ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2018Fallzahl, Krankenhaussterblichkeit und Komplikationsmanagement in der Ösophaguschirurgie

MEDIZIN: Originalarbeit

Fallzahl, Krankenhaussterblichkeit und Komplikationsmanagement in der Ösophaguschirurgie

Analyse deutschlandweiter Krankenhausabrechnungsdaten

Hospital volume, in-hospital mortality, and failure to rescue in esophageal surgery—an analysis of German hospital discharge data

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(47): 793-800; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0793

Nimptsch, Ulrike; Haist, Thomas; Krautz, Christian; Grützmann, Robert; Mansky, Thomas; Lorenz, Dietmar

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Komplexe Eingriffe am Ösophagus werden in Deutschland häufig in Krankenhäusern mit geringen Fallzahlen durchgeführt. Bei diesen Eingriffen besteht ein Zusammenhang zwischen Krankenhausfallzahl und Behandlungsergebnissen, der möglicherweise mit dem Komplikationsmanagement assoziiert ist. Dieser Aspekt der Mengen-Ergebnis-Beziehung bei Ösophaguseingriffen wurde in Deutschland bisher nicht untersucht.

Methode: Anhand der deutschlandweiten Krankenhausabrechnungsdaten (DRG-Statistik) von 2010 bis 2015 wurde die Mengen-Ergebnis-Beziehung in Bezug auf die Krankenhaussterblichkeit, die Häufigkeit von Komplikationen und die Sterblichkeit von Patienten, bei denen Komplikationen aufgetreten sind, analysiert.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 22 700 Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff identifiziert. In Krankenhäusern mit sehr hoher Fallzahl (im Median 62 Behandlungsfälle pro Jahr) bestand im Vergleich zu Krankenhäusern mit sehr geringer Fallzahl (im Median zwei Behandlungsfälle pro Jahr) eine deutlich geringere Wahrscheinlichkeit, infolge des Ösophaguseingriffs zu sterben (Odds Ratio [OR]: 0,50; 95-%-KonfidenzintervallI: [0,42; 0,60]). Bei mehr als 50 % der Patienten war eine Komplikation dokumentiert, wobei kein Zusammenhang zwischen der Komplikationshäufigkeit und der Krankenhausfallzahl beobachtet wurde. Die Krankenhaussterblichkeit der Patienten mit Komplikation lag in Krankenhäusern mit sehr hoher Fallzahl bei 12,3 % [11,1; 13,7], in Krankenhäusern mit sehr geringer Fallzahl bei 20,0 % [18,5; 21,6]. Von den insgesamt 4 032 Eingriffen im Jahr 2015 erfolgten 83 % aufgrund bösartiger Neubildungen des Ösophagus.

Schlussfolgerung: Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass sich die Versorgungsqualität bei Ösophaguseingriffen in Deutschland verbessern ließe, wenn mehr Patienten in Krankenhäusern mit hohen Fallzahlen behandelt würden. Der beobachtete Mengen-Ergebnis-Zusammenhang ist wesentlich mit dem Komplikationsmanagement assoziiert.

LNSLNS

Operationen an der Speiseröhre sind hochkomplexe Eingriffe, die hohe Anforderungen sowohl an den Operateur als auch an das gesamte Behandlungsteam im Verlauf der prä-, peri- und postoperativen Versorgung stellen. Seit vielen Jahren ist bekannt, dass bei Ösophaguseingriffen ein starker Zusammenhang zwischen der Krankenhausfallzahl und den Behandlungsergebnissen besteht. Metaanalysen internationaler Studien zeigten, dass die Krankenhaussterblichkeit nach Ösophaguseingriffen, die aufgrund bösartiger Neubildung vorgenommen werden, umso geringer ist, je häufiger der Eingriff in einem Krankenhaus durchgeführt wird (13). Eine aktuelle Arbeit aus Deutschland bestätigte diesen Zusammenhang für Eingriffe beim Ösophaguskarzinom und zeigte, dass diese Prozeduren in Deutschland häufig von Krankenhäusern mit sehr geringen Fallzahlen durchgeführt werden (4).

Die internationale Studienlage weist darauf hin, dass die Krankenhaussterblichkeit bei Ösophagusoperationen vom Komplikationsmanagement – also der Fähigkeit eines Behandlungsteams, auf Komplikationen frühzeitig und angemessen zu reagieren – abhängt (56). Dieser Effekt scheint bei komplexen Operationen einen wesentlichen Anteil der Mengen-Ergebnis-Beziehung zu beeinflussen (78). Nach dem Wissen der Autoren wurde dieser Sachverhalt bezogen auf Ösophaguseingriffe in Deutschland bisher noch nicht untersucht.

Die vorliegende retrospektive Beobachtungsstudie beschreibt auf Grundlage der vollständigen deutschlandweiten Krankenhausabrechnungsdaten die Versorgungssituation bei Ösophaguseingriffen in Deutschland und analysiert die Mengen-Ergebnis-Beziehung in Bezug auf die Krankenhaussterblichkeit, die Häufigkeit von Komplikationen und die Sterblichkeit von Patienten, bei denen Komplikationen aufgetreten sind („failure to rescue“). Damit liefern die Ergebnisse eine empirische Grundlage, um die Versorgung zu bewerten und Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgungsqualität zu planen.

