ArchivDeutsches Ärzteblatt47/201830. Weltaidstag – nationale Aspekte: Präventionsangebot ausgeweitet

MEDIZINREPORT

30. Weltaidstag – nationale Aspekte: Präventionsangebot ausgeweitet

Dtsch Arztebl 2018; 115(47): A-2182 / B-1800 / C-1778

Lehmann, Clara; Fätkenheuer, Gerd; Baumhauer, Katrin

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Mit der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) und dem HIV-Selbsttest stehen in Deutschland zwei neue Strategien zur Verfügung, die Erfolg versprechend sind, aber auch kontrovers diskutiert werden.

Foto: Science Photo Library/Victor Habbick Visions
Foto: Science Photo Library/Victor Habbick Visions

Trotz vielfacher Präventionskampagnen ist es in Deutschland nicht gelungen, die HIV-Neuinfektionsrate (3 000/Jahr) zu reduzieren. Nach Schätzungen des Robert Koch-Institutes (RKI) leben hierzulande immer noch etwa 12 000 Menschen, deren HIV-Infektion noch nicht diagnostiziert ist. Da diese Personen häufig erst mit weit fortgeschrittener HIV-Infektion positiv getestet werden („late presenter“), haben sie in der Zwischenzeit unwissentlich weitere Menschen mit HIV angesteckt. Zudem weisen sie bei Diagnosestellung häufig schwere opportunistische Infektionen auf, die auch heute noch tödlich verlaufen können.

Die Ursachen für das späte Testen sind multikausal:

  • Menschen werden durch bestehende Testangebote nicht erreicht respektive nicht angesprochen.
  • Verdrängung/Unwissen eines tatsächlichen persönlichen Risikos.
  • (Immer noch) Angst vor Stigmatisierung und Ausgrenzung bei positiver Diagnose.
  • Ausblendung innerhalb der Ärzteschaft (Patienten passen nicht in die „Schublade“).
  • Fehlende Anamnese zur gelebten Sexualität.

Dieses Jahr fiel der Startschuss zweier neuer Erfolg versprechender Bausteine der HIV-Präventionsstrategie: die Präexpositionsprophylaxe und der HIV-Heimtest. Beide werden kontrovers diskutiert.

Präexpositionsprophylaxe

Die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) richtet sich an HIV-negative Menschen mit hohem HIV-Infektionsrisiko. Hierbei werden 2 antiretrovirale Wirkstoffe als Fixkombination (Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil 200 mg/245 mg) eingenommen – entweder täglich oder vor und nach sexuellen Kontakten („anlassbezogen“). Allerdings ist eine enge Begleitung durch ärztliches Fachpersonal und gegebenenfalls weitere Beratungskompetenzen notwendig, da langfristig Nebenwirkungen wie Magen-Darm-Störungen, Nierenschädigungen und eine Abnahme der Knochendichte (mit Osteoporoserisiko) auftreten können.

Die Betroffenen müssen zudem darüber aufgeklärt werden, dass die PrEP zwar vor HIV schützt, nicht aber vor anderen sexuell übertragbaren Infektionen. Regelmäßige Kontrollen auf Syphilis, Chlamydien- und Gonokokkeninfektionen sind daher ein „Muss“. Zudem ist die PrEP nur wirksam, wenn die Adhärenz gesichert ist.

Bislang werden Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), relativ gut durch Präventionsangebote wie die PrEP erreicht. Anderen HIV-Risikogruppen dagegen eine PrEP-Einnahme verantwortungsvoll anzubieten, ist eine große Herausforderung. Ein Beispiel sind hochmobile Menschen mit Sprachbarrieren, die nicht an das Kran­ken­ver­siche­rungssystem angebunden sind, und solche, denen ihr HIV-Risiko nicht bewusst ist. Die nötige kontinuierliche Bindung an ein medizinisches Setting ist in diesen Fällen schwierig bis unmöglich zu gewährleisten.

Ein weiteres Problem entsteht, wenn es unter PrEP zu einer (noch) nicht diagnostizierten HIV-Infektion kommt, da die Kombination aus Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil kein vollständiges Behandlungsschema darstellt und sich im Verlauf Resistenzen bilden können.

HIV-Selbsttest

Durch eine Veränderung der Medizinprodukte-Abgabeverordnung ist es nun möglich, in Drogeriemärkten oder Apotheken einen HIV-Selbsttest für die „Heimdiagnose“ zu kaufen. Auf diese Weise können Personen erreicht werden, die bisher aus Scheu vor Ärzten oder anderen Hemmschwellen gehindert wurden, Testangebote in Aidshilfen oder Gesundheitsämtern wahrzunehmen.

