ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2018Abklärung der Hämaturie

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Abklärung der Hämaturie

The investigation of hematuria

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(48): 801-7; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0801

Bolenz, Christian; Schröppel, Bernd; Eisenhardt, Andreas; Schmitz-Dräger, Bernd J.; Grimm, Marc-Oliver

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Hintergrund: Eine Hämaturie kann sichtbar (Makrohämaturie) oder nur mikroskopisch erkennbar sein (Mikrohämaturie). Die Mikrohämaturie ist häufig asymptomatisch und zeigt im klinischen Alltag eine Prävalenz von etwa 4–5 %. Es können Erkrankungen der Nieren und der Urogenitalorgane zugrunde liegen. Der Beitrag gibt einen Überblick über mögliche Ursachen der Hämaturie und über Leitlinienempfehlungen; es wird eine risikoadaptierte Diagnosestrategie bei Vorliegen einer asymptomatischen Mikrohämaturie (aMH) aufgezeigt.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed unter Einbeziehung nationaler und internationaler Leitlinien

Ergebnisse: Die Ursachen einer Hämaturie sind vielfältig und sollten unter Berücksichtigung urologischer und nephrologischer Differenzialdiagnosen abgeklärt werden. Leitlinien sind aufgrund mangelnder wissenschaftlicher Evidenz nicht einheitlich hinsichtlich der empfohlenen Abklärung, insbesondere bei einer aMH. Von einer Mikrohämaturie wird beim Nachweis von drei oder mehr Erythrozyten pro Gesichtsfeld im Mikroskop ausgegangen. Die Basisdiagnostik umfasst eine ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung, Bestimmung von Entzündungsparametern und Nierenretentionswerten sowie die Sonographie der Nieren und der Blase. Bei nichtglomerulärer aMH sollte bei Patienten mit Risikofaktoren, wie Tabakrauchen, höherem Alter und männlichem Geschlecht, wegen höherer Wahrscheinlichkeit relevanter Diagnosen eine erweiterte risikoadaptierte Diagnostik mittels Urethrozystoskopie, Urinzytologie und gegebenenfalls CT-Urografie durchgeführt werden. Patienten mit isolierter glomerulärer Hämaturie haben ein höheres Risiko für Nierenerkrankungen und sollten 6-monatliche Kontrolluntersuchungen erhalten.

Schlussfolgerungen: Trotz der hohen Prävalenz der Hämaturie existiert international kein einheitlicher evidenzbasierter Algorithmus zur diagnostischen Abklärung. Zum Ausschluss therapiebedürftiger Erkrankungen müssen alle potenziellen Ursachen der Hämaturie bedacht und individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden.

LNSLNS

Die Hämaturie ist nach den altgriechischen Begriffen „häma“ (Blut) und „ouros“ (Urin) als Blutbeimengung im Urin definiert. Diese kann sichtbar (Makrohämaturie) oder mikroskopisch nachweisbar sein (Mikrohämaturie). Je nach Patientenkollektiv ist die Hämaturie ein häufiger Befund. Die Prävalenz einer asymptomatischen Mikrohämaturie (aMH) wird mit 1,7–31,1 % angegeben, wobei im klinischen Alltag eine Prävalenz von 4–5 % realistisch erscheint (14). Sie ist von verschiedenen Faktoren der untersuchten Population, wie zum Beispiel Schwellenwert der Definition, Häufigkeit der Testung, Alter und Geschlecht sowie Risikofaktoren abhängig.

Makrohämaturie

Eine Makrohämaturie ist immer abklärungsbedürftig. Bereits ab 1 mL Blut pro Liter Urin kann die Hämaturie sichtbar werden. Die Farbe und deren Intensität korreliert mit dem Ausmaß der Blutbeimengung; eine frische arterielle (hellrot, von rosé bis Ketchup-farben) kann von einer venösen (dunkel- beziehungsweise bordeauxrot) Blutung sowie älteren Blutbeimengungen (dunkelbraun bis schwarz) unterschieden werden. Selten tritt eine Rot- beziehungsweise Dunkelfärbung des Urins aufgrund einer Myoglobinurie (bei Rhabdomyolyse) oder Hämoglobinurie (bei Hämolyse) auf. Die Diagnosesicherung einer Hämaturie erfolgt über den qualitativen und quantitativen mikroskopischen Nachweis von Erythrozyten im Urinsediment (5).

Mikrohämaturie

Bei der Mikrohämaturie handelt es sich um eine mikroskopische Beimengung von Erythrozyten über den physiologischen Schwellenwert hinaus. Dieser wird entweder mit ≥ 3 oder > 3 Erythrozyten pro Gesichtsfeld („high-power field“) im Mikroskop bei Beurteilung des Urinsediments in zwei von drei ordnungsgemäß gesammelten Urinproben angegeben. Einige Fachgesellschaften halten einen Nachweis im Teststreifen für ausreichend, während andere einen mehrfachen Nachweis (zum Beispiel zwei von drei Tests) für eine „signifikante“ Mikrohämaturie fordern (eTabelle).

