ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2018Ärztliche Pflegeheimversorgung: Erfolgreich intersektoral vernetzt

THEMEN DER ZEIT

Ärztliche Pflegeheimversorgung: Erfolgreich intersektoral vernetzt

Dtsch Arztebl 2018; 115(47): A-2160 / B-1785 / C-1763

Landgraf, Irmgard

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Die digital vernetzte, telemedizinisch unterstützte ärztliche Pflegeheimversorgung erleichtert die Zusammenarbeit aller Beteiligten und erhöht die Behandlungs- und Patientensicherheit.

Nicht immer muss der Hausarzt vor Ort im Pflegeheim erscheinen, um medizinische Fragen zu einem Patienten zu klären. Elektronische Lösungen können die ärztliche Betreuung unterstützen und erheblich verbessern. Foto: Your Photo Today
Nicht immer muss der Hausarzt vor Ort im Pflegeheim erscheinen, um medizinische Fragen zu einem Patienten zu klären. Elektronische Lösungen können die ärztliche Betreuung unterstützen und erheblich verbessern. Foto: Your Photo Today

Pflegenotstand durch Pflegekräfte- und Ärztemangel ist europaweit ein großes Problem. In Deutschland fehlen in der Alten- und Krankenpflege mindestens 25 000 Fachpflegekräfte sowie circa 10 000 Hilfskräfte (1), der Ärztemangel ist vor allem in ländlichen Regionen existenziell. Vor dem Hintergrund der erwarteten Zunahme des Pflegebedarfs in unserer älter werdenden Gesellschaft wird dringend nach Lösungen gesucht. So wurden mehr als 13 000 zusätzliche Stellen in der Pflege geschaffen (2), die sich aber wegen fehlender Fachkräfte nicht besetzen lassen. Zudem ist eine angemessene, bessere Bezahlung geplant. Außerdem sollen die Arbeitsbedingungen in der Altenpflege verbessert werden, damit der Pflegeberuf auch in diesem Bereich für junge Menschen wieder attraktiv wird und ausgebildete Pflegekräfte in ihrem Beruf bleiben und arbeiten (3).

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Zwei Versorgungsmodelle, die in Berlin seit 20 beziehungsweise 17 Jahren erfolgreich praktiziert werden, verbessern nicht nur die intersektorale Zusammenarbeit und damit die Versorgungsqualität im Pflegeheim, sondern auch die Arbeitsbedingungen für Pflegekräfte und Ärzte (4, 5).

Konzept Berliner Projekt

1996 wurden die Berliner Krankenhäuser für chronisch Kranke umgewandelt zu Pflegeheimen und mussten ihre bis dahin mit angestellten Ärzten gesicherte Versorgung neu organisieren. Die hier lebenden Patienten waren in der Regel multimorbide mit hohem ärztlichen Versorgungsbedarf. Deshalb wurde 1998 mit dem „Berliner Projekt“ ein neues Versorgungskonzept entwickelt, initiiert von der AOK Berlin, der IKK Brandenburg und Berlin, der BAHN-BKK, der Siemens BKK, der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin, der Berliner Krankenhausgesellschaft e.V. und dem Verband privater Kliniken und Pflegeeinrichtungen Berlin-Brandenburg e.V., unterstützt durch die Senatsverwaltung für Gesundheit.

25 Pflegeheime mit angestellten Ärzten und zwölf Pflegeheime mit kooperierenden niedergelassenen Ärzten vereinbarten eine enge, multiprofessionelle Zusammenarbeit, wöchentliche Stationsvisiten, regelmäßige Fallkonferenzen und eine 24-stündige ärztliche Rufbereitschaft auch an Wochenenden und Feiertagen. Jeder niedergelassene Arzt konnte maximal 30 bis 40, jeder angestellte Arzt maximal 100 Pflegeheimpatienten im Projekt versorgen. Seit Beginn hat sich dieses Versorgungskonzept bewährt. Pflegeheimbewohner sind nicht nur besser ärztlich-pflegerisch versorgt, sondern es werden auch jährlich Millionen gespart durch die Verringerung von Kranken­haus­auf­enthalten sowie von Fahrt- und Behandlungskosten (4, 5). Allerdings können nur Patienten der beteiligten Krankenkassen am Projekt teilnehmen.

