ArchivDeutsches Ärzteblatt50/1999Osteodensitometrie: Hauchdünne Grenze

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Osteodensitometrie: Hauchdünne Grenze

Dtsch Arztebl 1999; 96(50): A-3209 / B-2714 / C-2521

Koch, Klaus

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LNSLNS Als vor knapp anderthalb Jahren der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen die Überprüfung ankündigte, ob die Osteodensitometrie im Leistungskatalog der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung bleibt, eskalierte der Streit schnell: Selbsthilfegruppen fuhren nach Bonn und übergaben 100 000 Unterschriften. Wenn die Knochendichtemessung nicht weiter von den Kassen gezahlt werde, so die Argumentation, würden Millionen Frauen ihrem Schicksal ausgeliefert sein. Nun darf man gespannt sein, wie die Diskussion nach der Entscheidung des Bundes­aus­schusses verlaufen wird, die Indikation zur Knochendichtemessung drastisch einzuschränken. Künftig wird die Methode nur bei solchen Frauen Kassenleistung bleiben, die bereits eine Fraktur "ohne entsprechendes Trauma erlitten haben". Damit wird sie bei Frauen bezahlt, die das höchste Risiko eines weiteren Bruches haben. Auch am anderen Ende des Risiko-Spektrums dürfte der Bundesausschuß kaum auf Widerspruch stoßen: Die Knochendichtemessung taugt nicht als Mittel einer bevölkerungsweiten Vorsorgeuntersuchung. Streit wird es aber um das Spektrum zwischen diesen beiden Extremen geben. Denn viele Osteoporoseexperten hoffen, durch die Knochendichtemessung Risikogruppen herausfiltern zu können. Auch diesen Einsatz der Osteodensitometrie im Rahmen einer Sekundärprävention lehnt der Bundesausschuß ab. In dieser Frage habe man sich einen Überblick über die internationale Literatur verschafft: Der medizinische Nutzen der Methode sei, "wenngleich bisher häufig angewendet und propagiert, derzeit nicht wissenschaftlich zuverlässig belegt". Nüchtern betrachtet bedeutet diese Entscheidung, daß erst ein Bruch passieren muß, bevor die Methode eingesetzt werden darf.
Eine hauchdünne Grenze entscheidet demnach darüber, ob diese Trennungslinie Zynismus ist oder Realismus. Der Bundesausschuß gab sich denn vor der Presse auch sichtliche Mühe, die Bedeutung der Osteoporose nicht herunterzuspielen. Doch der Bundesausschuß konstatiert hier die entscheidende Lücke im medizinischen Wissen: Es fehlen entsprechende Studien zur Sekundärprävention, die eine Abschätzung erlauben, ob überhaupt und wie viele Brüche sich vermeiden lassen, wenn man gefährdete Frauen anhand der Knochendichte in Risikogruppen einteilt.
Modellrechnungen der Medizinischen Universität zu Lübeck deuten aber an, daß unter optimalen Bedingungen der Einsatz der Methode nur einen kleinen Anteil der Brüche vermeiden hilft. Doch in der Praxis ist der Einsatz der Osteodensitometrie alles andere als optimal, da es keinen einheitlichen Standard und keine ausreichende Qualitätssicherung gibt. Die Begründung des Bundes­aus­schusses für die Ablehnung der Methode klingt deshalb plausibel. Es erhöht die Glaubwürdigkeit der Entscheidung, daß die Kassenärztliche Bundesvereinigung den Vorschlag zurücknimmt, die Knochendichtemessung auf die sogenannte IGEL-Liste zu setzen. Denn wenn die Methode keine brauchbare Auskunft gibt, dann kann man sie auch nicht empfehlen, wenn Patientinnen sie selbst bezahlen. Dennoch zeigt die Entscheidung eine entscheidende Schwäche der Institution "Bundesausschuß" auf. Er hat keine Möglichkeit, die detaillierte Analyse der Fachliteratur, auf die er seine Argumente stützt, selbst zu veröffentlichen. Damit fehlt der Entscheidung ein ausschlaggebendes Siegel: die Transparenz. Der Ausschuß muß die Grundlage der Entscheidungen schon deshalb veröffentlichen dürfen, um seine eigene Glaubwürdigkeit zu schützen. Anderenfalls kann jeder Kritiker dem Ausschuß vorwerfen, entscheidende Argumente ignoriert zu haben, ohne daß die Öffentlichkeit die Möglichkeit hat, sich eine eigene Meinung zu bilden. Transparenz ist deshalb so wichtig, weil die Institution Bundesausschuß zur Speerspitze künftiger Rationierungen werden wird.
Die Glaubwürdigkeit des Bundes­aus­schusses wird auch daran zu messen sein, ob er sich ebenso kritisch an die Evaluation anderer massenhaft eingesetzter Diagnose-Verfahren herantraut, die dieselben fundamentalen Probleme wie die Knochendichtemessung haben - an Verfahren, hinter denen dann eine mächtige Lobby steht.
Klaus Koch
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