Kritisch gesehen wird allerdings, dass es durch unsachgemäßen Gebrauch zu einer Fehleinschätzung durch Laien kommen könnte. Auch das Einordnen des diagnostischen Zeitfensters könnte ohne eine begleitende fachkundige Beratung Schwierigkeiten bereiten – und ein falsch-negatives Testergebnis den Betroffenen eine vermeintliche Sicherheit vermitteln. Diskutiert wird auch der nun offiziell mögliche Missbrauch in Abhängigkeitsverhältnissen (Beispiel Prostitution). In diesem Rahmen wäre ein solcher Einsatz höchst bedenklich.

Fazit

  • Die große heterogene Gruppe mit unbekannter HIV-Infektion kann nur über diverse Präventionsstrukturen und -maßnahmen erreicht werden. Die medikamentöse PrEP und der HIV-Selbsttest sind wichtige Instrumente zur Prävention.
  • Fragen zur gelebten Sexualität sollten als Standard in die Anamnese integriert sein.
  • Die Berücksichtigung von vulnerablen Gruppen (inhaftierte Personen oder Menschen ohne Zugang zur medizinischen Versorgung) ist nötig, um die Neuinfektionsraten zu senken.

Priv.-Doz. Dr. med. Clara Lehmann
Prof. Dr. med. Gerd Fätkenheuer
Klinische Infektiologie,
Klinik I für Innere Medizin, Uniklinik Köln

Dr. med. Katrin Baumhauer
Fachdienst STI und sexuelle Gesundheit,
Gesundheitsamt Köln

Interessenkonflikt: PD Dr. Lehmann erhielt Vortrags- und Beraterhonorare sowie Reisekostenerstattungen von den Firmen MSD, Janssen, Gilead und ViiV, Gelder für klinische Studien von Gilead, MSD und ViiV, außerdem Kongressgebührenerstattungen von MSD, Janssen und Gilead.

Prof. Fätkenheuer erhielt Kongressgebührenerstattungen von MSD, Janssen und Gilead sowie Vortragshonorare, Reisekostenerstattungen und Forschungsgelder von Janssen, MSD, Gilead und ViiV.

Dr. Baumhauer erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Präexpositionsprophylaxe global

  • Weltweit haben haben 381 580 Menschen in 68 Ländern mit der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) begonnen; 225 000 der PrEP-Anwender (59 %) leben in Nordamerika, so eine globale Analyse von AVAC (Global Advocacy for HIV Prevention ) und der Clinton Health Access Initiative zu Ende Oktober. Auffallend ist, dass die PrEP in mehreren afrikanischen Ländern eine beeindruckende Verbreitung erfahren hat, im Gegensatz zu Europa und Asien.
  • Für den „Global PrEP Tracker“ (https://www.prepwatch.org/country-updates/) machen Regierungen und Hersteller auf Basis ihrer nationalen Programme vierteljährlich Angaben zur Anzahl der PrEP-Medikationen. Die Datensammlung soll zeigen, inwieweit das Ziel der Welt­gesund­heits­organi­sation, 3 Millionen Menschen bis 2020 Zugang zur PrEP zu verschaffen, erfüllt wird.
  • Bislang haben 44 Aufsichtsbehörden die orale Wirkstoffkombination Tenofovirdisoproxil/Emtricitabin für die PrEP zugelassen. Für den korrekten Einsatz wurden 2 internationale und 28 nationale Richtlinien herausgegeben.
  • 103 000 der PrEP-Anwender leben in Afrika südlich der Sahara (27 %), meist in Kenia, Südafrika, Uganda, Simbabwe und Lesotho. Die Mehrheit der afrikanischen PrEP-Nutzer sind junge Mädchen und Frauen, die die Medikation im Rahmen von Forschungsstudien oder von Nichtregierungsorganisationen erhalten.
  • In Europa nehmen nur rund 22 000 Menschen PrEP ein, hauptsächlich in England (4 900–6 300), Frankreich (6 000–6 500) und Deutschland (2 000–3 000). Mit 16 000 PrEP-Anwendern hat Australien das WHO-Ziel für 2020 bereits erreicht.
  • In Asien wurden nur 8 000 PrEP-Anwender registriert, von denen sich über die Hälfte in Thailand befindet.
  • Es ist wahrscheinlich, dass die Datensammlung des „Global PrEP Tracker“ Lücken aufweist. Beispielsweise werden Personen, die PrEP informell erhalten oder Arzneimittel online kaufen, nicht berücksichtigt.
  • Andererseits beginnen Menschen mit der PrEP, nehmen sie jedoch nicht dauerhaft ein (Adhärenz-Problem). zyl
Foto: Yulia Buchatskaya/stock.adobe.com
Foto: Yulia Buchatskaya/stock.adobe.com

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