ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2018Sterbehilfe: Ein Thema mit langer Geschichte

THEMEN DER ZEIT

Sterbehilfe: Ein Thema mit langer Geschichte

Dtsch Arztebl 2018; 115(47): A-2164 / B-1790 / C-1767

Stolberg, Michael

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Die lebensverlängernden Möglichkeiten der modernen Medizin, von der Intensivmedizin bis zur hundertausendfach gelegten PEG, haben den Diskussionen um Sterbebegleitung und -hilfe neue Brisanz verliehen. Diese Debatten reihen sich in eine jahrhundertealte historische Entwicklung ein.

Unter Begriffen wie „cura palliativa“ (15), „euthanasia palliativa“ und „euthanasia medica“(611) wurde die Erleichterung des Sterbens mit medizinischen Mitteln seit dem ausgehenden 16. Jahrhundert in zahlreichen Publikationen abgehandelt. Selbst die Auseinandersetzungen um „aktive Euthanasie“, um eine gezielte Lebensverkürzung bei Todkranken und Sterbenden, sind keineswegs erst ein Phänomen der jüngeren Vergangenheit (12). Diese lange Geschichte gerät in aktuellen Debatten in Vergessenheit. Dabei kann der Blick zurück zum besseren Verständnis der Gegenwart beitragen.

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Dass sich die Ärzte seit Jahrhunderten mit Fragen der Sterbebegleitung und Sterbehilfe auseinandersetzen, mag angesichts der früher niedrigen Lebenserwartung auf den ersten Blick überraschen. Diese ging aber maßgeblich auf die hohe Sterblichkeit im Säuglings- und Kleinkindalter zurück. Wer einmal das Erwachsenenalter erreicht hatte, hatte auch im 16. oder 18. Jahrhundert gute Aussichten, wenigstens 60 zu werden und damit auch, im mittleren oder höheren Erwachsenenalter an einer langwierigen Krankheit wie Schwindsucht, Krebs oder Wassersucht zu sterben.

Fotos: thomaslusth/stock.adobe.com; MidoSemsem/stock.adobe.com
Fotos: thomaslusth/stock.adobe.com; MidoSemsem/stock.adobe.com

Wochenlanger Todeskampf

Solche meist tödlich verlaufenden Krankheiten stellten die Ärzte in mancher Hinsicht vor weit größere praktische und ethische Herausforderungen als heute: Sie hatten kaum Möglichkeiten, den Krankheitsprozess wirksam zu beeinflussen. Ärztliche Fallberichte schildern ein Ausmaß körperlichen Verfalls – und zuweilen äußerlicher Entstellung – wie sie heute nur in seltenen Ausnahmefällen zu sehen sind. Krebskranke wälzten sich tage-, ja wochenlang in schwersten Schmerzen und Krämpfen. Ihre Schmerzensschreie gellten durchs Haus, ihre geschwürig zerfallenden Tumoren und Sekrete setzten einen derart unerträglichen Gestank frei, dass sich selbst die Ärzte überwinden mussten, die Krankenstube zu betreten. Schwindsüchtige wurden von unstillbarem Husten gequält, spuckten Blut, magerten zu Skeletten ab, bis sie am Ende voll Todesangst nach Luft rangen und noch als Bewusstlose ein grauenvolles Röcheln und Rasseln von sich gaben, das den Umstehenden durch Mark und Bein ging. Nicht wenige „Wassersüchtige“ – viele von ihnen litten vermutlich an Herz-, Leber- oder Niereninsuffizienz – erwartete ein ähnliches Schicksal.

Die Medizin stellte sich dieser Herausforderung. Zahlreiche Lehrbücher und Traktate formulierten seit dem 17. Jahrhundert detaillierte Ratschläge, wie sich die Qualen der Sterbenden mit palliativen Mitteln lindern ließen. Bei der Wassersucht halfen Aderlässe oder eine Parazentese. Gegen Schmerzen, Krämpfe und Atemnot gab man Schierling, Bilsenkraut, Stechapfel, Ysop, Brustalant und andere Kräuter. Das mit Abstand wichtigste Palliativum war das Opium oder Laudanum. Es milderte Schmerzen und Atemnot, verschaffte den Kranken wenigstens etwas Schlaf (14, 811, 13).

