ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenOnkologie 2/2018Therapie mit Cannabinoiden: Viel Erfahrung, wenig Evidenz

Supplement: Perspektiven der Onkologie

Therapie mit Cannabinoiden: Viel Erfahrung, wenig Evidenz

Dtsch Arztebl 2018; 115(47): [24]; DOI: 10.3238/PersOnko.2018.11.23.04

Grunert, Dustin

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In der Behandlung mit Cannabinoiden steckt bei vielen Indikationen ein großes Potenzial. Da aber die Evidenz in den meisten Fällen noch gering ausgeprägt ist, müssen Ärzte und Patienten ein großes Maß an Eigeninitiative zeigen.

Medizinisches Cannabis wird unter streng kontrollierten Bedingungen angebaut. Foto: Wayland Group Corp.
Medizinisches Cannabis wird unter streng kontrollierten Bedingungen angebaut. Foto: Wayland Group Corp.

Mit dem im Frühjahr 2017 in Kraft getretenen Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher Vorschriften hat der Gesetzgeber die Möglichkeiten zur Verschreibung von Cannabis-Arzneimitteln erweitert. Nun können auch Cannabisblüten oder cannabishaltige Rezepturarzneimittel über ein Betäubungsmittelrezept verordnet werden. Es entfällt das vorherige Einholen einer Ausnahmegenehmigung bei der Bundesopiumstelle im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), wie es bis dahin nötig war. Die Möglichkeit, cannabinoidhaltige Arzneimittel zu verschreiben, wie sie als Fertigarzneimittel teilweise schon längere Zeit apothekenpflichtig verordnet werden konnten, hat sich nicht geändert.

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Jeder Arzt kann Rezepte für medizinisches Cannabis ausstellen. Im Gesetz ist bewusst auf die Nennung konkreter Indikationen verzichtet worden, um einer Nutzung in noch nicht genau beobachteten Indikationsgebieten, in denen von der Therapie profitiert werden könnte, nicht im Wege zu stehen. Cannabinoide können verschiedene Beschwerdebilder günstig beeinflussen, dies ist aber bisher in den meisten Indikationen nicht durch aussagekräftige beziehungsweise hochwertige Studien belegt worden.

Viele Erkenntnisse basieren auf Fallbeispielen, Fallsammlungen oder anderen Daten niedriger Evidenzgrade. Für Ärzte bedeutet dies, dass sie selbst viel Verantwortung übernehmen müssen.

Die Pflanze Cannabis sativa enthält mehrere Hundert verschiedene Substanzen. Die wichtigsten therapeutisch wirksamen Substanzen der Cannabis-Produkte sind die enthaltenen Cannabinoide. Zentral sind Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD).

Außer dem am stärksten psychotrop wirksamen Inhaltsstoff THC enthält die Cannabispflanze eine große Zahl weiterer Cannabinoide und Pflanzenstoffe. Die meisten Wirkungen von Cannabis-Zubereitungen beruhen auf der agonistischen Wirkung von THC an den verschiedenen Cannabinoidrezeptoren. Einzelne Effekte sind aber auch auf eine Wirkung an anderen Rezeptorensystemen zurückzuführen.

CBD – das Cannabinoid, das in vielen Cannabis-Sorten nach THC in der höchsten Konzentration vorkommt – weckt seit einigen Jahren großes Interesse der Forschung. Denn es hat antiemetische, neuroprotektive und antiinflammatorische Eigenschaften. Einer der großen Unterschiede und auch Vorteile in der medizinischen Anwendung ist, dass CBD nicht psychoaktiv ist. Es hat keinen Betäubungsmittelstatus und ist nicht vom Cannabis-Gesetz erfasst.

Zu seinen komplexen Wirkmechanismen zählen eine antagonistische Wirkung am CB1-Rezeptor, eine Stimulation des Vanilloid-1-Rezeptors, eine Hemmung der Hydrolyse von Anandamid und eine Aktivierung des Zellkernrezeptors PPAR-Gamma.

Der Gehalt an THC sowie dessen Verhältnis zu CBD in Medizinal-Cannabisblüten können stark variieren. Rund 30 Blütensorten sind lieferbar mit THC-Gehalten von < 1 % bis 24 %. Viele in Deutschland verschriebenen Cannabis-Sorten haben einen höheren THC- als CBD-Gehalt.

Indikationen

Zur Wirksamkeit der Cannabinoide müssen bei den meisten Indikationen noch viele Daten gesammelt werden. Nach einer Recherche der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) liegen für Cannabis-Arzneimittel akzeptable wissenschaftliche Erkenntnisse bislang nur für die begleitende Behandlung von Spastiken, Übelkeit und Erbrechen durch Zytostatika sowie chronische Schmerzen vor.