Definitionen und Handlungsempfehlungen zur Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie (aMh) unter Berücksichtigung der Empfehlungen internationaler Leitlinien (1, 8, 14 – 20)
Definitionen und Handlungsempfehlungen zur Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie (aMh) unter Berücksichtigung der Empfehlungen internationaler Leitlinien (1, 8, 14 – 20)
Tabelle
Definitionen und Handlungsempfehlungen zur Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie (aMh) unter Berücksichtigung der Empfehlungen internationaler Leitlinien (1, 8, 14 – 20)

Urinteststreifen zum Nachweis einer Hämaturie sind sehr sensitiv und können bereits bei physiologischen Erythrozytenzahlen im Urin positiv sein, sodass bei schwach positiven Befunden immer eine Sedimentuntersuchung vor einer weitergehenden Diagnostik erfolgen sollte. Ein falsch negativer Urinstreifentest kann durch die Einnahme hoher Dosen an Vitamin C verursacht werden. Molekulare Urinmarkertests werden bei der initialen Evaluation einer aMH nicht empfohlen (6). Eine Untersuchung der Erythrozytenmorphologie kann dazu beitragen, den Ursprung (glomerulär versus nichtglomerulär) der Hämaturie zu differenzieren. Je nach Studie beziehungsweise Nachweisverfahren (Lichtmikroskopie, Phasenkontrastmikroskopie oder Automat) unterscheiden sich die Cut-Offs für den Prozentsatz dysmorpher Zellen als Nachweis einer glomerulären (Blutungs-)Ursache erheblich (5, 7).

Das Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit ist es, urologische und nephrologische Ursachen der Hämaturie sowie die unterschiedlichen Leitlinienempfehlungen verschiedener Fachgesellschaften darzustellen. Unter Berücksichtigung von Aufwand und Nutzen schlagen wir zur Abklärung eine Basisdiagnostik und risikoadaptiert eine erweiterte Diagnostik sowie Verlaufskontrollen der Hämaturie beziehungsweise asymptomatischen Mikrohämaturie (aMH) vor.

Ursachen und Differenzialdiagnostik

Zu den häufigsten Ursachen der Hämaturie zählen Infektionen der ableitenden Harnwege, insbesondere der Harnblase. Außerdem kommen Harnsteine und vor allem bei älteren Patienten Tumoren oder die benigne Prostatahyperplasie in Frage (Grafik 1). Bei der asymptomatischen nichtglomerulären Mikrohämaturie handelt es sich bei bis zu 80 % der Betroffenen um eine sogenannte idiopathische konstitutionelle Mikrohämaturie ohne Krankheitswert (1, 2, 8). Bei den verbleibenden Patienten zeigen sich behandlungsbedürftige Befunde. Die aMH stellt aufgrund der hohen Prävalenz und der Differenzialdiagnosen die größte klinische Herausforderung dar. Eine persistierende Mikrohämaturie bei Jüngeren ist mit einem erhöhten Risiko für eine terminale Niereninsuffizienz assoziiert; das erhöhte Risiko wird einer primären glomerulären Erkrankung zugeschrieben (9).

Ursachen der Hämaturie im Bereich der Nieren und der Urogenitalorgane
Ursachen der Hämaturie im Bereich der Nieren und der Urogenitalorgane
Grafik 1
Ursachen der Hämaturie im Bereich der Nieren und der Urogenitalorgane

Neben einer detaillierten Anamnese und körperlichen Untersuchung ist die Differenzierung zwischen glomerulärer oder nichtglomerulärer Hämaturie wichtig. Eine symptomlose und eindeutig glomeruläre Hämaturie macht schwerwiegende urologische Erkrankungen unwahrscheinlich und bedarf in der Regel keiner erweiterten urologischen Diagnostik. Eine deutliche Albuminurie (> 500 mg/24 h) spricht für eine glomeruläre Ursache der Blutbeimengung. Wichtig ist jedoch, bei bekannter Proteinurie und neu auftretender Hämaturie eine urologische Ursache auszuschließen (7).

Erythrozytenmorphologie

Die glomeruläre Hämaturie kann aus immunvermittelter Schädigung glomerulärer Kapillaren (zum Beispiel IgA-Nephritis) oder aus nichtentzündlichen Defekten der glomerulären Kapillarwand (zum Beispiel Nephropathie vom Typ der dünnen Basalmembranen) resultieren. Im Urinsediment zeigt sich eine glomeruläre Hämaturie durch Erythrozytenzylinder oder häufiger deren dysmorphe Form (Abbildung a). Die Passage durch die glomeruläre Basalmembran (mechanische Schädigung) und anschließend durch das Nephron (osmotische Schädigung) verursacht diese Änderungen der Erythrozytenmorphologie. Ein deutlicher Anteil dysmorpher Erythrozyten spricht für eine glomeruläre Hämaturie. Akanthozyten (auch G1-Zellen genannt) zeigen blasige Ausstülpungen, und deren Beurteilung ist in der Regel reproduzierbarer als die Auszählung aller dysmorphen Zellen (Abbildung b). Liegt der Anteil der Akanthozyten bei mehr als 5 %, bedeutet dies eine hohe Spezifität (98 %) für eine glomeruläre Erkrankung und bedarf weiterer nephrologischer Abklärung (10). Automatische Zellzähler bestimmen das mittlere korpuskuläre Volumen (MCV) von Erythrozyten, wobei ein MCV < 74 Femtoliter (fl) für eine glomeruläre Hämaturie spricht (Sensitivität 76 %, Spezifität 74 %) (11).