An der Wende zum 19. Jahrhundert erreichte das ärztliche Interesse an der palliativen Behandlung Sterbender einen Höhepunkt. Allein rund zwei Dutzend Dissertationen wurden in den folgenden Jahrzehnten der „euthanasia medica“ gewidmet (11, 13-18). Die pflegerischen Aspekte und die seelischen, emotionalen Bedürfnisse Sterbender gelangten nun verstärkt ins Blickfeld, die bequeme Lagerung etwa, die Gestaltung des Krankenzimmers, das Befeuchten der trockenen Schleimhäute, die Bedeutung von Gesprächen und körperlicher Berührung (19).

In der alltäglichen Praxis fiel es vielen Ärzten schwer, ihre kurativen Bemühungen aufzugeben und sich für eine „nur“ rein palliative Behandlung zu entscheiden. Sie waren davon überzeugt, dass ihre Arzneien wirksam waren und dass sie viele Krankheiten heilen konnten. Noch Tage, ja Stunden vor dem Tod versuchten viele von ihnen, der Krankheit doch noch die entscheidende Wendung zu geben. Selbst bei Bewusstlosen überließen die Ärzte keineswegs den Geistlichen das Feld. Mit stark riechenden, anregenden Substanzen wie Kampfer suchten sie die Sterbenden wieder ins Leben zurückzuholen. Mahnende Stimmen warnten schon seit dem frühen 18. Jahrhundert vor der Gefahr einer „Dysthanasie“ oder „Kakothanasie“, vor einem schlechten Tod anstelle eines guten, einer „Euthanasie“, wenn man Sterbende weiter mit drastischen Arzneimitteln, Aderlässen und dergleichen traktierte (2022). Doch solche Warnungen rieben sich an einem im ärztlichen Selbstverständnis tief verwurzelten Ethos, wonach der Arzt stets alles tun musste, um menschliches Leben zu erhalten und zu verlängern.

Fortschritt gewann an Raum

Im ausgehenden 19. und frühen 20. Jahrhundert trat das zuvor lebhafte ärztliche Interesse an einer „palliativen“ Medizin zumindest im medizinischen Schrifttum wieder in den Hintergrund. Die revolutionären Entdeckungen in der Medizin – von der Bakteriologie über die Anästhesie und Asepsis bis zu den Röntgenstrahlen – gaben neuem Fortschrittsoptimismus Raum. Zwar erwiesen sich die zahlreichen Medikamente, die die aufblühende pharmazeutische Industrie auf den Markt warf, fast durchgehend als unwirksam oder schädlich. Auch die Ergebnisse der chirurgischen und radiologischen Krebsbehandlung waren enttäuschend. Dennoch stellte sich der Verzicht auf letzte Heilungsversuche zugunsten einer palliativen Behandlung nun erst recht als Scheitern dar.

Für die Angehörigen war das Beharren der Ärzte auf einer kurativen Behandlung bis zum Lebensende oft schwer erträglich. Schriftsteller haben ihre traumatischen Erfahrungen eindrucksvoll in Szene gesetzt: „Die Ärzte haben sich Tag und Nacht um ihn bemüht“ schilderte Max Nassauer in Sterben … ich bitte darum! (1911) die „Henkerskunst“ der Ärzte am Sterbebett des Vaters. „Es ist ihnen gelungen, den Mann noch zehn Tage am Leben zu erhalten. Mit Einspritzungen und anderen Dingen. Und sie wußten von Anbeginn, daß er nicht zu retten war. ... Ich sage Ihnen, das war ein unvergeßliches Schrecknis für uns, seine Frau und uns Kinder ..., der Mann, der sterben wollte, und die Ärzte, die es verhinderten. … Es war das Schrecklichste, was ich je durchgemacht habe, diese zehn Tage, diese zehn Nächte, dieses Sterben meines Vaters“ (23).

Erst die bahnbrechenden Forschungen von Kübler-Ross und anderen zur subjektiven Sterbeerfahrung und das Wirken von Cicely Saunders, Balfour Mount und ihren Mitstreitern führten schließlich seit den 1960er-Jahren zu einer Renaissance des palliativmedizinischen Gedankens und zum Aufstieg der modernen Palliativmedizin, so wie wir sie heute kennen (2426).