Eine mögliche Wirksamkeit wird zudem für Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bei HIV-AIDS, Schizophrenie, Morbus Parkinson, Tourette-Syndrom, Epilepsie, Kopfschmerzen sowie chronisch entzündliche Darm­er­krank­ungen diskutiert (1).

Die bisherigen Ausnahmegenehmigungen für eine Behandlung mit Cannabis wurde vom BfArM vorrangig bei folgenden Indikationen erteilt:

  • Schmerz (ca. 57 %),
  • ADHS (ca. 14 %),
  • Spastik (unterschiedlicher Genese) (ca. 10 %),
  • Depression (ca. 7 %),
  • Inappetenz/Kachexie (ca. 5 %),
  • Tourette-Syndrom (ca. 4 %),
  • Darm­er­krank­ungen (ca. 3 %),
  • Epilepsie (ca. 2 %),
  • sonstige Psychiatrie (ca. 2 %) (2).

Diese Auflistung stellt nur die bislang relativ gut belegten Indikationen dar, die von einer cannabinoidbasierten Therapie profitieren. Es ist wahrscheinlich, dass Patienten mit anderen Indikationen und Krankheitsbildern profitieren können.

Kontraindikationen: Cannabis sollte bei schwerer Persönlichkeitsstörung, Psychose, schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie Schwangeren und stillenden Müttern nicht verordnet werden.

Cannabinoide sind zunächst als Add-on zur bestehenden Medikation bei therapierefraktären Beschwerden anzusehen. Die schlaffördernden, stimmungsaufhellenden und in niedrigen Dosierungen angstlösenden Effekte von THC können die Lebensqualität der Betroffenen zusätzlich verbessern.

Unterschiedliche Wirkungen

Verschiedene Cannabis-Sorten können der Erfahrung nach unterschiedliche, teils gegensätzliche Wirkungen haben. Allerdings hat sich in der Vergangenheit in Fallberichten und aus der Erfahrung von verordnenden Ärzten gezeigt, dass die Variation noch viel weiter zu gehen scheint. Auch sehr ähnliche Sorten scheinen bei einzelnen Patienten besser oder schlechter zu wirken. Und das unabhängig davon, ob das Verhältnis von THC und CBD sowie ihre Konzentration gleich war. Von Herstellern wird in diesem Zusammenhang oft die positive pharmazeutische Wirkung anderer Pflanzenstoffe, wie anderer Cannabinoide und Terpene (Aromastoffe), in der Cannabispflanze erwähnt. Auch wenn eine solche Wirkung durchaus möglich ist, gibt es bislang keine klaren Belege dafür.

Cannabinoide stehen bislang als Fertigarzneimittel (Nabilon, Dronabinol und Nabiximols) zur Verfügung. Zudem gibt es die pflanzlichen Cannabisblüten, die in der Regel mittels Verdampfer inhaliert werden. Weniger effizient ist die Zubereitung als Tee.

Das Verbacken in Gebäck ist möglich, allerdings ist die Therapie mit den Produkten schwer steuerbar. Zukünftig ist zu erwarten, dass Cannabis-Vollextraktöle auf den Markt kommen, die oral verabreicht werden.

Bei der Anwendung von Cannabinoiden, insbesondere von unverarbeiteten Cannabisblüten sowie cannabishaltigen Zubereitungen, sollte die Regel „Start low, go slow“ beachtet werden – also mit einer niedrigen Dosierung starten und gegebenenfalls langsam die Dosis erhöhen.

Die meisten bekannten Nebenwirkungen treten gehäuft auf, wenn zu Beginn eine zu hohe Dosis eingesetzt wird. Bei einer langsamen Steigerung treten Gewöhnungseffekte ein, sodass nur vergleichsweise wenige Nebenwirkungen zu erwarten sind.

THC ist nicht organotoxisch und wirkt nicht atemdepressiv. Beim Menschen ist keine tödliche Dosis bekannt. Die bislang bekannten Nebenwirkungen sind vergleichsweise gering, lassen in der Regel nach kurzer Zeit nach und können oft durch Dosisanpassung oder Sortenwechsel behoben werden. Zu den Nebenwirkungen zählen dosisabhängiger Rauschzustand (Euphorie, Begeisterung, Wahrnehmungssteigerung), Schwindel, Somnolenz und Mundtrockenheit. Gelegentlich treten Angst, Nervosität, Gedankenstörungen, Paranoia, Albträume, Sprachstörungen, Sehstörungen, Tinnitus, Bauchschmerzen, Übelkeit/Erbechen, Diarrhö, Tachykardie, Flush, Hypotension, Muskelschwäche und Myalgien auf. Auch psychische Erkrankungen können in seltenen Fällen ausgelöst oder befördert werden (3).

