ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2019Notfallstufenkonzept: Drei Stufen für die Notfallversorgung

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Notfallstufenkonzept: Drei Stufen für die Notfallversorgung

Dtsch Arztebl 2019; 116(3): A-64 / B-56 / C-56

Beerheide, Rebecca

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Vor acht Monaten wurde das Notfallstufenkonzept des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses beschlossen, seit vier Wochen ist die Finanzierung für die Vorhaltung von Notfalleinrichtungen geklärt. Nun werden die Häuser in die drei Stufen einsortiert. Das bringt für einige Maximalversorger mit mehreren Standorten sowie Fachkliniken Probleme.

Foto: yattaa 123RF
Foto: yattaa 123RF

Seit dem 1. Januar gibt es für die Notfallversorgung in Deutschland eine neue Zeitrechnung: Nun gelten Mindestvoraussetzungen bei Personal und technischer Ausstattung, damit ein Krankenhaus an der Notfallversorgung teilnehmen kann. Krankenhäuser werden in drei Stufen eingeteilt, die mit finanziellen Zuschlägen für die Versorgung verbunden sind. Die Vergütungen wurden zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Krankenhäusern vereinbart. Mitte Dezember hatten sie sich auf 150 000 Euro für Stufe 1, für 450 000 Euro in Stufe 2 und 700 000 Euro für Stufe 3 geeinigt. Häuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, müssen einen Abschlag von 60 Euro je Krankenhausfall hinnehmen.

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Grundlage für diese neue Struktur ist das Notfallstufenkonzept des Gemeinamen Bundes­aus­schusses (G-BA), das im höchsten Gremium der Selbstverwaltung über Monate erarbeitet und im April 2018 verabschiedet wurde. Schon während der Beratungen gab es viel Kritik, die aber nach Beobachtungen des G-BA-Vorsitzenden Prof. Josef Hecken inzwischen abgeebbt sei. „Es hat sich nämlich sehr schnell gezeigt, dass die Anforderungen in unseren Regelungen mit Augenmaß getroffen wurden“, sagte Hecken dem Deutschen Ärzteblatt (). Die Kritik, mit dem Konzept werde die Notfallversorgung gefährdet, lässt er nicht zu. „Ich bleibe dabei: Gerade im Notfall müssen sich Patientinnen und Patienten in allen Regionen darauf verlassen können, dass das Krankenhaus, in das sie gebracht werden, die zügige und notwendige medizinische Versorgung gewährleisten kann.“ In den Stufen wird auch geregelt, welche Fachärzte in welcher Zeit verfügbar sein müssen oder wie viele Abteilungen und Intensivbetten ein Krankenhaus vorhalten muss (siehe Kasten).

Beispiel Nürnberg

Wenn das Konzept auf die Versorgungswirklichkeit trifft, zeigen sich allerdings an einigen Stellen Probleme: Ein Beispiel ist das Klinikum Nürnberg: Das Haus zählt sich nach eigenen Angaben zu einem der größten Notfallzentren in Bayern, es hat 2 200 Betten und 7 000 Mitarbeiter. Mit seinen historisch gewachsenen zwei Standorten, dem Klinikum Süd und dem Klinikum Nord, entsteht für das Unternehmen nun ein Problem: Der Südstandort gehört durch seine Ausstattung in Stufe 3. Der Standort im Norden nur zur Stufe 2. An beiden Standorten hat die KV Bayerns eine Notdienstpraxis eingerichtet. Nach Aussage des Vorstandsvorsitzenden haben am Standort im Norden die Neurologie sowie die Unfallchirurgie nicht die personelle Größe, wie sie das Stufenkonzept fordert. Ebenso wird dort in der Kardiologie der Herzkatheterplatz mit niedergelassenen Kardiologen betrieben, sodass er für die Versorgung zwar zur Verfügung steht – nicht aber im Sinne des G-BA-Konzepts. Allerdings gebe es am Nordstandort 60 Intensivbetten, für die Stufe 2 werden zehn Betten und für die Stufe 3 20 Betten gefordert. „In der Struktur des Klinikums haben wir keine Doppelvorhaltung in beiden Standorten, sondern medizinisch eine sinnvolle Aufteilung der Fachabteilungen“, erklärt Prof. Dr. med. Achim Jockwig im Gespräch mit dem . Der Standort im Süden hat alle geforderten Einrichtungen für Stufe 3. Dem Klinikum entsteht durch die unterschiedlichen Stufen beider Kliniken eine Differenz von rund 150 000 Euro pro Jahr, die für die Notfallversorgung und für die Vorhaltekosten fehlen.

Spielräume für Regionen

Ob im Klinikum künftig daher umstrukturiert wird und am Nordstandort weitere Fachabteilungen entstehen, ist noch nicht klar. „Wir haben noch keine Entscheidung getroffen, ob wir eine Änderung in der Fachabteilungsstruktur vornehmen“, sagt Jockwig. Er findet das G-BA-Konzept grundsätzlich gut, beklagt allerdings, dass es keine flexibleren Einteilungen gibt, die die tatsächlich vorgehaltene Leistung besser abbildet. „Hier müssten die unterschiedlichen Strukturen besser berücksichtigt werden und nicht in ein zu grobes Modell eingepflegt sein.“ Daher sieht er am Konzept Nachbesserungspotenzial und hofft, dass die Krankenkassen diesen Sonderfall berücksichtigen. Außerdem wäre es aus seiner Sicht gut, wenn die Landesbehörden Spielräume für Ausnahmegenehmigungen erhalten würden. Erste Gespräche würden hierzu bereits laufen, so Jockwig.