Erythrozyten morphologie bei glomerulärer Hämaturie
Erythrozyten morphologie bei glomerulärer Hämaturie
Abbildung
Erythrozyten morphologie bei glomerulärer Hämaturie

Die Indikation zur Durchführung einer Nierenbiopsie bei glomerulärer Hämaturie wird vom individuellen Nutzen und Risiko beeinflusst und wird bei zusätzlichen Risikofaktoren (zum Beispiel Proteinurie, Niereninsuffizienz und/oder systemische Autoimmunerkrankung) gestellt (12). Mehrere Langzeituntersuchungen zeigen, dass bei Patienten mit isolierter glomerulärer Hämaturie, die noch keine Indikation für eine Nierenbiopsie darstellt, regelmäßige Kontrolluntersuchungen frühzeitig ein Fortschreiten der Nierenerkrankung erkennen lassen. Von asymptomatischen Erwachsenen, die in Massen-Screenings mit isolierter Hämaturie ohne Niereninsuffizienz identifiziert wurden, entwickelte jeder Zehnte nach 5,8 ± 4,4 Jahren eine Proteinurie (13). Eine retrospektive Kohortenstudie mit mehr als einer Million junger Erwachsener fand bei 0,3 % eine persistierende, asymptomatische und isolierte Mikrohämaturie, die langfristig mit einem erhöhten Risiko einer terminalen Niereninsuffizienz gegenüber der Kontrollgruppe assoziiert war (Inzidenzraten: 19,6 versus 0,55 pro 100 000 Personenjahre; Hazard Ratio 32,4; 95-%-Konfidenzintervall: [18,9; 55,7]) (9). Dies verdeutlicht die Bedeutung regelmäßiger Kontrolluntersuchungen.

Leitlinienempfehlungen zur Abklärung der Hämaturie

Die klinische Relevanz der Abklärung einer Hämaturie erschließt sich aus der umfassenden Behandlung in Leitlinien. Im Rahmen eines systematischen Reviews wurden insgesamt neun relevante Empfehlungen identifiziert (1, 8, 1420). Dabei handelte es sich um sieben Leitlinien wissenschaftlicher Fachgesellschaften (1, 1417, 19, 20), eine Empfehlung eines Kostenträgers (21) sowie ein sogenanntes Health Technology Assessment (8). Fünf Empfehlungen enthalten generelle Anweisungen für Patienten mit einer Hämaturie (8, 15, 19, 21, 22), während sich die übrigen vier ausschließlich auf die asymptomatische Mikrohämaturie beziehen (Übersicht der Empfehlungen in der eTabelle).

Bei einer Beurteilung der wissenschaftlichen Grundlagen der Empfehlungen bleibt zu berücksichtigen, dass sie allesamt auf Expertenmeinung basieren und keine Leitlinie bislang validiert wurde. Die Mehrzahl der Empfehlungen folgen einem gemeinsamen Duktus: In einem ersten Schritt werden über die Anamnese nichtbehandlungsbedürftige Ursachen, wie (vorausgegangene) Harnwegsinfekte, Regelblutung, intensive sportliche Betätigung oder ärztliche Eingriffe am Harntrakt, erfasst; davon betroffene Patienten werden von einer weiteren Abklärung ausgeschlossen. Bleibt die Anamnese negativ, werden Hinweise auf eine nephrologische Ursache gesucht. Dies erfolgt meist über die Erfassung einer Albuminurie, Sedimentuntersuchung zur Beurteilung der Erythrozytenmorphologie, Blutdruckmessung und Bestimmung der Nierenfunktion. Falls sich kein Hinweis auf eine glomeruläre Nierenerkrankung ergibt, wird auf der Grundlage einer weiteren Risikoabschätzung eine urologische Abklärung mit Bildgebung des oberen Harntrakts und Zystoskopie empfohlen.

Diese Risikoabschätzung erfolgt individuell. Aufgrund fehlender wissenschaftlicher Evidenz zur Abklärung einer postrenalen Erythrozyturie unterscheiden sich Definitionen, Ausschlusskriterien und Empfehlungen erheblich: In einigen Empfehlungen basiert die Risikoabschätzung ausschließlich auf dem Alter des Patienten, wohingegen in anderen mehrere Risikofaktoren berücksichtigt werden. Die vorgeschlagene Altersgrenze für eine Abklärung schwankt zwischen > 35 bis > 50 Jahren. In Hinblick auf das weitere Vorgehen ähneln sich die meisten Leitlinien. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für ein Urothelkarzinom (unter anderem höheres Lebensalter, männliches Geschlecht, Makrohämaturie, Exposition gegenüber Noxen) (Grafik 2) erfolgt die Abklärung des oberen Harntrakts mit bildgebenden Verfahren. Bevorzugt wird aufgrund ihrer hohen Sensitivität die CT-Urografie (CTU) und alternativ, zum Beispiel bei Vorliegen von Kontraindikationen, eine Magnetresonanz (MR)-Urografie. Einige Leitlinien schlagen als primäre Bildgebung eine Ultraschalluntersuchung des Harntrakts vor. Bei unauffälligem oberen Harntrakt wird die Abklärung, in Abhängigkeit vom individuellen Risiko, mit einer Urethrozystoskopie abgeschlossen. Eine aktuelle Analyse der Kosteneffizienz von CT, Urethrozystoskopie und Sonografie der Nieren kommt zu dem Schluss, dass eine Abklärung der asymptomatischen Mikrohämaturie mittels Ultraschall und Zystoskopie das kosteneffektivste Vorgehen ist (23). Der Einsatz der Urinzytologie wird unterschiedlich betrachtet, teils risikoadaptiert empfohlen oder generell abgelehnt.

