoch inzidenten akuten Rückenschmerzes verstärken (25). Trotz Fortschritten in der Behandlung – insbesondere durch leitliniengerecht angebotene aktivierende multimodale Therapieprogramme (6) – ist der individuelle Therapieerfolg bei zunehmender Chronifizierung sowie eskalierenden Behandlungsstrategien oftmals unbefriedigend.

Die Blutegeltherapie ist ein Verfahren der traditionellen Medizin und eine häufig ausgeübte Behandlungsmethode im Indikationsbereich chronischer Schmerzsyndrome im Kontext der europäischen, arabischen und asiatischen Naturheilkunde. Medizinhistorisch blickt sie zurück auf eine lange Tradition der klinischen Anwendung vom alten Ägypten über das mittelalterliche Europa (7) bis hin zu ihrer Renaissance in der modernen Medizin (8). In der heutigen medizinischen Praxis werden Blutegel in Europa meist aus der Türkei und Bulgarien importiert, in Deutschland werden sie zudem von aktuell einem einzigen Zuchtbetrieb nach gültigen GMP-Standards (GMP, Good Manufacturing Practice) hergestellt.

Mehrere randomisierte kontrollierte Studien konnten die Wirksamkeit der Blutegeltherapie hinsichtlich Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung für die Indikationen Gonarthrose, Rhizarthrose und Epikondylitis belegen (9, 10). Die Wirksamkeit des Therapieverfahrens bei Gonarthrose ist durch eine Metaanalyse belegt (11). Zwar lässt sich der Rückenschmerz nur bedingt mit anderen muskuloskelettalen Schmerzsyndromen vergleichen, doch erscheint eine Überprüfung der Wirksamkeit vor diesem Hintergrund als gerechtfertigt.

Der exakte Wirkmechanismus der Blutegeltherapie ist noch nicht endgültig geklärt. Während des etwa 60-minütigen Saugaktes geben die Blutegel ihren Speichel in die Wunde ab. Dieser enthält mehr als 100 biologisch aktive Substanzen (12). Jüngere biochemische Untersuchungen identifizierten dabei Wirkstoffe mit gerinnungshemmenden, aber auch analgetischen und antiinflammatorischen Eigenschaften (13). Darüber hinaus enthält der Speichel der Tiere Hyaluronidase, welche die Eindringtiefe der weiteren pharmakologisch aktiven Substanzen fördert. Außerdem können ein antinozizeptiver Effekt durch den Blutegelbiss sowie unspezifische Effekte durch die ungewöhnliche Natur der Therapie vermutet werden, die sich zum klinischen Gesamteffekt addieren.

Ziel dieser klinischen Studie war die Überprüfung der klinischen Wirksamkeit der Blutegeltherapie bei chronischen unteren Rückenschmerzen.

Methode

Studiendesign

Die Studie wurde im Sinne eines „proof of concept“ als bizentrische, offene, nichtverblindete, randomisierte kontrollierte klinische Studie und formal als Arzneimittelstudie gemäß den Anforderungen des Arzneimittelgesetzes sowie der Verordnung über die Anwendung der Guten Klinischen Praxis bei der Durchführung von klinischen Prüfungen mit Arzneimitteln zur Anwendung am Menschen (GCP-V) konzipiert, genehmigt und durchgeführt.

Eingeschlossen wurden männliche und weibliche Patienten im Alter von 18–70 Jahren mit vorbestehender gesicherter Diagnose chronischer unterer Rückenschmerzen (chronisches unspezifisches Lendenwirbelsäulensyndrom [LWS-Syndrom]). Ausgeschlossen waren Patienten wegen medikamentöser Antikoagulation, Anämie und aus weiteren Gründen (eMethodenteil).

Bei der untersuchten Intervention wurde eine einmalige lokale Applikation von vier bis sieben Blutegeln 3–15 cm paravertebral in Höhe der Wirbelkörper L1 bis S3 durchgeführt. Die Kontrollbehandlung bestand aus einer vierwöchigen Bewegungstherapie, die einmal wöchentlich 60 Minuten lang stattfand.

