Ästhetische Chirurgie: Grundlagen ethischer Indikation

Die ästhetische Chirurgie durchläuft aktuell eine Entwicklung, an deren Ende ein Wandel von klassischer Heilkunst zu einer gesellschaftlich nachgefragten Dienstleistungsmedizin stehen könnte. Öffentlich wird sie zunehmend auch als Konsumgut wahrgenommen.

Die Ausweitung des Handlungsfeldes der Medizin, insbesondere der Chirurgie, in Bereiche, die nicht mehr dem traditionellen Krankheitsbegriff entsprechen, hat bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts stattgefunden und ethische Unsicherheiten ausgelöst. Darin zeigt sich ein bedauerlicher Mangel an medizinischer Klarheit; dies gilt hinsichtlich des Krankheitsbegriffes, vor allem aber hinsichtlich der Bedingungen der therapeutischen Situation, über die man sich bewusst sein muss, um ethisch handeln zu können.

Heute wird aufgrund eines geänderten Werberechtes für Ärzte und einer steigenden Nachfrage nach ästhetisch-chirurgischen Eingriffen durch Entgrenzung von außen und ärztliche Desorientierung stärker sichtbar, dass im 20. und 21. Jahrhundert die Optimierung des Körpers, dessen Leistungssteigerung und Verjüngung, Bestand der Techniken zur Schaffung eines erfolgreichen Menschen sind. Erkennbar ist dies an steigenden Zahlen minimal-invasiver Verfahren wie der Botox- und Fillerbehandlung im Gesicht, aber auch der operativen Körperformung wie die weibliche Brustvergrößerung und Fettabsaugung bis hin zur Intimchirurgie. Hier ist medizinethische Differenzierung nötig, die nur in der vertrauensvollen und geschützten ärztlich-therapeutischen Situation zu erreichen ist. Nachfrage für sich genommen ist kein medizinisches Argument. Wohl jedoch ist es wesentlich, den Wunsch eines Patienten in der ärztlich-therapeutischen Entscheidungssituation wahrzunehmen und zu klären, welchen Stellenwert dieser Wunsch hinsichtlich seiner personalen Wertigkeit und therapeutischen Relevanz besitzt.

Foto: mauritius images/BSIP/DUVAL

Ein Einsatz der operativen Medizin mit dem „reinen Zweck“ einer Optimierung der äußeren Erscheinung und Physis setzt also neue ethische Reflexionen im Rahmen eines Verantwortungsprinzips in Gang, wie es von Hans Jonas generell für das ärztliche Handeln in der klassischen paternalistischen Arztrolle gefordert wurde (1). Allerdings wird, was auch vom Patienten so eingefordert werde, bei Jonas die Bezugnahme beziehungsweise Begrenzung auf das rein Körperliche und Dingliche des chirurgischen Handelns deutlich. Der Patient wolle seinen Blinddarm oder Knochenbruch behandeln lassen, nicht seine Person und auch von seinem Leibe nur diesen Teil. Damit ist die Gegebenheit einer Fragmentierung, der therapeutischen Situation treffend beschrieben, einer Fragmentierung die es, um zu einer ethisch vertretbaren Entscheidung zu kommen, eben zu überwinden und zu überbrücken gilt.

Ganzheitliches im Blick halten

Gerade hier stellt sich der ästhetischen Chirurgie die Herausforderung, die ganzheitlichen Bedingungen und Auswirkungen ihres operativen Handelns im Blick zu behalten: Da es um äußerlich sichtbare Veränderungen geht, die eine Steigerung der öffentlich wahrnehmbaren Ästhetik und Attraktivitätssteigerung bewirken sollen, können ungünstiger Verlauf oder Komplikationen zum Gegenteil des Erwünschten führen. Dabei wird bei der allzu leichtfertigen Diskussion um die Wandlung beziehungsweisepolitisch betriebene Transformation der chirurgisch ärztlichen Kunst in eine reine Dienstleistung Folgendes übersehen: Eine Dienstleistung basiert auf einer Verhandlung in einer geschäftlichen Situation, die ganz anderen Regeln folgt als die therapeutische Situation und die die symmetrische Verantwortung der Geschäftspartner von Anfang an voraussetzt.