Methode

Daten

Auf die Mikrodaten der fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) wurde über das Forschungsdatenzentrum des Statistischen Bundesamtes im Wege der kontrollierten Datenfernverarbeitung zugegriffen (9). Die DRG-Statistik enthält die Datensätze aller Krankenhausbehandlungsfälle, die nach dem DRG-System abgerechnet wurden. Für jeden Behandlungsfall liegen unter anderem Alter und Geschlecht, Diagnosen (codiert nach der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10. Revision, deutsche Modifikation, ICD-10-GM), Prozeduren (codiert nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel, [OPS]), Verweildauer und Entlassungsgrund vor. Über das anonymisierte Institutionskennzeichen, das in jedem Falldatensatz enthalten ist, können die Behandlungsfälle einem behandelnden Krankenhaus zugeordnet werden. Einbezogen wurden Daten der Jahre 2010–2015.

Behandlungsfälle

Analyseeinheiten sind Behandlungsfälle, in denen erwachsene Patienten mit einem komplexen Eingriff am Ösophagus versorgt wurden. Die Behandlungsfälle wurden über die entsprechenden Prozedurencodes identifiziert. Dabei wurden partielle oder totale Ösophagusresektionen, subtotale Ösophagusresektionen bei Gastrektomie sowie komplexe Rekonstruktionen der Ösophaguspassage berücksichtigt. Diese Definition entspricht der Mindestmengenregelung – mit Ausnahme der seit 2012 enthaltenen Prozedurencodes für Implantation oder Wechsel eines magnetischen Antirefluxsystems. Anhand der dokumentierten Haupt- und Nebendiagnosen wurden die Behandlungsfälle entsprechend ihrer zugrunde liegenden Erkrankung in Indikationsgruppen unterteilt (eTabelle 1).

Definition der Behandlungsfälle und der Stratifizierungsvariablen
Definition der Behandlungsfälle und der Stratifizierungsvariablen
eTabelle 1
Definition der Behandlungsfälle und der Stratifizierungsvariablen

Leistungsmenge des behandelnden Krankenhauses

Pro Beobachtungsjahr wurden die Behandlungsfälle auf der Ebene der Institutionskennzeichen aggregiert, um für jedes Krankenhaus die erbrachte Anzahl komplexer Ösophaguseingriffe zu ermitteln. Anschließend wurden die Behandlungsfälle entsprechend der Fallzahl ihres behandelnden Krankenhauses sortiert und in fünf annähernd fallzahlgleiche Gruppen (Fallzahlquintile) eingeteilt. Das Fallzahlquintil kategorisiert die relative Leistungsmenge des behandelnden Krankenhauses im Behandlungsjahr (von sehr gering bis sehr hoch). Die absolute jährliche Fallzahl des behandelnden Krankenhauses wurde in einer weiteren Auswertung zusätzlich auch als kontinuierliche Variable betrachtet. Im Rahmen der Revision wurde eine Post-hoc-Analyse, in der die Behandlungsfälle in krankenhausgleiche Terzile eingeteilt wurden, erbeten.

Behandlungsergebnis

Als primäres Behandlungsergebnis wurde die risikoadjustierte Krankenhaussterblichkeit untersucht, als sekundäre Behandlungsergebnisse die Indikatoren für Komplikationen sowie die Krankenhaussterblichkeit von Patienten, bei denen eine solche Komplikation dokumentiert war („failure to rescue“) (10). Berücksichtigt wurden chirurgische (zum Beispiel endoskopische Intervention als Hinweis auf eine Anastomoseninsuffizienz) (6), septische (zum Beispiel Sepsis als Nebendiagnose) und kardiovaskuläre Komplikationen (zum Beispiel akuter Herzinfarkt als Nebendiagnose) (eTabelle 2). Da einzelne Behandlungsfälle von mehreren Komplikationen betroffen sein können, wurden verschiedene Arten zusammengefasst, indem jeweils Behandlungsfälle mit mindestens einer Komplikation gezählt wurden.

Definition der Indikatoren für Komplikationen
Definition der Indikatoren für Komplikationen
eTabelle 2
Definition der Indikatoren für Komplikationen

Analyse

Die Merkmale der Behandlungsfälle wurden zunächst für jedes Beobachtungsjahr deskriptiv analysiert. Die weitere Auswertung erfolgte kumuliert für den gesamten Beobachtungszeitraum.

Die Krankenhaussterblichkeit wurde zunächst nach Fallzahlquintilen stratifiziert. Neben der beobachteten Sterblichkeit wurde die risikoadjustierte Sterblichkeit anhand logistischer Regressionsverfahren berechnet. Dafür wurden verallgemeinerte Schätzgleichungen angewendet, in denen die Verteilung der Patienten auf die Krankenhäuser berücksichtigt wurde. In die Regressionsmodelle wurden Alter, Geschlecht, das Kalenderjahr der Behandlung und die zugrunde liegende Erkrankung einbezogen. Daneben wurden bestimmte Begleiterkrankungen berücksichtigt, die sehr wahrscheinlich schon vor dem stationären Aufenthalt bestanden hatten (zum Beispiel Herzinsuffizienz, chronische Lungenerkrankung) und als mögliche Risikofaktoren für das Versterben im Krankenhaus gelten (6, 11) (eTabelle 3). Für jeden Behandlungsfall wurde entsprechend seines Risikoprofils das erwartete Sterberisiko berechnet und über die Fallzahlquintile aufsummiert. Die risikoadjustierte Sterblichkeit ist der Quotient von beobachteter zu erwarteter Sterblichkeit, multipliziert mit dem durchschnittlichen Sterberisiko im Beobachtungszeitraum.

