ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2019Sporttherapeutische Maßnahmen nach Hüfttotalendoprothese

MEDIZIN: Originalarbeit

Sporttherapeutische Maßnahmen nach Hüfttotalendoprothese

Eine randomisierte kontrollierte Studie

Sports therapy interventions following total hip replacement—a randomized controlled trial

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(1-2): 1-8; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0001

Beck, Heidrun; Beyer, Franziska; Gering, Franziska; Günther, Klaus-Peter; Lützner, Cornelia; Walther, Achim; Stiehler, Maik

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Hintergrund: Rehabilitationssport (RS) ist eine von Kostenträgern finanzierte Maßnahme zur Unterstützung der Wiedereingliederung und Selbsthilfe. In dieser Studie wurden die Auswirkungen von RS auf die hüftgelenkbezogene Muskelkraft ein Jahr postoperativ sowie die kardiopulmonale Ausdauerleistung und die Standstabilität bei Patienten nach Erstimplantation einer Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) wegen Koxarthrose untersucht.

Methode: 160 Patienten wurden auf eine Interventionsgruppe mit intensivem RS für das erste Jahr und eine Kontrollgruppe randomisiert. Zu drei Zeitpunkten (Eingangsmessung, sechs und zwölf Monate postoperativ) wurden die Kraftfähigkeit der hüftgelenksumgreifenden Muskulatur mittels isokinetischer Dynamometrie, die Standstabilität und die Ausdauerleistungsfähigkeit gemessen. Der primäre Endpunkt war die Änderung der Kraftfähigkeit der Hüftgelenkextensoren und -abduktoren und der Hüftflexoren und -adduktoren zwölf Monate postoperativ.

Ergebnisse: Der Rehabilitationssport zeigte in Bezug auf den primären Endpunkt keine signifikant besseren Ergebnisse als kein Reha-Sport. Patienten der Interventionsgruppe hatten nach einem Jahr gemäß des WOMAC-Schmerzscores weniger Schmerzen (p = 0,023), wobei ein kleiner Effekt verzeichnet wurde (r = 0,27). Die gesundheitsbezogene Lebensqualität war in der Interventionsgruppe nach sechs Monaten mit einem kleinen Effekt angestiegen (p = 0,036, r = 0,25), wobei dies nach einem Jahr nicht mehr nachweisbar war. Die anderen untersuchten Parameter zeigten keine signifikanten Veränderungen.

Schlussfolgerung: In dieser Studie konnte kein signifikanter Vorteil von Reha-Sport auf die funktionellen Ergebnisse bei Patienten nachgewiesen werden, die eine Hüfttotalendoprothese erhalten hatten. Allerdings zeigten einige Parameter einen positiven Trend der Intervention. Die unerwartet hohe Abbrecherquote wurde in der Fallzahlplanung unterschätzt. Es sollten weitere Studien mit größeren Fallzahlen durchgeführt werden.

LNSLNS

Die Arthrose zählt zu den häufigsten Erkrankungen der Industrienationen (1). Laut einer 2010 durchgeführten Umfrage des Robert Koch-Instituts liegt die Lebenszeitprävalenz für degenerative Gelenkerkrankungen in Deutschland für Frauen bei 27 % und für Männer bei 18 %, wobei vorwiegend Knie- und Hüftgelenk betroffen sind (2). Bei einer fortgeschrittenen Hüftgelenksarthrose mit relevanten Funktionseinschränkungen und Gelenkschmerzen besteht bei ausgeschöpfter konservativer Therapie die Indikation für den künstlichen Gelenkersatz. Registerstudien zeigen, dass die hüftendoprothetische Versorgung bei nahezu allen Patienten zu einer erheblichen Schmerzreduktion, Verbesserungen der Alltagsfunktionen und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität führt (36).

