ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2019Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung

Dtsch Arztebl 2019; 116(3): A-105 / B-89 / C-89

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In seiner 31. Sitzung am 29. November 2018 hat der ergänzte Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 5a SGB V einen Beschluss zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b Absatz 6 Satz 8 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2019 gefasst. Nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) gehört bei den rheumatologischen Erkrankungen bei jungen Erwachsenen in der Übergangsrheumatologie ein geleiteter Übergang in das erwachsenenorientierte Versorgungsystem (Transition) unter Berücksichtigung der individuellen Entwicklung und Krankheitsbewältigung in enger Zusammenarbeit mit dem bisher betreuenden Kinderarzt zum Behandlungsumfang der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung. Bei den rheumatologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen ist entsprechend ein zusätzlicher Aufwand für den geleiteten Übergang in ein erwachsenenorientiertes Versorgungssystem (Transition) unter Berücksichtigung der individuellen Entwicklung und Krankheitsbewältigung Bestandteil des Behandlungsumfangs. Zur Abbildung dieser beiden Leistungen werden die anlagenspezifischen Gebührenordnungspositionen 50400 (Überleitung eines Jugendlichen mit rheumatologischer Erkrankung in die Erwachsenenmedizin) und 50401 (Integration eines Patienten mit rheumatologischer Erkrankung in die Erwachsenenmedizin) in den neuen Abschnitt 50.4 in das Kapitel 50 EBM aufgenommen. Der Anhang 6 EBM wird entsprechend diesen Änderungen angepasst. Die neuen Gebührenordnungspositionen 50400 und 50401 werden in Anhang 6 EBM aufgenommen und der jeweiligen Anlage zur ASV-Richtlinie sowie der zur Abrechnung berechtigten Fachgruppe zugeordnet.

Des Weiteren hat der ergänzte Bewertungsausschuss in seiner 31. Sitzung am 29. November 2018 einen Beschluss zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Januar 2019 gefasst. Entsprechend der Richtlinie des G-BA über die Konkretisierung des Anspruchs auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung gemäß § 27b Absatz 2 SGB V wurde ein Abschnitt 4.3.9 in die Allgemeinen Bestimmungen zum EBM und eine Leistung nach der Gebührenordnungsposition 01645 neu in den Abschnitt 1.6 des EBM aufgenommen, die die Vergütung zur ärztlichen Zweitmeinung regelt.

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Die entscheidungserheblichen Gründe zu diesen Beschlüssen sind auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses unter https://institut-ba.de veröffentlicht.

Bekanntmachungen

Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 5a SGB V in seiner 31. Sitzung am 29. November 2018 zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gemäß § 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V

mit Wirkung zum 1. Januar 2019

1. Aufnahme eines Abschnitts 50.4 in das Kapitel 50 EBM

50.4 Diagnostische und therapeutische Gebührenordnungspositionen gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V: Anlage 1.1 b) Rheumatologische Erkrankungen Erwachsene und Rheumatologische Erkrankungen Kinder und Jugendliche

1. Die in diesem Abschnitt genannten Gebührenordnungspositionen sind ausschließlich im Rahmen der Leistungserbringung gemäß Anlage 1.1 b) Rheumatologische Erkrankungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V berechnungsfähig.

50400 Zusatzpauschale für die Überleitung eines Jugendlichen mit rheumatologischer Erkrankung in die Erwachsenenmedizin

Obligater Leistungsinhalt

– Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,

– Gespräch mit dem Patienten,

– Dokumentation der Gesprächsergebnisse in dem ausführlichen schriftlichen Abschlussbericht (Epikrise),

Fakultativer Leistungsinhalt

– Einbeziehung der Bezugs- oder Betreuungsperson(en),

– Konsultation und konsiliarische Beratung mit dem weiterbehandelnden Arzt,

je vollendete 10 Minuten Arzt-Patienten-Kontaktzeit, bis zu fünfmal im Laufe von vier Kalendervierteljahren 110 Punkte

Die Gebührenordnungsposition 50400 kann nur in den letzten vier Kalendervierteljahren vor einer Überleitung in die Erwachsenenmedizin berechnet werden.