Um den Einfluss der Leistungsmenge des behandelnden Krankenhauses auf die Krankenhaussterblichkeit weiter zu analysieren, wurden über den gesamten Beobachtungszeitraum risikoadjustierte Odds Ratios (O

Definition der Variablen zur Risikoadjustierung und zugehörige Odds Ratio für die Krankenhaussterblichkeit, 2010–2015*
Definition der Variablen zur Risikoadjustierung und zugehörige Odds Ratio für die Krankenhaussterblichkeit, 2010–2015*
eTabelle 3
Definition der Variablen zur Risikoadjustierung und zugehörige Odds Ratio für die Krankenhaussterblichkeit, 2010–2015*
R) berechnet. Die OR schätzt die Wahrscheinlichkeit, im Krankenhaus zu versterben, in Abhängigkeit von der Fallzahl des behandelnden Krankenhauses. Dazu wurde in den oben beschriebenen Regressionsmodellen die Leistungsmenge des behandelnden Krankenhauses ergänzt, einerseits als Fallzahlquintil und andererseits als kontinuierliche Variable. Basierend auf einer Methode, die an anderer Stelle ausführlich beschrieben ist (4, 12), wurde ein Schwellenwert für die jährliche Fallzahl pro Krankenhaus berechnet, ab dem das Sterberisiko rechnerisch unter dem Bundesdurchschnitt liegt.

Die Häufigkeit von Komplikationen und die beobachtete Krankenhaussterblichkeit von Patienten mit Komplikationen („failure to rescue“) wurde nach Fallzahlquintilen stratifiziert abgebildet.

Die statistische Signifikanz der Ergebnisse wurde anhand von 95-%-Konfidenzintervallen (KI) bewertet. Alle Berechnungen wurden mit SAS Version 9.3 vorgenommen.

Ergebnisse

Merkmale der Behandlungsfälle nach Jahren

Die Anzahl der Behandlungsfälle mit komplexem Eingriff am Ösophagus lag 2010 bei 3 598 und stieg bis 2015 auf 4 032 (Tabelle 1). Die Anzahl der Krankenhäuser, in denen solche Eingriffe durchgeführt wurden, schwankte im Zeitverlauf und lag im Jahr 2015 bei 406. Die mediane Anzahl komplexer Ösophaguseingriffe pro Krankenhaus und Jahr erhöhte sich im Betrachtungszeitraum von fünf auf sechs. Dies bedeutet, dass im Jahr 2015 die Hälfte der Krankenhäuser, in denen Ösophagusoperationen stattfanden, höchstens sechs Eingriffe erbrachten.

Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Beobachtungsjahr
Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Beobachtungsjahr
Tabelle 1
Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Beobachtungsjahr

Bösartige Neubildungen waren als zugrunde liegende Erkrankung am häufigsten codiert. Im Jahr 2015 (2010) waren bei 83 % (81 %) der Behandlungsfälle bösartige Neubildungen des Ösophagus und bei 9 % (11 %) bösartige Neubildungen benachbarter Organe oder sekundäre bösartige Neubildungen codiert.

Der Anteil der totalen Ösophagusresektionen schwankte zwischen 48 % und 52 %, wobei darunter der Anteil totaler Resektionen mit abdominozervikalem Zugang von 13 % im Jahr 2010 auf 6 % im Jahr 2015 abnahm.

Merkmale der Behandlungsfälle nach Fallzahlquintilen

Nach Einteilung der Behandlungsfälle entsprechend der Leistungsmenge des behandelnden Krankenhauses im Behandlungsjahr wurden pro Fallzahlquintil jeweils mehr als 4 400 Behandlungsfälle analysiert (Tabelle 2). Im Quintil mit sehr geringer Fallzahl erbrachten circa 260 Krankenhäuser im Median zwei komplexe Eingriffe am Ösophagus pro Jahr. Im Quintil der Krankenhäuser mit sehr hoher Fallzahl erbrachten zwölf Krankenhäuser im Median 62 Eingriffe pro Jahr. Die Ergebnisse der Post-hoc-Analyse nach krankenhausgleichen Terzilen finden sich in eTabelle 5.

Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Tabelle 2
Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen (Post-hoc-Analyse)
Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen (Post-hoc-Analyse)
eTabelle 5
Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen (Post-hoc-Analyse)

Der Anteil der Patienten mit einem Alter von 65 Jahren oder älter war in Krankenhäusern mit geringer Leistungsmenge höher (57 % im unteren Fallzahlquintil) als in Krankenhäusern mit hoher Leistungsmenge (46 % im oberen Fallzahlquintil).

Als zugrunde liegende Erkrankung waren bösartige Neubildungen des Ösophagus im unteren Fallzahlquintil seltener als im oberen Fallzahlquintil (74 % versus 89 %), während bösartige Neubildungen benachbarter Organe häufiger codiert waren (16 % versus 5 %).

Bezogen auf die Art des Eingriffs war der Anteil totaler Ösophagusresektionen im unteren Fallzahlquintil geringer (30 %) als im oberen Fallzahlquintil (70 %) und der Anteil partieller Resektionen höher (59 % versus 23 %). Gastrektomien mit subtotaler Ösophagusresektion entfielen im unteren Fallzahlquintil auf 10 % der Patienten, im oberen auf 5 %.