Die Zielparameter wurden zu Beginn (Baseline), nach 28 ± 3 Tagen (Visite 1; ± 3 entspricht dem a priori festgesetzten Toleranzspielraum für den Zeitpunkt der Messung) und nach 56 ± 5 Tagen (Visite 2) erhoben. Hauptzielparameter war die absolute Veränderung der durchschnittlichen Rückenschmerzintensität während der vergangenen Woche (100 mm Visuelle Analogskala [VAS]) nach 28 Tagen. Sekundäre Zielparameter waren unter anderem

  • die Intensität/Frequenz der analgetischen Medikation per Patiententagebuch,
  • Einschränkungen der Alltagsfunktionalität bezogen auf Rückenschmerzen (gemessen mit dem Roland-Morris Disability Questionnaire [RMDQ] und dem Funktionsfragebogen Hannover für Rückenschmerzen [FFbH-R]) (14, 15) sowie
  • die allgemeine Lebensqualität (erhoben mittels Short-Form-Gesundheitsbogen [SF-36]) (16),
  • die Stimmungslage (anhand der Center for Epidemiological Studies Depression Scale [CES-D]) (17) und
  • die Schmerzwahrnehmung (anhand der Schmerzempfindungsskala [SES]) (18).

Schmerzmittelverbrauch in der Bedarfsmedikation

Um einem Bias durch Medikationswechsel vorzubeugen, wurde keine spezifische Notfallmedikation vorgeschrieben. Als relevante Größe in der Therapie chronischer Schmerzen wurden zur annähernden Vergleichbarkeit die in der Fachinformation angegebenen täglichen Höchstdosen mit dem Faktor 28 auf eine monatliche Höchstdosis umgerechnet. In der Studie wurden die einzelnen Schmerzmitteleinnahmen summarisch für die vier Wochen vor Baseline sowie per Tagebuch die Einnahmen des ersten (V1) und des zweiten 4-Wochen-Intervalls (V2) erfasst. Diese sind hier als Prozentwert bezogen auf die Monatshöchstdosis angegeben. Die errechnete Monatshöchstdosis beträgt bei den eingesetzten Medikamenten: Novaminsulfon 112 000 mg/Monat (4 000 mg/Tag), Diclofenac 4 200 mg/Monat (150 mg/Tag), Paracetamol 112 000 mg/Monat (4 000 mg/Tag), Ibuprofen 67 200 mg/Monat (2 400 mg/Tag), Acetylsalicylsäure 84 000 mg/Monat (3 000 mg/Tag), Naproxen 35 000 mg (1 250 mg/Tag).

Eine ausführliche Darstellung der Methode kann dem eMethodenteil entnommen werden.

Ergebnisse

Es wurden insgesamt 103 Teilnehmer kontaktiert. Davon erfüllten 34 entweder die Einschlusskriterien nicht oder hatten kein ausreichendes Interesse an der Studie. 69 Teilnehmer wurden durch den Studienarzt untersucht; davon konnten 17 nicht in die Studie aufgenommen werden. Nach Randomisierung und vor der ersten Datenerhebung schieden insgesamt acht Teilnehmer aus und wurden durch neue ersetzt (Grafik 1). Die Erwartungshaltung vor Therapiebeginn war in der Blutegeltherapiegruppe höher als in der Kontrollgruppe. In der ANCOVA-Analyse des Hauptzielkriteriums konnte aber keine signifikante Beeinflussung des Ergebnisses durch die Erwartungshaltung der Studienteilnehmer gezeigt werden (mittlere Differenz 3,11; 95-%-Konfidenzintervall: [−12,1; 5,9]; p = 0,4969). Dies traf auch für alle Nebenzielkriterien zu.

