ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2018Kardiovaskuläre Risiken bei Dialysepatienten: Anämietherapie mit hoch dosiertem Eisen erhöht weder Morbidität noch Mortalität

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Kardiovaskuläre Risiken bei Dialysepatienten: Anämietherapie mit hoch dosiertem Eisen erhöht weder Morbidität noch Mortalität

Dtsch Arztebl 2018; 115(50): A-2360 / B-1930 / C-1901

Siegmund-Schultze, Nicola

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Foto: Destina/ stock.adobe.com
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Die Anämietherapie bei chronisch dialysepflichtigen Patienten ist eine Gratwanderung zwischen Eisenüberladung und dem Bedarf an Erythropoetin (EPO). Mehrere Studien bei niereninsuffizienten Patienten, die den Effekt einer Anhebung des Hb-Wertes in den Normbereich durch Steigerung der Dosis von rekombinantem EPO untersucht haben, ergaben erhöhte kardiovaskuläre Risiken. Deshalb wurden zum einen die Zielwerte abgesenkt. Zum anderen gibt es international die Tendenz, statt des Hormons eher das Eisen hoch zu dosieren und eine gewisse Eisenüberladung zu akzeptieren. Ob sich damit das kardiovaskuläre Risiko erhöht, war Fragestellung der multizentrischen PIVOTAL-Studie in Großbritannien.

In die prospektive, randomisierte Studie, die „open label“ war, aber für die Evaluation der Endpunkte verblindet, wurden 2 141 Dialysepatienten aufgenommen. Einschlusskriterien waren eine Ferritin-Konzentration von < 400 μg/L, eine Transferrin-Sättigung von < 30 % und eine EPO-Therapie. Die Teilnehmer wurden randomisiert in eine Gruppe, die „proaktiv“ 400 mg Eisen monatlich i.v. als Eisensaccharose erhielt bis zu einer Ferritin-Konzentration von > 700 μg/L oder bis zur Transferrin-Sättigung von ≥ 40 % (n = 1 093). Für die
2. Gruppe war die Strategie „reaktiv“: Die Eisengabe wurde getriggert durch Laborwerte. Die Patienten erhielten Eisensaccharose i.v. (0–400 mg monatlich) ab einem Ferritin
< 200 μg/L oder einer Transferrin-Sättigung von < 20 % (n = 1 048).

Primärer Endpunkt war eine Kombination aus nicht tödlichen Herz- und Hirninfarkten, stationäre Aufnahme wegen Herzinsuffizienz und Tod jeglicher Ursache. Sekundäre Endpunkte waren außer Tod die Infektionsraten und Mengen des benötigten EPO, um einen Hb von 10–12 g/dL zu stabilisieren.

In der Hochdosisgruppe erhielten die Patienten monatlich im Median 264 mg Eisen i.v. (Range: 200–336), in der Niedrigdosisgruppe 145 mg (Range: 100–190). Der Bedarf an EPO unterschied sich ebenfalls deutlich: In der Eisen-Hochdosisgruppe lag er bei monatlich 29 757 internationalen Einheiten (IE; median) und in der Eisen-Niedrigdosisgruppe bei 38 805 IE. Nach median 2,1 Jahren gab es in der Hochdosisgruppe bei 30,5 % ein Ereignis, in die Niedrigdosisgruppe bei 32,7 %. Mit einem p-Wert von < 0,001 war damit eine Nichtunterlegenheit der Hochdosisstrategie belegt, bei gleichzeitig signifikant niedrigerem Bedarf an EPO. Die Gesamtmortalität unterschied sich zwischen den Gruppen nicht signifikant, war aber in der Hochdosisgruppe mit 22,5 % numerisch niedriger als in der Eisen-Niedrigdosisgruppe (25,7 %).

Fazit: „Die Studie bringt wichtige neue Evidenz zur Eisentherapie bei Dialysepatienten“, kommentiert Prof. Dr. med. Kai-Uwe Eckardt, Direktor der Klinik Nephrologie und Internistische Intensivmedizin der Charité Berlin.

„Dass diese Patienten überhaupt regelmäßig i.v. Eisen benötigen, hängt in erster Linie mit chronischen Verlusten zusammen, die im Rahmen der Hämodialyse auftreten und auch gastrointestinal bedingt sind. Hinzu kommt eine gestörte Eisenverfügbarkeit. Die Höhe der Eisenverluste und der sich daraus ergebende Substitutionsbedarf lassen sich schwer quantifizieren. Eine Eisenzufuhr von mehr als 200 mg pro Monat führt aber vermutlich bei vielen Patienten zu einer positiven Eisenbilanz. Welche Relevanz das hat, war bislang spekulativ. Die PIVOTAL-Studie zeigt klar, dass zumindest über einen Zeitraum von 2 Jahren keine erkennbaren Nachteile damit verbunden sind und rekombinantes EPO eingespart werden kann.“

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Macdougall IC, White C, Anker SD, et al.: Intravenous iron in patients undergoing maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1810742.

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