Bei vielen Patienten ist lange vor der Operation bereits eine Abnahme der Muskelkraft zu beobachten. Leistungsphysiologische Tests ergaben, dass Hüftarthrosepatienten oftmals wesentliche Defizite hinsichtlich Kraft, Beweglichkeit, Koordination und kardio-pulmonaler Leistungsfähigkeit aufweisen (710).

Während die Effektivität der Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) in Bezug auf Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung hinlänglich belegt ist, findet sich aktuell keine wissenschaftliche Evidenz für die Verbesserung der Kraftfähigkeit und der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit im ersten Jahr postoperativ (8, 11).

Seit dem Jahr 2001 wird in Deutschland Reha-Sport als eine von den Rentenversicherungen, Krankenkassen und Unfallversicherungen finanzierte Ergänzungsmaßnahme nach § 64 Sozialgesetzbuch IX zur Unterstützung der Wiedereingliederung in das Arbeitsleben und in die Gesellschaft angeboten. Die Teilnehmer sollen nach Ablauf des Gruppentrainings motiviert werden, weiterhin Übungen in Eigenverantwortung durchzuführen. Reha-Sport stellt eine ergänzende Leistung im Rehabilitationsprozess dar und kann auch Patienten nach einer Hüft-TEP-Implantation (Hüft-Reha-Sport) verordnet werden (12, 13). Konkrete Ziele des Reha-Sports sind die Verbesserung von

  • Ausdauer
  • Kraft
  • Koordination
  • Flexibilität (14).

Bislang gibt es jedoch kaum wissenschaftliche Studien, die die Wirksamkeit und Nachhaltigkeit des Reha-Sports nach Hüft-TEP untersuchen.

Primärer Endpunkt dieser Arbeit war die vergleichende Untersuchung der Änderung der Kraftfähigkeit der Hüftextensoren und -abduktoren, sowie der Hüftflexoren und -adduktoren durch Hüft-Reha-Sport zwölf Monate postoperativ. Als sekundäre Endpunkte wurden die Änderung der Kraftfähigkeit nach sechs Monaten, die Auswirkungen auf die Standstabilität und die kardiopulmonale Ausdauer sowie das patientenberichtete Ergebnis nach sechs beziehungsweise zwölf Monaten betrachtet. Die Ausgangshypothese war, dass sich die Muskelkraft, die für ein physiologisches Gangbild notwendig ist, und die Standstabilität durch Hüft-Reha-Sport steigern lassen.

Material und Methoden

Die vorliegende prospektiv-randomisierte klinische Studie (Ethikvotum EK 152042014, Clinical Trials Nr. NCT03584451) wurde im Zeitraum Januar 2015 bis Juli 2017 in der Abteilung für Sportmedizin und Rehabilitation am UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie (OUC) des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden durchgeführt. Patienten, die eine Hüft-TEP am OUC erhalten hatten, wurden vor der stationären Entlassung über eine Studienteilnahme informiert. Einschlusskriterien waren die prinzipielle medizinische Eignung für den Hüft-Reha-Sport, ein stabil verankertes Implantat, das vollendete 18. Lebensjahr sowie die schriftliche Einwilligung zur Studie. Zu den Ausschlusskriterien zählten akute oder chronische Erkrankungen und starke Schmerzen im betroffenen Hüftgelenk. Die Fallzahlplanung basierte auf Kraftmessungen im Rahmen einer Pilotstudie, bei welcher sich bei 122 Patienten ein mittleres Drehmoment für die Extension/Flexion von 377 Nm mit einer Standardabweichung von 165 Nm zeigte. In der Literatur ist eine 20-prozentige Kraftsteigerung der hüftumgreifenden Muskulatur durch sporttherapeutische Maßnahmen beschrieben (15). Um den Anstieg von 20 % gegenüber der Kontrollgruppe mit einem Signifikanzniveau von 5 % und einer statistischen Power von 80 % nachzuweisen, wären 75 Patienten pro Gruppe erforderlich. Es wurden 80 Patienten pro Gruppe (N = 160 Patienten) randomisiert.