Flussdiagramm (CONSORT) zur Studienteilnahme
Flussdiagramm (CONSORT) zur Studienteilnahme
Grafik 1
Flussdiagramm (CONSORT) zur Studienteilnahme

Die mittlere Schmerzstärke lag bei 61,2 ± 15,6 (Blutegel) beziehungsweise 61,6 ± 14,7 (Bewegungstherapie) auf der 100-mm-VAS. Die durchschnittliche Einnahme von analgetischer Medikation in Prozent der monatlichen Höchstdosis betrug vor Studienbeginn 6,40 % beziehungsweise 11,88 % (Tabelle 1). Vor Studienbeginn und bedingt durch die untersuchte Erkrankung erhielten außer Schmerzmedikation (100 %) 100/91 % (Intervention/Vergleich) mindestens einmal Physiotherapie, 82/73 % Massagen, 53/91 % Akupunktur und 53/45 % eine Rehabilitationsmaßnahme (Tabelle 2).

Durchschnittliche Einnahmen von Schmerzmedikamenten in % der monatlichen Maximaldosis (Mittel ± Standardabweichung) (entspricht maximaler Tagesdosis laut Fachinformation multipliziert mit 28)
Durchschnittliche Einnahmen von Schmerzmedikamenten in % der monatlichen Maximaldosis (Mittel ± Standardabweichung) (entspricht maximaler Tagesdosis laut Fachinformation multipliziert mit 28)
Tabelle 1
Durchschnittliche Einnahmen von Schmerzmedikamenten in % der monatlichen Maximaldosis (Mittel ± Standardabweichung) (entspricht maximaler Tagesdosis laut Fachinformation multipliziert mit 28)
Baseline-Charakteristika beider Gruppen (Per-Protocol-Analyse)
Baseline-Charakteristika beider Gruppen (Per-Protocol-Analyse)
Tabelle 2
Baseline-Charakteristika beider Gruppen (Per-Protocol-Analyse)

Alle Teilnehmer der Blutegelgruppe nahmen an der Therapieintervention teil. Es wurden im Median 7 (min; max: 5; 7) Blutegel pro Behandlung eingesetzt. Die Teilnehmer der Rückenschulgruppe absolvierten im Median 4 (min; max: 3; 4) der angebotenen 4 Übungstermine.

Nach Einschluss von 44 Teilnehmern wurde die erste Zwischenauswertung gemäß des sequenziellen Studiendesigns vorgenommen und die Studie bei einem signifikanten p-Wert von 0,0018 für das primäre Zielkriterium mit positivem Ergebnis beendet (Tabelle 3).

Mittelwerte ± Standardabweichung des Verlaufs der Zielparameter sowie mittlere Gruppendifferenzen mit zugehörigen 95-%-Konfidenzintervallen; p-Werte des ANCOVA-Modells adjustiert bezüglich Baseline-Wert und Erwartungshaltung (ITT-Auswertung nach Imputation)
Mittelwerte ± Standardabweichung des Verlaufs der Zielparameter sowie mittlere Gruppendifferenzen mit zugehörigen 95-%-Konfidenzintervallen; p-Werte des ANCOVA-Modells adjustiert bezüglich Baseline-Wert und Erwartungshaltung (ITT-Auswertung nach Imputation)
Tabelle 3
Mittelwerte ± Standardabweichung des Verlaufs der Zielparameter sowie mittlere Gruppendifferenzen mit zugehörigen 95-%-Konfidenzintervallen; p-Werte des ANCOVA-Modells adjustiert bezüglich Baseline-Wert und Erwartungshaltung (ITT-Auswertung nach Imputation)

Hauptergebnis

Die Blutegeltherapie-Gruppe zeigte während des Behandlungsverlaufs nach 28 Tagen im Vergleich zur Kontrollgruppe eine signifikant stärkere Reduktion der Schmerzen in der VAS (Grafik 2, Tabelle 3). Zum Zeitpunkt Tag 28 hatte sich der Schmerz nach der Blutegeltherapie um 25,2 mm mehr auf der VAS reduziert ([−41,0; −9,5]; p = 0,0018). Exakte Zahlen sämtlicher Parameter sowohl der Per-Protocol-Analyse ohne Imputation fehlender Werte als auch der Intention-to-treat-Auswertung mit Imputation finden sich in eTabelle 1 und 2.