Algorithmus zur risikoadaptierten Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie unter Berücksichtigung des Vorliegens von Risikofaktoren für relevante Erkrankungen, unter anderem maligne Tumoren des harnableitenden Systems
Algorithmus zur risikoadaptierten Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie unter Berücksichtigung des Vorliegens von Risikofaktoren für relevante Erkrankungen, unter anderem maligne Tumoren des harnableitenden Systems
Grafik 2
Algorithmus zur risikoadaptierten Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie unter Berücksichtigung des Vorliegens von Risikofaktoren für relevante Erkrankungen, unter anderem maligne Tumoren des harnableitenden Systems

Die im Jahr 2016 unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Urologie publizierte erste S3-Leitlinie Harnblasenkarzinom bleibt bezüglich der weiteren Abklärung einer aMH unkonkret (24). Hier wird empfohlen, dass „eine wiederholt gesicherte asymptomatische Mikrohämaturie eine urologische Evaluation nach sich ziehen sollte“. Nach erstmaligem Nachweis sollte die aMH demnach durch eine erneute Testung bestätigt werden, jedoch wird das Ausmaß der Diagnostik nicht definiert und dem Ermessen des betreuenden Arztes überlassen. Lediglich die schwedischen Leitlinien empfehlen keine routinemäßige Abklärung von Patienten mit einer aMH (19, 22). Dieses Vorgehen wird mit dem geringen prädiktiven Wert eines positiven Teststreifens für das Vorliegen eines Urothelkarzinoms begründet.

Unter Berücksichtigung der beschriebenen Leitlinienempfehlungen wurden unsererseits Vorschläge für die Definitionen und Handlungsempfehlungen zur Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie (aMh) zusammengefasst (Tabelle).

„Real World“-Situation der Hämaturieabklärung

Wie stellt sich die Abklärung der Hämaturie in der Grundversorgung dar? Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin empfiehlt die Hämaturieabklärung bei Vorliegen von Risikofaktoren, wie „Alter über 40“, „Bestrahlung des Abdomens/Beckens in der Anamnese“, „Vorliegen von Symptomen“ oder auch „Cyclophosphamid-Therapie in der Vorgeschichte“ (25). Eine kanadische Arbeitsgruppe kam in einer fragebogenbasierten Untersuchung zu dem Ergebnis, dass 47 % der Allgemeinmediziner bei allen Patienten mit Hämaturie ein jährliches Hämaturie-Screening durchführen, 26 % dagegen selbst bei Risikopatienten nicht (26). Eine andere Untersuchung zeigte auf, dass 42 % der Patienten mit Hämaturie in einer Hochrisikogruppe (Alter über 50, Tabakrauchen und Exposition gegenüber toxischen Agentien) keiner adäquaten Abklärung zugeführt wurden (27).

5–10 % aller zugewiesenen Patienten kommen wegen einer Hämaturie in die urologische Praxis. In einer Versorgungsforschungsstudie wurden in einer urologischen Gemeinschaftspraxis im Ruhrgebiet die Daten zu 1 049 Patienten ausgewertet, die in der Zeit von 2011–2012 eine Mikro- oder Makrohämaturie aufwiesen (28). Eingeschlossen wurden 570 Frauen und 479 Männer (medianes Alter 58 Jahre). Eine aMH bestand bei 689 der zugewiesenen Personen. Eine Tumorerkrankung wurde bei 99/1 049 (9,4 %) der Patienten diagnostiziert (7 Nierentumore, 6 Nierenbeckentumore, 4 Harnleitertumore, 65 Harnblasentumore und 17 Prostatakarzinome). „Makrohämaturie“, „männliches Geschlecht“ und „Alter über 60 Jahre“ waren unabhängige Risikofaktoren für das Vorliegen einer Tumorerkrankung. Des Weiteren zeigte sich, dass Nieren-, Nierenbecken- und Harnleitertumore durch eine Ausscheidungsurografie nicht zuverlässig detektiert werden. Insgesamt scheint die beschriebene Tumordetektionsrate eine erweiterte Diagnostik in dieser Population von Patienten mit einer Mikro- oder Makrohämaturie zu rechtfertigen. Dies bestätigt eine aktuelle prospektive Studie an 3 556 Patienten, die zur Abklärung einer Hämaturie (Makro- oder Mikrohämaturie) zum Urologen überwiesen wurden: Die Inzidenz von malignen Tumoren betrug in dieser Patientengruppe 10,0 % (8,0 % Harnblasenkarzinom, 1,0 % Nierenzellkarzinom, 0,7 % Urothelkarzinome des oberen Harntrakts und 0,3 % Prostatakarzinome) (29).

Muss die Abklärung einer Mikro- oder Makrohämaturie in einem bestimmten Zeitintervall wiederholt werden? In mehreren Studien fanden sich auch im Langzeitverlauf bei < 1 % der Patienten Tumoren der Harnblase oder des oberen Harntrakts (3032); lediglich in einer Serie mit 687 aMH-Patienten, die nach vier Jahren reevaluiert wurden, fand sich mit insgesamt zehn Tumoren (1,5 %) eine etwas höhere Rate (33). Ein diesbezüglich pragmatisches Vorgehen findet sich in den US-amerikanischen und kanadischen Leitlinien, die bei Persistenz der aMH eine Reevaluation mittels Ultraschalluntersuchung des Urogenitaltrakts und Urethrozystoskopie nach drei Jahren empfehlen (1, 2, 20).

Risikoadaptierte Abklärung

Aufgrund fehlender Evidenz besteht bisher kein Konsens über den notwendigen Umfang einer Hämaturieabklärung. In der täglichen Praxis zeigt sich häufig eine Diskrepanz zu den Empfehlungen derjenigen Leitlinien, die auch bei mikroskopisch gesicherter Hämaturie eine Abklärung der Nierenfunktion inklusive Erythrozytenmorphologie, Urethrozystoskopie sowie CTU empfehlen (1). Mehrere Studien belegen, dass ein geringerer diagnostischer Aufwand ausreicht, um relevante und therapiebedürftige Diagnosen mit ausreichender Sicherheit zu stellen beziehungsweise auszuschließen (18, 23, 34, 35).