Die Randomisierung erfolgte anhand einer Zufallsliste (ohne Verblindung) in folgende zwei Gruppen:

  • Interventionsgruppe: Gruppe mit Hüft-Reha-Sport (80 Probanden)
  • Kontrollgruppe: Gruppe ohne Hüft-Reha-Sport (80 Probanden)

Die sportmedizinischen Messungen wurden an drei Untersuchungsterminen durchgeführt (Grafik 1): Die Eingangsuntersuchung (Messtermin 1 [M1]) fand sechs Wochen (±1 Woche) postoperativ nach einer eventuell zwischenzeitlich durchgeführten Anschlussheilbehandlung (AHB) statt. Weitere Untersuchungen erfolgten sechs Monate (±1 Monat) (M2) und zwölf Monate (±3 Monate) (M3) postoperativ. Dabei wurden die nun weiter erläuterten Messdaten erhoben.

Sportmedizinische Messungen (M1, M2, M3) wurden an drei Untersuchungsterminen durchgeführt.
Sportmedizinische Messungen (M1, M2, M3) wurden an drei Untersuchungsterminen durchgeführt.
Grafik 1
Sportmedizinische Messungen (M1, M2, M3) wurden an drei Untersuchungsterminen durchgeführt.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Zur Erfassung des aktuellen gesundheitlichen Status wurden die Studienteilnehmer vor jedem Termin sportmedizinisch untersucht.

Messung der Kraftfähigkeit mittels isokinetischer Dynamometrie

Zur objektiven Erfassung der Kraftfähigkeit von Hüftextension/-flexion sowie Hüftabduktion/-adduktion beidseitig wurde eine gerätegestützte isokinetische Diagnostik mit dem Dynamometer ISOMED2000 (D&R Ferstl GmbH, Hemau/Deutschland) durchgeführt.

Bei dieser Testung wurde die jeweilige Kraft-Gelenkwinkel-Kurve bei maximaler konzentrischer Muskelarbeit erfasst. Für die Messung der Extension und Flexion wurde dabei ein Bewegungsausmaß von 0–80 ° bei einer Winkelgeschwindigkeit von 60 °/s vorgesehen.

Die Abduktions- und Adduktionsmessung wurde in einem Bewegungsumfang von −8 ° bis +30 ° bei einer Winkelgeschwindigkeit von 45 °/s durchgeführt. Zur Auswertung des isokinetischen Datensatzes wurde die Software „DualAthletic“ (Fa. D&R Ferstl GmbH, Hemau/Deutschland) verwendet. Für jede Teilbewegung wurde die Arbeit in Joule (J) errechnet und die relative Arbeit (J/kg Körpergewicht) bestimmt.

Standstabilitätsmessung auf der Kistler-Kraftmessplatte

Die Kistler-Messplattform Typ 9287A (Kistler Instrumente GmbH, Wintherthur/Schweiz) ist eine statische, piezoelektrische Messplattform zur Registrierung des Center of Pressure (COP) (16, 17). Es wurden die beidbeinige und einbeinige Standstabilität auf der operierten und nichtoperierten Seite vierfach über einen Zeitraum von jeweils 15 Sekunden ermittelt. Die gemessenen Werte (COP-Track in cm) und eventuell nicht korrekte Ausführungen oder benötigte Hilfestellungen (Anhalten) wurden protokolliert.

Laktatstufentest

Die Bestimmung der kardiopulmonalen Ausdauerfähigkeit erfolgte mittels Radergometer, das Belastungsprotokoll wurde für jeden Patienten individuell gewählt. Ziel war es, den Laktatschwellenwert von 3 mmol/L zu erreichen, die hierbei erreichte absolute beziehungsweise relative Leistung (Watt) wurde als individueller Vergleichswert für die kardiopulmonale Ausdauer verwendet.