Die Forderung nach einer guten medizinischen Sterbebegleitung, so hat der vorangehende Abschnitt gezeigt, ist alt. Weit früher als weithin bekannt waren die Ärzte damit allerdings nicht nur mit der Frage der konfrontiert, wann sie – wenn überhaupt − zugunsten einer „nur“ palliativen Behandlung auf kurative Mittel verzichten durften. Wenn Leidensminderung ab einem bestimmten Punkt als vorrangig gelten durfte, stellte sich zwangsläufig auch die Frage, ob der Arzt Leiden und Leben in solchen Fällen auch bewusst verkürzen durfte.

Die ärztlichen Pflichtenlehren der Frühen Neuzeit und selbst die Kommentare zum hippokratischen Eid streiften das Thema in der Regel nur (2728). Die Antwort war von vornherein klar: Eine gezielte Lebensverkürzung widersprach dem christlichen Tötungsverbot und dem ärztlichen Ethos. Allerdings mussten die Ärzte erfahren, dass ihre Haltung auch in der vom christlichen Glauben durchdrungenen Welt der Frühen Neuzeit keine Selbstverständlichkeit war. Viele Zeitgenossen sahen das nämlich ganz anders. In der allgemeinen Bevölkerung waren diverse Praktiken bekannt, die darauf zielten, das Leiden und damit auch das Leben von Sterbenden zu verkürzen. Am verbreitetsten war die Praxis, Sterbenden die Kissen unter Kopf und Rücken wegzuziehen und sie so abrupt in eine horizontale Lage zu bringen. Der sächsische Jurist Caspar Questel widmete diesem Brauch im 17. Jahrhundert ein ganzes Buch (29). Uns mag das, von Sterbenden mit massiver Kreislaufinsuffizienz einmal abgesehen, nicht als eine besonders wirksame Form der Lebensverkürzung erscheinen. Die Zeitgenossen und auch die Ärzte aber, das ist für das historische Verständnis entscheidend, waren von einer solchen Wirkung überzeugt. Wie die Ärzte entrüstet konstatieren mussten, konnten viele gewöhnliche Zeitgenossen darin auch nichts Schlechtes sehen. Sie widersetzten sich mit ihrem Tun nicht etwa dem göttlichen Plan. Sie trugen ganz im Gegenteil zu dessen Verwirklichung bei. Die Seele, das wusste man aus Erfahrung, wollte sich nämlich oft nicht vom Körper trennen, wenn ihre Zeit gekommen war. Das war das Wesen der „Agonie“, des ganz buchstäblich zu verstehenden „Todeskampfs“. Der rasche Entzug des Kopfkissens und ähnliche Praktiken halfen, so gesehen, nur nach. Sie ließen die Seele zum vorbestimmten Zeitpunkt den Weg ins Jenseits finden (12).

Ärztliches Ethos im Wandel

Den Ärzten blieben solche Vorstellungen fremd. Im ausgehenden 18. Jahrhundert finden sich jedoch, unter anderen Vorzeichen, erste Zeichen eines Wandels im ärztlichen Ethos. Die zeitgenössische Kultur der Empfindsamkeit mit ihrer Aufwertung von Empathie und Mitleid mit den körperlichen Qualen von Mitmenschen (und Tieren) förderte nicht nur das Interesse an einer guten medizinischen Versorgung Sterbender. Einzelne Ärzte gingen weiter. Im Jahr 1800 erklärte mit Carl G. Theodor Kortum erstmals ein Arzt öffentlich, es sei in bestimmten Fällen moralisch gerechtfertigt, das Leben eines Sterbenden mit einer erhöhten Dosis Opium zum Verlöschen zu bringen. Er hatte in landärztlicher Praxis im protoindustriellen Umfeld zahlreiche Hüttenarbeiter qualvoll an der Schwindsucht sterben sehen und wollte ihre Leiden abkürzen (3032). In der veröffentlichten ärztlichen Meinung war Kortums Einschätzung aber die Position einer Minderheit. Christoph Wilhelm Hufeland, damals der mächtigste, einflussreichste Vertreter der deutschen Ärzteschaft, hielt vehement dagegen. Der Arzt, so warnte er, werde zum gefährlichsten Mann im Staate, wenn er sich anmaße, über Wert und Unwert von Menschenleben zu entscheiden (33).

