ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2018Operative versus konservative Therapie der vorderen Kreuzbandruptur

MEDIZIN: Originalarbeit

Operative versus konservative Therapie der vorderen Kreuzbandruptur

Systematisches Review zum Funktionsgewinn beim Erwachsenen

Operative versus conservative treatment of anterior cruciate ligament rupture—a systematic review of functional improvement in adults

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(51-52): 855-62; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0855

Krause, Matthias; Freudenthaler, Fabian; Frosch, Karl-Heinz; Achtnich, Andrea; Petersen, Wolf; Akoto, Ralph

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Hintergrund: Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist für die meist jungen und sportlich anspruchsvollen Patienten eine ernstzunehmende Verletzung mit möglichen Langzeitkomplikationen, wie Funktionseinschränkungen, posttraumatischer Gonarthrose und reduzierter Lebensqualität. Die VKB-Rekonstruktion gilt derzeit als therapeutischer Goldstandard zur Wiedererlangung der Stabilität und Verbesserung der Kniefunktion. Alternativ existieren Konzepte der konservativen Therapie.

Methode: Zum Vergleich von operativer und konservativer Therapie erfolgte eine systematische Literaturanalyse unter anderem in Ovid MEDLINE und Cochrane Database of Systematic Reviews. PROSPERO-Registrierung des Studienprotokolls: CRD42017060462 am 31. März 2017

Ergebnisse: Es konnten 13 Arbeiten mit 1 246 Patienten eingeschlossen werden; lediglich zwei davon waren randomisierte kontrollierte Studien (RCT). Eine dieser beiden zeigte eine funktionelle Überlegenheit nach VKB-Rekonstruktion gegenüber der konservativen Therapie. Das Ergebnis der zweiten RCT sprach nicht gegen ein primär abwartendes Verhalten, wobei es hier nach fünf Jahren zu eine Wechselrate (von konservativ zu operativ) von 51 % kam. Die funktionellen Ergebnisse waren heterogen. Sechs Beobachtungsstudien zeigten eine signifikant bessere Kniefunktion nach operativer Versorgung; sieben Studien zeigten keine signifikant bessere Kniefunktion. Fünf von neun Analysen mit postoperativ wiederhergestellter Kniegelenkstabilität präsentierten überlegene funktionelle Ergebnisse nach VKB-Rekonstruktion gegenüber der konservativen Therapie. Drei Arbeiten, die postoperativ keine zufriedenstellende Kniegelenkstabilität berichteten, zeigten keine funktionellen Unterschiede zwischen operativer und konservativer Therapie.

Schlussfolgerung: Auf der Basis bisher publizierter RCT kann keine klare Schlussfolgerung getroffen werden, ob operative oder konservative (abwartende) Therapie zu einem besseren funktionellen Ergebnis führt. In Beobachtungsstudien zeigte sich jedoch die Tendenz, dass Patienten einen besseren Funktionsgewinn nach einer VKB-Rekonstruktion erzielten als nach einer konservativen Therapie. Der konservative Therapieansatz versagte im Mittel bei 17,5 % (± 15,5 %) der Patienten.

LNSLNS

Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist eine häufige Verletzung (Inzidenz: 68,6/100 000 Patientenjahre) zumeist junger, sportlich aktiver Patienten, die zu einer chronischen Instabilität führen kann (1). Aufgrund der fehlenden Bandführung und der nach medial wandernden Rotationsachse kann vor allem das laterale Tibiaplateau nach anterior subluxieren (antero-posteriore Instabilität). Im Vergleich findet sich eine isolierte Verletzung des hinteren Kreuzbandes seltener (Inzidenz: 1,8/100 000 Patientenjahre) (2).

Eine chronische antero-posteriore Instabilität, die sich in 8–50 % der Fälle nach operativer oder 75–87 % nach konservativer Therapie manifestieren kann (37), ist mit einem erhöhten Risiko einer posttraumatischen Gonarthrose (Prävalenz: 24,5–51,2 %) (8), einer eingeschränkten Kniefunktion mit reduziertem Aktivitätsniveau (17 % der Leistungssportler nicht zurück auf Wettkampfniveau) (9) und einer verringerten Lebensqualität (nach KOOS-QOL [„knee injury and osteoarthritis outcome score, quality of life“] 54–77 Punkte versus 81–92 Punkte in der unverletzten Bevölkerung) vergesellschaftet (10). Trotz intensiver Forschungsbemühungen rund um die vordere Kreuzbandruptur fehlen qualitativ hochwertige Untersuchungen zur Festlegung evidenter Behandlungsstrategien für den VKB-defizienten Erwachsenen. Nach aktueller S1-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ist die VKB-Rekonstruktion mit einem autologen Sehnentransplantat bei Begleitverletzungen der Seitenbänder, rekonstruierbaren Meniskusverletzungen, hohem Instabilitätsgefühl oder subjektivem Belastungsanspruch indiziert und Therapie der Wahl bei symptomatisch instabilen Patienten, um die passive Stabilität des Kniegelenks wiederherzustellen. Laut Metaanalysen und Kohortenstudien kann die VKB-Rekonstruktion sekundäre Meniskus- und Knorpelverletzungen verhindern und das gewohnte Aktivitätsniveau wiederherstellen (1113).

Bis vor kurzem gab es nur eine, aber weithin beachtete randomisierte kontrollierte Studie, die die Ergebnisse frühzeitiger operativer Therapie mit den Ergebnissen konservativer Therapie und optional späterer operativer Versorgung verglich. Die Resultate deuteten an, dass eine nichtoperative Therapie mit potenziell späterer Versorgung zu einer vergleichbaren subjektiven Kniefunktion und Lebensqualität führt (14, 15). In der Laienpresse entstand der Eindruck, dass eine VKB-Rekonstruktion aufgrund dieser Ergebnisse einer konservativen Therapie gleichwertig sei.

