ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenOnkologie 2/2018Krebs im Endstadium: Überengagierte Versorgung am Lebensende

Supplement: Perspektiven der Onkologie

Krebs im Endstadium: Überengagierte Versorgung am Lebensende

Dtsch Arztebl 2018; 115(47): [16]; DOI: 10.3238/PersOnko.2018.11.23.03

van Oorschot, Birgitt

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Internationale Analysen zeigen, dass zwischen 8 und 30 % aller Krebspatienten in den letzten 14 Lebenstagen noch eine Tumortherapie erhalten. Die Folgen: schlechte Symptomkontrolle und Lebensqualität, Sterben im Krankenhaus sowie erschwerte Trauer für die Hinterbliebenen.

Foto: JazzIRT iStock
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Die Versorgung von Sterbenden soll sich an der Lebensqualität und dem Wohlbefinden ausrichten. Alle Maßnahmen, die den Sterbeprozess hinauszögern oder die Patienten zusätzlich belasten, sollen unterlassen werden. Dazu gehört insbesondere, dass in dieser Situation nicht mehr indizierte diagnostische oder therapeutische Maßnahmen und Medikationen unterlassen beziehungsweise beendet werden. Wenn dies unterbleibt, spricht man von Überversorgung oder überengagierter Versorgung („overuse“, „aggressive treatment“) am Lebensende, da davon auszugehen ist, dass in dieser Situation der potenzielle Schaden den Nutzen überwiegt.

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Die Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (1) halten dies ebenso fest wie die S3-Leitlinie Palliativmedizin für nicht heilbare Krebspatienten (2) und die Gemeinsam-Klug-Entscheiden-Empfehlungen der Arbeitsgruppe Palliativmedizin der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (3) und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (4).

Herausforderungen bei der Entscheidungsfindung

Diese unbestritten wichtigen Empfehlungen stellen sowohl die spezialisierte Palliativversorgung als auch die haus- oder fachärztlich geleistete allgemeine Palliativversorgung nicht nur bei Krebspatienten vor große Herausforderungen. Die Einschätzung der Prognose und das Erkennen der Sterbephase sind selten einfach. Bei onkologischen Patienten sind in diesem Zusammenhang auch Schnittstellenprobleme nicht zu unterschätzen. Die tumorspezifische Therapie liegt in den Händen der Onkologen, die Finalversorgung außerhalb des Krankenhauses erfolgt in der Regel durch Hausärzte, unterstützt durch SAPV-Teams, oder auf spezialisierten Palliativstationen beziehungsweise im Hospiz. Eine frühe palliativmedizinische Mitbetreuung parallel zur onkologischen Behandlung wie in der S3-Leitlinie Palliativmedizin gefordert (2), ist noch nicht flächendeckend implementiert.

Die individualisierten Tumortherapien stellen vor ganz neue Herausforderungen. Antikörper- und Immuntherapien werden oft auch in weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien durchgeführt. Bei den Betroffenen und ihren Angehörigen wird dadurch viel Hoffnung geweckt, und der Gedanke an das mögliche Sterben tritt sowohl bei Patienten als auch bei den Nahestehenden in den Hintergrund. Ein primär gutes Ansprechen unterstützt die Verdrängung der potenziell sehr limitierten Prognose. Bisher fehlen für diese neuen Substanzen evidenz- oder expertenkonsensbasierte Empfehlungen zur Therapiebegrenzung am Lebensende.

Auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) wurden die Chancen der individualisierten Medizin intensiv diskutiert, Deeskalation beziehungsweise Therapiebegrenzung wird nur selten thematisiert (s. dazu auch den Bericht im Deutschen Ärzteblatt 33–34/2018 [5]). Die etablierten Regeln für die kritische Reevaluation der Indikation für eine Chemo- oder auch Strahlentherapie wie

  • der Progress unter Therapie,
  • ein zunehmend schlechter Allgemeinzustand,
  • limitierte Ressourcen oder
  • ausgeprägte Hämato- oder Organtoxizität

sind nicht einfach übertragbar. Bei Antikörper-oder Immuntherapien wird teilweise vor Therapieansprechen in den ersten Wochen oder Monaten nach Therapiebeginn über einen „Pseudoprogress“ berichtet, der die Einschätzung der zu erwartenden Wirksamkeit erschwert.

