ArchivDeutsches Ärzteblatt26/1996Kommentar: Medikamentöse Diabetesbehandlung heute

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Kommentar: Medikamentöse Diabetesbehandlung heute

Mehnert, Hellmut

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LNSLNS Möglichkeiten und Grenzen der medikamentösen Diabetestherapie bewegen die Gemüter – nicht zuletzt aus ökonomischen Gründen. Im folgenden soll in Form eines kurzen Kommentars dargelegt werden, welche Medikamente bei den drei Indikationen Typ-I-Diabetes, Typ-II-Diabetes und diabetische Folgeschäden oder Begleiterkrankungen eingesetzt werden sollten. Dessen ungeachtet sollte aber keine Publikation zur Diabetestherapie erfolgen, ohne vorher auf die hohe Wirksamkeit einer gezielten Ernährungs- und Bewegungstherapie hinzuweisen. Letzteres gilt ganz besonders – aber nicht nur – für den Typ-II-Diabetes. Bei den 90 Prozent übergewichtigen Typ-IIb-Diabetikern (im Vergleich zu den normalgewichtigen Typ-IIaDiabetikern) ließe sich durch eine Gewichtsreduzierung in vielen Fällen eine Normalisierung der Stoffwechselsituation ohne jedes Medikament erreichen. Leider lehrt die ärztliche nationale und internationale Erfahrung, daß man bestenfalls nur bei weniger als 25 Prozent auch der intensiv unterrichteten Patienten einen dauerhaften Diäterfolg erzielen kann: Die Mehrzahl der Patienten bleibt übergewichtig und weist eine Hyperglykämie auf (11). In dieser Situation darf der behandelnde Arzt zum Risikofaktor "Übergewicht" nicht den zusätzlichen Risikofaktor "schlecht eingestellter Diabetes" hinzufügen, sondern muß medikamentös intervenieren. Beim Typ-I-Diabetes, bei dem die Insulinbehandlung ganz im Vordergrund steht, ist eine ergänzende Ernährungstherapie aber ebenfalls unbedingt erforderlich. Eine Subanalyse der großen amerikanischen DCCT-Studie (5) hat erwiesen, daß nicht nur die intensiviert behandelten Typ-I-Diabetiker wesentlich bessere HbA1c-Werte und eine niedrigere Rate an vaskulären und nervalen Folgeschäden aufwiesen als die mit ein oder zwei Insulininjektionen behandelten Patienten, sondern daß innerhalb der Gruppe der intensiviert therapierten Diabetiker diejenigen besonders gut abschnitten, die spezifischere und strengere Diätmaßnahmen einhielten. Auch bei der Prävention diabetischer Folgeschäden sollte an die Beachtung diätetischer Maßnahmen gedacht werden (fettarme Kost bei Makroangiopathie, salzarme Ernährung bei Hochdruck, um nur zwei Beispiele zu nennen).


Typ-I-Diabetes
Die medikamentöse Behandlung des Typ-I-Diabetes ist mit wenigen Worten zu beschreiben: In jedem Falle – auch bei mildem Beginn – muß sofort mit Insulin behandelt werden, am besten in Form der oben erwähnten, intensivierten Therapie mit zumeist vier Insulininjektionen. Orale Antidiabetika haben in der Regel bei diesem Krankheitsbild nichts verloren. Auch der blutzuckerglättende Effekt der Acarbose wird nur selten Veranlassung geben, dieses Antidiabetikum einzusetzen. Maßnahmen wie Verlängerung des Spritz-EßAbstands, Einsatz kürzer wirkender Insuline, Verabreichung ballaststoffreicher Kohlenhydrate etc. ermöglichen es, auch mit anderen Maßnahmen postprandiale Blutzuckerspitzen zu vermeiden, die im übrigen – trotz ihres geringen Effekts auf die HbA1c-Werte – durchaus gravierende Nachteile mit sich bringen können.