Welche Risikofaktoren sollten bei Vorliegen einer Hämaturie dazu veranlassen, eine erweiterte Abklärung einzuleiten? Krebsdiagnosen im Urogenitaltrakt zeigen eine klare Assoziation mit dem Lebensalter und sind vor dem 40. Lebensjahr eine Rarität (27, 29). Mehrere Studien konnten klinische Parameter identifizieren, die bei Hämaturie auf ein Malignom hinweisen können (18, 29, 34). Dazu zählen unter anderem das „höhere Alter“, das „Vorliegen einer Makrohämaturie“, das „männliche Geschlecht“ sowie die Exposition gegenüber „Tabakrauch“ und „beruflichen Noxen“. Die oben zitierten Studien sprechen dafür, dass bestimmte Risikogruppen eine eingehende und schnellere fachärztliche Abklärung erhalten sollten (28, 29). Dies trifft besonders für Raucher oder Ex-Raucher zu, da das Tabakrauchen als einer der Hauptrisikofaktoren für die Entstehung von Urothelkarzinomen anerkannt ist (24). Nach aktuellen Leitlinienempfehlungen sollten Patienten, die aufgrund von anderen Erkrankungen eine Antikoagulation erhalten, im Hinblick auf das Ausmaß einer Hämaturieabklärung nicht anders behandelt werden als nicht-antikoagulierte Patienten (6). Tatsächlich wurde bei Patienten mit Hämaturie, die wegen eines Vorhofflimmerns antikoaguliert wurden, eine höhere Prävalenz urogenitaler Tumoren (vor allem Harnblasenkarzinome) festgestellt als bei denjenigen ohne Antikoagulation. Dabei fand sich kein Unterschied zwischen Vitamin-K-Antagonisten, Aspirin oder Clopidogrel (36).

Das Motto „Alle mit Hämaturie abklären, aber nicht immer alles!“ erscheint sinnvoll angesichts der häufigen idiopathischen, das heißt isolierten und nichtglomerulären Hämaturie und der Fülle nicht-schwerwiegender Ursachen, die häufig bereits bei der Anamnese identifiziert werden können.

Unter Berücksichtigung der oben genannten Risikofaktoren sollten Patienten mit einer Makrohämaturie grundsätzlich abgeklärt werden, es sei denn, es liegt eine offenkundige benigne Ursache vor (zum Beispiel hämorrhagische Zystitis). Dabei sollte beachtet werden, dass auch in diesen Situationen das Vorliegen eines Malignoms nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, sodass weitere Kontrollen bezüglich einer persistierenden Hämaturie erfolgen sollten (29). Mehrere Studien belegen die hohe diagnostische Aussagekraft der Sonografie der Nieren in Kombination mit einer Urethrozystoskopie. Daher sollte vor dem Hintergrund der Strahlen- und Kontrastmittelbelastung sowie der zusätzlichen Kosten die Indikation für eine CT-Urografie eher zurückhaltend gestellt werden (23, 37). Dennoch muss berücksichtigt werden, dass die CTU die höchste Sensitivität für die Detektion eines Urothelkarzinoms, insbesondere des oberen Harntrakts, bietet (24, 35). Insofern sollte die CTU immer bei entsprechenden Risikofaktoren (zum Beispiel Raucher) oder bei unklarer Ursache trotz Basisabklärung und weiter bestehendem Verdacht (zum Beispiel persistierende aMH) durchgeführt werden.

Bei Vorliegen einer aMH könnte eine „Basisdiagnostik“ von einer „erweiterten Diagnostik“ für Patienten mit Risikofaktoren unterschieden und individuell eingesetzt werden (Grafik 2). Die Basisdiagnostik wird bei jedem Patienten mit glomerulärer oder nichtglomerulärer Hämaturie durchgeführt. Dazu zählen eine ausführliche Anamnese mit körperlicher und laborchemischer Untersuchung (Entzündungsparameter, Nierenretentionswerte) sowie die Sonografie der Nieren und der Harnblase. Liegen Risikofaktoren oder auffällige Befunde in der Basisdiagnostik vor, sollte eine „erweiterte Diagnostik“ mittels Urethrozystoskopie, ggf. Urinzytologie und, sofern weder in der Basisdiagnostik noch der Urethrozystoskopie ein Korrelat besteht, eine Schnittbildgebung der Nieren und des oberen Harntrakts (CT-Urographie oder Alternative) erfolgen. Nach aktueller Datenlage ist die CTU bei unauffälliger Ultraschalluntersuchung der Nieren und der Harnblase entbehrlich (35).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 5. 2018, revidierte Fassung angenommen: 6. 11. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christian Bolenz
Klinik für Urologie und Kinderurologie
Universitätsklinikum Ulm
Albert-Einstein-Allee 23, 89081 Ulm
Christian.Bolenz@uniklinik-ulm.de

Zitierweise
Bolenz C, Schröppel B, Eisenhardt A, Schmitz-Dräger BJ, Grimm MO: The investigation of hematuria. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 801–7.
DOI: 10.3238/arztebl.2018.0801

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabelle:
www.aerzteblatt.de/18m0801 oder über QR-Code