Bezogen auf die totalen Ösophagusresektionen war der Anteil der Eingriffe mit abdominozervikalem Zugang in Krankenhäusern mit geringer Leistungsmenge höher als in Krankenhäusern mit hoher Leistungsmenge (unteres Fallzahlquintil 13 % versus oberes Fallzahlquintil 6 %).

Krankenhaussterblichkeit

Grafik 1 zeigt die beobachtete und die risikoadjustierte Krankenhaussterblichkeit stratifiziert nach Fallzahlquintilen. Die beobachtete Krankenhaussterblichkeit lag im Quintil mit sehr geringer Fallzahl bei 12,2 % und im Quintil mit sehr hoher Fallzahl bei 6,8 %. Die Risikoadjustierung verringerte diesen Unterschied kaum (11,4 % versus 6,8 %). Die Post-hoc-Analyse nach krankenhausgleichen Terzilen bestätigte diese Ergebnisse (eGrafik).

Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Grafik 1
Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen
Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen
eGrafik
Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen

Grafik 2 zeigt die risikoadjustierten OR. Im Vergleich zu Behandlungsfällen in Krankenhäusern mit sehr geringer Fallzahl war die Wahrscheinlichkeit, im Krankenhaus zu versterben, in Krankenhäusern mit geringer Fallzahl relativ um etwa 18 % reduziert (OR: 0,82; 95-%-KI: [0,70; 0,95]). Die Reduktion in Krankenhäusern mit mittlerer Fallzahl war statistisch nicht signifikant (OR: 0,86 [0,74; 1,00]). In Krankenhäusern mit hoher Fallzahl lag die geschätzte Reduktion der Sterbewahrscheinlichkeit bei circa 23 % (OR: 0,77 [0,65; 0,90]) und in Krankenhäusern mit sehr hoher Leistungsmenge bei circa 50 % (OR: 0,50 [0,42; 0,60]).

Risikoadjustierte Odds-Ratio für das Sterberisiko nach komplexem Ösophaguseingriff, nach Fallzahl des behandelnden Krankenhauses
Risikoadjustierte Odds-Ratio für das Sterberisiko nach komplexem Ösophaguseingriff, nach Fallzahl des behandelnden Krankenhauses
Grafik 2
Risikoadjustierte Odds-Ratio für das Sterberisiko nach komplexem Ösophaguseingriff, nach Fallzahl des behandelnden Krankenhauses

Als die jährliche Leistungsmenge als kontinuierliche Variable betrachtet wurde, ergab sich für einen zusätzlichen Fall pro Krankenhaus und Jahr rechnerisch eine relativ um circa 1 % reduzierte Sterbewahrscheinlichkeit (OR: 0,99 [0,99; 0,99]). Bei zehn zusätzlichen Fällen pro Krankenhaus und Jahr reduzierte sich die Sterbewahrscheinlichkeit rechnerisch um etwa 8 % (OR: 0,92 [0,90; 0,94]) (Grafik 2).

Der Schwellenwert, ab dem eine Krankenhaussterblichkeit unter dem im Beobachtungszeitraum bundesweiten Durchschnittswert von 9,5 % zu erwarten wäre, lag bei 26 [21; 32] Behandlungsfällen pro Jahr und Krankenhaus. Im Jahr 2015 erreichten 26 der 406 Krankenhäuser (6 %) diesen Schwellenwert (nicht dargestellt).

Inzidenz von Komplikationen und Krankenhaussterblichkeit von Patienten mit Komplikationen

Insgesamt war bei mehr als 50 % der Patienten mit komplexem Ösophaguseingriff mindestens eine Komplikation dokumentiert (Grafik 3). Es zeigte sich keine Tendenz der Komplikationshäufigkeit entlang der Fallzahlquintile. Dagegen betrug die Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit mindestens einer der analysierten Komplikationen in Krankenhäusern mit sehr geringer Fallzahl 20,0 % [18,5; 21,6] und nahm mit jedem nächsthöheren Fallzahlquintil ab. In Krankenhäusern mit sehr hoher Fallzahl verstarben 12,3 % [11,1; 13,7] der Patienten mit Komplikation.

Inzidenz von Komplikationen und Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Komplikationen („failure to rescue“), nach Fallzahlquintilen
Inzidenz von Komplikationen und Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Komplikationen („failure to rescue“), nach Fallzahlquintilen
Grafik 3
Inzidenz von Komplikationen und Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Komplikationen („failure to rescue“), nach Fallzahlquintilen

Die Häufigkeiten und Sterblichkeiten der einzelnen Komplikationsarten, die in Grafik 3 zusammengefasst abgebildet sind, werden in eTabelle 4 separat aufgelistet.

Wenn alle Todesfälle im Zusammenhang mit komplexen Ösophaguseingriffen betrachtet werden, zeigt sich, dass in allen Fallzahlquintilen jeweils bei mehr als 90 % dieser Todesfälle mindestens eine Komplikation dokumentiert war (eTabelle 4).

Diskussion

Im Jahr 2015 führten in Deutschland immer noch mehr als 200 Krankenhäuser mit einer jährlichen Leistungsmenge von höchstens sechs Fällen komplexe Ösophagusoperationen durch. Im Beobachtungszeitraum von 2010–2015 konnte – wie auch in vorangegangenen Untersuchungen (13) – nur ein schwacher Trend zu einer Zentralisierung beobachtet werden.