Die Gebührenordnungsposition 50400 ist nur von einem Arzt des Kernteams berechnungsfähig.

Die Gebührenordnungsposition 50400 ist nur berechnungsfähig, wenn innerhalb der letzten vier Kalendervierteljahre jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt pro Kalendervierteljahr in mindestens drei Kalendervierteljahren mit dem Kinder- und Jugendmediziner stattgefunden hat. Davon müssen in mindestens zwei Kalendervierteljahren persönliche Arzt-Patienten-Kontakte vorgelegen haben.

50401 Zusatzpauschale für die Integration eines Patienten mit rheumatologischer Erkrankung in die Erwachsenenmedizin

Obligater Leistungsinhalt

– Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,

– Gespräch mit dem Patienten,

Fakultativer Leistungsinhalt

– Einbeziehung der Bezugs- oder Betreuungsperson(en),

– Konsultation und konsiliarische Beratung mit dem abgebenden Arzt,

je vollendete 10 Minuten, bis zu fünfmal im Laufe von vier Kalendervierteljahren 90 Punkte

Die Gebührenordnungsposition 50401 ist nur bis zum Ende des 21. Lebensjahres berechnungsfähig. Die Gebührenordnungsposition 50401 kann im Quartal des erstmaligen Arzt-Patienten-Kontakts im ASV-Team und in den darauf folgenden drei Kalendervierteljahren berechnet werden.

Die Gebührenordnungsposition 50401 ist nur von einem Arzt des Kernteams berechnungsfähig.

2. Aufnahme weiterer Zeilen in den Anhang 6 EBM

Protokollnotiz:

Zwei Jahre nach Beschlussfassung wird der Ergänzte Bewertungsausschuss sich unter Berücksichtigung der Weiterentwicklungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab erneut mit der Abbildung der Gebührenordnungsposition 50401 befassen.

Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses

nach § 87 Abs. 5a SGB V in seiner 31. Sitzung am 29. November 2018 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)

mit Wirkung zum 1. Januar 2019

1. Aufnahme eines Abschnittes 4.3.9 in die Allgemeinen Bestimmungen zum EBM

4.3.9 Ärztliche Zweitmeinung

4.3.9.1 Einleitung der Zweitmeinung

Voraussetzung für die Berechnung der Gebührenordnungsposition 01645 ist die Dokumentation der Indikation mit einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung.

4.3.9.2 Berechnung der Zweitmeinung

Für die ärztliche Zweitmeinung gemäß § 3 Abs. 1 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zum Zweitmeinungsverfahren sind in Abhängigkeit der Arztgruppe des Zweitmeiners die jeweiligen arztgruppenspezifischen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt einmal im Behandlungsfall zu berechnen.

Die im Rahmen der ärztlichen Zweitmeinung abgerechneten Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen sind vom abrechnenden Arzt eingriffsspezifisch und bundeseinheitlich nach Vorgabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu kennzeichnen.

4.3.9.3 Ergänzende Untersuchungen im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens

Neben den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen zur Vergütung der ärztlichen Zweitmeinung sind ausschließlich gegebenenfalls medizinisch notwendige Untersuchungen gemäß § 3 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zum Zweitmeinungsverfahren entsprechend den Abrechnungsbestimmungen des EBM berechnungsfähig.

Die Nebeneinanderberechnung der ärztlichen Zweitmeinung gemäß Nr. 4.3.9.2 und medizinisch notwendiger Untersuchungsleistungen setzt die Angabe einer medizinischen Begründung voraus. Die im Rahmen der ärztlichen Zweitmeinung abgerechneten Untersuchungsleistungen sind vom abrechnenden Arzt bundeseinheitlich und eingriffsspezifisch nach Vorgabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu kennzeichnen.

Werden im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens Untersuchungsleistungen veranlasst, so setzt die Berechnung der veranlassten Untersuchungsleistungen die bundeseinheitliche und eingriffsspezifische Kennzeichnung nach Vorgabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung voraus.

2. Aufnahme einer Leistung nach der Gebührenordnungsposition 01645 in den Abschnitt 1.6 des EBM

01645 Aufklärung und Beratung im Zusammenhang mit einem ärztlichen Zweitmeinungsverfahren sowie die Zusammenstellung, Mehrfertigung und Aushändigung von Befundmitteilungen, Berichten, Arztbriefen und anderen patientenbezogenen Unterlagen an den Patienten gemäß § 6 Abs. 4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zum Zweitmeinungsverfahren

Obligater Leistungsinhalt

– Aufklärung über den Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung gemäß § 27b Abs. 2 SGB V,

– Beratung im Zusammenhang mit einer ärztlichen Zweitmeinung gemäß § 27b Abs. 2 SGB V,

– Aushändigung des Informationsblattes des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zum Zweitmeinungsverfahren,

– Zusammenstellung, Mehrfertigung und Aushändigung von Befundmitteilungen, Berichten, Arztbriefen und anderen patientenbezogenen Unterlagen an den Patienten,

– Information zu geeigneten Zweitmeinungsärzten,

Fakultativer Leistungsinhalt

– Zusammenführung und ggf. Aufbereitung der patientenbezogenen Unterlagen,

– Beratung nach ärztlicher Zweitmeinung,

einmal im Krankheitsfall 75 Punkte

Die Gebührenordnungsposition 01645 ist nur durch den indikationsstellenden Arzt gemäß § 6 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zum Zweitmeinungsverfahren berechnungsfähig.

Die Berechnung der Gebührenordnungsposition 01645 setzt die eingriffsspezifische Dokumentation gemäß der bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung voraus.

3. Aufnahme der Gebührenordnungsposition 01645 in die Präambeln der Kapitel 8.1 Nr. 4 und 9.1 Nr. 2 des EBM

4. Aufnahme einer weiteren Leistung in den Anhang 3 EBM

Protokollnotizen:

1. Der ergänzte Bewertungsausschuss empfiehlt den Partnern des Bundesmantelvertrages:

Die eingriffsspezifisch und bundeseinheitlich gekennzeichneten Leistungen im Zusammenhang mit dem Zweitmeinungsverfahren werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Einzelfallnachweis nach § 295 SGB V an die Krankenkassen übertragen.

2. Der ergänzte Bewertungsausschuss prüft nach Vorliegen der Abrechnungsdaten für die ersten zwei Jahre nach Einführung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab die Entwicklung der durch den Arzt im Zweitmeinungsverfahren abgerechneten Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen, der Gebührenordnungsposition 01645 sowie der gegebenenfalls durch den Zweitmeiner durchgeführten oder veranlassten medizinisch notwendigen Untersuchungen gemäß § 3 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zum Zweitmeinungsverfahren. Insbesondere wird differenziert nach den geplanten Eingriffen geprüft:

– Entwicklung der Leistungsmenge und des Leistungsbedarfes der einzelnen Leistungen,

– Anzahl und regionale Verteilung der abrechnenden Ärzte sowie deren Fachgruppenzugehörigkeit,

– Anzahl der Behandlungsfälle und behandelten Versicherten sowie deren Alters- und Diagnosestruktur,

– Art und Anzahl der in den Zweitmeinungsfällen vom Erstuntersucher durchgeführten oder veranlassten Untersuchungen,

– Art und Anzahl der zusätzlichen bzw. zusätzlich veranlassten Untersuchungen.

Die Evaluation erfolgt durch das Institut des Bewertungsausschusses.

3. Soweit durch den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss im Besonderen Teil der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren telemedizinische Leistungsmöglichkeiten beschlossen werden, regelt der ergänzte Bewertungsausschuss die Abrechnung der Leistungen.

Hinweis:

Gemäß § 87 Absatz 6 Satz 2 SGB V kann das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) innerhalb von zwei Monaten die Beschlüsse beanstanden.

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