In der therapeutischen Situation gilt die Behandlung nach anerkanntem ärztlichen Standard als Grundanspruch des Patienten. Dabei ist die Vollständigkeit der Aufklärung Voraussetzung einer juristisch belastbaren Absicherung des Arztes. Gesundheitspolitische Aktivitäten zur Qualitätssicherung lassen erhebliche Auswirkungen auf die ästhetische Medizin erwarten. Es bleibt abzuwarten, inwieweit mittelfristig auch Ergebnisse justiziabel und damit für Patienten einklagbar werden könnten. Bei ästhetischen Eingriffen wie zum Beispiel der Brustvergrößerung steht in der Regel ein konkreter Wunsch hinsichtlich der Vergrößerungsdimensionen im Zentrum der Beratungs- und Behandlungssituation.

Von zentraler Bedeutung ist es für die ärztlichen Verantwortungsträger, immer erneut auf die Struktur der therapeutischen Situation hinzuweisen, die den Orientierungsrahmen für das verantwortliche ärztliche Handeln abgibt. Dann wird deutlich, dass ein Geschäftsmodell, das den ärztlichen Eingriff und die ärztliche Dienstleistung als Ware betrachtet, die zum Verkauf anstünde, ethisch fehl geht. Im oben genannten Beispiel der Mammaaugmentation ist neben den unmittelbaren Folgen (Nachblutung, Infektion, Kapselfibrose, Implantatwechsel) auch die langfristige Perspektive seitens des Arztes aufzuzeigen. Diese umfasst aktuell nicht nur die typischen Komplikationen, zu denen auch das trotz standardgerechter Ausführung subjektiv dennoch ästhetisch nicht befriedigende Ergebnis zählt, sondern auch das seltene anaplastische Lymphom in der Implantatkapsel (ALCL).

Die Abgrenzung der Disziplinen

Die konstruktive plastische Chirurgie befasst sich mit Beseitigung angeborener Fehlbildungen und ihrer Folgen (tuberöse Brustfehlbildung, abstehende Ohren, angeborene sowie erworbene Nasendeformitäten). Die rekonstruktive plastische Chirurgie zur Wiederherstellung von Körperteilen oder Organen, die durch Unfall, Krankheit oder Malignome geschädigt wurden, weist vielfach fließende Übergänge zur konstruktiven wie zur ästhetischen Chirurgie auf.

Im Gegensatz zu offensichtlichen Formstörungen, die von außen betrachtet einen objektiv nachvollziehbaren Krankheitswert darstellen, erscheinen subjektiv vom Patienten selbst als störend oder belastend empfundene Deformitäten indikatorisch schwieriger einzuordnen, weil der subjektive Aspekt allein nicht genügt. Der Begriff der Psychotherapie mit dem Skalpell trifft hier einen Kernaspekt der Arbeit der reinen ästhetischen Chirurgie, vorausgesetzt, der Entscheidungsprozess hin zu einer ganzheitlichen ärztlichen Indikationsstellung wurde richtig durchlaufen.

Die ästhetische Chirurgie beinhaltet chirurgische Eingriffe zur Verbesserung konstitutions-, wachstums- oder altersbedingter Beeinträchtigungen des Erscheinungsbildes auf Wunsch – richtiger gesagt, nach Beschwerdevortrag – des Patienten. Dabei sind stets beide Komponenten einzubeziehen, objektivierbare Abweichungen von der Norm, wie auch solche Merkmale, die ästhetischen Idealbildern entsprechen, wie sie zum Beispiel in der klassischen Antike definiert wurden.

Von der ästhetischen Chirurgie, die sich um die Beseitigung eines empfundenen Stigmas bemüht, ist die kosmetische Chirurgie zu unterscheiden, deren Motivation bisher häufig alleine das Enhancement eines bestehenden Zustandes ist. Hier sieht man sich als Arzt mit dem Problem konfrontiert, dass der Wunsch nach Enhancement als alleinige Grundlage für eine Indikation nicht genügt, wohl jedoch eine diesbezügliche Eingangsvoraussetzung darstellen kann.