Angesichts der begrenzten Evidenz für die Bevorzugung spezifischer Behandlungsoptionen bestand das Ziel dieses systematischen Reviews in der Analyse funktioneller Unterschiede zwischen operativer und konservativer Therapie in Abhängigkeit von der operativen Prozessqualität (5, 16). Unsere Hypothese lautet, dass eine stabile operative Versorgungsqualität (gemessen mit der passiven Stabilität) in besseren funktionellen Ergebnissen gegenüber der konservativen Therapie resultiert.

Methoden

Suchstrategie

Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche zum funktionellen Outcome nach operativer oder konservativer Therapie von Rupturen des vorderen Kreuzbandes anhand der PRISMA-Richtlinien in Ovid MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, ACP Journal Club, Datenbank der Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Methodology Register, Health Technology Assessment, NHS Economic Evaluation Database und PsycINFO, von ihrer Gründung bis zum 29. Juli 2018 (eTabelle 1) (17). Das Studienprotokoll wurde prospektiv bei PROSPERO registriert (CRD42017060462, 31. März 2017). Die Auswahl einzuschließender Artikel erfolgte anhand von Abstracts, Volltextversionen und Referenzlisten durch zwei unabhängige Autoren (MK, FF).

Exemplarische Suchstrategie in Ovid Medline
Exemplarische Suchstrategie in Ovid Medline
eTabelle 1
Exemplarische Suchstrategie in Ovid Medline

Einschlusskriterien:

  • Erwachsene mit geschlossenen Epiphysenfugen
  • Diagnose der VKB-Ruptur durch Magnetresonanztomografie oder Arthroskopie
  • mindestens eine Subgruppe mit konservativer und operativer Behandlung einschließlich möglicher Meniskus- und Seitenbandverletzungen
  • Untersuchung unterschiedlicher Scores zur Beurteilung der kniegelenkassoziierten Funktion (Lysholm, IKDC [International Knee Documentation Committee], Tegner oder KOOS)
  • Nachuntersuchungszeitraum von mindestens zwölf Monaten
  • Angabe der postoperativen antero-posterioren Translation (Ausmaß der vorderen Schublade im Sinne des Vorschubs des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel in 10–20 Grad Kniebeugung; zum Beispiel mittels Arthrometrie).

Ausschlusskriterien

  • hintere Kreuzbandverletzungen
  • VKB-Naht
  • präklinische Laborstudien
  • Studien zu Patienten mit fortgeschrittener Gonarthrose (Kellgren-Lawrence Grad III/IV), entzündlichen Arthropathien
  • Studien, welche dieselbe Studiengruppe über unterschiedliche Nachuntersuchungszeiträume analysierten
  • andere systematische Reviews oder Metaanalysen.

Primärer und sekundärer Endpunkt

Unser primärer Endpunkt war die Kniefunktion, die mithilfe validierter Scores, wie Lysholm, KOOS, IKDC, Tegner, oder kinematischer Parameter bewertet wurde. Sekundärer Endpunkt war das Ausmaß, mit dem das prätraumatische Sport- oder Aktivitätsniveau wieder erreicht wurde.

Bewertung der Kniegelenkstabilität

Die Beurteilung der operativen Prozessqualität erfolgte nach Noyes et al. (18) sowie nach der Empfehlung des International Knee Documentation Committee (19), wonach in der postoperativen Messung der antero-posterioren Translation eine mittlere Seit-zu-Seit-Differenz < 3 mm als optimale, ≤ 5 mm als suboptimale und ≥ 6 mm als ungenügende Stabilität bewertet wurde.

Beurteilung der Studienqualität

Die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien wurde mit dem Cochrane Quality Assessment Tool der Cochrane Bone, Joint und Muscle Trauma Group beurteilt (20). Dieses bewertet zwölf verschiedene Aspekte einer klinischen Studie mit jeweils maximal zwei Punkten. Aufgrund des Mangels an randomisierten kontrollierten Studien wurde zusätzlich das Kriterium einer Poweranalyse in die Beurteilung der Studienqualität mit einbezogen.

Resultate

Suchergebnisse

In Übereinstimmung mit einer früheren systematischen Übersicht (5) wurden die beiden Studien von Frobell et al. (14, 15) sowie die von Meuffels et al. (3, 6) als jeweils eine Untersuchung gezählt. Aufgrund fehlender Daten zur postoperativen Stabilität wurden elf Studien ausgeschlossen. Andere Gründe für den Ausschluss waren VKB-Naht (n = 7) und die fehlende Zuordnung zu einer chirurgischen Gruppe (n = 1). Insgesamt konnten 13 Studien eingeschlossen werden (Grafik).

Flussdiagramm zur systematischen Literatursuche
Flussdiagramm zur systematischen Literatursuche
Grafik
Flussdiagramm zur systematischen Literatursuche

Studieneigenschaften

Es wurden zwei prospektiv randomisierte kontrollierte Studien (RCT) (14, 15, 21), fünf nichtrandomisierte prospektive Kohortenstudien (2226) und sechs retrospektive Beobachtungsstudien (3, 4, 6, 7, 2729) eingeschlossen. Insgesamt wurden 1 246 Patienten analysiert (VKB-Rekonstruktion: n = 675, konservativ: n = 571). Die mediane Dauer zwischen Verletzung und VKB-Rekonstruktion betrug 5,5 Monate (1,544,4). Das mediane Versorgungsintervall in den Studien mit OP-favorisierendem Outcome betrug 3,3 Monate (1,535,0) gegenüber 6,0 Monate (2,544,4) in Studien mit gleichwertigen Ergebnissen. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 117,2 Monate (12–276 Monate) (Tabelle 1).