Die Analyse der Krankenhaussterblichkeit in Abhängigkeit von der Fallzahl des behandelnden Krankenhauses zeigte einen deutlichen Mengen-Ergebnis-Zusammenhang. Dabei wurde die größte Reduktion der Sterbewahrscheinlichkeit im oberen Fallzahlquintil beobachtet, während sich die Ergebnisse zwischen den mittleren Fallzahlkategorien nicht signifikant voneinander unterschieden. In den zwölf Krankenhäusern mit im Median 62 Fällen pro Jahr, die ein Fünftel aller Patienten behandelten, war die Sterbewahrscheinlichkeit halb so hoch wie in den 260 Krankenhäusern mit im Median zwei Fällen pro Jahr, die ebenfalls ein Fünftel aller Patienten behandelten. Eine kürzlich publizierte Arbeit untersuchte den Mengen-Ergebnis-Zusammenhang bei Ösophaguseingriffen mit Beschränkung auf die Indikation Ösophaguskarzinom (4). In der vorliegenden Arbeit wurden hingegen alle Ösophaguseingriffe einbezogen, wobei unterschiedliche Grunderkrankungen, die mit unterschiedlichen Sterberisiken einhergehen, in der Risikoadjustierung berücksichtigt wurden. Die Ergebnisse der beiden Analysen sind in Bezug auf die Stärke des Mengen-Ergebnis-Zusammenhangs annähernd gleich. Mit einem Anteil von mehr als 80 % der Behandlungsfälle ist das Ösophaguskarzinom die häufigste Indikation für einen solchen Eingriff.

Unter Berücksichtigung aller Indikationen wurde in der vorliegenden Arbeit basierend auf den Versorgungsdaten aller deutschen Krankenhäuser ein Schwellenwert von 26 komplexen Ösophaguseingriffen pro Jahr und Krankenhaus geschätzt, ab dem rechnerisch ein Sterberisiko unterhalb des Bundesdurchschnitts zu erwarten wäre. Im aktuellsten Beobachtungsjahr 2015 erreichten nur 6 % der Krankenhäuser diese Fallzahl. Die gesetzliche Mindestmenge liegt derzeit bei zehn Fällen pro Jahr und Krankenhaus, aber wurde in der Vergangenheit von einem Großteil der Krankenhäuser, die Ösophaguseingriffe erbringen, nicht eingehalten (14, 15). In den Niederlanden gilt für Ösophaguseingriffe bei Karzinom seit 2011 eine Mindestmenge von 20 Eingriffen (16). Im internationalen Vergleich ist die Krankenhaussterblichkeit nach komplexen Ösophaguseingriffen in Deutschland höher als in Ländern wie den Niederlanden, Großbritannien oder Kanada, in denen Zentralisierungsmaßnahmen für diese Eingriffe umgesetzt wurden (1719).

Die Analyse ergab, dass die Komplikationshäufigkeit nicht mit der Leistungsmenge der Krankenhäuser zusammenhängt. Dies wurde auch aus internationalen Studien berichtet (6, 7). Da Ösophaguseingriffe aufgrund ihrer Komplexität mit vielfältigen perioperativen Risiken verbunden sind, lassen sich nicht alle Komplikationen vermeiden (20). Die Unterschiede im Überleben von Patienten mit Komplikationen zeigen jedoch, dass das Komplikationsmanagement ein wesentlicher Faktor ist, der den Mengen-Ergebnis-Zusammenhang bei komplexen Ösophaguseingriffen erklärt. Würde man das im oberen Quintil beobachtete Sterberisiko bei Komplikationen auf die Patienten im unteren Quintil übertragen, zeigt sich, dass rund 80 % der zusätzlichen Todesfälle im unteren Quintil auf die „failure to rescue“-Problematik zurückzuführen sind. Diese Ergebnisse korrespondieren mit internationalen Analysen, die „failure to rescue“-Effekte für verschiedene komplexe Operationen beschrieben (5, 78, 2123).

Die Stärke dieser Arbeit liegt darin, dass die vollständigen DRG-Abrechnungsdaten der deutschen Krankenhäuser verwendet wurden. Damit lässt sich die Versorgungsrealität flächendeckend – auch unter Einbezug der Krankenhäuser mit sehr geringen Fallzahlen – abbilden. Beachtet werden muss, dass die DRG-Daten zum Zweck der Abrechnung von den Krankenhäusern selbst dokumentiert werden und Unterschiede in der Häufigkeit der analysierten Merkmale auch durch eine unterschiedliche Codierpraxis in verschiedenen Krankenhäusern bedingt sein können. Daneben kann die Abgrenzung der Krankenhäuser über das Institutionskennzeichen bei der Bestimmung der Leistungsmenge zu Unschärfen geführt haben. Da das Institutionskennzeichen nicht unbedingt gleichbedeutend mit einem Krankenhausstandort sein muss, ist es möglich, dass mehrere Krankenhausstandorte unter einem gemeinsamen Institutionskennzeichen abrechnen (24). Hierdurch könnte die Leistungsmenge einiger Krankenhäuser überschätzt worden sein, was eine Verzerrung der Unterschiede in der Krankenhaussterblichkeit in Richtung der Nullhypothese zur Folge hätte. Es muss beachtet werden, dass auf der Grundlage von retrospektiven Beobachtungsstudien kein kausaler Volume-Outcome-Zusammenhang belegt werden kann. Es ist wahrscheinlich, dass die Fallzahl eines Krankenhauses mit spezifischen Faktoren korreliert ist, die die Behandlungsqualität determinieren (zum Beispiel die Erfahrung des Chirurgen, die Ausstattung mit Pflegekräften oder bestimmte Strukturmerkmale). Diese Informationen sind jedoch in den verwendeten Daten nicht enthalten. Auch der Sozialstatus der Patienten, der Hinweise auf mögliche Ungleichheiten im Zugang zur Versorgung liefern könnte, ist in den Daten nicht enthalten und konnte nicht analysiert werden.