Verlauf des Hauptzielparameters Schmerzstärke (100-mm-VAS)
Verlauf des Hauptzielparameters Schmerzstärke (100-mm-VAS)
Grafik 2
Verlauf des Hauptzielparameters Schmerzstärke (100-mm-VAS)

Nebenergebnisse

Sowohl die visuelle Analogskala (VAS für globale Beeinträchtigung), die Funktionsinventare (RMDQ, FFbH-R) als auch die Schmerzempfindungsskala (SES) und der Short-Form-Gesundheitsfragebogen (SF-36) zeigten an Tag 28 eine signifikante Überlegenheit der Blutegeltherapie (Tabelle 1, Grafik 3).

Verlauf des Nebenzielparameters Alltagsfunktionalität (Funktionsfragebogen Hannover für Rückenschmerzen, FFbH-R
Verlauf des Nebenzielparameters Alltagsfunktionalität (Funktionsfragebogen Hannover für Rückenschmerzen, FFbH-R
Grafik 3
Verlauf des Nebenzielparameters Alltagsfunktionalität (Funktionsfragebogen Hannover für Rückenschmerzen, FFbH-R

An Tag 56 fand sich eine signifikante Überlegenheit für die Blutegel in den Funktionsinventaren RMDQ und FFbH-R sowie in Hinblick auf die körperliche Lebensqualität. Der Gruppenunterschied in der VAS- Schmerz nach 56 Tagen verfehlte die statistische Signifikanz (p = 0,056). Hierbei war die mittlere absolute Schmerzreduktion in der Blutegelgruppe weiterhin signifikant gebessert, die Streuung der Werte aber ausgeprägter.

Die stimmungsbezogenen Skalen psychische Befindlichkeit des SF-36 sowie des SES zeigten in beiden Gruppen eine Verbesserung (Studieneffekt) und unterschieden sich nicht signifikant.

Sicherheit und Verträglichkeit

Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse wurden nicht beobachtet. Es wurden insgesamt 20 unerwünschte Ereignisse bei 20 Teilnehmern dokumentiert. Davon wurden fünf als gesichert in Zusammenhang mit der Blutegeltherapie klassifiziert (3-mal längeres Nachsickern der Blutung bis 24 h [ohne Anämie], n = 3; 2-mal stärkerer Juckreiz > 3 Tage, n = 2). Als wahrscheinlicher Zusammenhang wurden sechs Ereignisse (verstärkter Rückenschmerz) eingestuft, davon fünf in der Bewegungstherapiegruppe und einer in der Blutegelgruppe. Bei Letzterem lag ein zeitlicher Zusammenhang mit starker körperlicher Belastung am Tag vor der Visite vor. Als unwahrscheinlicher Zusammenhang wurden fünf Ereignisse klassifiziert, drei davon in der Blutegelgruppe (grippaler Infekt, Zystitis, Verdacht auf Gallenkolik) und zwei Ereignisse in der Rückenschulgruppe (Migräne, grippaler Infekt). Zwei Teilnehmer der Physiotherapiegruppe brachen diese wegen verstärkter Rückenschmerzen ab.

Schmerzmittelverbrauch in der Bedarfsmedikation

In der Blutegelgruppe ging die Schmerzmedikation signifikant zurück: von 6,40 % bei Baseline auf 2,35 % bei V1 und 1,94 % bei V2. Der Bedarf in der Kontrollgruppe zeigte einen U-Verlauf von 11,88 % bei Baseline auf 8,83 % bei V1 und 10,63 % bei V2. Die Gruppen waren heterogen, da in der Kontrollgruppe zwei Teilnehmer bereits bei der Baseline einen sehr hohen Schmerzmittelkonsum aufwiesen.