Patientenberichtetes Ergebnis

Zu M2 und M3 wurden die hüftspezifische Algofunktion (WOMAC-Arthroseindex und Harris Hip Score) (1820), das aktuelle Schmerzniveau des operierten Hüftgelenkes (visuelle Analogskala [VAS], 0–10 Punkte), die körperliche Aktivität (UCLA-Aktivitätsskala) (21, 22) und die gesundheitsbezogene Lebensqualität (EuroQol, EQ-5D) (23, 24) erhoben.

Hüft-Reha-Sport

Die Patienten der Interventionsgruppe absolvierten im Anschluss an die Anschlussheilbehandlung den Hüft-Reha-Sport einmal in der Woche in wohnortnahen Reha-Sporteinrichtungen. Dazu wurde eine ärztliche Verordnung über 50 Einheiten je 45 min ausgestellt und Informationsmaterialien ausgegeben (25, 26). Die gewünschten Inhalte des Hüft-Reha-Sports sind in Tabelle 1 aufgeführt und wurden den Reha-Sport-Anbietern übermittelt.

Sporttherapeutische Maßnahmen, Ziele und Übungsbeispiele des Hüft-Reha-Sports
Sporttherapeutische Maßnahmen, Ziele und Übungsbeispiele des Hüft-Reha-Sports
Tabelle 1
Sporttherapeutische Maßnahmen, Ziele und Übungsbeispiele des Hüft-Reha-Sports

Statistische Auswertung

Die Datenanalyse erfolgte unter Verwendung der Software IBM SPSS-Version 25. Es wurde eine modifizierte „intention-to-treat“-Analyse (mITT-Analyse) mit singulärer Imputation mittels Medianen für fehlende Werte durchgeführt.

Um eventuell bereits die zur Baseline-Untersuchung bestehenden Gruppenunterschiede auszugleichen, wurden die sportmedizinischen Daten für die Baseline-Daten adjustiert, das heißt der Vergleich erfolgte über die Differenzen (ΔM2−M1 und ΔM3−M1). Da es sich bei den präsentierten Daten nicht um normalverteilte Daten handelt, wurde die Signifikanztestung zwischen den Gruppen mittels Mann-Whitney-U-Test durchgeführt. Dargestellt werden die Ergebnisse jeweils als Median (25. Perzentil; 75. Perzentil). Für die Analyse der dichotomen Variablen (Hilfestellung bei der Standstabilitätstestung) erfolgte die Signifikanztestung mittels Chi-Quadrat-Test. Das Signifikanzniveau wurde für alle Tests bei p < 0,05 festgelegt. Um die Alphafehler-Kumulierung aufgrund des multiplen Testens auszugleichen, wurde die Bonferroni-Korrektur mit Adjustierung der p-Werte durchgeführt.

Die Effektstärke (r) nicht normalverteilter Variablen wurde berechnet durch den Vergleich der Mediane (Bravais-Pearson-Korrelationskoeffizient). Werte für r < 0,3 stehen hierbei für einen kleinen, 0,3 < r < 0,5 für einen mittleren und r ≥ 0,5 für einen großen Effekt. Die Effektstärke der Hilfestellung bei der Standstabilität wurde mit Cramers V dargestellt. Hier steht ein Wert von V = 0,1 für einen kleinen, V = 0,3 für einen mittleren und V = 0,5 für einen großen Effekt.

Ergebnisse

Nach der Randomisierung bestand die Interventionsgruppe aus 42 (52,5 %) Frauen und 38 (47,5 %) Männern. In der Kontrollgruppe waren 51 (63,8 %) Frauen und 29 (36,2 %) Männer eingeschlossen. Das mediane Alter der Interventionsgruppe betrug 59,0 Jahre (51,1; 69,7) und der mediane BMI (Body Mass Index) 26,4 kg/m² (23,8; 28,6). Die Teilnehmer der Kontrollgruppe waren im Median 61,9 Jahre (52,5; 70,0) alt, und ihr BMI lag bei 25,9 kg/m² (23,7; 30,4). Hinsichtlich Geschlechterverteilung, Alter und BMI unterschieden sich die Interventions- und Kontrollgruppe nicht signifikant voneinander.