Schlussfolgerung

Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit deuten darauf hin, dass sich die Versorgungsqualität bei Ösophaguseingriffen in Deutschland verbessern ließe, wenn mehr Patienten in Krankenhäusern mit hohen Fallzahlen behandelt würden. Der beobachtete Mengen-Ergebnis-Zusammenhang scheint wesentlich mit dem Komplikationsmanagement zusammenzuhängen. Es erscheint plausibel, dass eine größere Erfahrung mit hochkomplexen Eingriffen dazu führt, dass Ärzte, Pflegekräfte und andere Mitglieder des Behandlungsteams Komplikationen frühzeitig erkennen können. Daneben verfügen Krankenhäuser mit hohen Fallzahlen in der Regel über Ausstattungen und Strukturen, die es ermöglichen, auch auf schwere Komplikationen angemessen und zeitnah zu reagieren.

Die Erkenntnisse der vorliegenden Arbeit sollten genutzt werden, um die Versorgung in deutschen Krankenhäusern evidenzbasiert zu gestalten. Sie sollten jedoch auch an Patienten und einweisende Ärzte kommuniziert werden, damit im Falle einer geplanten Ösophagusoperation informierte Entscheidungen getroffen werden können.

Interessenkonflikt

Dr. PH Nimptsch und Prof. Mansky sind im Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen tätig. Dieses Fachgebiet ist eine Stiftungsprofessur der Helios Kliniken GmbH.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 3. 2018, revidierte Fassung angenommen: 9. 8. 2018

Anschrift für die Verfasser
Dr. PH Ulrike Nimptsch

Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement
im Gesundheitswesen

Technische Universität Berlin

Fraunhoferstraße 33–36, 10587 Berlin

ulrike.nimptsch@tu-berlin.de

Zitierweise Nimptsch U, Haist T, Krautz C, Grützmann R, Mansky T, Lorenz D: Hospital volume, in-hospital mortality, and failure to rescue in esophageal surgery—an analysis of German hospital discharge data. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 793–800. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0793

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4718 oder über QR-Code

eTabellen, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/18m0793 oder über QR-Code