Beurteilung der Kniegelenkstabilität

Betrachtet man die beiden RCT, so präsentierten Tsoukas et al. (21) eine postoperativ bessere antero-posteriore Stabilität (1,5 ± 0,2 mm) als nach konservativer Therapie (4,5 ± 0,5 mm) nach zehn Jahren. Die Daten von Frobell et al. (15) deuten dagegen auf eine unzureichende postoperative antero-posterioren Stabilität (durchschnittliche KT-1000-Werte der Seitendifferenz: 6,6 mm) (eTabelle 2c). Insgesamt wurde in neun von 13 Studien eine optimale postoperative Stabilität erreicht (eTabelle 2a, b).

Primärer Endpunkt

In Bezug auf die Kniefunktion lieferten beide RCT unterschiedliche Ergebnisse. Während Tsoukas et al. (21) eine funktionelle Überlegenheit nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes gegenüber der konservativen Therapie demonstrierten (IKDC: 86,8 ± 6,5 Punkte versus 77,5 ± 13,8 Punkte), konnten Frobell et al. (14, 15) keine signifikanten Unterschiede im KOOS- oder Tegner-Score zwischen operativer und nichtoperativer Therapie mit optional späterer Versorgung feststellen. Sechs von 13 eingeschlossenen Studien zeigten eine signifikant bessere Kniefunktion (Lysholm, KOOS, IKDC, Tegner oder kinematische Parameter) nach VKB-Rekonstruktion (4, 7, 21, 22, 27, 29). Sieben Arbeiten beschrieben ähnliche funktionelle Ergebnisse beim Vergleich beider Therapiegruppen (3, 14, 15, 2326, 28). Unter den Arbeiten mit Überlegenheit der operativen Therapie erreichten fünf von sechs Studien eine optimale postoperative Stabilität. In der Gruppe ohne Überlegenheitsnachweis der operativen oder konservativen Therapie erreichten nur vier von sieben Studien eine antero-posteriore Translation von < 3 mm (eTabellen 2b, 2c) (3, 14, 23, 24). Markström et al. (26) konnten – trotz vergleichbarer Lysholm- und Tegner-Scores sowie besserer KOOS-ADL-Werte (ADL, „activities of daily living“) und KOOS-Sport-Werte unter konservativer Therapie – eine signifikant bessere funktionelle Stabilität nach VKB-Rekonstruktion in Sprungtestanalysen (Absprung: R2 = 0,15–0,26; Landung: R2 = 0,22–0,28) nach 23 Jahren nachweisen. Dies konnte in zwei weiteren Arbeiten nicht bestätigt werden, wobei entweder das Follow-up nur ein Jahr betrug (25) oder Patienten mit einem Versorgungsintervall von mehr als 20 Jahren eingeschlossen wurden (3).

Sekundärer Endpunkt

Alle Analysen, inklusive beider RCT, beschrieben einen signifikanten Aktivitätsverlust (Tegner) nach Verletzung des vorderen Kreuzbandes (0,55–5,25 Punkte) (3, 6, 14, 15, 21, 22, 2628).

Während Frobell et al. (14, 15) keinen signifikanten Aktivitätsgewinn nach VKB-Rekonstruktion und Tsoukas et al. (21) keine konkreten Angaben präsentierten, führte die VKB-Rekonstruktion in vier von acht nicht-randomisierten Studien zu einem signifikant höheren Aktivitätsniveau (Tegner: 0 bis −1,5 Punkte) im Vergleich zur konservativen Therapie (−2 bis –3 Punkte) (4, 7, 21, 22). Seitz et al. (4) und Fink et al. (29) zeigten höhere Raten an Rückkehrern zum sportlichen Vorschädigungsniveau nach Operation bei optimaler postoperativer Stabilität. Grindem et al. (25) konnten dagegen bei ebenfalls optimaler postoperativer Stabilität keine signifikanten Unterschiede für die Rückkehr zum Sport nachweisen. Die höheren Rückkehrraten unter konservativer gegenüber der operativen Therapie bei Myklebust et al. (23) sind vor dem Hintergrund einer suboptimalen operativen Prozessqualität zu bewerten.

Wechsel der Therapiegruppen

Im Durchschnitt wechselten 17,5 ± 15,5 % der primär konservativ therapierten Patienten im Verlauf die Studiengruppe und wurden operiert. Während Tsoukas et al. eine Rate von 0 % nach zehn Jahren präsentierten, berichteten Frobell et al. mit 51 % nach fünf Jahren die höchste Crossover-Rate (Tabelle 1).

Beurteilung der Studienqualität

Insgesamt war die Studienqualität niedrig (Tabelle 2). Es konnten nur zwei prospektive randomisierte Studien identifiziert werden (14, 15, 21). Beide RCT weisen jedoch ein hohes Verzerrungspotenzial auf, da der Nachuntersucher nicht verblindet war. Tsoukas et al. (21) führten keine a-priori-Poweranalyse durch. Nur bei Frobell et al. (Endpunkt: KOOS [14, 15]) und Markström et al. (Endpunkt: Knieflexion [26]) wurden Poweranalysen durchgeführt, um den Typ-II-Fehler zu kontrollieren. Nur zwei Studien verblindeten vor Gruppenzuweisung (14, 15, 21). Ausschließlich Frobell et al. (14, 15) beschrieben die Intention-to-Treat-Analyse (Punkt B), nur zwei verblindeten die Nachuntersucher (Punkt C) (3, 28), und in keiner Studie wurde versucht, die Nachbehandler zu verblinden (Punkt F). Die Rehabilitationsprogramme der untersuchten Patientengruppen waren in nur zwei Arbeiten (21, 27) identisch (Punkt G).