Grafik 2 verdeutlicht, dass 29 Patienten die Studie aus persönlichen oder medizinischen Gründen noch vor der ersten Messung (M1) abbrachen. Nach sechs Monaten wurden weitere 16 Patienten und nach zwölf Monaten weitere 17 Patienten ausgeschlossen.

Flowchart gemäß CONSORTStatement ITT = „intention to treat“; M1/2/3, Messtermin 1/2/3
Flowchart gemäß CONSORTStatement ITT = „intention to treat“; M1/2/3, Messtermin 1/2/3
Grafik 2
Flowchart gemäß CONSORTStatement ITT = „intention to treat“; M1/2/3, Messtermin 1/2/3

Kraftfähigkeit

Der primäre Endpunkt, die Änderung der Kraftfähigkeit nach zwölf Monaten, erbrachte kein signifikantes Ergebnis (Tabelle 2, eGrafik 1). Die Patienten der Interventionsgruppe erzielten sechs Monate postoperativ einen größeren Kraftzuwachs der Abduktoren im Vergleich zur Kontrollgruppe (p = 0,014); nach Korrektur des p-Wertes findet sich jedoch keine Signifikanz (eGrafiken 2, 3). Die errechnete Effektgröße r = 0,21 weist einen kleinen Effekt nach. Grafik 3 stellt die Boxplots der Änderungen der Kraftfähigkeit der Hüftgelenksabduktion dar.

Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach zwölf Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (sechs Wochen) am operierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach zwölf Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (sechs Wochen) am operierten Bein
Grafik 3
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach zwölf Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (sechs Wochen) am operierten Bein
Änderung der Kraftfähigkeit im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (M1 = 6 Wochen postoperativ)*
Änderung der Kraftfähigkeit im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (M1 = 6 Wochen postoperativ)*
Tabelle 2
Änderung der Kraftfähigkeit im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (M1 = 6 Wochen postoperativ)*
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 12 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 12 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein
eGrafik 1
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 12 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am operierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am operierten Bein
eGrafik 2
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am operierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein
eGrafik 3
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein

Standstabilität

Hinsichtlich der Veränderungen der Standstabilität wurden keine signifikanten Unterschiede beobachtet. Nach einem Jahr fand sich bei der Interventionsgruppe eine geringere Notwendigkeit von Hilfestellungen beim Einbeinstand. In der Kontrollgruppe benötigten circa 40 % der Patienten eine Hilfestellung, in der Interventionsgruppe lediglich 16 %. Die Effektstärke dieses, nach Bonferroni-Korrektur nicht mehr signifikanten Ergebnisses, liegt bei Cramers V = 0,26; dies entspricht einem kleinen Effekt.

Ausdauerleistungsfähigkeit

Bezüglich der bei Laktat 3 mmol/L ermittelten Leistung auf dem Fahrradergometer erbrachten die Messwerte zu allen Zeitpunkten keine signifikanten Unterschiede der kardiopulmonalen Ausdauerleistung.

Patientenberichtetes Ergebnis

Sechs Monate postoperativ zeigte sich ein signifikanter Unterschied in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (korrigiertes p = 0,036) mit einer kleinen Effektstärke (r = 0,25) zugunsten der Interventionsgruppe, der sich zu den Ergebnissen nach zwölf Monaten postoperativ verliert (Tabelle 3). Der WOMAC-Schmerz-Score wies ein Jahr postoperativ in der Interventionsgruppe ein signifikant besseres Ergebnis (korrigiertes p = 0,023) mit einer kleinen Effektstärke (r = 0,27) auf. Der signifikante Unterschied in der UCLA-Aktivitätsskala ist nach der p-Wert-Korrektur nicht mehr vorhanden.