Intersektorale Zusammenarbeit

Ärzte, die Patienten im Berliner Projekt betreuen, behandeln in der Regel auch die Patienten anderer Krankenkassen mit der gleichen Intensität. In Berlin-Steglitz übernahm eine Ärztin 1996 die Versorgung aller 103 Bewohner einer Pflegeeinrichtung, wovon ein Drittel ins Berliner Projekt aufgenommen werden konnte. 103 Patienten neben Praxis und Familie mit der im Berliner Projekt geforderten Intensität zu versorgen, ist allerdings kaum möglich. Mehr Hausärzte sollten aber nicht in die hausärztliche Versorgung eingebunden werden. Also musste die ärztliche Versorgung effizienter und zeitsparender organisiert werden.

Das gelang 2001 mit der Einführung digitaler, netzwerkfähiger Pflegeakten. Hierüber war es relativ einfach möglich, die oft zeitaufwendige und unbefriedigende intersektorale Kommunikation zwischen Ärztin und Pflegekräften zu optimieren.

Zunächst wurden nur die Telefonate rund um die Uhr gebündelt. Um die Ärztin über gesundheitliche Probleme zu informieren, wird nur noch in wirklichen Notfällen telefoniert und sonst eine Eintragung in die elektronische Patientenakte vorgenommen. Das ist jederzeit möglich, auch mitten in der Nacht und ohne die Ärztin dabei stören zu müssen. Sie wird auf diese Einträge hingewiesen, sobald sie sich in die Pflegeheimsoftware einwählt. Und das macht sie zweimal täglich, morgens und abends, auch an Wochenenden und Feiertagen (siehe Grafik 1).

Darstellung der intersektoralen Zusammenarbeit im digital vernetzt arbeitenden Pflegeheim
Darstellung der intersektoralen Zusammenarbeit im digital vernetzt arbeitenden Pflegeheim
Grafik 1
Darstellung der intersektoralen Zusammenarbeit im digital vernetzt arbeitenden Pflegeheim

Mit ihren schriftlich fixierten, digitalen Reaktionen, wie zum Beispiel Änderungen der Medikation, Anforderung von Diagnostik im Heim oder Beantwortung einer Frage, stört sie die Pflegekräfte ebenfalls nicht bei ihrer Arbeit und erreicht alle an der Pflege Beteiligten. Eine derart transparente und sichere Kommunikation erleichtert die Zusammenarbeit erheblich. Nichts muss mehrfach besprochen werden, es gibt weniger Arbeitsunterbrechungen und weniger Missverständnisse, es gehen keine Informationen verloren und alles ist immer schriftlich fixiert. Das erhöht nicht nur die Behandlungs- und Patientensicherheit, sondern entlastet auch Pflegekräfte und Ärzte, die nicht mehr zeitaufwendig hintereinander her telefonieren oder wiederholt Gespräche zum gleichen Thema führen müssen (siehe Tabelle).

Digitaler Kommunikationsprozess in der stationären Pflege
Digitaler Kommunikationsprozess in der stationären Pflege
Tabelle
Digitaler Kommunikationsprozess in der stationären Pflege

Neben der essenziell wichtigen intersektoralen Kommunikation und dem sicheren, verlustfreien Informationsaustausch lassen sich über die digitale Vernetzung auch Versorgungsprozesse optimieren und zum Teil automatisieren. Ein regelmäßiges Onlinecontrolling und Monitoring von Therapien und Behandlungsverläufen erhöht zusätzlich die Behandlungs- und Patientensicherheit. Ärzte erfahren in einem solchen Versorgungsmodell sehr frühzeitig von gesundheitlichen Problemen der Heimbewohner und können rasch ärztlich intervenieren, auch ohne Hausbesuch. Dadurch werden nicht nur zeitnah Beschwerden wie etwa Schmerzen beseitigt, sondern auch dramatische Krankheitsentwicklungen und Krankenhauseinweisungen reduziert (4, 7, 9).

Lebenszeit im Heim steigt

Inzwischen liegen erste Evaluationsergebnisse vor (4, 8). In Zusammenarbeit mit dem Gesundheitswissenschaftlichen Institut Nordost (GeWINO) der AOK Nordost wurden 100 Bewohner des digital vernetzt arbeitenden Pflegeheimes 1:1 gematcht mit 100 Pflegeheimbewohnern im Berliner Projekt verglichen. Mit digitaler Vernetzung konnte die bereits gute Versorgungsqualität im Berliner Projekt noch weiter verbessert werden: bei Medikamenten kam es zu einer Einsparung von circa zehn Prozent und bei Kranken­haus­auf­enthalten zu einer Reduktion um circa 17 Prozent. Diese Zahlen sind dabei kein Ausdruck einer Unterversorgung. Das wird dadurch deutlich, dass im digital vernetzt arbeitenden Pflegeheim die Lebenszeit im Heim in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegen ist auf durchschnittlich etwas mehr als drei Jahre – bei überdurchschnittlich hohem Alter (siehe Grafik 2) und hoher Morbidität der Bewohner. Landesweit betrug die Verweildauer im Pflegeheim 2011 für Frauen 14,4 und für Männer 5,5 Monate (10).