Auch als im ausgehenden 19. Jahrhundert zunächst in England und bald auch in Deutschland eine breite Diskussion über die „freiwillige Euthanasie“, die Tötung auf Verlangen, einsetzte, waren es in erster Linie Laien, die sich für deren Freigabe einsetzten (3438). Trotz tief greifender kultureller und politischer Veränderungen lässt sich dieses Spannungsverhältnis bis in die Gegenwart verfolgen, sieht sich die Ärzteschaft auch heute wieder durch eine deutlich breitere Unterstützung, in der Bevölkerung, für den ärztlich assistierten Suizid und selbst für eine straffreie Tötung auf Verlangen herausgefordert.

Der Blick auf die historische Entwicklung des ärztlichen Ethos und des Umgangs mit Todkranken und Sterbenden in vergangenen Jahrhunderten hält keine wohlfeilen Antworten bereit. Aber er schärft den Blick für den Einfluss von Veränderungen im ärztlichen Selbstverständnis und seinem Verhältnis zur Laienkultur – und er rückt zugleich zeitlose Herausforderungen ins Rampenlicht, auf die jede Zeit, jede Ärztegeneration ihre eigenen Antworten finden muss.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2018; 115(47): A 2164–7

Anschrift des Verfassers
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. phil. Michael Stolberg
Institut für Geschichte der Medizin der
Universität Würzburg, Oberer Neubergweg 10 a,
97074 Würzburg

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4718
oder über QR-Code.

Kommentar

Prof. Dr. Dr. Michael Stolberg, Instiut für Geschichte der Medizin der Universität Würzburg

Die Pflicht, Todkranken und Sterbenden beizustehen und ihre Qualen zu lindern, das zeigt der historische Rückblick, ist seit Jahrhunderten ein wichtiges und anerkanntes Element des ärztlichen Ethos. Seit dem ausgehenden 16. Jahrhundert widmeten sich zahlreiche Autoren dem Thema und im frühen 19. Jahrhundert erreichte das ärztliche Engagement für eine gute medizinische und pflegerische Sterbebegleitung einen ersten Höhepunkt. Immer wieder stand das Streben nach Leidensminderung jedoch in einem Spannungsverhältnis zu einem anderen zentralen Element des ärztlichen Ethos, der Pflicht nämlich, das Leben der Kranken nach Möglichkeit zu erhalten und zu verlängern – selbst auf die von Kritikern heraufbeschworene Gefahr hin, den Sterbenden anstelle der gewünschten „Euthanasie“, eines guten Tods, einen schlechten Tod, eine „Kako“- oder „Dysthanasie“ zu bereiten.

Der historische Rückblick lässt jedoch zugleich ein epochenübergreifendes Spannungsverhältnis erkennen zwischen dem ärztlichen Ethos und den Wünschen und Überzeugungen der Laien, die sich gegen das ärztliche Bemühen wehrten, der Krankheit selbst in aussichtslosen Fällen noch eine Wendung zu geben. Dieses Spannungsverhältnis kam noch deutlicher in der Einschätzung von lebensverkürzenden Maßnahmen zum Ausdruck. Die Ärzte prangerten Laienpraktiken wie das abrupte Wegziehen der Kissen bei Sterbenden als „mörderisch“ an. Vielen Zeitgenossen galten sie aber nicht als „vorzeitige“ Lebensbeendigung. Sie sollten nur, im völligen Einklang mit dem christlichen Glauben, der Seele helfen, sich zum vorbestimmten Zeitpunkt von ihrer körperlichen Hülle zu trennen.

Medizinische Laien waren es auch, die im ausgehenden 19. und frühen 20. Jahrhundert gegen massiven ärztlichen Widerstand die Diskussion um die Legalisierung der „Euthanasie“ – nun im Sinne einer Tötung auf Verlangen – vorantrieben. Während sie in manchen Nachbarländern zunehmende Akzeptanz fanden, blieben „aktive Sterbehilfe“ und ärztlich assistierter Suizid in der deutschen Ärzteschaft aus historisch nachvollziehbaren Gründen auch nach 1945 weitgehend tabu: Die nationalsozialistische Propaganda hatte eindrucksvoll gezeigt, wie sich das in der Bevölkerung verbreitete Verständnis für den Wunsch Todkranker, ihre Leiden abzukürzen, über die Idee des „Gnadentods“ für jene, die diesen Wunsch angeblich nur nicht äußern konnten, für die Rechtfertigung des organisierten Massenmordes an psychisch Kranken und körperlich oder geistig „Behinderten“ instrumentalisieren ließ.

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