Der Apotheker Tobias Loder vertreibt schon seit Längerem medizinisches Cannabis in seinen Apotheken in Hürth. Er ist der Meinung, dass man den Patienten auch fachlich viel Gehör schenken sollte: „Sie sind tatsächlich häufig die Experten. Patienten beschäftigen sich sehr ausführlich mit dem Thema und lesen sich großes Wissen an.“ Sie seien es meistens, die auf den Arzt mit der Frage nach medizinischen Cannabis als Therapie zukämen.

Cannabinoide werden mit einem BtM-Rezept verordnet. Das heißt für Ärzte, dass die Rezepte formal absolut korrekt ausgefüllt sein müssen. Unter anderem muss die konkret verschriebene Sorte aufgeführt werden (4). „Es passiert relativ häufig, dass die Rezepte, die bei uns ankommen, fehlerhaft ausgefüllt sind. Wir können sie schon aufgrund kleiner Formfehler nicht annehmen.“

Bisher liege die hohe Fehlerquote auch daran, dass noch relativ wenige Ärzte Erfahrungen mit der Verordnung von Cannabinoiden haben. „Wenn man das schon öfter gemacht hat, treten die Probleme in aller Regel nicht mehr auf“, so Loder.

Persönlich hat Loder die Erfahrung gemacht, dass fast alle Patienten, denen er begegnet, zufrieden mit der Therapie sind. „Für mich ist es ein Medikament wie jedes andere auch, mit all seinen Vor- und Nachteilen. Das Thema [medizinisches] Cannabis ist häufig mit falschen Vorurteilen behaftet.“

Lieferengpässe

Allerdings gibt es ein großes Problem mit durchgängigen Lieferengpässen. „Die größte Sorge der Patienten ist, dass ihr Medikament nicht verfügbar ist. Das sind Patienten mit schweren chronischen Beschwerden, da tritt dann wirklich Panik auf. Die meisten sind ohne das Mittel in ihrer Lebensführung stark eingeschränkt.“

Im ersten Halbjahr 2018 gab es laut GKV-Spitzenverband insgesamt 79 894 Verordnungen von cannabinoidhaltigen Arzneimitteln. Der Umsatz hat sich innerhalb eines Jahres mehr als verdoppelt. Der Großteil dieses Wachstums geht auf unverarbeitete Cannabisblüten sowie auf cannabishaltige Zubereitungen zurück (5).

Generell kann medizinisches Cannabis in rechtlicher Hinsicht aus Ländern importiert werden, die den Anbau zu medizinischen Zwecken unter staatlicher Kontrolle durchführen und in gesicherter Arzneimittelqualität anbieten.

Das BfArM geht davon aus, dass voraussichtlich ab 2020 Cannabis aus dem deutschen Anbau zur Verfügung stehen wird. Die Ausschreibung umfasst ein Gesamtvolumen von 10 400 kg Cannabis, verteilt auf 4 Jahre mit jeweils 2 600 kg.

Die Ausschreibung sieht 13 Lose für Unternehmen zu je 200 kg Jahresmenge für 4 Jahre vor. Nach den Ausschreibungsbedingungen kann ein Bieter maximal für 5 Lose einen Zuschlag erhalten. Insofern ist vorgesehen, mit mindestens 3 Bietern jeweils einen Vertrag über Anbau, Ernte, Weiterverarbeitung und Lieferung von Cannabis in standardisierter pharmazeutischer Qualität zu schließen.

Im Vergleich dazu hat beispielsweise allein die kanadische Wayland Group gerade für Deutschland einen Vertrag mit dem Arzneimittelgroßhändler Cannamedical geschlossen, in dem sie sich verpflichtet, in den nächsten 3 Jahren insgesamt mindestens 9 000 kg Cannabis in pharmazeutischer Qualität nach Deutschland zu liefern.

DOI: 10.3238/PersOnko.2018.11.23.04

Dustin Grunert

Interessenkonflikt: Teile des Artikels entstanden im Rahmen einer
Recherchereise, deren Organisation sowie die Reise- und Übernachtungskosten von der Wayland Group Corp. übernommen wurden.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4718

Grundlagen der Cannabinoidverordnung

Nach dem deutschen Cannabis-Gesetz sind auf Antrag folgende Wirkstoffe bedingt GKV-erstattungsfähig:

  • Cannabisblüten,
  • standardisierte Cannabis-Extrakte,
  • Dronabinol,
  • Nabilon und Nabiximols.

Im Gesetz ist festgelegt, dass die Kosten einer „Off-Label“- oder „No-Label“-Behandlung dann von der GKV übernommen werden, wenn

  • eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt,
  • eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht verfügbar ist oder
  • eine solche Leistung im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Arztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustands des Patienten nicht zur Anwendung kommen kann.
  • Es muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf einen Behandlungserfolg bestehen.

