ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2019Streitpunkt Eigenfettbehandlung: Gewebe und nicht Arzneimittel

MEDIZINREPORT

Streitpunkt Eigenfettbehandlung: Gewebe und nicht Arzneimittel

Dtsch Arztebl 2019; 116(1-2): A-26 / B-22 / C-22

Prantl, Lukas; Giunta, Riccardo; Horch, Raymund; Herold, Christian; von Hassel, Jan

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Wann darf ein Arzt Körperfett von einer Region auf eine andere bei demselben Patienten transplantieren? Gilt hier überhaupt das Arzneimittelrecht oder das Transplantationsgesetz?

Die Eigenfettbehandlung ist seit 30 Jahren Standard bei der autologen Gewebstransplantation, so wie Nerven, Haut, Knochen, Spongiosa und Gefäße von einem Ort im Körper auf einen anderen übertragen werden. Häufig ist es ein sekundär-rekonstruktiver Eingriff zur Augmentation nach Volumenverlust durch Trauma, Krankheit oder Alter (1). Indikationen ergeben sich in der Brustchirurgie, bei der Wundheilung oder zur Bildung einer Gleitschicht, etwa bei Gelenkarthrose (26). Die aktuelle Leitlinie bewertet das Verfahren als sicher und wirksam (610). Hochrechnungen zufolge wenden allein plastische Chirurgen das Verfahren mehr als 9 000 Mal im Jahr an. Dazu kommen Eingriffe unter anderem in der Gynäkologie, Dermatologie und HNO, der Großteil im ambulanten Setting.

Gilt das Arzneimittelgesetz?

Sowohl das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) als auch die Landesbehörden vertreten regelmäßig den Standpunkt, dass es hierfür einer arzneimittelrechtlichen Herstellungserlaubnis bedarf – mit all den damit einhergehenden administrativen Hürden. Dem möchten die Autoren an dieser Stelle widersprechen (11).

Bei der üblichen Form der Eigenfettbehandlung gilt (69):

  • Spender und Empfänger sind identisch,
  • das Gewebe bleibt im OP,
  • es erfüllt am neuen Ort dieselbe Funktion wie am alten,
  • es wird nicht anderen Patienten verabreicht (also „nicht in Verkehr gebracht“),
  • derselbe Arzt entnimmt und transplantiert (Einhandprinzip),
  • es erfolgt keine substanzielle Bearbeitung bei Gewebeentnahme, -aufbereitung und -rückgabe.

Relevant sind das Arzneimittelgesetz (AMG) und das Transplantationsgesetz (TPG). Ob das AMG überhaupt gilt, ist fraglich.

Alle Substanzen und Stoffe, die zur Anwendung am oder im menschlichen Körper zur Heilung oder Linderung oder Verhütung menschlicher Krankheiten oder krankhafter Beschwerden bestimmt sind, sind grundsätzlich Arzneimittel (§ 2 Abs. 1 Nr. 1 AMG). Wenn Zellen, Gewebe und Gewebszubereitungen das erfüllen, können sie ebenfalls Arzneimittel sein, falls sie kein Organ sind (§ 1 a Nr. 4 TPG). Vordergründung könnte man somit Eigenfettgewebe ebenfalls als Arzneimittel betrachten.

Jedoch sieht das AMG in seinem § 4 a Abs. 1 Nr. 3 eine wichtige Ausnahme vor: „Dieses Gesetz findet keine Anwendung auf […] Gewebe, die (a) innerhalb eines Behandlungsvorgangs (b) einer Person entnommen werden, um auf diese (c) ohne Änderung ihrer stofflichen Beschaffenheit rückübertragen zu werden.“

Punkt a und b sind nach Ansicht der Autoren zweifelsfrei erfüllt. Strittig ist c. An die Integrität der stofflichen Beschaffenheit sind hohe Anforderungen zu stellen: Die Zellen sollen lediglich „anwendungsfähig“ gemacht beziehungsweise erhalten werden. Säubern, Spülen, Glätten, sachgerechtes Aufbewahren, die Entnahme selbst sowie die situationsgerechte Einbringung fallen unstreitig nicht unter Punkt c (12).