Patientenberichtetes Ergebnis, sechs bzw. zwölf Monate postoperativ*
Patientenberichtetes Ergebnis, sechs bzw. zwölf Monate postoperativ*
Tabelle 3
Patientenberichtetes Ergebnis, sechs bzw. zwölf Monate postoperativ*

Diskussion

Der primäre Endpunkt lag in der Evaluierung der Kraftfähigkeit der hüftgelenksumgreifenden Muskulatur zwölf Monate postoperativ. Unabhängig von der Intervention konnte keine signifikante Kraftsteigerung erreicht werden.

Patienten der Interventionsgruppe hatten zwar sechs Monate postoperativ einen höheren Kraftzuwachs der Abduktoren der operierten Seite, mit einer geringen Effektgröße, nach Korrektur des p-Wertes jedoch ohne Signifikanz. Ähnliche Ergebnisse berichteten Horstmann et al. bei präoperativ sporttherapeutisch behandelten Hüftarthrosepatienten, die sechs Monate einmal wöchentlich trainierten (27). Die isometrische Hüftabduktionskraft war in der untersuchten Trainingsgruppe um etwa 10 % gesteigert, wohingegen die isometrische Extensionskraft keinen Anstieg durch Reha-Sport aufwies (27, 28).

Hinsichtlich der Standstabilität konnte ein Jahr postoperativ bei der Interventionsgruppe eine geringere Notwendigkeit von Hilfestellungen beim Einbeinstand, jedoch ebenso ohne Signifikanz, festgestellt werden. Die Hüftabduktoren sind neben den Hüftextensoren für ein physiologisches Gangbild und den sicheren Stand verantwortlich. Ikutomo et al. konnten nachweisen, dass das Sturzrisiko bei Frauen im ersten Jahr nach hüftendoprothetischer Versorgung um fast das Dreifache erhöht ist (29).

Unsere Studie untersuchte erstmals randomisiert und prospektiv über einen einjährigen postoperativen Beobachtungszeitraum den Effekt einer einmal wöchentlich durchgeführten Reha-Sportmaßnahme auf die Kraft der hüftumgreifenden Muskulatur und die konditionellen Fähigkeiten der Patienten und nutzt zur Objektivierung des Therapieerfolges etablierte Methoden der sportmedizinischen Leistungsdiagnostik.

Die wissenschaftliche Evidenz bezüglich der Auswirkungen von Sporttherapie, insbesondere in Form von Gelenksportkursen, nach Endoprothesenversorgung ist rar (30, 31).

Krakor et al. untersuchten den Effekt einer wöchentlichen, einstündigen Trainingseinheit bei Patienten mit jeglicher Form einer Gelenkarthrose über einen Zeitraum von drei beziehungsweise sechs Monaten (32). Zu Beginn und zum Ende der Kursmaßnahmen wurden sportmotorische Tests sowie Befragungen der Teilnehmer durchgeführt, wobei positive Effekte in Motorik und subjektivem Befinden beobachtet wurden. Gilbey et al. und Horstmann et al. konnten in ihren prospektiven Studien nachweisen, dass ein achtwöchiges beziehungsweise sechsmonatiges Training bei Hüftarthrosepatienten positive Auswirkungen auf die Maximalkraft der Hüftabduktoren hat (9, 33).

Bei Betrachtung der Studienlage bezüglich der Evaluierung von Gelenksportkursen gibt es eine größere Anzahl von Arbeiten, die die Effekte eines selbstständigen heimbasierten Trainings untersuchen. Hüft-Reha-Sport und heimbasierte Interventionen sind allerdings nur bedingt vergleichbar, da sich diese in Dauer, Häufigkeit und Intensität unterscheiden (3437). In der Literatur sind oftmals beim heimbasierten Training signifikante Verbesserungen der Kraft der Hüftflexoren, -extensoren, -abduktoren sowie der posturalen Stabilität beschrieben worden (28, 3538).