Erfassung der methodischen Qualität – Assessment Tool der Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group (20)
Erfassung der methodischen Qualität – Assessment Tool der Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group (20)
Tabelle 2
Erfassung der methodischen Qualität – Assessment Tool der Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group (20)

Diskussion

In der aktuellen systematischen Übersichtsarbeit konnten zwei prospektiv randomisiert kontrollierte Studien identifiziert werden, die in Bezug auf Stabilitätswerte gegensätzliche Ergebnisse präsentierten. Insgesamt konnte in fünf von neun Studien mit postoperativ optimaler Stabilität und einer weiteren Untersuchung mit suboptimaler operativer Prozessqualität eine funktionelle Überlegenheit in klinischen Scores (Tegner, Lysholm, KOOS und IKDC) der operativen Stabilisierung gegenüber der konservativen Therapie nachgewiesen werden. Im Gegensatz dazu konnten drei von vier Studien, die keine optimale postoperative Kniegelenkstabilität zeigten, keinen Unterschied zwischen konservativer und operativer Therapie bezüglich des Funktionsgewinns nachweisen, womit unsere eingangs formulierte Hypothese bestätigt wurde.

Im Durchschnitt erreichen postoperativ 83 % der Leistungssportler erneut ihr gewohntes Sportniveau, wobei sportartspezifische Unterschiede bestehen (9, 30). Auch 80 % der Freizeitsportler finden nach einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes wieder in den Sport zurück (31). Ohne Operation erreichen jedoch nur 19 % der Patienten das gewohnte Leistungssportniveau (32). Gute konservative Therapieergebnisse korrelieren primär mit einer Reduktion des Sportniveaus und der individuellen Motivation (29, 33, 34). Registerdaten eines großen Patientenkollektivs geben Hinweise darauf, dass die VKB-Rekonstruktion zu einer höheren Lebensqualität, besseren Sportaktivität und geringeren subjektiven Instabilität im Vergleich zur konservativen Therapie führen kann (35). Die Unterschiede waren zwar gering, aber statistisch signifikant (35). Die Daten zu VKB-Rekonstruktionen, die nach subjektivem Empfinden im Verlauf instabil wurden, wurden nicht explizit ausgeschlossen (35). Neben der Exposition gegenüber einem erneuten Trauma und der individuellen Risikofaktorkonstellation ist die Operationstechnik ein wichtiger Erfolgsgarant der VKB-Rekonstruktion (36). Nur durch die korrekte Bohrkanalanlage, korrekte Transplantatwahl, feste Transplantatfixierung sowie Adressierung peripherer Begleitinstabilitäten kann unter anderem eine gute Stabilität erreicht werden (29, 36). Eine stabile VKB-Rekonstruktion führt zu einer verbesserten Propriozeption und überlegenen Kniegelenkkinematik im Vergleich zur konservativen Therapie, ohne dass die objektiv messbare funktionelle Besserung durch subjektive Parameter darstellbar sein muss (26, 37).

Als einzige randomisierte prospektive Untersuchung mit postoperativ zweifelsfrei optimaler Kniegelenkstabilität kamen Tsoukas et al. (21) zu statistisch signifikant besseren funktionellen Ergebnisse nach Operation gegenüber der konservativen Therapie. Limitiert werden diese Ergebnisse durch eine geringe Fallzahl und die fehlende Poweranalyse zur Validierung der Ergebnissicherheit. Dagegen konnten Frobell et al. (14, 15) in der zweiten RCT keine überlegene Funktion nach VKB-Rekonstruktion nachweisen. Allerdings deuten postoperative Stabilitätsdaten in dieser Studie auf eine mangelnde operative Prozessqualität hin. Die postoperativen KT1000-Stabilitätswerte von 6,6 mm nach zwei Jahren entsprechen klinisch den Kriterien einer persistierenden VKB-Insuffizienz; das Operationsziel eines postoperativ stabilen Kniegelenks mit typischen Stabilitätswerten zwischen −0,1 und 2,3 mm wurde verfehlt (18, 19, 38).

Darüber hinaus ist die Ergebnisinterpretation der Studie von Frobell et al. als Überlegenheitsstudie irreführend (15). Während kein Unterschied zwischen beiden Therapiegruppen gefunden werden konnte, ist der Umkehrschluss der Gleichwertigkeit beider Therapiealternativen nicht korrekt („absence of evidence is not evidence of absence“; [39]), sondern verlangt eine Nichtunterlegenheitsanalyse. Ebenso besteht in der As-Treated-Analyse, welche die Datenauswertung der Patienten beinhaltet, die im Unterschied zur Intention-to-treat-Analyse die Therapie tatsächlich erhalten haben, ein hohes Verzerrungspotenzial. Patienten, die eine Operation im Verlauf wählten, könnten im Vergleich zur konservativen Therapie schwerer verletzt gewesen sein. Der individuelle Gruppenvergleich wurde durch die Randomisierung nicht mehr geschützt. Selbst bei der korrekten Annahme, dass etwa 49 % der Patienten eine VKB-Rekonstruktion erspart werden könnte, liefert die Studie keine Hinweise, welcher Patient ohne Operation zurechtkommen wird (sogenannter Coper). Dies ist insofern kritisch, da eine verzögerte Operation nach Daten aus Beobachtungsstudien zu einem statistisch signifikant erhöhten Risiko sekundärer Folgeschäden, wie Meniskusrupturen und erhöhter Gonarthroseprävalenz, führt (22). Die RCTs zeigen dieses erhöhte Risiko allerdings nicht. Die konservative Behandlung ist eine klare Therapieoption. Es existieren jedoch aktuell keine evidenten Kriterien zur Identifikation eines Copers. Ein geeigneter Weg bestünde darin, den Patienten darüber aufzuklären, dass es in der Hälfte der Fälle dennoch zu einer Operation kommen wird. Die konservative Therapie oder verzögerte Operation ist aufgrund des potenziell höheren Risikos sekundärer Folgeschäden, insbesondere bei sportlich aktiven jungen Patienten, gegenüber der frühzeitigen Operation möglicherweise sogar nachteilig, obwohl sich in den RCTs nur schwache Evidenzen dafür finden. Frobell et al. konnten eine Gleichwertigkeit beider Therapiealternativen nicht belegen, die primären Endpunkte ergaben aber auch keine Hinweise auf die Überlegenheit der fühen Operation.