1.
Markar SR, Karthikesalingam A, Thrumurthy S, Low DE: Volume–outcome relationship in surgery for esophageal malignancy: systematic review and meta-analysis 2000–2011. J Gastrointest Surg 2012; 16: 1055–63 CrossRef MEDLINE
2.
Wouters MW, Gooiker GA, van Sandick JW, Tollenaar RA: The volume–outcome relation in the surgical treatment of esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer 2012; 118: 1754–63 CrossRef MEDLINE
3.
Metzger R, Bollschweiler E, Vallböhmer D, Maish M, DeMeester TR, Hölscher AH: High volume centers for esophagectomy: what is the number needed to achieve low postoperative mortality? Dis Esophagus 2004; 17: 310–4 CrossRef MEDLINE
4.
Nimptsch U, Mansky T: Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014. BMJ Open 2017; 7: e016184 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Busweiler LA, Henneman D, Dikken JL, et al.: Failure-to-rescue in patients undergoing surgery for esophageal or gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2017; 43: 1962–9 CrossRef MEDLINE
6.
Weledji EP, Verla V: Failure to rescue patients from early critical complications of oesophagogastric cancer surgery. Ann Med Surg (Lond) 2016; 7: 34–41 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB: Hospital volume and failure to rescue with high-risk surgery. Med Care 2011; 49: 1076–81 CrossRef MEDLINE
8.
Krautz C, Nimptsch U, Weber GF, Mansky T, Grützmann R: Effect of hospital volume on in-hospital morbidity and mortality following pancreatic surgery in Germany. Ann Surg 2018; 267: 411–7 CrossRef MEDLINE
9.
Forschungsdatenzentren der statistischen Ämter des Bundes und der Länder: Datenangebot. Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik). Wiesbaden: Forschungsdatenzentren der statistischen Ämter des Bundes und der Länder. www.forschungsdatenzentren.de/bestand/drg/index.asp (last accessed on 15 December 2017).
10.
Silber JH, Romano PS, Rosen AK, Wang Y, Even-Shoshan O, Volpp KG: Failure-to-rescue: comparing definitions to measure quality of care. Med Care 2007; 45: 918–25 CrossRef MEDLINE
11.
Steyerberg EW, Neville BA, Koppert LB, et al.: Surgical mortality in patients with esophageal cancer: development and validation of a simple risk score. J Clin Oncol 2006; 24: 4277–84 CrossRef MEDLINE
12.
Bender R: Quantitative risk assessment in epidemiological studies. Investigating threshold effects. Biometr J 1999; 41: 305–19 CrossRef
13.
de Cruppé W, Malik M, Geraedts M: Minimum volume standards in German hospitals: do they get along with procedure centralization? A retrospective longitudinal data analysis. BMC Health Serv Res 2015; 15: 279 CrossRef MEDLINE PubMed Central
14.
Nimptsch U, Peschke D, Mansky T: [Minimum caseload requirements and in-hospital mortality: observational study using nationwide hospital discharge data from 2006 to 2013]. Gesundheitswesen 2017; 79: 823–34 CrossRef MEDLINE
15.
de Cruppé W, Geraedts M: Mindestmengen unterschreiten, Ausnahmetatbestände und ihre Konsequenzen ab 2018. Komplexe Eingriffe am Ösophagus und Pankreas in deutschen Krankenhäusern im Zeitverlauf von 2006 bis 2014. Zentralbl Chir 2018; 143: 250–8 CrossRef MEDLINE
16.
Busweiler LA, Wijnhoven BP, van Berge Henegouwen MI, et al.: Early outcomes from the Dutch Upper Gastrointestinal Cancer Audit. Br J Surg 2016; 103: 1855–63 CrossRef MEDLINE
17.
Wouters MW, Karim-Kos HE, le Cessie S, et al.: Centralization of esophageal cancer surgery: does it improve clinical outcome? Ann Surg Oncol 2009; 16: 1789–98 CrossRef MEDLINE PubMed Central
18.
Finley CJ, Jacks L, Keshavjee S, Darling G: The effect of regionalization on outcome in esophagectomy: a Canadian national study. Ann Thorac Surg 2011; 92: 485–90 CrossRef MEDLINE
19.
Munasinghe A, Markar SR, Mamidanna R, et al.: Is It time to centralize high-risk cancer care in the United States? Comparison of outcomes of esophagectomy between England and the United States. Ann Surg 2015; 262: 79–85 CrossRef MEDLINE
20.
Gockel I, Ahlbrand CJ, Arras M, Schreiber EM, Lang H: Quality management and key performance indicators in oncologic esophageal surgery. Dig Dis Sci 2015; 60: 3536–44 CrossRef MEDLINE
21.
Nieman CL, Stewart CM, Eisele DW, Pronovost PJ, Gourin CG: Frailty, hospital volume, and failure to rescue after head and neck cancer surgery. Laryngoscope 2017; 128: 1365–70 CrossRef MEDLINE
22.
Spolverato G, Ejaz A, Hyder O, Kim Y, Pawlik TM: Failure to rescue as a source of variation in hospital mortality after hepatic surgery. Br J Surg 2014; 101: 836–46 CrossRef MEDLINE
23.
Johnston MJ, Arora S, King D, et al.: A systematic review to identify the factors that affect failure to rescue and escalation of care in surgery. Surgery 2015; 157: 752–63 CrossRef MEDLINE
24.
Nimptsch U, Wengler A, Mansky T: Kontinuität der Institutionskennzeichen in Krankenhausabrechnungsdaten – Analyse der bundesweiten DRG-Statistik von 2005 bis 2013. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2016; 117: 38–44 CrossRef MEDLINE
Technische Universität Berlin, Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen, Berlin: Dr. PH Ulrike Nimptsch, Prof. Dr. med. Thomas Mansky
Sana Klinikum Offenbach GmbH, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Offenbach am Main: Dr. med. Thomas Haist
Universitätsklinikum Erlangen, Klinik für Chirurgie, Erlangen: Dr. med. Christian Krautz, Prof. Dr. med. Robert Grützmann, MBA
Klinikum Darmstadt GmbH, Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Darmstadt: Prof. Dr. med. Dietmar Lorenz
Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Grafik 1
Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Risikoadjustierte Odds-Ratio für das Sterberisiko nach komplexem Ösophaguseingriff, nach Fallzahl des behandelnden Krankenhauses
Risikoadjustierte Odds-Ratio für das Sterberisiko nach komplexem Ösophaguseingriff, nach Fallzahl des behandelnden Krankenhauses
Grafik 2
Risikoadjustierte Odds-Ratio für das Sterberisiko nach komplexem Ösophaguseingriff, nach Fallzahl des behandelnden Krankenhauses
Inzidenz von Komplikationen und Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Komplikationen („failure to rescue“), nach Fallzahlquintilen
Inzidenz von Komplikationen und Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Komplikationen („failure to rescue“), nach Fallzahlquintilen
Grafik 3
Inzidenz von Komplikationen und Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Komplikationen („failure to rescue“), nach Fallzahlquintilen
Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Beobachtungsjahr
Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Beobachtungsjahr
Tabelle 1
Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Beobachtungsjahr
Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Tabelle 2
Merkmale der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach Fallzahlquintilen
Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen
Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen
eGrafik
Krankenhaussterblichkeit der Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen
Definition der Behandlungsfälle und der Stratifizierungsvariablen
Definition der Behandlungsfälle und der Stratifizierungsvariablen
eTabelle 1
Definition der Behandlungsfälle und der Stratifizierungsvariablen
Definition der Indikatoren für Komplikationen
Definition der Indikatoren für Komplikationen
eTabelle 2
Definition der Indikatoren für Komplikationen
Definition der Variablen zur Risikoadjustierung und zugehörige Odds Ratio für die Krankenhaussterblichkeit, 2010–2015*
Definition der Variablen zur Risikoadjustierung und zugehörige Odds Ratio für die Krankenhaussterblichkeit, 2010–2015*
eTabelle 3
Definition der Variablen zur Risikoadjustierung und zugehörige Odds Ratio für die Krankenhaussterblichkeit, 2010–2015*
Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen (Post-hoc-Analyse)
Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen (Post-hoc-Analyse)
eTabelle 5
Behandlungsfälle mit komplexem Ösophaguseingriff von 2010–2015, nach krankenhausgleichen Terzilen (Post-hoc-Analyse)
1. Markar SR, Karthikesalingam A, Thrumurthy S, Low DE: Volume–outcome relationship in surgery for esophageal malignancy: systematic review and meta-analysis 2000–2011. J Gastrointest Surg 2012; 16: 1055–63 CrossRef MEDLINE
2.Wouters MW, Gooiker GA, van Sandick JW, Tollenaar RA: The volume–outcome relation in the surgical treatment of esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer 2012; 118: 1754–63 CrossRef MEDLINE
3.Metzger R, Bollschweiler E, Vallböhmer D, Maish M, DeMeester TR, Hölscher AH: High volume centers for esophagectomy: what is the number needed to achieve low postoperative mortality? Dis Esophagus 2004; 17: 310–4 CrossRef MEDLINE
4.Nimptsch U, Mansky T: Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014. BMJ Open 2017; 7: e016184 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Busweiler LA, Henneman D, Dikken JL, et al.: Failure-to-rescue in patients undergoing surgery for esophageal or gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2017; 43: 1962–9 CrossRef MEDLINE
6.Weledji EP, Verla V: Failure to rescue patients from early critical complications of oesophagogastric cancer surgery. Ann Med Surg (Lond) 2016; 7: 34–41 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB: Hospital volume and failure to rescue with high-risk surgery. Med Care 2011; 49: 1076–81 CrossRef MEDLINE
8.Krautz C, Nimptsch U, Weber GF, Mansky T, Grützmann R: Effect of hospital volume on in-hospital morbidity and mortality following pancreatic surgery in Germany. Ann Surg 2018; 267: 411–7 CrossRef MEDLINE
9.Forschungsdatenzentren der statistischen Ämter des Bundes und der Länder: Datenangebot. Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik). Wiesbaden: Forschungsdatenzentren der statistischen Ämter des Bundes und der Länder. www.forschungsdatenzentren.de/bestand/drg/index.asp (last accessed on 15 December 2017).
10.Silber JH, Romano PS, Rosen AK, Wang Y, Even-Shoshan O, Volpp KG: Failure-to-rescue: comparing definitions to measure quality of care. Med Care 2007; 45: 918–25 CrossRef MEDLINE
11.Steyerberg EW, Neville BA, Koppert LB, et al.: Surgical mortality in patients with esophageal cancer: development and validation of a simple risk score. J Clin Oncol 2006; 24: 4277–84 CrossRef MEDLINE
12.Bender R: Quantitative risk assessment in epidemiological studies. Investigating threshold effects. Biometr J 1999; 41: 305–19 CrossRef
13.de Cruppé W, Malik M, Geraedts M: Minimum volume standards in German hospitals: do they get along with procedure centralization? A retrospective longitudinal data analysis. BMC Health Serv Res 2015; 15: 279 CrossRef MEDLINE PubMed Central
14.Nimptsch U, Peschke D, Mansky T: [Minimum caseload requirements and in-hospital mortality: observational study using nationwide hospital discharge data from 2006 to 2013]. Gesundheitswesen 2017; 79: 823–34 CrossRef MEDLINE
15.de Cruppé W, Geraedts M: Mindestmengen unterschreiten, Ausnahmetatbestände und ihre Konsequenzen ab 2018. Komplexe Eingriffe am Ösophagus und Pankreas in deutschen Krankenhäusern im Zeitverlauf von 2006 bis 2014. Zentralbl Chir 2018; 143: 250–8 CrossRef MEDLINE
16.Busweiler LA, Wijnhoven BP, van Berge Henegouwen MI, et al.: Early outcomes from the Dutch Upper Gastrointestinal Cancer Audit. Br J Surg 2016; 103: 1855–63 CrossRef MEDLINE
17.Wouters MW, Karim-Kos HE, le Cessie S, et al.: Centralization of esophageal cancer surgery: does it improve clinical outcome? Ann Surg Oncol 2009; 16: 1789–98 CrossRef MEDLINE PubMed Central
18.Finley CJ, Jacks L, Keshavjee S, Darling G: The effect of regionalization on outcome in esophagectomy: a Canadian national study. Ann Thorac Surg 2011; 92: 485–90 CrossRef MEDLINE
19.Munasinghe A, Markar SR, Mamidanna R, et al.: Is It time to centralize high-risk cancer care in the United States? Comparison of outcomes of esophagectomy between England and the United States. Ann Surg 2015; 262: 79–85 CrossRef MEDLINE
20.Gockel I, Ahlbrand CJ, Arras M, Schreiber EM, Lang H: Quality management and key performance indicators in oncologic esophageal surgery. Dig Dis Sci 2015; 60: 3536–44 CrossRef MEDLINE
21.Nieman CL, Stewart CM, Eisele DW, Pronovost PJ, Gourin CG: Frailty, hospital volume, and failure to rescue after head and neck cancer surgery. Laryngoscope 2017; 128: 1365–70 CrossRef MEDLINE
22.Spolverato G, Ejaz A, Hyder O, Kim Y, Pawlik TM: Failure to rescue as a source of variation in hospital mortality after hepatic surgery. Br J Surg 2014; 101: 836–46 CrossRef MEDLINE
23.Johnston MJ, Arora S, King D, et al.: A systematic review to identify the factors that affect failure to rescue and escalation of care in surgery. Surgery 2015; 157: 752–63 CrossRef MEDLINE
24.Nimptsch U, Wengler A, Mansky T: Kontinuität der Institutionskennzeichen in Krankenhausabrechnungsdaten – Analyse der bundesweiten DRG-Statistik von 2005 bis 2013. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2016; 117: 38–44 CrossRef MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige