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Vielen Dank für die Diskussionsbeiträge, zu denen wir kurz Stellung nehmen. Wir empfehlen allen Interessierten die Langfassung der Leitlinie mit ausführlicher Darlegung der komplexen Datenlage.

Mammografie-Screening: In der aktualisierten S3-Leitlinie wurden die Empfehlungen der American Cancer Society (1), der US-Preventive Task Force (2) und die Wertungen der International Agency for Research on Cancer der WHO (IARC) (3) berücksichtigt. Die IARC bestätigt die Ergebnisse der Metaanalysen vorliegender randomisierter kontrollierter Studien (RCT), beurteilt allerdings gut kontrollierte neuere Beobachtungsstudien (jeweils rund 20 inzidenzbasierte Kohortenstudien und Fall-Kontroll-Studien) als besser geeignet für die Beurteilung des aktuellen Screenings.

Die Cochrane-Analyse basiert auf den Daten alter RCT und berechnet den Effekt nach zehnjährigem Verlauf nach fünf Screening-Runden. Die Bemessung des Screening-Effekts bedarf jedoch längerer Beobachtung zum Ausschluss des „length time bias“. Diese Voraussetzungen werden von den inzidenzbasierten Kohortenstudien erfüllt. Je nach zugrundegelegter Gesamtheit ergeben sich differente Endergebnisse – daher der Hinweis auf die „inhomogene Datenbasis“.

Die „numbers needed to screen“ zeigen beispielsweise im Vergleich die absoluten Effekte in den verschiedenen Altersgruppen: In der Altersgruppe der 40- bis 49-Jährigen müssen bei angenommener Mortalitätsreduktion von 20 % 1 770 Frauen gescreent werden, um einen Todesfall zu vermeiden, bei einer Mortalitätsreduktion von 40 % 753 Frauen. Bei den 50- bis 59-Jährigen sind es 1 097 beziehungsweise 462, bei den 60- bis 69-Jährigen 835 beziehungsweise 355 Frauen (4).

Als Standard für die Beschreibung, Einschätzung und Planungen von medizinischen Leistungen werden Determinanten zur Krankheitshäufung in umschriebenen Bevölkerungsgruppen herangezogen. Die Gesamtmortalität (Zahl der Todesfälle in einem Zeitraum/Bevölkerungsumfang) hilft hier allein nicht weiter. Es wird die ursachenspezifische Mortalität (Zahl der Todesfälle nach Ursache in einem Zeitraum/Bevölkerungsumfang) benötigt.

Bestrahlung der Lymphabflusswege: Der Sachverhalt zur postoperativen Radiotherapie der Lymphabflusswege ist komplex, die Datenlage nicht eindeutig. In der Langfassung der S3-Leitlinie wird die Studienlage erläutert und das jeweilig mögliche Vorgehen dargelegt. Ein klinischer und sonographischer Verdacht auf einen Lymphknotenbefall soll stanzbioptisch und histopathologisch vor einer Therapieempfehlung diagnostisch gesichert werden. Im Rahmen der Fallvorstellung in der Tumorkonferenz ist eine individuelle Empfehlung für jede einzelne Patientin zur postoperativen Bestrahlung zu stellen.

Hypofraktionierung: Theoretisch ließe sich in der Tat ein Einfluss auf die Repopulierung erwarten. Allerdings ist der Effekt beim Mammakarzinom in der adjuvanten Situation im Vergleich drei Wochen versus fünf Wochen nach Studienlage gering und statistisch nicht signifikant. In der Leitlinie wird daher kein spezielles Schema, sondern ein Rahmen beschrieben. Es ist aber auch davon auszugehen, dass nach dem Text der Leitlinie in der Versorgungsroutine die Applikation von 40 Gy beziehungsweise 40,5 Gy in 15 Fraktionen innerhalb von drei Wochen favorisiert wird.

DOI: 10.3238/arztebl.2019.0010

Prof. Dr. med. Achim Wöckel

Frauenklinik des Universitätsklinikums Würzburg

woeckel_A@ukw.de

Prof. Dr. med. Ute-Susann Albert

Prof. Dr. med. Ingrid Schreer

Prof. Dr. med. Wilfried Budach

Interessenkonflikt

Prof. Wöckel erhielt Honorare für Beratertätigkeit und Erstattung von Teilnahmegebühren von den Firmen Pfizer, Novartis, Roche, Amgen, Celgene und Eisai. Er bekam Vortragshonorare von den Firmen Novartis, Pfizer, Roche, Amgen und Celgene.

Prof. Albert bekam Honorare für Gutachtertätigkeit von der Firma Medexo und für Beratertätigkeit von der Firma Pfizer. Sie erhielt Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von der WSG-Study Group.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Duke Evidence Synthesis Group: Systematic review of cancer screening literature for updating American Cancer Society breast cancer screening guidelines. 2014, Durham, North Carolina.
2.
Nelson HD, Fu R, Cantor A, Pappas M, Daeges M, Humphrey L: Effectiveness of breast cancer screening: systematic review and meta-analysis to update the 2009 U.S. preventive task force recommendation. Ann Intern Med 2016, 164: 244–55 CrossRef CrossRef MEDLINE
3.
Breast Cancer Screening. IARC Handbook of Cancer Prevention. IARC, 2016.
4.
Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R, et al.: Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA 2015; 314: 1599–614 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Wöckel A, Albert US, Janni W, Scharl A, Kreienberg R, Stüber T: Clinical practice guideline: The screening, diagnosis, treatment, and follow-up of breast cancer. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 316–23 VOLLTEXT
1.Duke Evidence Synthesis Group: Systematic review of cancer screening literature for updating American Cancer Society breast cancer screening guidelines. 2014, Durham, North Carolina.
2.Nelson HD, Fu R, Cantor A, Pappas M, Daeges M, Humphrey L: Effectiveness of breast cancer screening: systematic review and meta-analysis to update the 2009 U.S. preventive task force recommendation. Ann Intern Med 2016, 164: 244–55 CrossRef CrossRef MEDLINE
3.Breast Cancer Screening. IARC Handbook of Cancer Prevention. IARC, 2016.
4.Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R, et al.: Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA 2015; 314: 1599–614 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Wöckel A, Albert US, Janni W, Scharl A, Kreienberg R, Stüber T: Clinical practice guideline: The screening, diagnosis, treatment, and follow-up of breast cancer. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 316–23 VOLLTEXT

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