Von den vier Studien, die eine optimale postoperative Stabilität, jedoch keine Vorteile im Funktionsgewinn aufwiesen, zeigte eine Arbeit trotzdem eine signifikant bessere funktionelle Stabilität in der Sprungtestanalyse für die operativ versorgte Gruppe (26). Bei den drei weiteren Arbeiten ließen sich qualitative Mängel feststellen. In einer weiteren Arbeit fielen trotz optimaler antero-posteriorer Stabilität hohe Raten einer persistierenden Rotationsinstabilität (50 % der Fälle) auf, was die Aussage der Gleichwertigkeit beider Konzepte limitiert (28). Während die dritte Arbeit nur einen Nachuntersuchungszeitraum von zwölf Monaten berichtet (25), schließt die vierte Studie Patienten mit einem operativen Versorgungsintervall von bis zu 21,5 Jahren ein (3).

Ein protektiver Effekt der VKB Rekonstruktion bezüglich Folgeschäden (Meniskus / Knorpel) und sekundärer Arthrose konnte in den eingeschlossenen RCT nicht nachgewiesen werden. Dies war jedoch nicht Fragestellung unserer Studie. Weitere bisher publizierte wissenschaftliche Literatur zu diesem Thema ist uneinheitlich.

Die wesentliche Limitation dieser systematischen Übersichtsarbeit war die niedrige Evidenz der eingeschlossenen Studien. Es konnten lediglich zwei RCT von ebenfalls nur niedriger Qualität eingeschlossen werden (16). Außerdem unterschieden sich die Versorgungsintervalle zwischen Verletzung und Operation erheblich. Trotz fehlender prospektiv-randomisierter Untersuchungen scheint die Frühversorgung innerhalb der ersten 10–12 Wochen im Hinblick auf die Rotationsstabilität, das funktionelle Ergebnis, sekundäre Meniskus- oder Knorpelschäden sowie allgemeine Kosteneffizienz überlegen zu sein (14, 15, 22, 40). Lediglich drei der eingeschlossenen Studien betrachteten frühversorgte Patienten (< 12 Wochen posttraumatisch). Studien, die keinen Unterschied zwischen operativer und konservativer Therapie zeigen konnten, betrachteten in der Regel operativ spät versorgte VKB-Rupturen, mitunter erst 21,5 Jahre nach Verletzung (3). Somit wurden vornehmlich Versager einer konservativen Therapie inklusive sekundärer Begleitverletzung mit konservativ erfolgreich behandelten Patienten verglichen.

Resümee

In Übereinstimmung mit der Ausgangshypothese zeigte eine Mehrheit der Studien mit postoperativ optimaler Kniegelenkstabilität eine bessere Kniefunktion nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes gegenüber der konservativen Therapie, die ebenfalls eine alternative Therapieoption darstellt.

Im Rahmen zukünftiger Studiendesigns sollte die VKB-Rekonstruktion akuter oder subakuter VKB-Verletzungen streng von der Operation konservativer Therapieversager unterschieden werden. Da potenzielle Gruppenunterschiede aufgrund einer unzureichenden Trennschärfe der subjektiven Funktionsparameter nur mit sehr hoher Probandenzahl zu erfassen sind, sollten die OP-Technik und das Operationsergebnis standardisiert mit ausreichender und a priori bestimmter Power erfasst werden.

Interessenkonflikt
Prof. Frosch erhielt Vortragshonorare und Erstattung von Teilnahmegebühren von der Firma Arthrex GmbH.

Prof. Petersen erhielt Lizenzgebühren, Honorare für Beratertätigkeit und Vorträge sowie Reisekostenerstattung für Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen von den Firmen Storz und Otto Bock. Honorar für Beratertätigkeit und Reisekostenerstattung erhielt er von der Firma Ossür.

Dr. Akoto wurden Teilnahmegebühren für einen Kongress oder eine Fortbildungsveranstaltung von den Firmen Conmed und Smith & Nephew erstattet, Reise- oder Übernachtungskosten von den Firmen Conmed, Arthrex, Smith & Nephew und Mathys.

Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten eingereicht: 25. 4. 2018, revidierte Fassung angenommen: 1.10. 2018

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Ralph Akoto

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie mit
Sektion Knie- und Schulterchirurgie, Sporttraumatologie
Asklepios Klinik St. Georg

Lohmühlenstr. 5, 20099 Hamburg

r.akoto@asklepios.com

Zitierweise
Krause M, Freudenthaler F, Frosch KH, Achtnich A, Petersen W, Akoto R: Operative versus conservative treatment of anterior cruciate ligament rupture—a systematic review of functional improvement in adults.
Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 855–62. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0855

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen:
www.aerzteblatt.de/18m0855 oder über QR-Code

