ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2018Wechseljahre nach Mammakarzinom: Hormone sind kontraindiziert – doch es gibt Alternativen

MEDIZINREPORT

Wechseljahre nach Mammakarzinom: Hormone sind kontraindiziert – doch es gibt Alternativen

Dtsch Arztebl 2018; 115(51-52): A-2416 / B-1974 / C-1944

Witte, Felicitas

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Nach Brustkrebstherapie droht die Menopause schon in jüngeren Jahren. Diese Patientinnen leiden auch öfter und stärker unter dem Klimakterium. Wie kann man sie sinnvoll beraten?

Foto: mauritius images
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Erst die schockierende Diagnose, dann die wochenlange Therapie und immer mit der Angst leben, dass der Krebs wiederkommt. Doch damit nicht genug: Nach einer Brustkrebserkrankung leiden Frauen auch häufiger unter klimakterischen Beschwerden. Außer Hitzewallungen sind vor allem urogenitale Symptome ein Problem. Die Frauen seien jedoch unterdiagnostiziert und untertherapiert, konstatierte kürzlich eine 16-köpfige Expertengruppe von der Nordamerikanischen Menopause-Gesellschaft (NAMS) und der Internationalen Gesellschaft zum Studium der sexuellen Gesundheit von Frauen (ISSWSH) (1).

Ihr Fazit: Es gebe leider wenig Evidenz zur Frage, wie vaginale Hormontherapien in dieser Konstellation wären. Daher würde eine Behandlung vermieden, was sich negativ auf die Lebensqualität und die Sexualität auswirke.

Nach Brustkrebs kommt die Menopause früher

Die Expertengruppe hat deshalb einen Algorithmus erstellt, wie man diesen Frauen am besten hilft. Dabei wird je nach Rezidivrisiko, Ausmaß der Beschwerden, Ansprechen auf frühere Therapien und dem Wunsch der Patientin individuell entschieden. Zwar stehen auch bei der Behandlung von Hitzewallungen nichthormonelle Behandlungen im Vordergrund, im Ausnahmefall können jedoch lokale Östrogene zum Einsatz kommen.

Eine frühe Diagnose und ein damit verbundener rechtzeitiger Therapiebeginn haben die Brustkrebs-Mortalität von 1989 bis 2014 um 28 % gesenkt (2, 3). Die 5-Jahres-Überlebensrate lokaler Tumoren beträgt in den Industrieländern nahezu 100 % (4). Weltweit leben schätzungsweise 9,3 Millionen Frauen, die Brustkrebs hatten (4, 5). Diese Patientinnen kommen nicht nur früher in die Menopause, sie leiden auch öfter unter klimakterischen Beschwerden. So hatte in einer prospektiven Studie jede 2. von 41 ehemaligen Brustkrebspatientinnen Hitzewallungen – von den 57 Frauen ohne Krebs war hingegen nur jede Fünfte betroffen (6).

Nach einer Chemotherapie haben die Patientinnen zudem öfter eine trockene Scheide, Schlafstörungen oder depressive Verstimmungen. Bei Frauen mit Brustkrebs, die mit Aromatase-Inhibitoren behandelt wurden, kann es als Konsequenz deutlich supprimierter Östrogenspiegel zu einem beschleunigten Knochenverlust und osteoporosebedingten Frakturen kommen. Manche leiden auch unter besonders ausgeprägten vulvo-vaginalen Atrophien, die noch häufiger als bei einer Tamoxifen-Therapie mit trockener Scheide und Dyspareunie verbunden sind.

Der selektive Östrogen-Rezeptormodulator Tamoxifen wiederum geht ebenfalls häufig mit klimakterischen Beschwerden einher (7). Von 241 Frauen hatte nach einem Jahr Therapie jede 2. Hitzewallungen, nach 3 Jahren waren es immer noch 23 %. Viele beklagten ebenfalls eine trockene Scheide, Schlafstörungen, Depressionen, Reizbarkeit oder Gewichtszunahme. Vor allem die Hitzewallungen können so schlimm sein, dass die Frauen das Tamoxifen absetzen.