Folgt man dem Konzept, haben die Bundesländer sehr wohl Einfluss auf die Gestaltung der Notfallversorgung. Zunächst verhandeln Krankenkassen und Krankenhäuser auf Ortsebene über die jeweilige Einstufung. „Im folgenden Schritt haben die Länder die Möglichkeit, flexibel zu planen“, sagt Hecken. „Wenn sie feststellen, dass Krankenhäuser für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderlich sind und auch zu jeder Zeit an der Notfallversorgung teilnehmen, jedoch die Anforderungen der G-BA-Regelungen nicht erfüllen, können sie diese Kliniken von den Abschlägen befreien.“

Wenn jede Minute zählt: Die Notfallversorgung ist nach einem dreistufigen Konzept kategorisiert worden. Danach richten sich auch Zu- und Abschläge für die Krankenhäuser. Foto: picture alliance
Wenn jede Minute zählt: Die Notfallversorgung ist nach einem dreistufigen Konzept kategorisiert worden. Danach richten sich auch Zu- und Abschläge für die Krankenhäuser. Foto: picture alliance

Bedienungen für Fachkliniken

Neben den regionalen Besonderheiten gibt es Forderungen nach Veränderungen bei den Spezialkliniken. Das Notfallstufenkonzept sieht vor, dass Fachkliniken mit einer Chest-Pain-Unit (CPU) oder einer Stroke-Unit ebenfalls Zuschläge der Stufe 1 der Notfallversorgung erhalten, auch wenn keine weiteren Fachabteilungen vorhanden sind.

Diese Ausnahmeregelung beanspruchen auch die etwa zehn Fachkliniken für Pneumologie für sich, die nicht an Schwerpunktkrankenhäusern oder Maximalversorgern angesiedelt sind. Sie fallen durch das G-BA-Raster, halten aber nach eigenen Angaben als alleinige Fachklinik eine pneumologische Notfallversorgung 24 Stunden und sieben Tage die Woche aufrecht. Zur pneumologischen Notfallversorgung gehören Patienten mit akuter Atemnot bei bekannter Lungenerkrankung oder Patienten mit Hämoptoe. Das erfordere die Rund-um-die-Uhr-Bereitschaft zur interventionellen Bronchoskopie in Narkose und zur Therapie der hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz durch nichtinvasive und invasive Beatmung, so Prof. Dr. med. Martin Hetzel, Ärztlicher Direktor am Krankenhaus vom Roten Kreuz in Stuttgart, das zum Sana-Konzern gehört. Die Disponenten der Rettungsleitstellen würden diese Patienten in die Lungenfachklinik bringen lassen. „Nach dem neuen Konzept sind wir aber nicht einmal Teil der Basisversorgung“, so Hetzel zum . Da der Sonderstatus ähnlich wie bei den CPU oder Stroke-Units fehle, entstehe ein Fehlbetrag von 300 000 Euro pro Jahr, die für die Notfallversorgung in der Lungenfachklinik mit 102 Planbetten und 19 Intensivbetten nicht gezahlt werden. Hier plädiert Hetzel, der auch Geschäftsführer im Verband der pneumolgoischen Kliniken ist, in einem gemeinsamen Papier mit der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin für einen künftigen Sonderstatus für die Respiratory Failure Units (RFU), die analog zu den CPUs und Stroke-Unis aufgebaut werden. Gespräche mit der Selbstverwaltung über eine Korrektur oder eine Fortschreibung des Notfallstufenkonzeptes seien geplant, heißt es.

Den fachlichen Hinweisen sei man auch im G-BA nachgegangen, und habe sich dabei aktuell besonders auf die Spezialversorger wie CPUs oder Stroke-Units fokussiert, erklärt Hecken. In fünf Jahren soll das Notfallstufenkonzept evaluiert werden. Dabei sollen auch die Folgewirkungen des Konzeptes geprüft werden, „gerade auch mit Blick auf die Strukturveränderungen in den Krankenhäusern“, erläutert Hecken.

Rebecca Beerheide

Grundsätze des Notfallstufenkonzepts des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses

In der Stufe 1 werden Krankenhäuser der Basisnotfallversorgung erfasst. Es müssen mindestens die Chirurgie oder Unfallchirurgie sowie die Innere Medizin vorhanden sein. Auf der Intensivstation sind mindestens sechs Betten, von denen mindestens drei zur Versorgung beatmeter Patienten ausgestattet sind. Kliniken müssen Schockraum und CT haben.

In der Stufe 2 werden Krankenhäuser mit erweiterter Notfallversorgung erfasst. Es muss vier Hauptfachabteilungen geben, zwei davon aus der Kategorie A. Zur Kategorie A gehören Neurochirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Neurologie, Innere Medizin und Kardiologie, Innere Medizin und Gastroenterologie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Zur Kategorie B gehören Innere Medizin und Pneumologie, Pädiatrie, Kinderkardiologie, Neonatologie, Kinderchirurgie, Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Urologie, HNO, Augenheilkunde, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Innere Medizin und Hämatologie sowie Onkologie. Es müssen mindestens zehn Intensivbetten zur Verfügung stehen, ebenso muss ein Hubschrauberlandeplatz und ein MRT vorhanden sowie eine PCI und die Primärdiagnostik für einen Schlaganfall möglich sein.

Zur Stufe 3 zählt die umfassende Notfallversorgung. Hier müssen aus den Kategorien A und B (siehe oben) insgesamt mindestens sieben Fachabteilungen vorhanden sein, fünf davon aus der Kategorie A. Es sind mindestens 20 Intensivbetten vorzuhalten. Zur Notfallversorgung von Kindern, sowie für Stroke- und Chest-Pain-Units sind weitere Voraussetzungen festgelegt worden.

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