Die Genehmigung muss vor Behandlungsbeginn bei der GKV eingeholt werden, die wiederum innerhalb von 3–5 Wochen über die Kostenübernahme entscheiden muss beziehungsweise im Rahmen der Palliativversorgung innerhalb von 3 Tagen (6).

Im Rahmen der Verordnung wird eine nichtinterventionelle Begleiterhebung zur Anwendung von Cannabis-Arzneimitteln durchgeführt. Ärztinnen und Ärzte übermitteln dafür dem BfArM die für die Begleiterhebung erforderlichen Daten in anonymisierter Form. Darüber ist der Versicherte vor der Verordnung von Cannabis-Arzneimitteln vom Arzt zu informieren (7, 8).

1.
Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft: Cannabinoide in der Medizin: Überblick über die Studienlage zum therapeutischen Einsatz von Cannabinoiden. https://www.akdae.de/Stellungnahmen/Weitere/20160114.pdf (last accessed on
8 November 2018).
2.
Deutscher Bundestag: Drucksache 18/11701: Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Frank Tempel, Ulla Jelpke, Jan Korte, Dr. Petra Sitte und der Fraktion DIE LINKE: Cannabismedizin und Straßenverkehr. http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/18/117/1811701.pdf (last accessed on 8 November 2018).
3.
Der Arzneimittelbrief: Cannabinoide als Arzneimittel. https://www.der-arzneimittelbrief.de/de/Artikel.aspx?J=2015&S=41 (last accessed on 8 November 2018).
4.
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Cannabis als Medizin: Hinweise für Ärzte. https://www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/Cannabis/Hinweise_Aerzte/_node.html (last accessed on 8 November 2018).
5.
GKV-GAmSi: Bruttoumsätze und Verordnungen von Cannabinoidhaltigen Fertigarzneimitteln und Zubereitungen von Januar bis Juni 2018. https://www.gkv-gamsi.de/media/dokumente/gamsi_statistiken/2018/q2_18/Bundesbericht_GAmSi_201806_konsolidiert_Sonderbeilage_Cannabis.pdf (last accessed on 8 November 2018).
6.
Müller-Vahl K, Grotenhermen F: Medizinisches Cannabis: Die wichtigsten Änderungen. Dtsch Arztebl 2017; 114 (8): A-352/ B-306/C-300 VOLLTEXT
7.
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Cannabis als Medizin: Begleiterhebung. https://www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/Cannabis/Begleiterhebung/_node.html (last accessed on 08 November 2018).
8.
Cremer-Schaeffer P, Sudhop T, Broich K: Begleiterhebung zu Medizinischem Cannabis: Grundlage für die klinische Forschung. Dtsch Arztebl 2017; 114 (14): A-677/B-583/C-569 VOLLTEXT
1.Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft: Cannabinoide in der Medizin: Überblick über die Studienlage zum therapeutischen Einsatz von Cannabinoiden. https://www.akdae.de/Stellungnahmen/Weitere/20160114.pdf (last accessed on
8 November 2018).
2.Deutscher Bundestag: Drucksache 18/11701: Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Frank Tempel, Ulla Jelpke, Jan Korte, Dr. Petra Sitte und der Fraktion DIE LINKE: Cannabismedizin und Straßenverkehr. http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/18/117/1811701.pdf (last accessed on 8 November 2018).
3.Der Arzneimittelbrief: Cannabinoide als Arzneimittel. https://www.der-arzneimittelbrief.de/de/Artikel.aspx?J=2015&S=41 (last accessed on 8 November 2018).
4.Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Cannabis als Medizin: Hinweise für Ärzte. https://www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/Cannabis/Hinweise_Aerzte/_node.html (last accessed on 8 November 2018).
5.GKV-GAmSi: Bruttoumsätze und Verordnungen von Cannabinoidhaltigen Fertigarzneimitteln und Zubereitungen von Januar bis Juni 2018. https://www.gkv-gamsi.de/media/dokumente/gamsi_statistiken/2018/q2_18/Bundesbericht_GAmSi_201806_konsolidiert_Sonderbeilage_Cannabis.pdf (last accessed on 8 November 2018).
6.Müller-Vahl K, Grotenhermen F: Medizinisches Cannabis: Die wichtigsten Änderungen. Dtsch Arztebl 2017; 114 (8): A-352/ B-306/C-300 VOLLTEXT
7.Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Cannabis als Medizin: Begleiterhebung. https://www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/Cannabis/Begleiterhebung/_node.html (last accessed on 08 November 2018).
8.Cremer-Schaeffer P, Sudhop T, Broich K: Begleiterhebung zu Medizinischem Cannabis: Grundlage für die klinische Forschung. Dtsch Arztebl 2017; 114 (14): A-677/B-583/C-569 VOLLTEXT

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