ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2019Krankenhausabrechnungen: Streit um ein komplexes System

POLITIK

Krankenhausabrechnungen: Streit um ein komplexes System

Dtsch Arztebl 2019; 116(3): A-70 / B-60 / C-60

Osterloh, Falk

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Die Abrechnungen stationärer Leistungen sind seit Jahren ein Zankapfel zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. Einen Streitpunkt hat das Bundesverfassungsgericht nun geklärt. Zugleich zeigt es, wie komplex das System ist. Vor allem die Krankenhäuser fordern, es zu vereinfachen.

Mit der Abrechnung stationärer Leistungen sind heute viele Klinikmitarbeiter beschäftigt. Foto: mrmohock/stock.adobe.com
Mit der Abrechnung stationärer Leistungen sind heute viele Klinikmitarbeiter beschäftigt. Foto: mrmohock/stock.adobe.com

Das Bundesverfassungsgericht hat einen grundsätzlichen Streit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen um die Abrechnung stationärer Leistungen beendet. Konkret ging es darum, ob Krankenkassen in der Zeit vor dem Jahr 2016 Aufwandspauschalen in Höhe von 300 Euro für die Prüfung bestimmter Abrechnungen an die Krankenhäuser zahlen mussten oder nicht.

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Im Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) aus dem Jahr 2015 wurde diese Frage zwar politisch geklärt – aber nur für die Zeit ab 2016. In einem Urteil vom Oktober desselben Jahres kam das Bundessozialgericht (BSG) zu einer anderen Auffassung als die Politiker, was eine Verfassungsbeschwerde zur Folge hatte. Diese nahm das Bundesverfassungsgericht in einem nun veröffentlichten Urteil vom November 2018 (Az: 1 BvR 31817) nicht zur Entscheidung an. Denn das BSG habe seine Kompetenzen nicht überschritten.

Doch von Anfang an: Die Krankenkassen sind infolge des Wirtschaftlichkeitsgebots des Sozialgesetzbuchs V dazu verpflichtet, die Abrechnung von Krankenhausleistungen zu überprüfen. Das Bundessozialgericht hat dafür ein dreistufiges System entwickelt.

Frist und Strafzahlung

In der ersten Stufe überprüfen die Kassen die Abrechnungsdaten, die sie von den Krankenhäusern bekommen haben. Ist die Notwendigkeit der Behandlung oder die Richtigkeit der Abrechnung aus den Daten nicht ersichtlich, wird in der zweiten Stufe ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) eingeleitet, der die Daten erneut prüft. Kann auch der MDK den Sachverhalt nicht klären, müssen die Krankenhäuser dem MDK in der dritten Stufe alle verlangten Unterlagen vorlegen, die zur Beantwortung der Prüfanfrage benötigt werden.

Wurde der Medizinische Dienst hinzugezogen, sind die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, die Prüfung innerhalb von sechs Wochen zu beginnen, und den Krankenhäusern eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro pro Fall zu bezahlen, wenn es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags kommt (siehe Kasten). Seit einem BSG-Urteil aus dem Jahr 2014 (Az: B 1 KR 29/13 R) ist juristisch jedoch umstritten, für welche Abrechnungen diese beiden Vorgaben gelten. Denn in seinem Urteil unterschied das Gericht zwischen Auffälligkeitsprüfungen, bei denen die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung geprüft wird, und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, bei denen es um die Korrektheit der Rechnung geht.

Unstrittig ist, dass die Kassen für Auffälligkeitsprüfungen zahlen sowie die Bearbeitungsfrist einhalten müssen. Das BSG entschied jedoch, dass die beiden Vorgaben für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht gelten. Im KHSG hat der Gesetzgeber auf dieses Urteil reagiert und klargestellt, dass sich die Regelungen auf beide Arten der Prüfung beziehen. Allerdings bezeichnete er diese Klarstellung in der Gesetzesbegründung als „Neuregelung“. Sie galt ab Beginn des Jahres 2016.

Beschwerde ist unbegründet

Im Oktober 2016 hatte das Bundessozialgericht über die Frage zu entscheiden, ob ein Anspruch auf die Aufwandspauschale für die Zeit vor Inkrafttreten des KHSG auch nach einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit besteht. Das BSG verneinte dies und wies die Klagen verschiedener Krankenhausträger auf Zahlung der Pauschale ab. Daraufhin legten die Krankenhäuser Verfassungsbeschwerde ein. Jedoch ohne Erfolg.

„Hinsichtlich der Rüge, das Bundessozialgericht habe die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung überschritten, sind die Verfassungsbeschwerden unbegründet“, urteilten die Richter des Bundesverfassungsgerichts. „Einfachrechtlich wäre zwar ein anderes Verständnis der maßgeblichen Vorschriften vertretbar.“ Das aber führe nicht zur Verfassungswidrigkeit der hier angegriffenen Entscheidungen. Zudem erscheine das Verständnis des Bundessozialgerichts, das die Aufwandspauschalen nur auf Auffälligkeitsprüfungen anzuwenden seien, als „nicht unvertretbar“. Das Gericht betonte darüber hinaus, dass die Höhe der Krankenhauskosten es als verständlich erscheinen lasse, „dass das Bundessozialgericht eine eingeschränkte Prüftätigkeit der Kassen als problematisch angesehen hat“.

