ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2018Interview mit Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundes­ärzte­kammer und Prof. Dr. iur. Jochen Taupitz, Vorsitzender der Zentralen Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: „Die Entscheidung liegt stets beim Patienten“

THEMEN DER ZEIT: Interview

Interview mit Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundes­ärzte­kammer und Prof. Dr. iur. Jochen Taupitz, Vorsitzender der Zentralen Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer: „Die Entscheidung liegt stets beim Patienten“

Dtsch Arztebl 2018; 115(51-52): A-2406 / B-1966 / C-1936

Richter-Kuhlmann, Eva; Schmedt, Michael

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In dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes sind die aktuellen Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag veröffentlicht. Wie diese Ärzte helfen und worauf zu achten ist, erklären Frank Ulrich Montgomery und Jochen Taupitz.

Frank Ulrich Montgomery (links) ist seit 2011 Präsident der Bundesärztekammer, Jochen Taupitz wurde 2017 zum Vorsitzenden der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer gewählt. Fotos: Lajos Jardai; Reiner Zensen/Deutscher Ethikrat
Frank Ulrich Montgomery (links) ist seit 2011 Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Jochen Taupitz wurde 2017 zum Vorsitzenden der Zentralen Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer gewählt. Fotos: Lajos Jardai; Reiner Zensen/Deutscher Ethikrat

Herr Prof. Montgomery, welchen Stellenwert haben die Hinweise und Empfehlungen der BÄK/ZEKO zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag?

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Montgomery: Ärztinnen und Ärzte haben bei jeder Behandlung den Patientenwillen zu beachten. Um diese Grundvoraussetzung erfüllen zu können, muss der Wille des Patienten oder der Patientin bekannt sein. Für den Fall einer Einwilligungsunfähigkeit können Festlegungen in einer Patientenverfügung, einer Vorsorgevollmacht oder in einer Betreuungsverfügung getroffen werden. Diese nunmehr aktualisierten Hinweise und Erläuterungen sollten Ärztinnen und Ärzten wie auch Patientinnen und Patienten einen Überblick über die verschiedenen Möglichkeiten geben, wie und mit welchen Instrumenten für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit Vorsorge getroffen werden kann. Gleichzeitig wird die auch dahinter stehende juristische Thematik verständlich aufbereitet. Jeder Arzt und jede Ärztin sollte sich damit auseinandersetzen, damit er oder sie auch seine oder ihre Rolle als Ansprechpartner/in wahrnehmen und dem jeweiligen Willen auch Geltung verschaffen kann.

Warum wurde die Aktualisierung notwendig?

Montgomery: Einen Aspekt hatte ich indirekt schon angesprochen. Da die Hinweise und Erläuterungen sozusagen das Basiswissen für den Umgang mit diesen Vorausverfügungen abbilden, müssen sie für Ärztinnen und Ärzte gut handhabbar, also übersichtlich und gut lesbar sein. Deshalb wurde beispielsweise der äußerst praxisrelevante Abschnitt zu dem „Umgang mit Mustern für eine Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung und Patientenverfügung“ neu gefasst. Zudem sollten diese Hinweise und Empfehlungen an die aktuelle Rechtsprechung angepasst werden; auch dies ist erfolgt. Darüber hinaus galt es, in dem Papier neuere Entwicklungen zu berücksichtigen; hier nenne ich das Stichwort ACP (advanced care planning).

Herr Prof. Taupitz, kommen wir nochmals auf die Bedeutung der Willensbekundungen zurück. Warum sind diese für Ärzte so wichtig?

Taupitz: Ein Unfall, ein Schlaganfall oder eine andere schwere Erkrankung: Die Vorstellung, nicht mehr für sich selbst entscheiden und insbesondere die eigene medizinische Behandlung nicht mehr bestimmen zu können, macht vielen Menschen Angst. Die umfangreichen Möglichkeiten der modernen Medizin einerseits und die in einer zunehmend pluralistischen Gesellschaft individuell unterschiedlichen Wertvorstellungen andererseits lassen es sinnvoll erscheinen, dass sich Patienten vorsorglich für den Fall des Verlustes der Einwilligungsfähigkeit zu der Person ihres Vertrauens und der gewünschten oder auch nicht gewünschten Behandlung erklären.

Ärzte sollten mit ihren Patienten über diese Möglichkeiten sprechen. Allerdings bestehen gelegentlich Unsicherheiten über die Rahmenbedingungen sowie den Stellenwert vorsorglicher Willensbekundungen.

Unsere Empfehlungen sollen Ärzten, aber auch Patienten, eine grundlegende Orientierung im Umgang mit vorsorglichen Willensbekundungen geben. Ein zentrales Anliegen ist, Ärzte im Interesse der Rechtssicherheit ihres Handelns zu motivieren, sich mit den rechtlichen Vorgaben für solche Willensbekundungen auseinanderzusetzen.