Im Vergleich zu einer Chemotherapie werden die neuen Substanzen oft als verträglicher und nebenwirkungsärmer beschrieben. Dabei wird vernachlässigt, dass in den Zulassungsstudien zumeist Patienten in gutem Allgemeinzustand eingeschlossen wurden, sodass die Übertragbarkeit auf sehr geschwächte und multimorbide Patienten kritisch hinterfragt werden sollte. Die orale Verfügbarkeit erleichtet auch dieser Patientengruppe die Anwendung im ambulanten häuslichen Bereich oder in Pflegeeinrichtungen.

Das Thema „Tumortherapie im Hospiz“ wird zunehmend intensiv diskutiert. Es ist eine große Herausforderung, Nutzen und Schaden der tumorspezifischen Therapie nah am Lebensende adäquat abzuwägen und den richtigen Zeitpunkt für eine Therapiezieländerung hin zu der alleinig palliativen Versorgung zu finden. Teamkonferenzen und auch Ethikberatungen können dabei sehr hilfreich sein. Ein aktuelles Review zeigt, dass überengagierte Versorgung onkologischer Patienten nicht erst in der letzten Lebensphase beobachtet wird. Schleicher und Kollegen analysierten 30 Studien mit dokumentierter überengagierter medikamentöser Versorgung, darunter 16 Beispiele für eine Überversorgung mit Supportiva und 17 Beispiele von überengagierter medikamentöser Tumortherapie (6).

Brownlee und Kollegen zeigten auf, dass Überversorgung kein alleiniges Problem reicher Länder ist, sondern auch in Ländern mit limitierten medizinischen Möglichkeiten beobachtet wird (7).

Belastung durch tumorspezifische Therapie

Eine Tumortherapie in der letzten Lebensphase kann sowohl für Patienten als auch für Nahestehende eine zusätzliche Belastung, manchmal auch einen Schaden bedeuten. Die Literatur zu dem Thema ist eindeutig. Patienten unter Tumortherapie in den letzten Lebenstagen zeigen im Vergleich zu (alleinig) palliativ versorgten Patienten eine höhere Symptombelastung sowie eine schlechtere Lebensqualität und kommen oft erst sehr spät mit spezialisierten Hospiz- und Palliativangeboten in Kontakt (2, 810).

Dieser späte Kontakt führt dazu, dass die Patienten gehäuft nicht am gewünschten Ort sterben, sondern zumeist im Krankenhaus (1113). Angehörigen sind durch die symptombelasteteren Sterbeverläufe stärker belastet beziehungsweise zeigen erschwerte Trauerverläufe (14). Die S3-Leitlinie Palliativmedizin übernimmt deshalb auch den von Craig Earle erstmals 2003 formulierten negativen Qualitätsindikator „Anteil nichtheilbarer Krebspatienten mit tumorspezifischer Therapie in den letzten 14 Lebenstagen“ (Qualitätsziel möglichst niedrig, Earle-QI [15], QI6 in S3-LL Palliativmedizin [2]).

Der Anteil verstorbenenr Krebspatienten mit Tumortherapie im letzten Lebensmonat in Deutschland liegt nach Analysen der Bertelsmann Stiftung bei circa 10 % (16) (Grafik 1). Eigene Analysen der präterminalen Therapien bei primär metastasierten oder rezidivierten Patienten mit Lungen-, Darm- oder Hautkrebs zeigten, dass zwischen 8 und 30 % der Patienten, die innerhalb von 12 Monaten nach Diagnose starben, in den letzten 14 Lebenstagen eine tumorspezifische Therapie erhielten. Der signifikante Anstieg des Anteils von Melanompatienten mit spezifischen Therapien in den letzten 14 Lebenstagen bildet die Implementierung der biomarkerbasierten Therapie ab. Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit von Empfehlungen zur Deeskalation dieser Therapien (Grafik 2).

Anteil von Verstorbenen mit Krebs, die Chemotherapie im letzten Lebensmonat erhalten haben, 2010 bis 2014
Anteil von Verstorbenen mit Krebs, die Chemotherapie im letzten Lebensmonat erhalten haben, 2010 bis 2014
Grafik 1
Anteil von Verstorbenen mit Krebs, die Chemotherapie im letzten Lebensmonat erhalten haben, 2010 bis 2014

Eine multizentrische Erhebung des Earle-QI an 4 deutschen Standorten bei Patienten mit primär metastasiertem Lungenkrebs zeigte, dass dieser Parameter unproblematisch aus der Tumordokumentation erhebbar ist (17). Da an den Standorten sehr unterschiedliche Patientengruppen betreut wurden, war ein Benchmarking nicht möglich. Dennoch ist dieser Qualitätsindikator sehr gut für ein internes Qualitätsmanagement geeignet.