Typ-II-Diabetes
Für die medikamentöse Behandlung des Typ-II-Diabetes stehen drei Stoffgruppen zur Verfügung: AlphaGlucosidasehemmer (Acarbose), Biguanide (Metformin) sowie die große Gruppe der Sulfonylharnstoffe. Inzwischen ist weitgehend anerkannt, daß alle drei Substanzen in der Behandlung des Typ-II-Diabetes ihren Platz haben. Dies ist schon deswegen anzunehmen, weil sich die verschiedenen Stoffgruppen eines unterschiedlichen Wirkungsmechanismus der Blutzuckersenkung bedienen, deshalb unterschiedliche Indikationsbereiche aufweisen und bei Kombination zur additiven Blutzuckersenkung führen. Die Bedeutung von Acarbose und Metformin wurde mitunter bezweifelt. Als Argumente wurden unter anderem angeführt, daß diese Substanzen zunächst nicht auf die damals noch aktuelle Positivliste des zentralen Arzneimittelinstituts gesetzt wurden und daß in den USA keine Zulassung für Acarbose und Metformin bestand. Diese Argumentation ist inzwischen überholt; um die Gegenstimmen (3) ist es deswegen stiller geworden: Acarbose und Metformin kamen doch auf die eher restriktive Positivliste und sind im übrigen beide in den USA im vorigen Jahr zugelassen worden. In der Regel sollte man die nichtinsulinotrop wirksamen Substanzen vor allem beim frühen Typ-II-Diabetes einsetzen, bei dem eine insulinresistenz-bedingte Hyperinsulinämie besteht (4, 9, 10). Diese sollte man nicht durch Sulfonylharnstoff- oder vorzeitige Insulingaben verstärken. Es hat sich
gezeigt, daß Patienten unter nicht-insulinotroper Medikation geringere Schwierigkeiten haben, an Gewicht abzunehmen, als Diabetiker, die frühzeitig Sulfonylharnstoffe oder Insulin erhalten (11). Das Problem des Körpergewichts bestimmt also entscheidend die Differentialtherapie mit oralen Antidiabetika. Andererseits ist zu bedenken, daß früher oder später jeder Typ-II-Diabetiker in einen fortschreitenden Insulinmangel (bei allerdings auch fortschreitender Insulinresistenz) gerät und daß dann Sulfonylharnstoffe bzw. nicht zu spät Insulin zum Einsatz kommen müssen. Die Palette der Sulfonylharnstoffe wird in Kürze durch eine in Amerika bereits zugelassene und in Deutschland vor der zulassung stehende Substanz, das Glimepirid, vorteilhaft ergänzt werden (6). Diese Substanz hat einen stärkeren extrapankreatischen Effekt und führt zu niedrigeren Insulinspiegeln, man kommt mit einer Einmaldosis über 24 Stunden aus (obwohl gleichzeitig ein schnellerer Wirkungseintritt als bei Glibenclamid besteht), und schließlich zeigt sich ein Trend zu geringeren und weniger ausgeprägten Hypoglykämien im Vergleich zu Glibenclamid.
Theoretisch kann man alle oralen Antidiabetika mit Insulin kombinieren, eine Erkenntnis, zu der besonders deutsche Autoren beigetragen haben (1, 2). Auch im Ausland erfreut sich die Kombinationsbehandlung zunehmener Beachtung (8), zumal – wie gezeigt werden konnte – die Gewichtszunahme bei kombinationstherapie mit niedrigen Insulindosen wesentlich geringer ausgeprägt ist als bei einer Insulinmonotherapie mit ständig eskalierenden hohen Insulingaben.