1.
Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al.: Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012; 188: 2473–81 CrossRef MEDLINE
2.
Schmitz-Drager BJ, Kuckuck EC, Zuiverloon TC, et al.: Microhematuria assessment an IBCN consensus-based upon a critical review of current guidelines. Urol Oncol 2016; 34: 437–51 CrossRef MEDLINE
3.
Hiatt RA, Ordonez JD: Dipstick urinalysis screening, asymptomatic microhematuria, and subsequent urological cancers in a population-based sample. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3: 439–43 MEDLINE
4.
Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, et al.: Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy—part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001; 57: 599–603 CrossRef CrossRef
5.
Horstmann M, Franiel T, Grimm MO: [Differential diagnosis of hematuria]. Urologe A 2014; 53: 1215–26 CrossRef MEDLINE
6.
Linder BJ, Bass EJ, Mostafid H, Boorjian SA: Guideline of guidelines: asymptomatic microscopic haematuria. BJU Int 2018; 121: 176–83 CrossRef MEDLINE
7.
Feldman A, Hsu C, Kurtz M, Cho K: Etiology and evaluation of hematuria in adults. Wolters Kluwer Health, 2013. www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults (last accessed on 15 April 2018).
8.
Rodgers M, Nixon J, Hempel S, et al.: Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess 2006; 10 (18) CrossRef
9.
Vivante A, Calderon-Margalit R, Skorecki K: Hematuria and risk for end-stage kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22: 325–30 CrossRef MEDLINE
10.
Kohler H, Wandel E, Brunck B: Acanthocyturia—a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int 1991; 40: 115–20 CrossRef
11.
Angulo JC, Lopez-Rubio M, Guil M, Herrero B, Burgaleta C, Sanchez-Chapado M: The value of comparative volumetric analysis of urinary and blood erythrocytes to localize the source of hematuria. J Urol 1999; 162: 119–26 CrossRef MEDLINE
12.
McGregor DO, Lynn KL, Bailey RR, Robson RA, Gardner J: Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol 1998; 49: 345–8 MEDLINE
13.
Yamagata K, Yamagata Y, Kobayashi M, Koyama A: A long-term follow-up study of asymptomatic hematuria and/or proteinuria in adults. Clin Nephrol 1996; 45: 281–8 MEDLINE
14.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Diagnosis and management of chronic kidney disease, 2008. www.seqc.es/download/gpc/62/3729/1043258133/1073968/cms/sign-diagnosis-and-management-of-chronic-kidney-disease_guideline.pdf/ (last accessed on 15 April 2018).
15.
Anderson J, Fawcett D, Feehally J, Goldberg L, Kelly J, MacTier R: Joint consensus statement on the initial assessment of haematuria. Prepared on behalf of the renal association and British Association of Urological Surgeons (BAUS), 2008. www.baus.org.uk/_userfiles/pages/files/News/haematuria_consensus_guidelines_July_2008.pdf (last accessed on 15 April 2018).
16.
Horie S, Ito S, Okada H, et al.: Japanese guidelines of the management of hematuria 2013. Clin Exp Nephrol 2014; 18: 679–89 CrossRef MEDLINE
17.
Hovius MC, (Vorsitz): Richtlijn Hematurie; Nederlandse Vereniging voor Urologie, 2010. https://www.nvu.nl/en-us/kwaliteit/richtlijnen/actuelerichtlijnen.aspx
18.
Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, et al.: Stratifying risk of urinary tract malignant tumors in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Mayo Clin Proc 2013; 88: 129–38 CrossRef MEDLINE
19.
Malmström PU: Time to abandon testing for microscopic haematuria in adults? BMJ 2003; 326: 813–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
20.
Wollin T, Laroche B, Psooy K: Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol Assoc J 2009; 3: 77–80 CrossRef MEDLINE PubMed Central
21.
Loo R, Whittaker J, Rabrenivich V: National practice recommendations for hematuria: how to evaluate in the absence of strong evidence? Perm J 2009; 13: 37–46 CrossRef MEDLINE PubMed Central
22.
Varenhorst E, Norlén BJ, Malmström PU, et al.: Mikroskpisk hematuri hos vuxna; Svensk urologisk förening (SUF), 2002. http://urologi.org/wp-content/uploads/2016/12/SOTA-mikrohematuri.pdf (last accessed on 15 April 2018).
23.
Halpern JA, Chughtai B, Ghomrawi H: Cost-effectiveness of common diagnostic approaches for evaluation of asymptomatic microscopic hematuria. JAMA Intern Med 2017; 177: 800–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
24.
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms; Langversion 1.1, 2016. www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Blasenkarzinom/LL_Harnblasenkarzinom_Langversion_1.1.pdf (last accessed on 15 April 2018).
25.
Mainz A: Nicht-sichtbare Hämaturie – weniger ist mehr! Neue S1-Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Z Allg Med 2014; 90: 58.
26.
Yafi FA, Aprikian AG, Tanguay S, Kassouf W: Patients with microscopic and gross hematuria: practice and referral patterns among primary care physicians in a universal health care system. Can Urol Assoc J 2011; 5: 97–101 CrossRef MEDLINE PubMed Central
27.
Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE: A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000; 163: 524–7 CrossRef
28.
Eisenhardt A, Heinemann D, Rubben H, Hess J: Haematuria work-up in general care—a German observational study. Int J Clin Pract 2017; 71: e12982 CrossRef MEDLINE
29.
Tan WS, Feber A, Sarpong R, et al.: Who should be investigated for haematuria? Results of a contemporary prospective observational study of 3556 patients. Eur Urol 2018; 74: 10–14 CrossRef MEDLINE
30.