Überengagierte Medizin ist auch in anderen Bereichen präsent

Nicht nur Krebspatienten werden am Lebensende überengagiert behandelt. Bei multimorbiden und fortschreitend erkrankten nichtonkologischen Patienten mit limitierter Prognose werden vorab sinnvolle Verordnungen viel zu selten beziehungsweise zu spät kritisch hinterfragt. Spitzenreiter in den aktuellen Reviews zum Thema waren Lipidsenker, gefolgt von Antihypertensiva, Thrombozytenaggregationshemmern und oralen Antidiabetika (18, 19). Kranken­haus­auf­enthalte sind einschneidende Ereignisse, die sich aufgrund der dort zur Verfügung stehenden interdisziplinären Expertise auch zur Reevaluation von Therapie- und Gesundheitszielen anbieten. Dies scheint vielfach nicht zu gelingen.

Ein aktuelles Review zeigt, dass dies bei mehr als einem Drittel der unheilbar erkrankten Patienten nicht gelingt (Spannweite 33–38 %, [20]). Die Analyse der Arztbriefe der letzten Krankenhausentlassung vor dem Tod zeigte, dass häufig nicht mehr indizierte Medikamente zur Primär- und Sekundärprävention weiter verordnet wurden. 75 % der entlassenen Patienten erhielten Lipidsenker (Statine), 51 % Medikamente zum Magenschutz und 47 % Antihypertensiva.

Es gibt ausreichend Evidenz, dass insbesondere Statine, Antihypertensiva, Antikoagulanzien und antihygerpglykämische Medikamente in der Regel in den letzten 3 Lebensmonaten nicht nur nutzlos sind, sondern auch schaden können (ausführlich dazu die Reviews [20–24, 18]). Sicherheit und der patientenbezogene Nutzen des Absetzens der Statine bei Patienten mit einer limitierten Prognose (1 Monat bis 1 Jahr) wurde in einer prospektiv-randomisierten Studie gezeigt (25).

Die Brisanz des Themas kann auch exemplarisch anhand der Empfehlungen zur Thrombembolieprophylaxe (TEP) im Krankenhaus aufgezeigt werden. Die gültige S3-Leitlinie zur primären und sekundären TEP empfiehlt in eigenen Schlüsselempfehlungen bei allen hospitalisierten Krebspatienten für den gesamten Kranken­haus­auf­enthalt eine Thrombembolieprophylaxe, in der Regel mit niedermolekularen Heparinen (26). Erst am Ende des langen Hintergrundtextes wird knapp darauf verwiesen, dass „bei Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden und ausschließlich palliativsymptomatischer Versorgung diese Empfehlungen unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse und Präferenzen der Patienten sinnvoll in das Gesamtkonzept der Betreuung eingeordnet werden sollen“ (26, S. 89).

Es ist bedauerlich und für den klinischen Alltag wenig hilfreich, dass hier nur auf Patientenbedürfnisse und -präferenzen Bezug genommen und der Wegfall der ärztlichen Indikation nicht thematisiert wird. Dabei ist in der Palliativsituation bekannt, dass der Verzicht auf eine TEP weder mit einer Verkürzung der Lebenszeit noch mit einem erschwerten beziehungsweise symptombelasteten Sterben einhergeht (27). In der Literatur besteht Übereinstimmung, dass Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 3 Monate unabhängig vom Setting nicht von einer TEP profitieren (28).

„Deprescribing“ wird zu selten geprüft – und umgesetzt

In der Geriatrie und auch in anderen Fachrichtungen wird das „deprescribing“ intensiv diskutiert (21, 2933). Im deutschen Kontext ist es bislang unklar, wer letztendlich die Medikation bei multimorbiden Tumorpatienten kritisch durchsehen soll. Die demografische Entwicklung lässt eine Verschärfung dieser Situation erwarten. Ambulante Patienten in Deutschland werden fast immer gleichzeitig von verschiedenen Fachärzten und dem Hausarzt versorgt. Dabei muss im Einzelfall geklärt werden, wer die Verantwortung für die Überprüfung der Medikation hat.

