ArchivDeutsches Ärzteblatt47/201830. Weltaidstag – globale Aspekte: Entschlossenheit und Optionen

MEDIZINREPORT

30. Weltaidstag – globale Aspekte: Entschlossenheit und Optionen

Dtsch Arztebl 2018; 115(47): A-2176 / B-1797 / C-1775

Neuhann, Florian; Rockstroh, Jürgen

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Die Bekämpfung der HIV-Pandemie in den vergangenen Jahrzehnten ist von Erfolgen und Ernüchterung geprägt. Ihre Kontrolle ist paradigmatisch für die globale Gesundheit.

Foto: Science Photo Library/Victor Habbick Visions
Foto: Science Photo Library/Victor Habbick Visions

Am 1. Dezember 1988 wurde auf Initiative des „Global Programme on Aids“ zum ersten Mal der Weltaidstag begangen. Er stand unter dem Motto „Kommunikation“. Zu dieser Zeit herrschte große Unsicherheit in Bezug auf HIV. Das „Global Programme on Aids“ der WHO war erst 1987 gestartet worden und stellte den Versuch dar, eine globale Antwort auf die HIV-Epidemie zu finden (1). Es gab keine verlässlichen epidemiologischen Daten zum Ausmaß der Pandemie. Ein erster kommerzieller diagnostischer HIV-ELISA-Test war erst 1985 durch die FDA zugelassen.

In einigen Ländern wurden an Aids Verstorbene in Registern erfasst; so wurden 1988 etwa 72 000 Todesfälle gemeldet, davon 40 000 aus den USA. Daten aus afrikanischen Ländern lagen zu dieser Zeit de facto nicht vor. Die WHO schätzte die Zahl der HIV-Infizierten auf 5–10 Millionen. Mit Azidothymidin (AZT) stand 1987 das erste HIV-Arzneimittel zur Verfügung. Wegen Resistenzentwicklung verlor es aber rasch seine antivirale Wirkung (2). Die Molekularbiologie der HIV-Replikation und der Resistenzentwicklung waren noch unzureichend bekannt.

In Deutschland hatte Ende 1987 die damalige Ge­sund­heits­mi­nis­terin Rita Süssmuth gegen heftigen Widerstand ihre Präventionsstrategie durchgesetzt. Ihre Überzeugung war es, die Krankheit zu bekämpfen und nicht die Erkrankten. Sie setzte deshalb auf Aufklärung und Unterstützung unter Einbindung zivilgesellschaftlicher Gruppen und besonders der Aidshilfe (3, 4).

Virus hinterlässt tiefe Spuren

Die HIV-Pandemie hat in den 30 Jahren seit dem 1. Weltaidstag tiefe Spuren hinterlassen. Sie hat millionenfaches Leiden, Sterben, Diskriminierung und Kriminalisierung von Menschen mit HIV-Infektion hervorgerufen. In einigen Ländern Afrikas sank die Lebenserwartung, das gesellschaftliche Zusammenleben veränderte sich und Millionen von Kindern wurden zu Aidswaisen.

Gleichzeitig entstand aber eine in diesem Ausmaß nie dagewesene, gewaltige Bewegung lokaler und globaler Solidarität. Durch HIV veränderte sich die Arzt-Patienten-Beziehung, die Beratungsformen und die Rolle der Selbsthilfegruppen. Im globalen Rahmen entstanden neue Institutionen und Finanzierungsstrukturen – wie UNAIDS als Koordinierungsinstitution unter den UN-Ressorts, der Globale Fond zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria (GFATM) und der Presidential Emergency Plan for Aids Relief (PEPFAR).

Lange galt die antiretrovirale Therapie (ART) als undurchführbar in Afrika; mangelnde Strukturen in den Gesundheitssystemen, hohe Kosten und Sorgen vor Resistenzentwicklung wurden als entscheidende Gründe angeführt und waren gepaart mit Vorurteilen (5, 6). Die neuen Institutionen, hart erkämpfte Preisreduktionen sowie die Produktion antiretroviraler Medikamente durch indische Generikahersteller führten letztlich zu einem beeindruckenden „Roll-out“ von HIV-Therapien weltweit. Durch die großen HIV-Behandlungsprogramme ist die Lebenserwartung in den stark betroffen Regionen Afrikas wieder gestiegen (7).