Folgeschäden und Zweiterkrankungen
Für die diabetische Mikroangiopathie – auch für die Retinopathie – gibt es keine in ihrem Erfolg wirklich überzeugenden Medikamente. Die Laserbehandlung ist die Therapie der Wahl bei der diabetischen Retinopathie.
Bei der Makroangiopathie, also der bei Diabetikern zumeist frühzeitiger, häufiger und in verstärkterem Ausmaß auftretenden Arteriosklerose, stehen Medikamente im Vordergrund, die sich gegen Risikofaktoren wie Hypertonie und Hyperlipoproteinämie richten. Die ACE-Hemmer mit ihrem kardio- und nephroprotektiven Effekt und ihrer Stoffwechselneutralität werden zu Recht bei vielen Diabetikern angewendet. Bei jungen Patienten mit Mikroalbuminurie und auch nur gering erhöhten Blutdruckwerten sind diese Substanzen – oder auch der Kalziumantagonist Nitrendipin – wegen der geschilderten positiven Eigenschaften unentbehrlich. Die Nephroprotektion von ACE-Hemmern und Nitrendipin ist weltweit anerkannt. Bei den Lipidsenkern stehen die Reduktasehemmer zur Bekämpfung der Hypercholesterinämie und die Fibrate gegen die Hypertriglyzeridämie im Vordergrund. Diese Substanzen werden erfahrungsgemäß bei Diabetikern zu häufig eingesetzt: Immer dann, wenn die Stoffwechseleinstellung nicht oder noch nicht befriedigend ist, muß mit einer begleitenden Hyperlipoproteinämie gerechnet werden, die aber lediglich Ausdruck des entgleisten Stoffwechsels und nicht einer eigenständigen Erkrankung ist. Erst wenn die Stoffwechselsituation – gemessen an den Blutzuckerwerten – normalisiert ist und dennoch hohe Blutfettwerte fortbestehen, haben Lipidsenker ihre Berechtigung. Daß sie auch bei Diabetikern kardioprotektiv wirken, hat eine große Studie der jüngsten Zeit gezeigt (7). Kritisch bewertet werden müssen durchblutungsfördernde Mittel, die aber auch nicht ohne weiteres abgelehnt werden sollten. Verschiedene Substanzen wie Pentoxiphyllin und Naftidrofuryl haben sich bei bestimmten strengen Indikationen durchaus bewährt, können aber andere Maßnahmen, vor allem angioplastischer Art, nicht ersetzen.
Wirklich neue gesicherte Befunde haben im letzten Jahr Untersuchungen von Ziegler, Gries et al. (12) bei der Therapie der diabetischen Neuropathie gebracht. Es hat sich gezeigt, daß bei schmerzhafter Neuropathie eine dreiwöchige intravenöse Behandlung mit 600 mg (1 200 mg sind nicht erforderlich!) Thioctsäure gut wirksam ist. Überdies kommt es nach oralen Gaben der Substanz sogar bei autonomer Neuropathie zu einer verbesserten Variabilität der Herzfrequenz. Keinesfalls sollte bei schmerzgeplagten
diabetischen Neuropathiepatienten von dem Versuch einer Therapie mit Thioctsäure abgesehen werden, ergänzt eventuell durch Capsaicin-Creme lokal und – wenn die Schmerzen persistieren oder nicht ausreichend abgeflaut sind – durch eine Behandlung mit Antidepressiva, zum Beispiel Amitryptilin. Gerade bei der diabetischen Polyneuropathie aber ist die Basistherapie – das heißt die Optimierung der diabetischen Stoffwechselsituation – die vorrangige und entscheidend wichtige Behandlungsmaßnahme.
Hier schließt sich der Kreis: So wie oben für die diätetische und Bewegungstherapie bei Typ-II-Diabetes ausgeführt, können wir bei den diabetischen Folgeschäden, insbesondere bei der diabetischen Neuropathie, den Wert der Stoffwechseloptimierung erkennen, ausnützen und damit nicht selten eine Medikation völlig einsparen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1776–1778 [Heft 26]
Literatur
1. Bachmann W, Sieger C, Haslbeck M, Lotz N: Combination of insulin and glibenclamide in the treatment of adult-onset-diabetes (type 2). Diabetologia 1981 21: 245 (Abstr.)
2. Bachmann W, Mehnert H (Hrsg): Kombinationstherapie Insulin/Sulfonylharnstoff. Basel, München, Paris, London, New York, Tokyo, Sydney: Karger, 1983
3. Berger M, Köbberling J, Windeler J: Wirksamkeit und Wertigkeit der Acarbose. Diabetes und Stoffwechsel 1996; 5: 83–85
4. Creutzfeldt W: Wirksamkeit und Wertigkeit der Acarbose. Diabetes und Stoffwechsel 1996; 5: 85–86
5. Delahanty LM, Halford BN: The role of diet behaviours in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 1993; 16: 1453–1458
6. Draeger E: Clinical profile of glimepiride. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 139–145 (Suppl)
7. Kalevi P, Pedersen TR, Kjekshus J, for the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4 S) Group, Kuopio, Finland and Oslo, Norway: The effect of cholesterol lowering with simvastatin on coronary events in diabetic patients with coronary heart disease. Diabetes 1995; 44: 35 (Suppl 1) (Abstr.)
8. Pugh JA, Wagner ML, Sawyer J, Ramirez G, Tuley M, Friedberg SJ: Is combination sulfonylurea and insulin therapy useful in NIDDM patients? A metaanalysis. Diabetes Care 1992; 15: 953–959
9. Schatz H: Zur klinischen Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit von Acarbose und Metformin in der Therapie des Diabetes mellitus. Dokumentation und wissenschaftliche Stellungnahme. Erarbeitet und verabschiedet vom Ausschuß "Pharmakotherapie" der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. Diabetes und Stoffwechsel 1995; 4: 407–
421
10. Standl E, Janka HK, Mehnert H: Behandlung mit nichtinsulinotropen oralen Antidiabetika. In: Mehnert H, Standl E, Usadel KH (Hrsg): Diabetologie in Klinik und Praxis. 3. Auflage. Stuttgart, New York: Thieme, 1994; 211–229
11. United Kingdom Prospective Diabetes Study 16: Overview over 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44: 1249–1258
12. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ et al.: Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant a-lipoic acid. A three week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia 1995; 38: 1425–1433


Prof. Dr. H. Hellmut Mehnert
Institut für Diabetesforschung am Krankenhaus München-Schwabing
Kölner Platz 1
80804 München

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