Diskussion

Einordnung der Ergebnisse

In dieser randomisierten klinischen Studie wurde die Wirksamkeit der Blutegeltherapie erstmals in der Indikation der unspezifischen unteren Rückenschmerzen evaluiert und einem Vergleich mit einer leitliniengerechten Standardtherapie, Bewegungstherapie und Rückengymnastik unterzogen. In der Blutegeltherapiegruppe fanden sich nach 28 Tagen eine signifikant stärkere Schmerzreduktion und nach 28 und 56 Tagen eine stärkere Funktionsverbesserung sowie Verbesserung der physischen Lebensqualität. Das Ergebnis der Bewegungstherapie war etwas schwächer als erwartet, möglicherweise ist dies auch dem häufig bereits früh erfolgten Einsatz dieser Maßnahme geschuldet.

Sowohl die absolute Schmerzverbesserung unter Blutegeltherapie von annähernd 50 % als auch die absolute Gruppendifferenz der Schmerzreduktion von > 20 mm VAS weisen auf einen klinisch relevanten Therapieeffekt hin. Die durch Blutegel erzielte Schmerzreduktion ist quantitativ den Effekten klassischer pharmakologischer Behandlungen wie zum Beispiel durch orale nichtsteroidale Antirheumatika ebenbürtig. Das Effektstärkemaß Hedges g, das die Effektgrößen der Schmerzreduktion bewertet, betrug bei V1 −1,30 und bei V2 −1,06. Damit liegt die Effektgröße bei V1 deutlich und bei V2 gut im Bereich eines starken Effekts (> 0,8). Für die Verbesserung der Funktion im RMDQ betrugen die Werte entsprechend −0,95 bei V1 und −1,56 bei V2 (ausführliche Darstellung dieser Ergebnisse in eTabelle 3).

Effektstärken (Hedges g)
Effektstärken (Hedges g)
eTabelle 3
Effektstärken (Hedges g)

Die Effekte anderer derzeit in aktuellen internationalen Leitlinien (19) empfohlenen nichtmedikamentösen Verfahren wie Physiotherapie, Akupunktur, Alexander-Technik oder Yoga liegen unter den hier für die Blutegeltherapie dokumentierten Effektgrößen (20). Unter den Verfahren der nichtmedikamentösen/nichtinvasiven Rückenschmerztherapie ist die Blutegeltherapie somit als wirksame Optionen einzuschätzen.

Limitationen

Eine wesentliche Limitation der vorliegenden Studie ist die fehlende Verblindung der Therapie. Aufgrund des sehr charakteristischen Ablaufs einer Blutegeltherapie mit Aufsetzen der lebenden Tiere, initialem Biss und langer Nachblutung erscheint es bis heute kaum möglich, eine wirksame Verblindung durchzuführen. Entsprechend war der Versuch der Verblindung in einer der Gonarthrose-Studien nicht erfolgreich und die Mehrzahl der Teilnehmer identifizierte das Therapieverfahren (21). Durch die fehlende Verblindung kann die Größe des unspezifischen (Placebo-)Effektes der Blutegeltherapie nicht präzisiert werden. Allerdings zeigte auch die statistische Berücksichtigung der Erwartungshaltung – ein wichtiger Faktor für unspezifische Therapieeffekte – keine wesentliche Beeinflussung der Ergebnisse.

Dennoch ist von einem relevanten unspezifischen Effekt als Teil der Gesamtwirkung auszugehen. Klinisch-experimentelle Studien zu nichtpharmakologischen Verfahren in der Schmerztherapie zeigen, dass sowohl mit zunehmendem Grad der Invasivität eines Verfahrens als auch mit der Intensität der Zuwendung als Setting-Faktoren die Größe des Therapieeffektes zunimmt (22). Die Blutegeltherapie ist durch eine gewisse Invasivität (Blutegelbiss, lange Nachblutung) und durch ein prägnantes Therapie-Setting (komplexe, ungewöhnliche Intervention mit lebenden Tieren) charakterisiert. Ein starker unspezifischer Effekt durch entsprechende neurokognitive Prozesse ist daher wahrscheinlich.