1.
Sanders TL, Maradit Kremers H, Bryan AJ, et al.: Incidence of anterior cruciate ligament tears and reconstruction: a 21-year population-based study. Am J Sports Med 2016; 44: 1502–7 CrossRef MEDLINE
2.
Sanders TL, Pareek A, Barrett IJ, et al.: Incidence and long-term follow-up of isolated posterior cruciate ligament tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25: 3017–23 CrossRef CrossRef MEDLINE
3.
Meuffels DE, Favejee MM, Vissers MM, Heijboer MP, Reijman M, Verhaar JA: Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A matched-pair analysis of high level athletes. Br J Sports Med 2009; 43: 347–51 CrossRef MEDLINE
4.
Seitz H, Chrysopoulos A, Egkher E, Mousavi M: [Long-term results of replacement of the anterior cruciate ligament in comparison with conservative therapy]. Chirurg 1994; 65: 992–8 MEDLINE
5.
Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ: Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. Knee 2014; 21: 462–70 CrossRef MEDLINE
6.
van Yperen DT, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Meuffels DE: Twenty-year follow-up study comparing operative versus nonoperative treatment of anterior cruciate ligament ruptures in high-level athletes. Am J Sports Med 2018; 46: 1129–36 CrossRef MEDLINE
7.
Wittenberg RH, Oxfort HU, Plafki C: A comparison of conservative and delayed surgical treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A matched pair analysis. Int Orthop 1998; 22: 145–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.
Harris KP, Driban JB, Sitler MR, Cattano NM, Balasubramanian E, Hootman JM: Tibiofemoral osteoarthritis after surgical or nonsurgical treatment of anterior cruciate ligament rupture: a systematic review. J Athl Train 2017; 52: 507–17 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Lai CC, Ardern CL, Feller JA, Webster KE: Eighty-three per cent of elite athletes return to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review with meta-analysis of return to sport rates, graft rupture rates and performance outcomes. Br J Sports Med 2018; 52(2):128–38 CrossRef MEDLINE
10.
Filbay SR, Culvenor AG, Ackerman IN, Russell TG, Crossley KM: Quality of life in anterior cruciate ligament-deficient individuals: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015; 49: 1033–41 CrossRef MEDLINE
11.
Mall NA, Chalmers PN, Moric M, et al.: Incidence and trends of anterior cruciate ligament reconstruction in the United States. Am J Sports Med 2014; 42: 2363–70 CrossRef MEDLINE
12.
Brambilla L, Pulici L, Carimati G, et al.: Prevalence of associated lesions in anterior cruciate ligament reconstruction: correlation with surgical timing and with patient age, sex, and body mass index. Am J Sports Med 2015; 43: 2966–73 CrossRef MEDLINE
13.
Ajuied A, Wong F, Smith C, et al.: Anterior cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med 2014; 42: 2242–52 CrossRef MEDLINE
14.
Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, Lohmander LS: Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ 2013; 346: f232 CrossRef MEDLINE PubMed Central
15.
Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS: A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med 2010; 363: 331–42 CrossRef MEDLINE
16.
Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ: Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev 2016 (4): CD011166 CrossRef
17.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P: Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 2009; 339: b2535 CrossRef MEDLINE PubMed Central
18.
Noyes FR, Barber-Westin SD: Revision anterior cruciate surgery with use of bone-patellar tendon-bone autogenous grafts. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A: 1131–43 CrossRef MEDLINE
19.
Wera JC, Nyland J, Ghazi C, et al.: International knee documentation committee knee survey use after anterior cruciate ligament reconstruction: a2005–2012 systematic review and world region comparison. Arthroscopy 2014; 30: 1505–12 CrossRef MEDLINE
20.
Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group: Resources for developing a review. http://bjmt.cochrane.org/resources-developing-review. 2017 (last accessed 24 April 2018).
21.
Tsoukas D, Fotopoulos V, Basdekis G, Makridis KG: No difference in osteoarthritis after surgical and non-surgical treatment of ACL-injured knees after 10 years. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016; 24: 2953–9 CrossRef MEDLINE
22.
Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, et al.: Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee. Am J Sports Med 2005; 33: 335–46 CrossRef MEDLINE
23.
Myklebust G, Holm I, Maehlum S, Engebretsen L, Bahr R: Clinical, functional, and radiologic outcome in team handball players 6 to 11 years after anterior cruciate ligament injury: a follow-up study. Am J Sports Med 2003; 31: 981–9 CrossRef MEDLINE
24.
Moksnes H, Risberg MA: Performance-based functional evaluation of non-operative and operative treatment after anterior cruciate ligament injury. Scand J Med Sci Sports 2009; 19: 345–55 CrossRef MEDLINE
25.
Grindem H, Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA: A pair-matched comparison of return to pivoting sports at 1 year in anterior cruciate ligament-injured patients after a nonoperative versus an operative treatment course. Am J Sports Med 2012; 40: 2509–16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
26.
Markström JL, Tengman E, Hager CK: ACL-reconstructed and ACL-deficient individuals show differentiated trunk, hip, and knee kinematics during vertical hops more than 20 years post-injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018; 26(2): 358–67 CrossRef MEDLINE PubMed Central
27.
Kessler MA, Behrend H, Henz S, Stutz G, Rukavina A, Kuster MS: Function, osteoarthritis and activity after ACL-rupture: 11 years follow-up results of conservative versus reconstructive treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 442–8 CrossRef MEDLINE
28.
Streich NA, Zimmermann D, Bode G, Schmitt H: Reconstructive versus non-reconstructive treatment of anterior cruciate ligament insufficiency. A retrospective matched-pair long-term follow-up. Int Orthop 2011; 35: 607–13 CrossRef MEDLINE PubMed Central
29.