Krebs verschlimmert das Leiden an den Wechseljahren

„Frauen nach Krebserkrankungen haben grundsätzlich genauso Wechseljahrsbeschwerden wie Frauen ohne Krebs“, sagt Prof. Dr. med. Kai Bühling, Leiter der Hormonsprechstunde an der Klinik und Poliklinik für Gynäkologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. „Sie kommen oft aber nicht nur früher in die Wechseljahre, sondern leiden auch mehr darunter, weil sie gerade eine so schlimme Krankheit durchgemacht haben.“ Und Prof. Dr. med. Christian Egarter, Leiter der Klinischen Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin an der MUW Wien, ergänzt: „Die Frauen leiden zwar ziemlich, aber sie nehmen meist keine Medikamente, weil sie Angst haben, dass der Krebs wiederkommt.“

2003 zeigte die Womens-Health-Initiative-(WHI-)Studie – wie auch Metaanalysen zuvor –, dass eine kombinierte Hormonersatztherapie von Östrogenen und synthetischen Gestagenen das Brustkrebsrisiko nach 4–5 Jahren leicht, aber signifikant erhöht (8). Allerdings gilt es, hier genau zu differenzieren. Östrogene allein bedeuten womöglich sogar einen gewissen Schutz vor Brustkrebs.

In einer kürzlich erschienenen Metaanalyse aus China war bei 8 032 Brustkrebspatientinnen die Mortalität nach Hormontherapie nicht höher, sondern sogar geringer als bei den Kontrollen ohne Hormontherapie (9). Allerdings handelte es sich überwiegend um Studien von geringer Qualität.

Hochwertige, prospektiv randomisierte Studien wie die HABITS-Studie ergaben eindeutig ein höheres Risiko für ein Rezidiv, wenn Karzinompatientinnen weiter eine kombinierte Hormontherapie einnehmen (10). Daher würde man heute einer Frau bei klimakterischen Beschwerden nach Brustkrebs zu nichthormonellen Therapien raten, so Egarter.

Dass diese aus der Psychiatrie entliehen sind, verwundert nur auf den ersten Blick. Denn der Östrogenabfall verändert auch die Konzentration von Noradrenalin und Serotonin im Gehirn. „Dadurch gerät offenbar das Temperatur-Kontrollsystem im Gehirn durcheinander und reagiert überschießend“, erklärt der Gynäkologe. Außerdem lösen schon geringste Sollabweichungen Wallungen aus. Hier setzen selektive Serotonin- oder Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI oder SNRI) an, die die Konzentration der Transmitter im Gehirn erhöhen.

Die Medikamente reduzieren Häufigkeit und Frequenz der Hitzewallungen deutlich, die meisten Frauen empfinden sie dann nur noch als halb so schlimm (1113). Die SSRIs Paroxetin, Citalopram und Escitolapram und das SNRI Venlafaxin scheinen am effektivsten zu sein (13). Als Nebenwirkungen kam es am häufigsten zu Übelkeit und Obstipation, was meist in den ersten Wochen der Behandlung nachlässt. SNRIs gingen bei einigen Patientinnen mit einem Blutdruckanstieg einher, bei Hypertonie ist daher Vorsicht geboten.

Antidepressive Wirkung als angenehmer Nebeneffekt

„Bei ehemaligen Brustkrebspatientinnen, die Tamoxifen nehmen, sollte man SSRIs aber eher vermeiden, weil die Medikamente mit dem Tamoxifen-Stoffwechsel interferieren können“, erläutert Egarter. „Hier sind SNRIs die bessere Wahl.“ Um Nebenwirkungen zu vermeiden, empfiehlt es sich auch, mit der niedrigsten Dosis zu beginnen und bei Bedarf langsam zu steigern. „Viele Frauen reagieren ablehnend, wenn von Antidepressiva die Rede ist“, erzählt Bühling. „Ich erkläre ihnen dann, dass ich den antidepressiven Effekt gar nicht haben möchte, sondern dass das Präparat tatsächlich die Hitzewallungen lindert.“

SSRIs und SNRIs würden gleichwohl bei manchen Frauen gerade wegen ihres antidepressiven Effektes sehr hilfreich sein, sagt Prof. Dr. med. Gregor Hasler, Chefarzt an den Universitären Psychiatrischen Diensten an der Uniklinik in Bern. „Da es Antidepressiva sind, lindern sie auch depressive Verstimmungen, die in den Wechseljahren ein häufiges Problem sind.“

Das Risiko für Depressionen ist nach der Menopause 2- bis 4-mal so hoch wie davor (14). Das liege zum einen an den hormonellen Veränderungen, erklärt Hasler, zum anderen an den psychosozialen Umständen. „Die ausbleibende Menstruation erinnert an den Alterungsprozess, die Kinder ziehen aus und es fehlt plötzlich eine Aufgabe – das drückt bei vielen Frauen die Stimmung.“

Dennoch eignet sich nicht jedes zentral wirksame Mittel, das auch Hitzewallungen lindert, gleich gut zur Therapie von Menopausenbeschwerden. Von Gabapentin rät Hasler zum Beispiel als Erstlinientherapie ab. „Gabapentin macht müde und birgt ein Abhängigkeitsrisiko. Ferner ist die Evidenz für die antidepressive Wirksamkeit von Antikonvulsiva viel lückenhafter und dünner als diejenige von Antidepressiva.“ Für Frauen, die nicht auf Antidepressiva ansprechen, könne es jedoch eine Alternative sein.