Es ist bedauerlich, dass – wie oben angedeutet – der stationäre Aufenthalt als Trigger für eine kritische Evaluation der Medikation nicht unbedingt geeignet zu sein scheint. Patienten erwarten vom Hausarzt die Weiterverordnung der fachärztlich angeordneten Medikation und fordern diese oft auch unkritisch ein. Fachärzte wiederum erwarten, dass der Hausarzt den Gesamtüberblick für seinen Patienten hat – eine große Herausforderung angesichts des weiter wachsenden medizinischen Fachwissens.

Es wäre zu wünschen, dass die Expertise im Deprescribing ebenso selbstverständlich Bestandteil der medizinischen Aus- und Weiterbildung ist wie die Indikationsstellung für die entsprechende medikamentöse Therapie. Das gilt für den onkologischen Bereich ebenso wie für die übrigen Fachgebiete. Dass auch ökonomische Fehlanreize eine überengagierte Versorgung triggern können, sollte nicht unbeachtet bleiben.

Therapiewünsche der Patienten und unrealistische Therapieziele

Aus der Literatur ist bekannt, dass insbesondere Krebspatienten, die unter palliativer Zielsetzung behandelt werden, unrealistisch positive Therapieerwartungen haben (9, 3437). Die Ursachen sind vielfältig und sicher sowohl patientenseitig (Selbstschutz, Hoffnung bewahren wollen …) als auch arztseitig (fehlende Zeit für Gespräche, unzureichende kommunikative Kompetenz …) zu verorten (38). Der mögliche Zugewinn von Lebenszeit auch durch belastende, nebenwirkungsreiche Therapien wird sowohl in der Bevölkerung als auch von Patienten sehr unterschiedlich bewertet (3941, 36).

Die Perspektive der Angehörigen ist nochmals anders. Manchmal drängen eher Nahestehende auf maximale Therapie, im Unterschied zu den Patienten, die die eigenen Ressourcen und die Gesamtsituation realistischer einschätzen. Die emotionale Belastung von Angehörigen, die in Therapiezielfindung und -entscheidungen einbezogen werden, sollte nicht unterschätzt werden (39).

Eine wichtige Voraussetzung zur Vermeidung überengagierter Versorgung ist der Konsens von Arzt und Patient über das (realistische) Therapieziel. Bei chronischen und fortschreitenden Erkrankungen sollten Arzt und Patient oder dessen Stellvertreter das Therapieziel gemeinsam individuell festlegen. Das schafft die Grundlage für die ärztliche Indikation und die Patienteneinwilligung. Beides ist die Voraussetzung für die Durchführung der Maßnahme (Grafik 3). Bei multimorbiden Patienten gilt es, eher patientenrelevante Gesundheitsziele als Therapieziele zu identifizieren und gemeinsam zu priorisieren.

Therapiezielfindung, Indikationsstellung und Patienteneinwilligung in der Palliativsituation
Therapiezielfindung, Indikationsstellung und Patienteneinwilligung in der Palliativsituation
Grafik 3
Therapiezielfindung, Indikationsstellung und Patienteneinwilligung in der Palliativsituation

Auch in diesem erweiterten Konzept einer partizipativen Therapieziel- und Entscheidungsfindung verbleibt die Indikationsstellung beim Arzt. Neu ist der explizite Verweis auf das gemeinsam zu erarbeitende Gesundheits-/Therapieziel. In der Kurativsituation stellt sich die Frage nach dem Therapieziel in der Regel nicht. Es wird davon ausgegangen, dass in dieser Situation der Behandlungsnutzen „Überleben/Heilung“ den potenziellen Schaden durch Nebenwirkungen überwiegt.

Bei chronischen und fortschreitenden Erkrankungen sowie auch bei Multimorbidität können verschiedene Therapie- und Gesundheitsziele miteinander konkurrieren – und das sowohl patienten- als auch arztseitig. Eine aktuelle Studie zeigt, dass Onkologen sehr häufig ein anderes patientenseitiges Therapieziel annehmen als die Patienten selbst. Die Autoren folgern, dass hier zu Ungunsten der Patienten von einem „Konsensus-Bias“ auszugehen sei (24). Diese Ergebnisse bestätigen die Notwendigkeit der gemeinsamen Therapiezielfestlegung.