Verweildauer 1998–2014 in Jahren
Verweildauer 1998–2014 in Jahren
Grafik 2
Verweildauer 1998–2014 in Jahren

Auch wenn die Ergebnisse einer ersten Evaluation (4, 8) aufgrund der geringen Patientenzahl nicht statistisch signifikant sein können, sind sie beeindruckend. Erklären muss man sie auch damit, dass die hier vorgestellte digitale Vernetzung zu einer qualifizierten intersektoralen Zusammenarbeit genutzt wird. Die Pflegekräfte haben eine hohe Arbeitszufriedenheit, sind selten länger krank und arbeiten zum großen Teil schon zehn und mehr Jahre im Heim. Leasingkräfte wurden hier seit 20 Jahren noch nicht gebraucht. Diese Personalsituation ist neben der engen intersektoralen Zusammenarbeit („E-Learning jeden Tag“) sehr wichtig für die Versorgungsqualität, da sich alle gut aufeinander verlassen können und die Arbeit im multiprofessionellen Team dadurch gut realisierbar ist.

Fazit

Gute ärztlich-pflegerische Zusammenarbeit, wie sie in den beiden beschriebenen Versorgungsmodellen praktiziert wird, verbessert nicht nur die Versorgungsqualität. Gute Arbeitsergebnisse und eine wertschätzende Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team tragen wesentlich zur Zufriedenheit mit der beruflichen Situation in der Altenpflege bei. Pflegekräfte, die so arbeiten können, sind seltener ausgebrannt, bleiben länger in ihrem Beruf und können engagiert und durch ihre Berufserfahrung zunehmend qualifiziert eine gute Versorgung pflegebedürftiger Heimbewohner sicherstellen. Für Ärzte sind solche Mitarbeiter/-innen in der Pflege unverzichtbar, um mit vertretbarem Zeitaufwand Pflegeheimbewohner gut ärztlich zu versorgen. Der hohe präventive Charakter einer solchen Arbeit erlaubt krankenhausvermeidende, die qualifizierte Teamarbeit darüber hinaus auch krankenhausersetzende Versorgung im Heim, was vor allem für hochbetagte und demenzkranke Menschen existenziell wichtig ist.

Die seit 1. Juli 2016 möglichen Kooperationsverträge zwischen Ärzten und Pflegeheimen nach EBM 37 haben diese Optimierung der intersektoralen Zusammenarbeit zum Ziel. Digitale Vernetzung und telemedizinische Unterstützung werden hier zunehmend Bedeutung finden und die zukünftige Pflegeheimversorgung erleichtern und verbessern. Dr. med. Irmgard Landgraf