Die vorliegende Studie lässt vermuten, dass durch Reha-Sport ein schnellerer Kraftzuwachs der beckenstabilisierenden Abduktoren erreicht werden könnte, was sich auch in der verbesserten Einbeinstandstabilität widerspiegelt. Ein signifikanter Nachweis dieser Veränderung ist jedoch nicht gelungen. Im Sinne der Sturzprävention und der Verhinderung möglicher Sturzfolgen sind diese oder andere Fähigkeiten von hoher klinischer Relevanz.

Unsere Untersuchung weist einige methodische Limitierungen auf. Dazu gehört einerseits die hohe Teilnehmerzahl, die bereits nach der Randomisierung vor dem ersten Messtermin M1 ausgeschieden sind (29 Patienten). Bei 13 Patienten ist dies auf medizinische Gründe zurückzuführen, 16 Patienten haben sich nach der AHB für einen Verzicht der Studienteilnahme entschieden. Einige Patienten der Kontrollgruppe entschlossen sich vor dem Messtermin 1 (M1) dazu, Reha-Sport zu absolvieren und zogen die Studienteilnahme zurück. Im Studienverlauf wurde ein Drop-out von 33 weiteren Patienten verzeichnet, was in zehn Fällen auf medizinische Gründe zurückzuführen war. Die effektive Drop-out-Rate, welche sich zwischen den Gruppen nicht signifikant unterschied, wurde in der Fallzahlplanung unterschätzt. Als Hauptgründe sehen wir das relativ hohe Lebensalter der Patienten und den messtechnischen Aufwand der Studie. Die hohe Drop-out-Rate erschwerte aufgrund der fehlenden Teildatensätze die modifizierte ITT-Analyse, sodass eine singuläre Imputation erforderlich wurde.

Protokollverletzungen traten in der Form auf, dass zehn Patienten der Interventionsgruppe nicht regelmäßig am Reha-Sport teilnahmen. Demgegenüber haben sich 14 Patienten der Kontrollgruppe privat im Laufe des Untersuchungsjahres einer Reha-Sportgruppe angeschlossen. Dies wurde nach der ITT-Herangehensweise nicht in der Auswertung berücksichtigt und spiegelt nach Ansicht der Autoren die Behandlungsrealität wider.

Die p-Wert-Korrektur nach Bonferroni ist bekanntermaßen konservativ, gerade bei einer wie in dieser Studie hohen Anzahl von Testparametern. Dadurch kann sich die Wahrscheinlichkeit erhöhen, die Nullhypothese nicht abzulehnen, auch wenn sie tatsächlich falsch ist. Allerdings hätte man bei einer nachgewiesenen Signifikanz von einer Allgemeingültigkeit ausgehen können.

Beim Reha-Sport handelt es sich nicht um ein standardisiertes Interventionsprogramm, sodass sich die Therapieangebote in verschiedenen Einrichtungen unterscheiden. Um eine Vergleichbarkeit zu gewährleisten, erstellten wir ein Informationsblatt für die Reha-Sportanbieter über die gewünschten sporttherapeutischen Interventionen mit Übungsbeispielen (Tabelle 1). Eine Dokumentation der Trainingsinhalte war im Rahmen der Trainingseinheit aus Zeitgründen nicht umsetzbar. Sicherlich ist damit kein Rückschluss erzielter Effekte auf einzelne Behandlungsmodule ableitbar, jedoch bildet das Gesamtergebnis die Realität in unterschiedlichen Trägereinrichtungen ab.

Schlussfolgerung

Zusammenfassend zeigt die aktuelle Arbeit, dass Reha-Sport nach Hüft-TEP den primären Endpunkt nicht signifikant verbessern konnte. Allerdings konnte bei einigen Parametern ein positiver Trend beobachtet werden. Es besteht Optimierungsbedarf hinsichtlich der Häufigkeit des durchgeführten Reha-Sportes. Eine zweite wöchentliche Trainingseinheit beziehungsweise ein zusätzliches Heimübungsprogramm könnten die Effekte verstärken. In einigen Untersuchungen konnte bereits die Wirkung eines mehrmals pro Woche durchgeführten Heimtrainingsprogrammes bestätigt werden (28, 29, 3438). Hier darf man auf weitere Studien, die die Machbarkeit und Effektivität der Tele-Rehabilitation untersuchen, gespannt sein, da gerade durch letztere der Nutzen einer Standardisierung untersucht werden könnte (34).