Dabei kann es nicht darauf ankommen, ob und in welcher Fraktionierung und Reihenfolge bei der Entnahme oder danach geschnitten, zerkleinert, konzentriert oder mit physiologischen Transportflüssigkeiten gearbeitet wird. Wenngleich § 4 a AMG eine behutsam anzuwendende Ausnahme statuiert, so sollte doch – auch im Licht der Gesetzesbegründung – unzweifelhaft sein, dass alle einfachen chirurgischen Standardverfahren, die nur der situationsgerechten Einbringung dienen, nicht darunter fallen sollen.

Bewährtes nicht unterbinden

Dass der Gesetzgeber etwa nicht bestimmt, welche Zerkleinerung noch keine stoffliche Veränderung darstellt, kann nicht zulasten der Anwender gehen. Es kann keinen Unterschied machen, ob Bindegewebe oder Kapillaren schon beim unstreitig unproblematischen Entnahmeschritt oder erst bei weiterer Fraktionierung zerstört werden. Sonst wäre jede Spongiosa- oder Spalthautentnahme eine Arzneimittelherstellung. Zugespitzt müsste dann vieles kritisch betrachtet werden, etwa ein Wunddebridement oder Gelenkshaving, wo ebenfalls Zellen aus dem Gewebeverband herausgelöst werden. Viele über Jahrzehnte bewährte chirurgische Verfahren zu unterbinden, erscheint abwegig und war vom Gesetzgeber sicher nicht intendiert.

Mitunter wird behördlicherseits vorgebracht, dass schon die Beeinflussung einzelner Oberflächenmarker eine stoffliche Veränderung darstellt – etwa bei Stammzellen, die aus Gewebe einzeln isoliert werden. Dann müsste histologisch und molekulargenetisch nachgewiesen werden, dass eine enzymatische Separation eine stoffliche Veränderung von Oberflächenmarkern darstellt – was angesichts der Schnelligkeit der Behandlung unwahrscheinlich ist. Das Gesetz spricht ausdrücklich von „Veränderung“ und nicht von „Beeinflussung“.

Zudem ist unklar, wer dann die Beweislast trägt: Nicht der Arzt sollte dartun müssen, dass keine Veränderung vorliegt, sondern die Behörde müsste nachweisen, dass dies doch der Fall ist, wenn sie das AMG zur Anwendung bringen will.

Selbst wenn die Ausnahmevorschrift des § 4 a AMG nicht greift, ordnen die Behörden die Eigenfetttherapie häufig als „advanced therapy medical product“ (ATMP) an. Diese sind aber nochmals verschärften Anforderungen unterworfen (§ 13 AMG). ATMP sind Arzneimittel für neuartige Therapien in Form von biotechnologisch bearbeiteter Gewebeprodukte (§ 2 Abs. 1 der Verordnung [EG] Nr. 1394/2007). Dabei handelt es sich um Zellen oder Gewebe, mittels derer menschliches Gewebe regeneriert, wiederhergestellt oder ersetzt werden kann und das bei Verwendung und Verabreichung „entweder substanziell bearbeitet wurde oder nicht dazu bestimmt ist, im Empfänger im Wesentlichen dieselben Funktionen wie im Spender auszuüben“.

EMA zur Fettgewebstherapie

Bearbeitungen wie Spülen, Schneiden, Zerreiben, Zentrifugieren, Separieren, Konzentrieren, Reinigen oder Filtern verändern die stoffliche Beschaffenheit nicht. Erst recht stellen sie keine substanziellen Bearbeitungen im Sinne eines ATMP dar (1394/2007, vgl. Anhang I zu 1394/2007). Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) sieht dies genauso. Laut EMA handelt es sich bei der Fettgewebstransplantation nicht um ein ATMP, wenn Gewebe nur mit einem der genannten einfachen Verfahren bearbeitet wurde.

Weiterhin ist umstritten, ob die Transplantation von Fettgewebsstammzellen eine „Anwendung am anderen Ort“ darstellt, die Zellen also am neuen Ort nicht im Wesentlichen die gleiche Funktion ausüben wie am alten. Fettgewebe enthält mit 14,6 % besonders hohe Anteile an adulten mesenchymalen Stammzellen (13). Hier bestreiten die Aufsichtsbehörden üblicherweise, dass es sich um eine „homologe“ Anwendung handelt. Nach ihnen kommt es bei „Fettstammzellen“ allein auf deren Gewinnungsort „Fettgewebe“ an. Mithin sei nur die Verwendung von „Fett in Fett“ eine homologe Verwendung.