Wie viel taugen Johanniskraut & Co als Alternative?

Bei vielen Frauen sind pflanzliche Präparate beliebt. Traubensilberkerze, Rotklee oder Johanniskraut linderten die Hitzewallungen in vielen Untersuchungen. „Es ist aber nicht durch große Studien belegt, dass sie auch bei Brustkrebspatientinnen wirken“, betont Egarter. „Außerdem wirken diese Phytohormone auch am Östrogenrezeptor. Es ist daher nicht auszuschließen, dass Wechselwirkungen mit Tamoxifen bestehen.“

Gegen eine trockene Scheide rät Egarter eher zu feuchtigkeitsspendenden Vaginalcremes als zu Östrogengels, denn es ist noch nicht klar, ob das Östrogen systemisch aufgenommen wird und das Rezidivrisiko erhöht. Die topische Östrogentherapie werde aber längst nicht mehr als so starke Kontraindikation gesehen wie noch vor Jahren, hält Bühling fest. „In Einzelfällen kann man das durchaus verschreiben – aber vorher muss man die Frau natürlich ausführlich über Alternativen aufklären und das immer individuell entscheiden.“ Bei einer 20 Jahre zurückliegenden Brustkrebserkrankung wäre er sicherlich etwas großzügiger, als wenn die Frau die Therapie gerade erst hinter sich hat. Auch älteren Frauen mit starken Beschwerden verschreibt Bühling eher lokal wirksames Estriol. Bevor sich ein potenziell karzinogener Effekt auswirkt und es zu einem Rezidiv kommt, ist sie aus Altersgründen vermutlich schon gestorben. Häufig rät er zu einer Versuchsphase von 2–3 Monaten: „Hat es dann nicht gewirkt, kann man nach einer Alternative suchen.“

Dies könnte die Lasertherapie sein. In seinen Augen ist dies eine einfache und schnelle Behandlung, es sind nur wenige Sitzungen erforderlich. „Ich wende das seit Jahren erfolgreich an“, bekräftigt der Gynäkologe. Eine Metaanalyse mit 542 Frauen belegt die Vorteile im Hinblick auf die Linderung der Beschwerden und die Zufriedenheit im Sexualleben (15).

Die Lasertherapie hat klar den Benefit der fehlenden systemischen Nebenwirkungen, allerdings kostet sie viel mehr. Außerdem fehlen noch gut gemachte Studien mit standardisierten Behandlungsprotokollen, einem längeren Follow-up, Vergleichen mit Placebo oder anderen Therapien und klaren Outcomes.

Es gebe nicht nur viele Alternativen zur Hormontherapie in den Wechseljahren, lautet das Fazit von Egarter; er hält darüber hinaus den Rat bereit, im Alltag jede Chance auf Linderung wahrzunehmen. Oft ließen sich zum Beispiel Hitzewallungen mit einfachen Maßnahmen (wie Raumtemperatur senken, sich nach dem Zwiebelprinzip kleiden, scharfes Essen meiden und Stress reduzieren) wirkungsvoll verhindern oder zumindest verringern.

Körperliche Bewegung könne zudem depressiven Verstimmungen entgegenwirken. Auch mit Stressmanagement, Entspannungstechniken, Yoga oder Hypnose würden die Beschwerden erträglicher, empfiehlt Hasler.

Egarter rät ehemaligen Brustkrebspatientinnen zudem zur regelmäßigen Kontrolle der Knochendichte, weil ihr Risiko für Osteoporose und Frakturen erhöht sei. Mitunter könnten auch knochenschützende Medikamente wie Bisphosphonate oder Denosumab sinnvoll sein. „Für eine ehemalige Brustkrebspatientin mit Wechseljahrsbeschwerden muss man sich bei der Beratung Zeit nehmen und auf individuelle Wünsche eingehen“, so Egarter. Dr. med. Felicitas Witte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5118
oder über QR-Code.

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