Die Hoffnung auf einen Impfstoff hat sich aber bis heute nicht erfüllt, allerdings sind aktuell mehrere Impfstoffkandidaten in klinischer Erprobung (8).

Doch auch unabhängig davon bleibt HIV eine der großen Herausforderungen globaler Gesundheit.

Undetectable = untransmittable: Wird die virale Replikation medikamentös unterdrückt, sodass die Viruslast unter der Nachweisgrenze liegt, wird eine Transmission von HIV praktisch vollständig verhindert. Foto: mauritius images
Undetectable = untransmittable: Wird die virale Replikation medikamentös unterdrückt, sodass die Viruslast unter der Nachweisgrenze liegt, wird eine Transmission von HIV praktisch vollständig verhindert. Foto: mauritius images

Bilanz 2018

Waren die vergangenen Jahre aufgrund medizinischer und struktureller Erfolge von Optimismus und der Idee der Elimination von Aids geprägt, fallen die Analysen und Prognosen derzeit deutlich skeptischer aus. Die Gründe dafür liegen in der epidemiologischen Entwicklung und der veränderten politischen Landschaft. Denn die HIV-Kontrolle ist abhängig von globaler Kooperation (9).

Nach dem Bericht der UNAIDS von Juli 2018 leben weltweit circa 36,9 Millionen Menschen mit HIV, 53 % davon in Afrika südlich der Sahara. Ende 2017 hatten 21,7 Millionen Menschen Zugang zu antiretroviraler Behandlung. Damit verbunden ist ein Rückgang der HIV-assoziierten Mortalität, die erstmals seit über einem Jahrzehnt auf unter 1 Million gefallen ist. Die Zahl der neuen Infektionen lag 2017 bei 1,8 Millionen. Damit hält der Rückgang besonders in Afrika weiter an, reicht aber nicht aus, um das erklärte Ziel von weniger als 500 000 Neuinfektionen im Jahr 2020 zu erreichen.

Außerhalb vom südlichen Afrika hat sich die Rate der neuen Infektionen über die letzten Jahre kaum geändert. Insbesondere in Osteuropa (u. a. Ukraine, Russland), Zentralasien, im Mittleren Osten und in Nordafrika steigen die Zahlen der Neuinfektionen an, während die Aidssterblichkeit sich nur mäßig verringert (10).

Die Behandlung der HIV-Infektion ist durch die Entwicklung neuerer Medikamente einfacher einzunehmen, besser verträglich und langfristig wirksam geworden. Mittlerweile stehen mehr als 5 verschiedene Fixdosiskombinationen zur Verfügung. Dadurch ist es möglich, mit nur einer Tablette am Tag eine umfassende Erstlinientherapie sicherzustellen.

Die empfohlenen Behandlungsregime sind aktuell meist Integrasehemmer-basiert und werden global für alle Regionen empfohlen (1113). Damit kann für viele Menschen das Therapieziel, die virale Replikation bis unter die Nachweisgrenze zu bringen, erreicht werden. Dieses Ziel dient der eigenen Gesundheit und verhindert eine Transmission von HIV praktisch vollständig („undetectable = untransmittable“, siehe Foto).

Langwirksame antiretrovirale Medikamente – als Injektion, Implantate oder Tabletten – werden in absehbarer Zeit die Behandlung weiter vereinfachen. Für manche Menschen werden die neuen Darreichungsformen den Zugang zu ART und eine bessere Therapieadhärenz ermöglichen (14).

Strategie 90–90–90

Für Menschen mit hohem Risiko für eine HIV-Infektion oder in bestimmtem Lebensphasen steht mit der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) ein weiteres Instrument zur Prävention einer HIV-Transmission zur Verfügung (siehe nachfolgenden Artikel). Sicherheit und Nutzen sind in verschiedenen Zulassungsstudien und „Real-life“-Kohorten nachgewiesen worden, zum Beispiel bei MSM.