Kosmetische Chirurgie in einem ärztlichen Sinn ist kein grundsätzlich abzulehnender „Sonderfall“, sondern eher eine Konstellation, die hinsichtlich der ärztlichen Klärung spezielle Schwierigkeiten mit sich bringt, also Erkennbarkeit, ob tatsächlich eine therapeutische Indikation vorliegt. So werden sich Arzt und Patient beispielsweise bei minimalinvasiven Techniken (Botulinumtoxin, Filler) nicht nur bei Beseitigung von Alterserscheinungen, sondern auch bei Hervorhebung markanter Merkmale fragen lassen müssen, ob ein Therapieziel überhaupt vorliegt. Auch hier gilt ganz konsequent, dass es zu einem ärztlichen Eingriff nur nach einer klaren Indikationsstellung innerhalb der therapeutischen Situation kommen kann, die die subjektive Klage (Angst, Beschwerde, Wunsch) ernst nimmt, die objektive Befundlage einbezieht und beide Aspekte in eine ganzheitliche individuelle Betrachtungsweise zusammenfügt, die als verantwortliche ärztliche Indikationsstellung zu formulieren ist.

Zunehmend wird eine Beschränkung des ärztlichen Handelns auf Krankheit und Prävention infrage gestellt. Diese Entgrenzung hat zahlreiche Dimensionen, von denen das eingeforderte „Konsumgut“ ästhetische Chirurgie nur einen Teilaspekt darstellt.

Klare ethische Grundlage nötig

Eine Medizin, die ihre Ethik des Eingreifens auf die Tradition der klassischen Medizin des 19. Jahrhunderts und allein auf die „objektiven“ Befunde stützt, ist derzeit sachlich in Auflösung und menschlich in der Krise. In diesem Spannungsfeld befindet sich auch die ästhetische Chirurgie, die zum einen psychische und physische Beschwerden bereitende Alterserscheinungen (vorübergehend) beseitigt, zum anderen auch ein Enhancement anbietet. Den ärztlichen „Anbietern“, wie sie genannt werden, stellt sich damit die dringende Verantwortung, ihr Entscheiden und Handeln auf eine klare ethische Grundlage zu stellen unter Beachtung der Voraussetzung der therapeutischen Situation.

Im Gegensatz zu einer stark reglementierten, primär leidensdruckorientierten Versorgungsmedizin bietet die wunschorientierte, aber eben nicht stets wunscherfüllende ästhetische Chirurgie unter Umständen auch erlösbezogene Gestaltungsmöglichkeiten. Sie wird damit nach Giovanni Maio zu einem ökonomischen Brennpunkt und stellt damit eine besondere ethische Herausforderung dar (2).

Aber auch für Wahleingriffe in der ästhetischen Chirurgie gilt analog eine sorgfältige lndikationsstellung, konsequente Aufklärung und fachliche Kompetenz bei der Durchführung der Operationen. Die strukturierte Weiterbildung zum Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie dient als eine Grundvoraussetzung und soll neben den oben genannten Anforderungen auch die chirurgisch-technisch korrekte Durchführung, Einschätzung von Kontraindikationen und fundierte Kenntnisse im Komplikationsmanagement sichern.

Jüngere Entwicklungen, wie man sie im Bereich der ästhetischen und plastischen Chirurgie beobachten kann, deuten darauf hin, dass der Druck seitens der Betroffenen, vor allem aber auch seitens der diesbezüglich nicht über die Problemlage und ethische Position der Medizin informierten Öffentlichkeit und Politik, zunehmen wird. Diesem Druck muss von medizinischer Seite standgehalten werden durch ein klares Konzept der therapeutischen Situation als Erkenntnis- und Handlungsrahmen. Im Blick auf Verunsicherungen seitens der Ärzteschaft haben die Fachgesellschaften und auch die Bundesärztekammer (siehe Bekanntmachungen DÄ 18/2015, Seite A 836) entsprechende Verhaltensregeln und Empfehlungen erarbeitet, die der Durchführung wunscherfüllender Behandlungen einschließlich ästhetisch-chirurgischer Eingriffe eine ethisch vertretbare und qualitätsgesicherte Basis geben sollen. Gegen solche Grundsätze ist nichts einzuwenden; sie sind jedoch eher eine pragmatische Auffanglinie, als dass sie ein klares medizinisches Konzept darlegen.