Auch das Fehlen eines Parameters auf Basis der Fremdeinschätzung, wie etwa der Global Physician Assessment Scale, stellt eine Limitation im Hinblick auf die Objektivierbarkeit der Ergebnisse dar. Ebenfalls kann als Limitation betrachtet werden, dass 91 % der Teilnehmer der Rückenschulgruppe bereits zuvor vergleichbare Anwendungen erhielten. Wiederholter Einsatz von Physiotherapie wird aber auch in den Leitlinien empfohlen.

Eine weitere Limitation ist die kleine Fallzahl der Studie. Allerdings resultierte diese auf einer adäquaten Berechnung und dem frühen Erreichen des Abbruchkriteriums im sequenziellen Design und war dementsprechend durch die hohe Effektgröße der Blutegeltherapie bedingt. Ebenfalls einschränkend muss die hohe Abbruchquote in der Kontrollgruppe mit einem daraus resultierenden unausgewogenen Verhältnis von 25:19 nach Intention-to-Treat-Kriterien auswertbaren Teilnehmern gewertet werden. Eine Modellrechnung der Effektstärken zeigte aber für eine hypothetische ausgeglichene Verteilung von 22:22 keine relevanten Änderungen des Ergebnisses, sodass wir die Aussagekraft der Studie hierdurch nicht wesentlich eingeschränkt sehen. Bezüglich der Schmerzmitteleinnahme unterschieden sich die Gruppen zum Zeitpunkt der Baseline. Dies könnte auch auf eine verschiedene Schmerzwahrnehmung der Teilnehmer hinweisen, insbesondere da sich die Schmerzmitteleinnahme in der Therapiegruppe deutlich reduzierte. Eine weitere Limitation ist der mögliche Selektionsbias in der vorliegenden Studie, da die Teilnehmer in einem tertiären Studienzentrum rekrutiert wurden.

Hypothesen zum Wirkmechanismus

Mehrere Wirkmechanismen können zur klinischen Verbesserung der Rückenschmerzen durch die Blutegeltherapie beigetragen haben. Im Indikationsbereich der Arthrosen wurden vor allem die im Blutegelspeichel vorhandenen analgetisch/antiinflammatorisch wirksamen Substanzen für die Wirkung verantwortlich gemacht. Allerdings erscheint eine antiinflammatorische Komponente bei chronisch unspezifischen Rückenschmerzen weniger relevant als bei symptomatischen Arthrosen. Eine analgetische Wirkung der Blutegeltherapie ist auch in anderen klinischen Kontexten beschrieben, kasuistisch sogar beim Tumorschmerz (23). Durch den Blutegelbiss selbst ist, analog zu anderen invasiven Verfahren wie Injektionen oder Akupunktur, eine antinozizeptive Wirkung anzunehmen. Möglicherweise kann auch durch den regionalen Blut- und Lymphverlust mit konsekutiver Entstauung und Verbesserung der Mikrozirkulation ein relaxierender Effekt auf die Muskulatur erzielt werden. Schließlich können die erwähnten unspezifischen (placeboartigen) Wirkungen zum Gesamteffekt beitragen.

Sicherheit

In dieser Studie, wie auch in den früheren Studien im schmerztherapeutischen Indikationsgebiet, kam es zu keinen klinisch relevanten unerwünschten Wirkungen. Die aus der praktischen Anwendung in der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie wiederholt kasuistisch mitgeteilten Infektionen durch den im Blutegelspeichel vorkommenden Symbionten Aeromonas hydrophila (24) wurden im schmerztherapeutischen Indikationsgebiet bislang nicht beobachtet. Allerdings müssen die Patienten auf die auch in dieser Studie beobachteten häufigen unerwünschten Wirkungen des lokalen Juckreizes und die bis zu mehrere Wochen sichtbaren lokalen Rötungen hingewiesen werden.