Sie haben sogenannte Vorausverfügungen angesprochen. Worauf sollten Ärztinnen und Ärzte achten, wenn sie Patientinnen und Patienten zu hierzu beraten?

Montgomery: Zunächst einmal: Es gibt keinen Zwang, eine Patientenverfügung, eine Vorsorgevollmacht oder eine Betreuungsverfügung zu verfassen. Die Entscheidung darüber liegt stets bei dem Patienten oder der Patientin. In bestimmten Fällen kann es die Fürsorge aber gebieten, dass ärztlicherseits die Möglichkeiten vorsorglicher Willensbekundungen angesprochen werden. Ein solcher Fall liegt beispielsweise vor, wenn bei einer bevorstehenden Behandlung oder in einem absehbaren Zeitraum der Eintritt der Einwilligungsunfähigkeit mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist. Ein Arzt ist kein Jurist, das ist klar, aber ein Arzt kann und sollte die Beratung im Hinblick auf die medizinischen Fragestellungen anbieten, beispielsweise: wie kann sich eine bestimmte Krankheit äußern, mit welchen Entwicklungen beziehungsweise Prognosen muss der Patient rechnen und wie kann dies konkret bei der Festlegung bestimmter Behandlungsmaßnahmen in einer Patientenverfügung berücksichtigt werden. Im Gespräch können aber auch Missverständnisse ausgeräumt oder Fehleinschätzungen korrigiert und hoffentlich auch Ängste genommen werden. Ein solcher Dialog mit einem Patienten kann aber auch dazu beitragen, dass der Arzt oder die Ärztin ein differenziertes Bild vom Willen des Patienten erhält. Es kann sich später, im Fall der Einwilligungsunfähigkeit, sogar als hilfreich erweisen, ihn oder sie bei der Ermittlung des Patientenwillens heranzuziehen, wenn in einer Vollmacht oder Patientenverfügung festgehalten ist, dass und mit welchem Arzt das Gespräch stattgefunden hat.

Können Patienten auch ihrem Arzt die Aufgabe überantworten, angemessen für sie zu entscheiden?

Taupitz: Im Regelfall nein – denn das widerspräche § 1901 b und § 1904 BGB. Die Entscheidung über die Einleitung, die weitere Durchführung oder Beendigung einer ärztlichen Maßnahme wird im Falle der Einwilligungsunfähigkeit eines Patienten in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess von Arzt und Patientenvertreter getroffen. Dieser dialogische Prozess mit einer klar definierten Rollen- und Aufgabenverteilung ist Ausdruck der therapeutischen Arbeitsgemeinschaft zwischen Arzt und Patientenvertreter. So müssen das Behandlungsziel, die Indikation und der maßgebliche Patientenwille im Gespräch zwischen Arzt und Patientenvertreter erörtert werden.

Dabei ist die Feststellung des Patientenwillens Aufgabe des Vertreters, denn er spricht für den Patienten. Er hat diese Aufgabe im Dialog mit dem Arzt wahrzunehmen. Ein Arzt sollte und kann nicht gleichzeitig die Rolle des Vertreters wahrnehmen.

Vorsorgevollmacht oder Patientenverfügung – was sollten Ärzte ihren Patienten empfehlen?

Taupitz: Vorsorgevollmacht oder Patientenverfügung – das ist kein wirklicher Gegensatz. Mit der Patientenverfügung entscheidet der Betroffene für den Fall seiner zukünftigen Einwilligungsunfähigkeit selbst, welche medizinischen Maßnahmen in bestimmten Situationen durchgeführt werden sollen. Allerdings ist es naturgemäß schwierig, das für alle Situationen im Voraus exakt festzulegen. Deshalb sollte zusätzlich ein Stellvertreter bestimmt sein, der in der jeweiligen Situation im Sinne des Patienten entscheidet. Für die Bestellung eines Vertreters kommen zwei Instrumente in Betracht: Mit der Vorsorgevollmacht bevollmächtigt der Patient eine Vertrauensperson zu Entscheidungen in Gesundheitsangelegenheiten, während er mit der Betreuungsverfügung das Betreuungsgericht bittet, die vorgeschlagene Person als seinen rechtlichen Betreuer in Gesundheitsangelegenheiten zu bestellen.

Eine Vorsorgevollmacht ist das am besten geeignete Instrument, um für den Fall der eigenen Einwilligungsunfähigkeit dem Willen Geltung zu verschaffen. Der Patient hat sich den Bevollmächtigten selbst ausgesucht und kann, gegebenenfalls unter Hinzuziehung ärztlichen Rates, im Vorfeld die Aufgaben mit ihm erörtern. Eine zusätzliche Patientenverfügung und gegebenenfalls weitere Willensbekundungen können den Vertreter in besonderem Maße in die Lage versetzen, die Interessen des Betroffenen im Hinblick auf seine gesundheitlichen Belange gegenüber Ärzten und Pflegepersonal wirksam zu vertreten.

Das Interview führten Eva Richter-Kuhlmann und Michael Schmedt

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