1.
Alten- und Krankenpflege – Es fehlen mehr als 25 000 Fachkräfte. Dtsch Arztebl 2018; 115 (18): A 845 VOLLTEXT
2.
Pflegenotstand – Spahn will zusätzliche Pflegestellen und Sofortprogramm. Ärzte Zeitung online, 29. April 2018, (www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/pflege/article/962996/pflegenotstand-spahn-will-zusaetzliche-pflegestellen-sofortprogramm.html).
3.
„Personaluntergrenzen sind auch für Heime nötig“. Der Pflegebevollmächtige der Regierung über Mindeststandards, Fachkräfteanwerbung und bessere Löhne. Tagesspiegel Nr. 23583, 7.September 2018, 4.
4.
Landgraf I: Strategien zur Verbesserung der Versorgungssituation in stationären Pflegeeinrichtungen unter besonderer Berücksichtigung der Arzneimittelversorgung und Arznei­mittel­therapie­sicherheit, Dissertation, Berlin 2017.
5.
Müller R, Richter-Reichhelm M: Berliner Modellprojekt: Der Arzt am Pflegebett. Dtsch Arztebl 2004; 101 ( 21): A1482-4 VOLLTEXT
6.
Krüger-Brand HE: Ärztliche Pflegeheimbetreuung – Gut vernetzt geht es besser. Dtsch Arztebl 2014; 111 (9): A365-6 VOLLTEXT
7.
Landgraf I: Vernetzte ärztliche Pflegeheimversorgung“ – ein bereits seit mehr als 10 Jahren bewährtes Best Practice Modell. In: Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.V. (GVG) (Hg.): Versorgung 2030 – eHealth, mHealth, Telemedizin: Bedeutung, Perspektiven und Entwicklungsstand. Köln 2015; Schriftenreihe der GVG, Bd. 76.
8.
Spotlight – Vernetzte ärztliche Versorgung im Pflegeheim. GeWINO, Juli 2016 (www.gewino.de/content/erkenntnisse/20160719-digitale-vernetzung-von-arztpraxis-und-pflegeheim/gewino-2016-spotlight-vernetzte-arztliche-versorgung-im-pflegeheim.pdf.
9.
Landgraf I: Mit Telemedizin und digitaler Vernetzung zu einer besseren Pflegeheimversorgung? Dr. med. Mabuse Nr. 234 (4/2018).
10.
Beske F: Perspektiven des Gesundheitswesens. Geregelte Gesundheitsversorgung im Rahmen der sozialen Markwirtschaft. Springer 2016, 20.
Darstellung der intersektoralen Zusammenarbeit im digital vernetzt arbeitenden Pflegeheim
Darstellung der intersektoralen Zusammenarbeit im digital vernetzt arbeitenden Pflegeheim
Grafik 1
Darstellung der intersektoralen Zusammenarbeit im digital vernetzt arbeitenden Pflegeheim
Verweildauer 1998–2014 in Jahren
Verweildauer 1998–2014 in Jahren
Grafik 2
Verweildauer 1998–2014 in Jahren
Digitaler Kommunikationsprozess in der stationären Pflege
Digitaler Kommunikationsprozess in der stationären Pflege
Tabelle
Digitaler Kommunikationsprozess in der stationären Pflege
1. Alten- und Krankenpflege – Es fehlen mehr als 25 000 Fachkräfte. Dtsch Arztebl 2018; 115 (18): A 845 VOLLTEXT
2. Pflegenotstand – Spahn will zusätzliche Pflegestellen und Sofortprogramm. Ärzte Zeitung online, 29. April 2018, (www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/pflege/article/962996/pflegenotstand-spahn-will-zusaetzliche-pflegestellen-sofortprogramm.html).
3. „Personaluntergrenzen sind auch für Heime nötig“. Der Pflegebevollmächtige der Regierung über Mindeststandards, Fachkräfteanwerbung und bessere Löhne. Tagesspiegel Nr. 23583, 7.September 2018, 4.
4. Landgraf I: Strategien zur Verbesserung der Versorgungssituation in stationären Pflegeeinrichtungen unter besonderer Berücksichtigung der Arzneimittelversorgung und Arznei­mittel­therapie­sicherheit, Dissertation, Berlin 2017.
5. Müller R, Richter-Reichhelm M: Berliner Modellprojekt: Der Arzt am Pflegebett. Dtsch Arztebl 2004; 101 ( 21): A1482-4 VOLLTEXT
6.Krüger-Brand HE: Ärztliche Pflegeheimbetreuung – Gut vernetzt geht es besser. Dtsch Arztebl 2014; 111 (9): A365-6 VOLLTEXT
7. Landgraf I: Vernetzte ärztliche Pflegeheimversorgung“ – ein bereits seit mehr als 10 Jahren bewährtes Best Practice Modell. In: Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.V. (GVG) (Hg.): Versorgung 2030 – eHealth, mHealth, Telemedizin: Bedeutung, Perspektiven und Entwicklungsstand. Köln 2015; Schriftenreihe der GVG, Bd. 76.
8. Spotlight – Vernetzte ärztliche Versorgung im Pflegeheim. GeWINO, Juli 2016 (www.gewino.de/content/erkenntnisse/20160719-digitale-vernetzung-von-arztpraxis-und-pflegeheim/gewino-2016-spotlight-vernetzte-arztliche-versorgung-im-pflegeheim.pdf.
9. Landgraf I: Mit Telemedizin und digitaler Vernetzung zu einer besseren Pflegeheimversorgung? Dr. med. Mabuse Nr. 234 (4/2018).
10. Beske F: Perspektiven des Gesundheitswesens. Geregelte Gesundheitsversorgung im Rahmen der sozialen Markwirtschaft. Springer 2016, 20.

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