Nachhaltigkeit

Die Dauer des Therapieeffektes der Blutegelanwendung bei Rückenschmerzen kann aus unseren Daten nicht abgeleitet werden. Beim Anwendungsgebiet der Arthrose werden mittlere Effektdauern von 4–8 Monaten berichtet (25). Grundsätzlich kann eine Blutegeltherapie bei nachlassendem Effekt wiederholt werden, nach eigenen, umfangreichen klinischen Erfahrungen lässt die Wirksamkeit nicht nach. Allerdings ist in Einzelfällen eine zunehmende Allergisierung auf Inhaltsstoffe des Blutegelspeichels möglich, die dann eine langfristige Anwendung ausschließt.

Resümee

Diese erste randomisierte kontrollierte Studie belegt die Wirksamkeit der Blutegeltherapie im Indikationsgebiet der chronischen unspezifischen unteren Rückenschmerzen. Größere randomisierte und Beobachtungsstudien sind notwendig, um die Reproduzierbarkeit der Effekte, die Nebenwirkungen und die Akzeptanz bei weniger selektierten Patienten zu untersuchen. Außerdem sollten die vergleichende Wirksamkeit und die Langzeiteffekte bei wiederholter Behandlung in weiteren klinischen, vorzugsweise multizentrischen Studien evaluiert werden. Sind die Ergebnisse positiv, so sollte die Ausweitung der derzeit nur in der Privaten Kran­ken­ver­siche­rung bestehenden Erstattungsfähigkeit auf die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung diskutiert werden.

Mit Vorlage dieser Studie wurde vor dem Hintergrund früherer Studien ein weiterer deutlicher Hinweis erbracht, dass es sich bei der Blutegeltherapie wahrscheinlich um eine generell wirksame Schmerztherapie für chronische regionale Schmerzsyndrome des Bewegungssystems handelt. Es erscheint als ein möglicher sinnvoller Behandlungsansatz, die ausgeprägt symptomatisch wirksame Blutegeltherapie mit aktivierenden Therapien zu kombinieren.

Danksagung

Wir bedanken uns bei der Karl und Veronika Carstens Stiftung und der Biebertaler Blutegelzucht für die partiale finanzielle Unterstützung sowie Evelyn Hoff für die Koordination und Studienbetreuung im Studienzentrum KPW Garbsen.

Interessenkonflikt

Herr Hohmann referiert regelmäßig auf Fortbildungen zur Blutegeltherapie in Zusammenarbeit mit der Biebertaler Blutegelzucht GmbH und erhält dafür ein Honorar. Für die Ausbildung von Therapeuten für die Blutegeltherapie bekam er Reise- und Übernachtungskosten erstattet.

Prof. Michalsen erhielt Studienuntersützung (Drittmittel) von der Biebertaler Blutegelzucht. Die Biebertaler Blutegelzucht GmbH unterstützte die Studie durch Sachmittel (Bereitstellung der Blutegel) und die Übernahme der behördlichen Studiengebühren, Kosten der Probandenversicherung sowie anteilige Deckung der Personalkosten für zwei Monate (Studienarzt).

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Bereitstellung der Daten dieser Studie

Die Autoren sind bereit, die dieser Studie zugrundeliegenden Daten zu wissenschaftlichen Zwecken mit anderen Forschern zu teilen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 1. 2018, revidierte Fassung angenommen: 20. 7. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Michalsen
Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Naturheilkunde
Immanuel Krankenhaus
Königstraße 63, 14109 Berlin
a.michalsen@immanuel.de

Zitierweise
Hohmann CD, Stange R, Steckhan N, Robens S, Ostermann T, Paetow A, Michalsen A: The effectiveness of leech therapy in chronic low back pain—a randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 785–92. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0785