Fink C, Hoser C, Hackl W, Navarro RA, Benedetto KP: Long-term outcome of operative or nonoperative treatment of anterior cruciate ligament rupture--is sports activity a determining variable? Int J Sports Med 2001; 22: 304–9 CrossRef MEDLINE
30.
Mohtadi NG, Chan DS: Return to sport-specific performance after primary anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. Am J Sports Med 2017: 363546517732541 CrossRef MEDLINE
31.
Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE: Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med 2014; 48: 1543–52 CrossRef MEDLINE
32.
Hurd WJ, Axe MJ, Snyder-Mackler L: A 10-year prospective trial of a patient management algorithm and screening examination for highly active individuals with anterior cruciate ligament injury: part 1, outcomes. Am J Sports Med 2008; 36: 40–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
33.
Konrads C, Reppenhagen S, Belder D, Goebel S, Rudert M, Barthel T: Long-term outcome of anterior cruciate ligament tear without reconstruction: a longitudinal prospective study. Int Orthop 2016; 40: 2325–30 CrossRef MEDLINE
34.
Roessler KK, Andersen TE, Lohmander S, Roos EM: Motives for sports participation as predictions of self-reported outcomes after anterior cruciate ligament injury of the knee. Scand J Med Sci Sports 2015; 25: 435–40 CrossRef MEDLINE
35.
Ardern CL, Sonesson S, Forssblad M, Kvist J: Comparison of patient-reported outcomes among those who chose ACL reconstruction or non-surgical treatment. Scand J Med Sci Sports 2017; 27: 535–44 CrossRef MEDLINE
36.
Group M, Wright RW, Huston LJ, et al.: Descriptive epidemiology of the multicenter ACL revision study (MARS) cohort. Am J Sports Med 2010; 38: 1979–86 CrossRef MEDLINE PubMed Central
37.
Relph N, Herrington L, Tyson S: The effects of ACL injury on knee proprioception: a meta-analysis. Physiotherapy 2014; 100: 187–95 CrossRef MEDLINE
38.
Chen C, Lu H, Hu J, et al.: Anatomic reconstruction of anterior talofibular ligament with tibial tuberosity-patellar tendon autograft for chronic lateral ankle instability. J Orthop Surg (Hong Kong) 2018; 26: 2309499018780874 CrossRef MEDLINE
39.
Altman DG, Bland JM: Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ 1995; 311: 485 CrossRef
40.
Mather RC, Hettrich CM, Dunn WR, et al.: Cost-effectiveness analysis of early reconstruction versus rehabilitation and delayed reconstruction for anterior cruciate ligament tears. Am J Sports Med 2014; 42: 1583–91 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: PD Dr. med. Matthias Krause, Prof. Dr. med. Karl-Heinz Frosch
Allgemeine Orthopädie und Zentrum für Endoprothetik, Schön Klinik Hamburg Eilbek:
Dr. med. Fabian Freudenthaler
Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München:
PD Dr. med. Andrea Achtnich
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin:
Prof. Dr. med. Wolf Petersen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie mit Sektion Knie- und Schulterchirurgie, Sporttraumatologie, Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg: Dr. med. Ralph Akoto
Flussdiagramm zur systematischen Literatursuche
Flussdiagramm zur systematischen Literatursuche
Grafik
Flussdiagramm zur systematischen Literatursuche
Erfassung der methodischen Qualität – Assessment Tool der Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group (20)
Erfassung der methodischen Qualität – Assessment Tool der Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group (20)
Tabelle 2
Erfassung der methodischen Qualität – Assessment Tool der Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group (20)
Exemplarische Suchstrategie in Ovid Medline
Exemplarische Suchstrategie in Ovid Medline
eTabelle 1
Exemplarische Suchstrategie in Ovid Medline
1. Sanders TL, Maradit Kremers H, Bryan AJ, et al.: Incidence of anterior cruciate ligament tears and reconstruction: a 21-year population-based study. Am J Sports Med 2016; 44: 1502–7 CrossRef MEDLINE
2. Sanders TL, Pareek A, Barrett IJ, et al.: Incidence and long-term follow-up of isolated posterior cruciate ligament tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25: 3017–23 CrossRef CrossRef MEDLINE
3.Meuffels DE, Favejee MM, Vissers MM, Heijboer MP, Reijman M, Verhaar JA: Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A matched-pair analysis of high level athletes. Br J Sports Med 2009; 43: 347–51 CrossRef MEDLINE
4.Seitz H, Chrysopoulos A, Egkher E, Mousavi M: [Long-term results of replacement of the anterior cruciate ligament in comparison with conservative therapy]. Chirurg 1994; 65: 992–8 MEDLINE
5.Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ: Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. Knee 2014; 21: 462–70 CrossRef MEDLINE
6.van Yperen DT, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Meuffels DE: Twenty-year follow-up study comparing operative versus nonoperative treatment of anterior cruciate ligament ruptures in high-level athletes. Am J Sports Med 2018; 46: 1129–36 CrossRef MEDLINE
7.Wittenberg RH, Oxfort HU, Plafki C: A comparison of conservative and delayed surgical treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A matched pair analysis. Int Orthop 1998; 22: 145–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.Harris KP, Driban JB, Sitler MR, Cattano NM, Balasubramanian E, Hootman JM: Tibiofemoral osteoarthritis after surgical or nonsurgical treatment of anterior cruciate ligament rupture: a systematic review. J Athl Train 2017; 52: 507–17 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.Lai CC, Ardern CL, Feller JA, Webster KE: Eighty-three per cent of elite athletes return to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review with meta-analysis of return to sport rates, graft rupture rates and performance outcomes. Br J Sports Med 2018; 52(2):128–38 CrossRef MEDLINE
10. Filbay SR, Culvenor AG, Ackerman IN, Russell TG, Crossley KM: Quality of life in anterior cruciate ligament-deficient individuals: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015; 49: 1033–41 CrossRef MEDLINE
11. Mall NA, Chalmers PN, Moric M, et al.: Incidence and trends of anterior cruciate ligament reconstruction in the United States. Am J Sports Med 2014; 42: 2363–70 CrossRef MEDLINE