Dies halten wir schon für wissenschaftlich nicht korrekt und daher rechtsfehlerhaft. Denn die hier zu erntenden Zellen sind gerade noch nicht so weit ausdifferenziert, dass man sie auf einen bestimmten Gewebetyp und dessen Funktionen reduzieren könnte – sonst wäre ihr Einsatz in einem anders beschaffenen Zielgewebe nicht sinnvoll. Wohin immer diese Fettstammzellen transplantiert werden, können sie durch Ausdifferenzierung ortsständig gefragte Funktionen ausüben – wie ein Universaltool. So werden auch bei der Spongiosaentnahme und -transplantation Knochenpartikel und damit zwangsläufig mesenchymale Vorläuferzellen entnommen und zur Heilung am anderen Ort oder zur Gelenkversteifung eingesetzt.

Der perivaskuläre Bereich wurde schon sehr lange als Nische für adulte mesenchymale Stammzellen vermutet und stellt ein universales Reservoir für Stammzellen in vaskularisiertem Gewebe dar (13, 14). Denn Perizyten aus Knochenmark und Fettgewebe füllen diese Nische auf, während neue Blutgefäße entstehen (1517). Überdies wurde gezeigt, dass Perizyten aus unterschiedlichen Geweben während der Wundheilung oder Regeneration in funktionale Zellen des Zielgewebes differenzieren (18, 19). Somit ist davon auszugehen, dass bei Transplantation von der „stromal vascular fraction“, die Stammzellen aus der perivaskulären Nische enthält, diese Stammzellen im Wesentlichen die gleiche Funktion im Zielgewebe ausüben werden (13, 14) – es sich mithin nicht um ein ATMP handelt.

Einzelne Anwendungsvarianten könnten allerdings als nichthomologer Gebrauch angesehen werden. Etwa dann, wenn Fettgewebe zum besseren Gleiten oder Puffern in ein Gelenk eingebracht wird, da dort normalerweise kein Fettgewebe ist.

Dagegen spricht jedoch der Gesetzeswortlaut, der zum Vergleich auf den gesamten Spender- und Empfängerorganismus abstellt und nicht auf das Ursprungs- oder Zielgewebe. Danach wäre die Anwendung in demselben Körper immer homolog. All dessen unbeschadet gibt es Ausnahmen von der Pflicht zur Herstellungserlaubnis. So benötigen etwa gemäß § 20d AMG Personen für die Gewinnung und Anwendung von Gewebe und Gewebezubereitungen keine Erlaubnis, wenn sie Arzt sind oder sonst zur Ausübung der Heilkunde bei Menschen befugt – und wenn sie die Entnahme, die Verarbeitung sowie die sich anschließende Anwendung selbst durchführen (außer bei Arzneimitteln zur klinischen Prüfung). Diese Ausnahme gilt also, wenn ein Arzt das Material gewinnt, verarbeitet und anwendet (ggf. mit Personal) und es sich nicht um ein ATMP handelt.

Keine Gewebetransplantation

Schließlich bleibt zu klären, ob die Eigenfettbehandlung gemäß Transplantationsrecht gemeldet werden müsste. Nach § 8 d Abs. 3 des TPG besteht eine Meldepflicht für Gewebe und Gewebezubereitungen, auch wenn sie auf dieselbe Person rückübertragen werden – und biopsiertes Fett ist Gewebe im Sinne des TPG. Nach § 1 Abs. 3 Nr. 1 TPG gilt jedoch eine Ausnahme, wenn die Rückübertragung auf denselben Patienten (= autolog) in ein und demselben Eingriff und ohne Änderung ihrer stofflichen Beschaffenheit erfolgt (s. oben).

Für die autologe Fettgewebstransplantation sollten mithin weder das AMG und insbesondere dessen Regelungen zu ATMP einschlägig sein noch erscheint eine Meldepflicht gemäß TPG gegeben.

Prof. Dr. Dr. med. Lukas Prantl
Hochschulzentrum für Plastische und Ästhetische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universität Regensburg

Prof. Dr. med. Riccardo Giunta
Abteilung für Handchirurgie, Plastische und Ästhetische Chirurgie, LMU München

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Raymund Horch
Plastische und Handchirurgische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen

Prof. Dr. med. Christian Herold
Hand- und Plastische Chirurgie, Oldenburg

Jan von Hassel
Rechtsanwalt, Obertraubling

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0119
oder über QR-Code.

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