Inzwischen steht PrEP auch anderen Gruppen zur Verfügung, zum Beispiel für die Integration in Familienplanungsangebote bei schwangeren Frauen oder nach der Entbindung (1518).

Intensiv wird für das Ziel einer Heilung erforscht – funktionell oder durch tatsächliche Eradikation von HIV aus dem Genom. Eine Hürde liegt darin, dass HIV über sehr lange Zeiträume in Zellpools ruhen kann (19).

Gegenwärtig zielt die globale HIV-Kontrolle darauf ab, dass bis 2020 90 % aller Menschen mit HIV ihren Status kennen, mindestens 90 % davon Zugang zu antiretroviraler Therapie haben und mindestens 90 % davon erfolgreich behandelt werden, also die Virusreplikation langfristig unter der Nachweisgrenze liegt (20). Durch die Verminderung der Transmission wird ein wesentlicher Schritt in Richtung Beendigung der HIV-Pandemie gemacht.

In einigen wenigen Ländern sind diese Ziele bereits erreicht (Skandinavien). Global ist die Situation jedoch schwierig. Bezogen auf alle geschätzten Menschen mit HIV-Infektion sind erst 59 % unter Behandlung und 47 % viral supprimiert – ein Ende von HIV als globales Public-Health-Problem ist damit noch in weiter Ferne (9, 10).

Die beeindruckenden Zuwächse im Zugang zu ART können außerdem nicht darüber hinwegtäuschen, dass regional deutliche Unterschiede bestehen – auch in Bezug auf bestimmte Schlüsselpopulationen („key populations“). Große Defizite bestehen in Osteuropa, Zentralasien, Nord- und Westafrika (10).

Das Motto des diesjährigen Weltaidstags „know your status“ zielt auf die 90–90–90-Strategie, den eignen HIV-Status zu kennen. Beratung und Testung sind die Schlüsselfunktionen für den Zugang zur Versorgung, der Zugang dazu hat sich in den Jahren deutlich gebessert (21).

Primärprävention lückenhaft

Eine potenziell wichtige Neuerung besteht in der weiteren Verbreitung der Selbsttestung (22). Allerdings: In vielen afrikanischen Ländern erreichen Testangebote Männer in einem deutlich geringeren Maß als Frauen. In Osteuropa, dem Mittlerem Osten und Zentralasien sind wiederum Diskriminierung und Kriminalisierung erhebliche Hindernisse für Testung, Präventionsangebote und Behandlung. Dies betrifft besonders MSM, Drogennutzer und Menschen mit Transgenderidentitäten.

Mit dem verbesserten Zugang zu lebenserhaltender ART ist möglichicherweise die Primärprävention – strukturell und individuell – vernachlässigt worden. In Afrika sind besonders heranwachsende Mädchen und junge Frauen einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt. In Osteuropa, Zentralasien und im Mittleren Osten sind es Menschen mit besonderen sexuellen Identitäten, Sexworker und Drogennutzer, für die ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung extrem erhöhtes HIV-Risiko besteht, bei gleichzeitig schlechtem Zugang zu Prävention und Behandlung (9, 10). Dieser ist allerdings in autoritären Staaten schwer durchsetzbar.

Daten der HIV-Surveillance des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) unterstreichen nachdrücklich die Bedeutung dieser besorgniserregenden Entwicklung (23).

„The world is not on track to end Aids“ beschreiben Pamela Das und Lancet-Chefredakteur Richard Horton die Lage (9).