12. Brambilla L, Pulici L, Carimati G, et al.: Prevalence of associated lesions in anterior cruciate ligament reconstruction: correlation with surgical timing and with patient age, sex, and body mass index. Am J Sports Med 2015; 43: 2966–73 CrossRef MEDLINE
13. Ajuied A, Wong F, Smith C, et al.: Anterior cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med 2014; 42: 2242–52 CrossRef MEDLINE
14.Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, Lohmander LS: Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ 2013; 346: f232 CrossRef MEDLINE PubMed Central
15. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS: A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med 2010; 363: 331–42 CrossRef MEDLINE
16. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ: Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev 2016 (4): CD011166 CrossRef
17. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P: Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 2009; 339: b2535 CrossRef MEDLINE PubMed Central
18. Noyes FR, Barber-Westin SD: Revision anterior cruciate surgery with use of bone-patellar tendon-bone autogenous grafts. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A: 1131–43 CrossRef MEDLINE
19. Wera JC, Nyland J, Ghazi C, et al.: International knee documentation committee knee survey use after anterior cruciate ligament reconstruction: a2005–2012 systematic review and world region comparison. Arthroscopy 2014; 30: 1505–12 CrossRef MEDLINE
20. Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group: Resources for developing a review. http://bjmt.cochrane.org/resources-developing-review. 2017 (last accessed 24 April 2018).
21.Tsoukas D, Fotopoulos V, Basdekis G, Makridis KG: No difference in osteoarthritis after surgical and non-surgical treatment of ACL-injured knees after 10 years. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016; 24: 2953–9 CrossRef MEDLINE
22. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, et al.: Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee. Am J Sports Med 2005; 33: 335–46 CrossRef MEDLINE
23.Myklebust G, Holm I, Maehlum S, Engebretsen L, Bahr R: Clinical, functional, and radiologic outcome in team handball players 6 to 11 years after anterior cruciate ligament injury: a follow-up study. Am J Sports Med 2003; 31: 981–9 CrossRef MEDLINE
24.Moksnes H, Risberg MA: Performance-based functional evaluation of non-operative and operative treatment after anterior cruciate ligament injury. Scand J Med Sci Sports 2009; 19: 345–55 CrossRef MEDLINE
25.Grindem H, Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA: A pair-matched comparison of return to pivoting sports at 1 year in anterior cruciate ligament-injured patients after a nonoperative versus an operative treatment course. Am J Sports Med 2012; 40: 2509–16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
26.Markström JL, Tengman E, Hager CK: ACL-reconstructed and ACL-deficient individuals show differentiated trunk, hip, and knee kinematics during vertical hops more than 20 years post-injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018; 26(2): 358–67 CrossRef MEDLINE PubMed Central
27.Kessler MA, Behrend H, Henz S, Stutz G, Rukavina A, Kuster MS: Function, osteoarthritis and activity after ACL-rupture: 11 years follow-up results of conservative versus reconstructive treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 442–8 CrossRef MEDLINE
28.Streich NA, Zimmermann D, Bode G, Schmitt H: Reconstructive versus non-reconstructive treatment of anterior cruciate ligament insufficiency. A retrospective matched-pair long-term follow-up. Int Orthop 2011; 35: 607–13 CrossRef MEDLINE PubMed Central
29.Fink C, Hoser C, Hackl W, Navarro RA, Benedetto KP: Long-term outcome of operative or nonoperative treatment of anterior cruciate ligament rupture--is sports activity a determining variable? Int J Sports Med 2001; 22: 304–9 CrossRef MEDLINE
30.Mohtadi NG, Chan DS: Return to sport-specific performance after primary anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. Am J Sports Med 2017: 363546517732541 CrossRef MEDLINE
31. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE: Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med 2014; 48: 1543–52 CrossRef MEDLINE
32.Hurd WJ, Axe MJ, Snyder-Mackler L: A 10-year prospective trial of a patient management algorithm and screening examination for highly active individuals with anterior cruciate ligament injury: part 1, outcomes. Am J Sports Med 2008; 36: 40–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
33.Konrads C, Reppenhagen S, Belder D, Goebel S, Rudert M, Barthel T: Long-term outcome of anterior cruciate ligament tear without reconstruction: a longitudinal prospective study. Int Orthop 2016; 40: 2325–30 CrossRef MEDLINE
34.Roessler KK, Andersen TE, Lohmander S, Roos EM: Motives for sports participation as predictions of self-reported outcomes after anterior cruciate ligament injury of the knee. Scand J Med Sci Sports 2015; 25: 435–40 CrossRef MEDLINE
35.Ardern CL, Sonesson S, Forssblad M, Kvist J: Comparison of patient-reported outcomes among those who chose ACL reconstruction or non-surgical treatment. Scand J Med Sci Sports 2017; 27: 535–44 CrossRef MEDLINE
36.Group M, Wright RW, Huston LJ, et al.: Descriptive epidemiology of the multicenter ACL revision study (MARS) cohort. Am J Sports Med 2010; 38: 1979–86 CrossRef MEDLINE PubMed Central
37.Relph N, Herrington L, Tyson S: The effects of ACL injury on knee proprioception: a meta-analysis. Physiotherapy 2014; 100: 187–95 CrossRef MEDLINE
38. Chen C, Lu H, Hu J, et al.: Anatomic reconstruction of anterior talofibular ligament with tibial tuberosity-patellar tendon autograft for chronic lateral ankle instability. J Orthop Surg (Hong Kong) 2018; 26: 2309499018780874 CrossRef MEDLINE
39. Altman DG, Bland JM: Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ 1995; 311: 485 CrossRef
40.Mather RC, Hettrich CM, Dunn WR, et al.: Cost-effectiveness analysis of early reconstruction versus rehabilitation and delayed reconstruction for anterior cruciate ligament tears. Am J Sports Med 2014; 42: 1583–91 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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