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/18m0785 oder über QR-Code

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Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Institute of Social Medicine, Epidemiology and Health Economics, Stiftungsprofessur für klinische Naturheilkunde: Christoph-Daniel Hohmann, Dr. med. Rainer Stange, Dr. rer. medic. Nico Steckhan, Prof. Dr. med. Andreas Michalsen
Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Naturheilkunde, Immanuel Krankenhaus Berlin: Christoph-Daniel Hohmann, Dr. med. Rainer Stange, Dr. rer. medic. Niko Steckhan, Prof. Dr. med. Andreas Michalsen
Abteilung für Psychologie, Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke: Dipl.-Stat. Sibylle Robens, Prof. Dr. rer. medic. Ostermann
KPW Garbsen, Zentrum für Physiotherapie: Dr. med. Paetow
Flussdiagramm (CONSORT) zur Studienteilnahme
Flussdiagramm (CONSORT) zur Studienteilnahme
Grafik 1
Flussdiagramm (CONSORT) zur Studienteilnahme
Verlauf des Hauptzielparameters Schmerzstärke (100-mm-VAS)
Verlauf des Hauptzielparameters Schmerzstärke (100-mm-VAS)
Grafik 2
Verlauf des Hauptzielparameters Schmerzstärke (100-mm-VAS)
Verlauf des Nebenzielparameters Alltagsfunktionalität (Funktionsfragebogen Hannover für Rückenschmerzen, FFbH-R
Verlauf des Nebenzielparameters Alltagsfunktionalität (Funktionsfragebogen Hannover für Rückenschmerzen, FFbH-R
Grafik 3
Verlauf des Nebenzielparameters Alltagsfunktionalität (Funktionsfragebogen Hannover für Rückenschmerzen, FFbH-R
Durchschnittliche Einnahmen von Schmerzmedikamenten in % der monatlichen Maximaldosis (Mittel ± Standardabweichung) (entspricht maximaler Tagesdosis laut Fachinformation multipliziert mit 28)
Durchschnittliche Einnahmen von Schmerzmedikamenten in % der monatlichen Maximaldosis (Mittel ± Standardabweichung) (entspricht maximaler Tagesdosis laut Fachinformation multipliziert mit 28)
Tabelle 1
Durchschnittliche Einnahmen von Schmerzmedikamenten in % der monatlichen Maximaldosis (Mittel ± Standardabweichung) (entspricht maximaler Tagesdosis laut Fachinformation multipliziert mit 28)
Baseline-Charakteristika beider Gruppen (Per-Protocol-Analyse)
Baseline-Charakteristika beider Gruppen (Per-Protocol-Analyse)
Tabelle 2
Baseline-Charakteristika beider Gruppen (Per-Protocol-Analyse)
Mittelwerte ± Standardabweichung des Verlaufs der Zielparameter sowie mittlere Gruppendifferenzen mit zugehörigen 95-%-Konfidenzintervallen; p-Werte des ANCOVA-Modells adjustiert bezüglich Baseline-Wert und Erwartungshaltung (ITT-Auswertung nach Imputation)
Mittelwerte ± Standardabweichung des Verlaufs der Zielparameter sowie mittlere Gruppendifferenzen mit zugehörigen 95-%-Konfidenzintervallen; p-Werte des ANCOVA-Modells adjustiert bezüglich Baseline-Wert und Erwartungshaltung (ITT-Auswertung nach Imputation)
Tabelle 3
Mittelwerte ± Standardabweichung des Verlaufs der Zielparameter sowie mittlere Gruppendifferenzen mit zugehörigen 95-%-Konfidenzintervallen; p-Werte des ANCOVA-Modells adjustiert bezüglich Baseline-Wert und Erwartungshaltung (ITT-Auswertung nach Imputation)
Effektstärken (Hedges g)
Effektstärken (Hedges g)
eTabelle 3
Effektstärken (Hedges g)
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