Fazit

  • Die Erfolge der HIV-Kontrolle in den vergangenen 2 Jahrzehnten sind paradigmatisch für die globale Gesundheit. Die weltweite Gesundheitsarchitektur, die sich im Zusammenhang mit HIV entwickelt hat, ist beispielgebend. Ebenso die zivilgesellschaftliche Bewegung, das Engagement und die Selbstorganisation von HIV-infizierten Menschen.
  • Diese Strukturen bedürfen allerdings einer Erneuerung, um die erreichten Erfolge nicht zu verspielen und keine neue Ausweitung der Epidemie zu riskieren. Beispielsweise müssen Synergien zu anderen Infektionskrankheiten (Hepatitis C, Tuberkulose), aber auch zu nicht übertragbaren Erkrankungen identifiziert und ausgebaut werden.
  • Die Kontrolle der HIV-Infektion kann zu einer Nagelprobe der globalen politischen Entwicklung werden (ähnlich wie Klima, Flucht und Migration). Diese müsste auch Länder wie China, Russland und Indien umfassen. Dem Ruf nach globaler Solidarität steht jedoch die Tendenz einer mehr nationalstaatlich-interessengeleiteten Politik entgegen.
  • Es ist es dringend erforderlich, ausreichende finanzielle Mittel für den Globalen Fond zu mobilisieren (Replenishment 2019). Dazu braucht es eine angemessene Anstrengung der betroffenen Länder selbst und beträchtliche internationale Finanzierung. Die gegenwärtige Stagnation der finanziellen Mittel führt bereits zu einer wachsenden Finanzierungslücke, die ohne deutliche finanzielle Verpflichtung von Geberländern wie Deutschland nicht gedeckt werden kann.
  • Global und national bedarf es großer Anstrengungen und Innovationen, um die Eindämmung von HIV unter den geänderten politischen Rahmenbedingungen in den Agenden für globale Gesundheit und bei den Nachhaltigkeitszielen strategisch zu verankern.

Dr. med. Florian Neuhann
Heidelberger Institut für Global Health
Universitätsklinikum Heidelberg

Prof. Dr. med. Jürgen Rockstroh
Leitung Ambulanz für Infektiologie & Immunologie, Medizinische Klinik und Poliklinik I,
Universitätsklinikum Bonn

Interessenkonflikt: Dr. Neuhann erhielt Beraterhonorare von der Firma Gilead.
Prof. Rockstroh Vortrags- und Beraterhonorare von Abbvie, Abivax, MSD, Janssen, Gilead und ViiV.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4718
oder über QR-Code.

PrEP in Australien erfolgreich

Die kostenlose Abgabe von Medikamenten zur Präexpositionsprophylaxe (PrEP) an eine Hochrisikogruppe von Männern, die Sex mit Männern (MSM) haben, hat im australischen Bundesstaat New South Wales innerhalb eines Jahres zu einem spürbaren Rückgang der HIV-Neuinfektionen geführt. Im März 2016 wurde begonnen, die Kombination von Tenofovir/Emtricitabi als PrEP an HIV-negative MSM auszugeben, die ein deutlich erhöhtes HIV-Infektionsrisiko haben (rezeptiver Analverkehr mit Gelegenheitsbekanntschaften, andere sexuell übertragbare Erkrankungen).

Das Programm sah regelmäßige Kontrollen des Infektionsstatus vor. 3 069 Teilnehmer nahmen in den ersten 12 Monaten an wenigstens einem Termin teil. In dieser Zeit kam es nur zu 2 Neuinfektionen, weil die Betroffenen die PrEP nicht regelmäßig eingenommen hatten.

Andrew Grulich vom Kirby-Institut in Sydney ermittelte eine Inzidenz von 0,048 pro 100 Personenjahre (95-%-KI 0,012–0,195), also weniger als 2 Neuinfektionen auf 1 000 Personen innerhalb eines Jahres. In den 12 Monaten vor der PrEP-Einführung war es noch zu 295 Neuinfektionen gekommen; im ersten Jahr danach 221. Dies ist ein signifikanter Rückgang um 25,1 % (10,5–37,4 %) und die niedrigste Zahl von Neuinfektionen in New South Wales seit Beginn der HIV-Surveillance im Jahr 1985. Rüdiger Meyer

Grulich A E, Guy R, Amin J, et al.: Population-level effectiveness of rapid, targeted, high-coverage roll-out of HIV pre-exposure prophylaxis in men who have sex with men: the EPIC-NSW prospective cohort study. Lancet HIV 2018; doi: 10.1016/S2352–3018(18)30215–7.

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