Dieser Rechtsstreit wirft ein weiteres Schlaglicht darauf, wie komplex die Abrechnung von Krankenhausleistungen in Deutschland in den vergangenen Jahren geworden ist. Seit Einführung des DRG-Systems wurden die Fallpauschalenkataloge immer kleinteiliger: Die Zahl der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRGs) stieg von 664 im Jahr 2003 auf 1 255 im Jahr 2017. Heute sind sowohl in den Krankenhäusern als auch bei den Krankenkassen zahlreiche Mitarbeiter, darunter auch Ärzte, mit den Abrechnungen beziehungsweise deren Beanstandung beschäftigt.

Darauf weist auch das Bundesverfassungsgericht hin. „Auf Grund der Komplexität dieses Klassifikationssystems kommt es unstreitig in erheblichem Maße zu Fehlkodierungen der für die Abrechnung maßgeblichen Diagnosen und Prozeduren“, heißt es in dem Beschluss. Dabei betonen die Richter, dass es „weniger um bewusste Falschabrechnungen“ gehe.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) fordert die Politik auf, das System der Krankenhausabrechnungen in Deutschland zu vereinfachen. „Der Terminus Komplexität beschreibt das System nur noch unzureichend“, sagte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum dem Deutschen Ärzteblatt (). Wenn 15 000 mögliche Krankheiten, gemessen in ICD-Codes, mittels 30 000 möglichen Behandlungsschritten, dargestellt in OPS-Codes, in 1 200 Fallpauschalen gepresst würden, dabei noch sechs Schweregrade zu berücksichtigen seien, gebe jede Abrechnung Spielraum für Beanstandungen. „Wir haben mittlerweile ein Level erreicht, das es für den Praktiker vor Ort schier unmöglich macht, das System noch zu händeln“, kritisierte Baum. „Zugleich bietet die Unterschiedlichkeit der Regelungsbereiche den Krankenkassen die Möglichkeit, willkürliche Kürzungen vorzunehmen.“ OPS-Komplexkodes, DRG-Regeln oder Anforderungen aus Strukturvorgaben durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses stellten additive, manchmal auch widerstreitende Anforderungen. „Was wir benötigen, ist eine Zurückführung auf die wirklich wichtigen Regelungen“, fordert Baum.

Komplexität ist notwendig

Wie die Anzahl von circa 1 300 DRGs zeige, sei das Abrechnungssystems durchaus komplex, meinte auch der Leiter der Abteilung Krankenhaus des GKV-Spitzenverbandes, Dr. rer. pol. Wulf-Dietrich Leber, gegenüber dem . Diese Komplexität sei jedoch notwendig. Denn wenn man komplexe Eingriffe höher vergüten wolle als einfache Fälle, dann benötige man ein komplexes Vergütungssystem. Zudem rechne ein normales Krankenhaus lediglich rund 400 DRGs ab.

Dennoch sieht auch Leber punktuell Vereinfachungsbedarf: „möglicherweise bei einigen Komplexcodes, die durch Konzentration auf die wesentlichen Qualitätsanforderungen vereinfacht würden und damit weniger Anlass zu Auseinandersetzungen gäben“. Von der Politik fordert Leber, der Anreiz für die Krankenhäuser, überhöhte Rechnungen zu stellen, müsse entfallen. Dann würde sich auch der Prüfaufwand reduzieren. Falk Osterloh

Genese der Streitigkeiten

Bereits im Fallpauschalengesetz aus dem Jahr 2002 wurde den Krankenkassen die Möglichkeit gegeben, Abrechnungen von Krankenhäusern durch den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) prüfen zu lassen. Von Beginn an war der Wille des Gesetzgebers dabei deutlich. In der Begründung des Gesetzes heißt es, dass die Rechnungslegung „in Einzelfällen“ durch den MDK geprüft werden kann. Das Verfahren werde ausdrücklich begrenzt auf Fälle, in denen die Krankenkassen einen Anfangsverdacht haben.

Im Jahr 2007 griff der Gesetzgeber das Thema erneut auf. „Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung benutzt“, heißt es in der Begründung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes. „Dies führt zu unnötiger Bürokratie, was die Abläufe in den Krankenhäusern erheblich belastet, für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand sorgt und zu nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen führt.“ Um „ungezielten und übermäßigen Begutachtungen entgegenzuwirken“, wurde eine Aufwandspauschale für die Fälle eingeführt, in denen die Prüfung der Abrechnung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat. Weitere zwei Jahre später wurde die Pauschale im Krankenhausfinanzierungsreformgesetz auf 300 Euro erhöht. Denn die Einführung der Aufwandspauschale habe nicht in dem erhofften Umfang zu einer Reduzierung der Prüfquote geführt. Mit der Erhöhung der Pauschale solle der Anreiz erhöht werden, von Einzelfallprüfungen ohne konkrete Verdachtsmomente abzusehen.

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