Mishriki SF, Nabi G, Cohen NP: Diagnosis of urologic malignancies in patients with asymptomatic dipstick hematuria: prospective study with 13 years‘ follow-up. Urology 2008; 71: 13–6 CrossRef MEDLINE
31.
Pichler R, Heidegger I, Leonhartsberger N, et al.: The need for repeated urological evaluation in low-risk patients with microscopic hematuria after negative diagnostic work-up. Anticancer Res 2013; 33: 5525–30 MEDLINE
32.
Madeb R, Golijanin D, Knopf J, et al.: Long-term outcome of patients with a negative work-up for asymptomatic microhematuria. Urology 2010, 75: 20–5 CrossRef MEDLINE
33.
Edwards TJ, Dickinson AJ, Gosling J, McInerney PD, Natale S, McGrath JS: Patient-specific risk of undetected malignant disease after investigation for haematuria, based on a 4-year follow-up. BJU Int 2010; 107: 247–52 CrossRef MEDLINE
34.
Ark JT, Alvarez JR, Koyama T, et al.: Variation in the diagnostic evaluation among persons with hematuria: influence of gender, race and risk factors for bladder cancer. J Urol 2017; 198: 1033–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
35.
Tan WS, Sarpong R, Khetrapal P, et al.: Can renal and bladder ultrasound replace CT urogram in patients investigated for microscopic hematuria? J Urol 2018; 200: 973–80 CrossRef MEDLINE MEDLINE
36.
Yu HT, Kim TH, Uhm JS, et al.: Clinical significance of hematuria in atrial fibrillation with oral anticoagulation therapy. Circ J 2017; 81: 158–64 CrossRef MEDLINE
37.
Yecies T, Bandari J, Fam M, Macleod L, Jacobs B, Davies B: Risk of radiation from computerized tomography urography in the evaluation of asymptomatic microscopic hematuria. J Urol 2018; 200: 967–72 CrossRef MEDLINE
Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Ulm:
Prof. Dr. med. Christian Bolenz
Klinik für Innere Medizin 1, Sektion Nephrologie, Universitätsklinikum Ulm:
Prof. Dr. med. Bernd Schröppel
Praxisklinik Urologie Rhein Ruhr, Mülheim an der Ruhr; Klinik für Urologie, Kinderurologie und Uroonkologie, Universitätsklinikum Essen: PD DR. med. Andreas Eisenhardt
Sektion Urologische Onkologie, Urologische Klinik St. Theresienkrankenhaus,
Nürnberg und Urologische Klinik und Kinderklinik der Universität Erlangen:
Prof. Dr. med. Bernd J. Schmitz-Dräger
Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Jena:
Prof. Dr. med. Marc-Oliver Grimm
Erythrozyten morphologie bei glomerulärer Hämaturie
Erythrozyten morphologie bei glomerulärer Hämaturie
Abbildung
Erythrozyten morphologie bei glomerulärer Hämaturie
Ursachen der Hämaturie im Bereich der Nieren und der Urogenitalorgane
Ursachen der Hämaturie im Bereich der Nieren und der Urogenitalorgane
Grafik 1
Ursachen der Hämaturie im Bereich der Nieren und der Urogenitalorgane
Algorithmus zur risikoadaptierten Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie unter Berücksichtigung des Vorliegens von Risikofaktoren für relevante Erkrankungen, unter anderem maligne Tumoren des harnableitenden Systems
Algorithmus zur risikoadaptierten Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie unter Berücksichtigung des Vorliegens von Risikofaktoren für relevante Erkrankungen, unter anderem maligne Tumoren des harnableitenden Systems
Grafik 2
Algorithmus zur risikoadaptierten Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie unter Berücksichtigung des Vorliegens von Risikofaktoren für relevante Erkrankungen, unter anderem maligne Tumoren des harnableitenden Systems
Definitionen und Handlungsempfehlungen zur Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie (aMh) unter Berücksichtigung der Empfehlungen internationaler Leitlinien (1, 8, 14 – 20)
Definitionen und Handlungsempfehlungen zur Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie (aMh) unter Berücksichtigung der Empfehlungen internationaler Leitlinien (1, 8, 14 – 20)
Tabelle
Definitionen und Handlungsempfehlungen zur Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie (aMh) unter Berücksichtigung der Empfehlungen internationaler Leitlinien (1, 8, 14 – 20)
1. Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al.: Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012; 188: 2473–81 CrossRef MEDLINE
2. Schmitz-Drager BJ, Kuckuck EC, Zuiverloon TC, et al.: Microhematuria assessment an IBCN consensus-based upon a critical review of current guidelines. Urol Oncol 2016; 34: 437–51 CrossRef MEDLINE
3. Hiatt RA, Ordonez JD: Dipstick urinalysis screening, asymptomatic microhematuria, and subsequent urological cancers in a population-based sample. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3: 439–43 MEDLINE
4.Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, et al.: Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy—part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001; 57: 599–603 CrossRef CrossRef
5.Horstmann M, Franiel T, Grimm MO: [Differential diagnosis of hematuria]. Urologe A 2014; 53: 1215–26 CrossRef MEDLINE
6.Linder BJ, Bass EJ, Mostafid H, Boorjian SA: Guideline of guidelines: asymptomatic microscopic haematuria. BJU Int 2018; 121: 176–83 CrossRef MEDLINE
7.Feldman A, Hsu C, Kurtz M, Cho K: Etiology and evaluation of hematuria in adults. Wolters Kluwer Health, 2013. www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults (last accessed on 15 April 2018).
8.Rodgers M, Nixon J, Hempel S, et al.: Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess 2006; 10 (18) CrossRef
9.Vivante A, Calderon-Margalit R, Skorecki K: Hematuria and risk for end-stage kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22: 325–30 CrossRef MEDLINE
10.Kohler H, Wandel E, Brunck B: Acanthocyturia—a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int 1991; 40: 115–20 CrossRef