Eine Profession, kein „Job“

Der Bioethiker Edmund Pellegrino unterscheidet zwischen einer Profession und einem Job: „Essenz einer Profession ist ein moralischer Kern des Berufes. Geht der Kern des Berufes verloren, so werden wir unsere Jobs als abhängig Beschäftigte tun.“ (3) Verlierer werden dann, so Pellegrino, nicht nur die Ärzte sein, sondern in hohem Maße vor allem die Patienten. Aber auch Patienten gestalten das ethische Umfeld mit, indem sie in der Epoche des informed consent einem gesellschaftlichen Optimierungszwang folgend mit ihrem Nachfrageverhalten das medizinische Angebot einfordern; das heißt aber nicht, dass man entgegen der ärztlicher Überzeugung nachgeben soll, sondern dass man sich ärztlicherseits damit auseinandersetzen muss.

Ein breiter gesellschaftlicher Diskurs ist notwendig, um einer ausufernden Selbstoptimierung zu begegnen und ästhetisch-plastische Eingriffe weiterhin einer soliden ärztlichen Ethik zu überantworten. Politische Regulationen können nur das letzte Mittel bei Versagen gesellschaftlicher und medizinischer Normen darstellen.

Das darf als Appell gelesen werden, danach zu fragen, wie hier eine Orientierung wiederzugewinnen ist. Die Bewusstmachung der therapeutischen Situation als ethischer Bezugsrahmen für den ärztlichen Eingriff und die therapeutische Handlung sollte ein wichtiger Beitrag nicht zuletzt auch mit Unterstützung der Medien sein.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2019; 116 (1–2): A 22–5

Anschrift der Verfasser

Univ.-Prof. Dr. med. Peter M. Vogt, Klinik und Poliklinik für Plastische, Ästhetische,

Hand- und Wiederherstellungschirurgie,

Medizinische Hochschule Hannover

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0119
oder über QR-Code.

Kommentar

Prof. Dr. med. Peter M. Vogt , Medizinische Hochschule Hannover

Aus der Hervorhebung und Instrumentalisierung körperlicher Ästhetik und von Schönheitsidealen entsteht ein Mainstream, der nicht nur wertschätzt, sondern verabsolutiert. Vor diesem Hintergrund gerät auch die Chirurgie in der öffentlichen Wahrnehmung zunehmend zu einem Konsumgut. Die vordem selbstverständliche Einzelverantwortung des Arztes wird im Zeitalter von Patientenrechtegesetz und partizipativer Entscheidungsfindung verstärkt von außen institutionell und gesetzlich reguliert. Parallel entsteht eine Erwartungsmentalität der Öffentlichkeit. Für eine medizinische Ethik ist es wichtig, Wünsche und Erwartungen ernst zu nehmen. Diese sind jedoch von einer medizinethisch zu begründenden Position aus zu reflektieren. Wünsche eines Patienten sind das Eingangskriterium, jedoch in keinem Fall ausreichend als Begründung für einen medizinischen Eingriff. Gerade die mit hohem Erwartungsdruck besetzte ästhetische Chirurgie wird so zu einem paradigmatischen Terrain, in dem grundlegende ethische Fragen der Medizin exemplarisch durchdacht und geklärt werden können und müssen.

Literatur

1. Jonas H: Das Prinzip Verantwortung: Versuch einer Ethik für die technologische Zivilisation. Frankfurt/M. 1979. Neuauflage Suhrkamp 1984

2. Maio G: Heilen als Industrie. Schweiz Ärztezeitung 2011; 92, 22: 858-–6

3. Pellegrino ED: Bekenntnis zum Arztberuf – und was moralisch daraus folgt. Rhein Ärzteblatt 8/2008; 10–3