S3-Leitlinie: Hilfestellung für das Gespräch mit dem Behandlerteam

Der derzeit konsentierte 2. Teil der S3-Leitlinie Palliativmedizin für nicht heilbare Krebspatienten widmet dem Thema „Therapiezielfindung“ ein eigenes Kapitel. Auch in dem 2015 publizierten 1. Teil der Leitlinie finden sich im Kapitel 9 „Kommunikation“ wertvolle Vorschläge für die Strukturierung des Patienten-Arzt-Gesprächs bei schwerwiegenden Änderungen im Krankheitsverlauf (2). Dieses Kapitel in der Patientenleitlinie kann auch Angehörigen für die Vorbereitung zum Arztgespräch empfohlen werden.

Für Ärzte sind darüber hinaus die Regeln der patientenzentrierten Kommunikation und Gesprächsleitfäden sehr hilfreich. Neben somatischen Krankheitsaspekten sollten auch die soziale, die emotionale und die spirituelle Dimension angesprochen werden. Wenn nach der Prognose gefragt wird, sollte ehrlich geantwortet werden – im Wissen um die Begrenztheit derartiger Aussagen. Die meisten Patienten möchten über Belange des Lebensendes sprechen, erwarten aber wiederum, dass der Arzt dieses Thema anschneidet. Werden Themen des Lebensendes frühzeitig angesprochen, führt das bei Patienten und Angehörigen in der Sterbephase zu mehr Zufriedenheit, reduziert die psychische Belastung und fördert eine passgenauere bedarfsorientierte medizinische Versorgung (42, 43).

Als Erstes: nicht schaden …

Zur Vermeidung überengagierter Versorgung ist neben der Erfassung von Qualitätsindikatoren, der gemeinsamen Therapiezielfindung und der patientenzentrierten Kommunikation über Fragen des Lebensendes möglicherweise auch die Stärkung eines medizinethischen Grundsatzes aus der hippokratischen Tradition von Bedeutung, der dem Arzt Scribonius Largus zugeschrieben wird. „Primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare“ („Erstens nicht schaden, zweitens vorsichtig sein, drittens heilen“) ist ein wichtiger Grundsatz, insbesondere auch dann, wenn eine Heilung nicht möglich ist. Das Prinzip des „Nicht-Schadens“ wird hier als erstes und wichtigstes genannt.

Im Unterschied dazu stehen die in der modernen Medizinethik von Beauchamp und Childress (44) etablierten 4 Prinzipien gleichrangig nebeneinander:

  • wohltun,
  • nicht schaden,
  • Gerechtigkeit und
  • Patientenautonomie,

die gegebenenfalls konfligieren beziehungsweise konkurrieren. Alltagserfahrungen in der palliativmedizinischen Versorgung zeigen, dass sowohl Patienten als auch Angehörige großes Verständnis dafür haben, dass Ärzte die Aufgabe haben, Schaden von ihren Patienten fernzuhalten, und zwar sowohl körperlichen als auch psychosozialen und seelischen Schaden.

Dieses Konzept des Nicht-Schadens ermöglicht den Einstieg in Therapiebegrenzungsgespräche auch mit Patienten, die überoptimistische Erwartungen an die moderne Medizin haben. Inwieweit die prioritäre Anwendung eines medizinethischen Grundsatzes tatsächlich überengagierte Versorgung vermeiden hilft, müsste zukünftig evaluiert werden.

DOI: 10.3238/PersOnko.2018.11.23.03

Prof. Dr. med. Birgitt van Oorschot
Interdisziplinäres Zentrum Palliativmedizin,
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum Würzburg

Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4718

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Anteil von Verstorbenen mit Krebs, die Chemotherapie im letzten Lebensmonat erhalten haben, 2010 bis 2014
Anteil von Verstorbenen mit Krebs, die Chemotherapie im letzten Lebensmonat erhalten haben, 2010 bis 2014
Grafik 1
Anteil von Verstorbenen mit Krebs, die Chemotherapie im letzten Lebensmonat erhalten haben, 2010 bis 2014
Therapiezielfindung, Indikationsstellung und Patienteneinwilligung in der Palliativsituation
Therapiezielfindung, Indikationsstellung und Patienteneinwilligung in der Palliativsituation
Grafik 3
Therapiezielfindung, Indikationsstellung und Patienteneinwilligung in der Palliativsituation
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