11.Angulo JC, Lopez-Rubio M, Guil M, Herrero B, Burgaleta C, Sanchez-Chapado M: The value of comparative volumetric analysis of urinary and blood erythrocytes to localize the source of hematuria. J Urol 1999; 162: 119–26 CrossRef MEDLINE
12.McGregor DO, Lynn KL, Bailey RR, Robson RA, Gardner J: Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol 1998; 49: 345–8 MEDLINE
13.Yamagata K, Yamagata Y, Kobayashi M, Koyama A: A long-term follow-up study of asymptomatic hematuria and/or proteinuria in adults. Clin Nephrol 1996; 45: 281–8 MEDLINE
14.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Diagnosis and management of chronic kidney disease, 2008. www.seqc.es/download/gpc/62/3729/1043258133/1073968/cms/sign-diagnosis-and-management-of-chronic-kidney-disease_guideline.pdf/ (last accessed on 15 April 2018).
15.Anderson J, Fawcett D, Feehally J, Goldberg L, Kelly J, MacTier R: Joint consensus statement on the initial assessment of haematuria. Prepared on behalf of the renal association and British Association of Urological Surgeons (BAUS), 2008. www.baus.org.uk/_userfiles/pages/files/News/haematuria_consensus_guidelines_July_2008.pdf (last accessed on 15 April 2018).
16.Horie S, Ito S, Okada H, et al.: Japanese guidelines of the management of hematuria 2013. Clin Exp Nephrol 2014; 18: 679–89 CrossRef MEDLINE
17.Hovius MC, (Vorsitz): Richtlijn Hematurie; Nederlandse Vereniging voor Urologie, 2010. https://www.nvu.nl/en-us/kwaliteit/richtlijnen/actuelerichtlijnen.aspx
18. Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, et al.: Stratifying risk of urinary tract malignant tumors in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Mayo Clin Proc 2013; 88: 129–38 CrossRef MEDLINE
19. Malmström PU: Time to abandon testing for microscopic haematuria in adults? BMJ 2003; 326: 813–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
20.Wollin T, Laroche B, Psooy K: Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol Assoc J 2009; 3: 77–80 CrossRef MEDLINE PubMed Central
21.Loo R, Whittaker J, Rabrenivich V: National practice recommendations for hematuria: how to evaluate in the absence of strong evidence? Perm J 2009; 13: 37–46 CrossRef MEDLINE PubMed Central
22.Varenhorst E, Norlén BJ, Malmström PU, et al.: Mikroskpisk hematuri hos vuxna; Svensk urologisk förening (SUF), 2002. http://urologi.org/wp-content/uploads/2016/12/SOTA-mikrohematuri.pdf (last accessed on 15 April 2018).
23.Halpern JA, Chughtai B, Ghomrawi H: Cost-effectiveness of common diagnostic approaches for evaluation of asymptomatic microscopic hematuria. JAMA Intern Med 2017; 177: 800–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
24.Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms; Langversion 1.1, 2016. www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Blasenkarzinom/LL_Harnblasenkarzinom_Langversion_1.1.pdf (last accessed on 15 April 2018).
25. Mainz A: Nicht-sichtbare Hämaturie – weniger ist mehr! Neue S1-Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Z Allg Med 2014; 90: 58.
26.Yafi FA, Aprikian AG, Tanguay S, Kassouf W: Patients with microscopic and gross hematuria: practice and referral patterns among primary care physicians in a universal health care system. Can Urol Assoc J 2011; 5: 97–101 CrossRef MEDLINE PubMed Central
27.Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE: A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000; 163: 524–7 CrossRef
28. Eisenhardt A, Heinemann D, Rubben H, Hess J: Haematuria work-up in general care—a German observational study. Int J Clin Pract 2017; 71: e12982 CrossRef MEDLINE
29.Tan WS, Feber A, Sarpong R, et al.: Who should be investigated for haematuria? Results of a contemporary prospective observational study of 3556 patients. Eur Urol 2018; 74: 10–14 CrossRef MEDLINE
30. Mishriki SF, Nabi G, Cohen NP: Diagnosis of urologic malignancies in patients with asymptomatic dipstick hematuria: prospective study with 13 years‘ follow-up. Urology 2008; 71: 13–6 CrossRef MEDLINE
31.Pichler R, Heidegger I, Leonhartsberger N, et al.: The need for repeated urological evaluation in low-risk patients with microscopic hematuria after negative diagnostic work-up. Anticancer Res 2013; 33: 5525–30 MEDLINE
32.Madeb R, Golijanin D, Knopf J, et al.: Long-term outcome of patients with a negative work-up for asymptomatic microhematuria. Urology 2010, 75: 20–5 CrossRef MEDLINE
33.Edwards TJ, Dickinson AJ, Gosling J, McInerney PD, Natale S, McGrath JS: Patient-specific risk of undetected malignant disease after investigation for haematuria, based on a 4-year follow-up. BJU Int 2010; 107: 247–52 CrossRef MEDLINE
34.Ark JT, Alvarez JR, Koyama T, et al.: Variation in the diagnostic evaluation among persons with hematuria: influence of gender, race and risk factors for bladder cancer. J Urol 2017; 198: 1033–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
35.Tan WS, Sarpong R, Khetrapal P, et al.: Can renal and bladder ultrasound replace CT urogram in patients investigated for microscopic hematuria? J Urol 2018; 200: 973–80 CrossRef MEDLINE MEDLINE
36.Yu HT, Kim TH, Uhm JS, et al.: Clinical significance of hematuria in atrial fibrillation with oral anticoagulation therapy. Circ J 2017; 81: 158–64 CrossRef MEDLINE
37.Yecies T, Bandari J, Fam M, Macleod L, Jacobs B, Davies B: Risk of radiation from computerized tomography urography in the evaluation of asymptomatic microscopic hematuria. J Urol 2018; 200: 967–72 CrossRef MEDLINE

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