Förderung
Eine Forschungsunterstützung erfolgte durch die Deutsche Arthrose-Hilfe.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Bereitstellung der Daten dieser Studie
Nach Abschluss weiterer Analysen der dieser Studie zugrundeliegenden Daten sind die Autoren bereit, diese Daten zu wissenschaftlichen Zwecken mit anderen Forschern zu teilen. Anfragen zum Datensatz an Dr. Heidrun Beck.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 4. 2018, revidierte Fassung angenommen: 1. 10. 2018

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Heidrun Beck
OUC Uniklinikum Dresden, Sportmedizin, 01307 Dresden
Heidrun.Beck@uniklinikum-dresden.de

Zitierweise
Beck H, Beyer F, Gering F, Günther KP, Lützner C, Walther A, Stiehler M: Sports therapy interventions following total hip replacement—a randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 1–8. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0001

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/19m0001 oder über QR-Code

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UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie der TU Dresden, Bereich Sportmedizin und Rehabilitation: Dr. med. Heidrun Beck, Dr. rer. medic. Achim Walther
UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie der TU Dresden: Franziska Beyer, Franziska Gering, Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther, Dr. rer. medic. Cornelia Lützner, PD Dr. med. Maik Stiehler
Sportmedizinische Messungen (M1, M2, M3) wurden an drei Untersuchungsterminen durchgeführt.
Sportmedizinische Messungen (M1, M2, M3) wurden an drei Untersuchungsterminen durchgeführt.
Grafik 1
Sportmedizinische Messungen (M1, M2, M3) wurden an drei Untersuchungsterminen durchgeführt.
Flowchart gemäß CONSORTStatement ITT = „intention to treat“; M1/2/3, Messtermin 1/2/3
Flowchart gemäß CONSORTStatement ITT = „intention to treat“; M1/2/3, Messtermin 1/2/3
Grafik 2
Flowchart gemäß CONSORTStatement ITT = „intention to treat“; M1/2/3, Messtermin 1/2/3
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach zwölf Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (sechs Wochen) am operierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach zwölf Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (sechs Wochen) am operierten Bein
Grafik 3
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach zwölf Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (sechs Wochen) am operierten Bein
Sporttherapeutische Maßnahmen, Ziele und Übungsbeispiele des Hüft-Reha-Sports
Sporttherapeutische Maßnahmen, Ziele und Übungsbeispiele des Hüft-Reha-Sports
Tabelle 1
Sporttherapeutische Maßnahmen, Ziele und Übungsbeispiele des Hüft-Reha-Sports
Änderung der Kraftfähigkeit im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (M1 = 6 Wochen postoperativ)*
Änderung der Kraftfähigkeit im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (M1 = 6 Wochen postoperativ)*
Tabelle 2
Änderung der Kraftfähigkeit im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (M1 = 6 Wochen postoperativ)*
Patientenberichtetes Ergebnis, sechs bzw. zwölf Monate postoperativ*
Patientenberichtetes Ergebnis, sechs bzw. zwölf Monate postoperativ*
Tabelle 3
Patientenberichtetes Ergebnis, sechs bzw. zwölf Monate postoperativ*
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 12 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 12 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein
eGrafik 1
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 12 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am operierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am operierten Bein
eGrafik 2
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am operierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein
eGrafik 3
Boxplot-Darstellung der Änderung der Kraftfähigkeit nach 6 Monaten im Vergleich zur Baseline-Untersuchung (6 Wochen) am nichtoperierten Bein
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