ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2019Notfallversorgung: Wege zu mehr Patientensteuerung

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Notfallversorgung: Wege zu mehr Patientensteuerung

Dtsch Arztebl 2019; 116(3): A-61 / B-53 / C-53

Osterloh, Falk

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Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn hat erste Pläne für eine Reform der Notfallversorgung vorgelegt, die 2020 in Kraft treten soll. Wie die sektorenübergreifende Notfallversorgung in Zukunft aussehen könnte, zeigt heute schon ein Modellprojekt in Frankfurt am Main.

Foto: yattaa 123R
Foto: yattaa 123R

Die seit Langem diskutierte Reform der Notfallversorgung in Deutschland nimmt konkrete Formen an. Kurz vor Weihnachten hat Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) entsprechende Eckpunkte vorgelegt. Kernstück der Reform ist eine der Behandlung vorausgehende Triage, die zum einen am Telefon erfolgt und zum anderen in Integrierten Notfallzentren (INZ), die an ausgewählten Krankenhäusern eingerichtet werden sollen.

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Telefonische Ersteinschätzung

Die Telefontriage soll in „gemeinsamen Notfallleitstellen“ erfolgen, die über die Rufnummern 112 und 116117 erreichbar sind. Damit werden der Rettungsdienst und der ärztlichen Bereitschaftsdienst der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) zusammenführt. „In diesen Notfallleitstellen werden Patienten auf der Grundlage einer qualifizierten Erst-einschätzung in die richtige Versorgungsebene vermittelt“, heißt es in den Eckpunkten.

Infolge der telefonischen Einschätzung wird der Patient je nach Schwere seiner Erkrankung entweder mit dem Rettungsdienst in eine stationäre Notaufnahme gebracht oder er wird an ein INZ oder – während der Sprechstundenzeiten – an eine Vertragsarztpraxis verwiesen. INZ sollen von KVen und Krankenhäusern in den stationären Notaufnahmen eingerichtet und betrieben werden, die das jeweilige Bundesland dafür in seinem Krankenhausplan bestimmt hat. Dabei sind die Anforderungen zu berücksichtigen, die der Gemeinsame Bundes­aus­schuss im April 2018 an die stationäre Notfallversorgung gestellt hat (siehe folgender Artikel).

In zahlreichen Krankenhäusern haben die KVen bereits heute sogenannte Portalpraxen eingerichtet. Dies hatte ihnen der Gesetzgeber im 2015 verabschiedeten Krankenhausstrukturgesetz aufgetragen, damit Patienten, bei denen es sich nicht um echte Notfälle handelt, in ambulanten Strukturen versorgt werden können. Diese Portalpraxen sollen den Eckpunkten zufolge sukzessiv in INZ überführt werden.

Auch in den Integrierten Notfallzentren soll eine Triage erfolgen – entweder eine Überprüfung der Telefontriage oder eine erste Triage, wenn die Patienten von sich aus das INZ aufgesucht haben. Die behandelnden Ärzte entscheiden, ob „der Patient im Rahmen einer Erstversorgung behandelt werden kann, er einer sofortigen weitergehenden Untersuchung im Krankenhaus bedarf, eine unmittelbare stationäre Behandlung im Krankenhaus erforderlich ist oder ob der Patient – gegebenenfalls nach einer Stabilisierung der gesundheitlichen Situation – an eine Vertragsarztpraxis verwiesen werden kann“.

Nicht in allen Krankenhäusern können und sollen allerdings INZ eingerichtet werden, heißt es weiter in den Eckpunkten. Im April 2018 hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ein von ihr in Auftrag gegebenes Gutachten vorgestellt, das die Zahl der Portalpraxen benennt, die in Deutschland aus Sicht der Gutachter sinnvoll wären. Die Vorgabe dafür war, dass Patienten innerhalb von 30 Minuten mit ihrem Auto die Portalpraxis einer KV erreichen können. „Damit die Patienten das schaffen, bräuchten wir in Deutschland 736 Portalpraxen“, erklärte der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Andreas Gassen, damals. „Dann gäbe es Portalpraxen an der Hälfte der an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser.“

Die Patienten sollen, „soweit möglich“, motiviert werden, im Notfall nur Krankenhäuser aufzusuchen, die über ein INZ verfügen, heißt es in den Eckpunkten. Von einer Notfallgebühr ist dabei nicht die Rede.

Extrabudgetäre Vergütung

Die Vergütung der Notfallversorgung in den INZ soll von den Landesverbänden der Krankenkassen, den KVen und den Landeskrankenhausgesellschaften gemeinsam in Verträgen bestimmt werden. „Die Vergütung der Leistungen der INZ ist orts- und betreiberunabhängig zu gestalten und setzt sich aus einer Grundpauschale und einer Vergütung pro Fall zusammen“, heißt es in den Eckpunkten. „Die Vergütung der INZ erfolgt extrabudgetär. Die Refinanzierung erfolgt durch Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und der Klinikbudgets.“

Auch eine Umgestaltung des Rettungsdienstes ist im Rahmen der Reform vorgesehen. Geändert werden soll dabei unter anderem die Finanzierung des Rettungsdienstes. „Die von den Krankenkassen zu tragende Verantwortung für die Finanzierung der Rettungsdienstleistungen wird eindeutig von der Verantwortung der Länder für die Investitions- und Vorhaltekosten der Rettungsdienstinfrastruktur abgegrenzt“, heißt es.

Dafür erhalten die Krankenkassen auf Länderebene „erweiterte Mitwirkungs- und Verhandlungsmöglichkeiten bei wesentlichen Fragen der Ausgestaltung des Rettungsdienstes“. Um entsprechende Regelungen auf den Weg zu bringen, bedarf es einer Änderung des Grundgesetzes. Geändert werden soll zudem, dass Rettungsdiensteinsätze nur dann bezahlt werden, wenn der Patient in ein Krankenhaus gebracht wird – „um nicht notwendige Krankenhauseinweisungen zu vermeiden“. Einen ersten Gesetzentwurf will Spahn in den ersten vier Monaten des Jahres 2019 vorlegen. Er erwartet, dass die Reform zum 1. Januar 2020 in Kraft tritt.

Hintergrund der Gesetzgebungsinitiative sind die seit Jahren steigenden Patientenzahlen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser. Viele dieser Patienten, kritisieren Notärzte, seien dabei überhaupt keine Notfälle. Verschiedene Experten haben in den vergangenen Jahren Vorschläge gemacht, wie die Patientenströme künftig gesteuert werden können, zum Beispiel KBV und Marburger Bund oder der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, dessen Vorschläge wesentliche Elemente der Eckpunkte aus dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium vorwegnahmen (siehe Kasten).

Foto: Your Photo Today
Foto: Your Photo Today

Die KBV äußerte sich nach Vorlage der Eckpunkte zunächst zurückhaltend zu den Reformplänen. „Entscheidend wird letztendlich sein, wie die Gesetzesformulierungen aussehen“, erklärte KBV-Vorstand Gassen. „Kritisch sehe ich, dass die Integrierten Notfallzentren an von den Bundesländern festgelegten Krankenhausstandorten eingerichtet werden sollen. Da die Länder nicht zahlen müssen, werden sie wohl großzügig Standorte ausweisen.“ Er befürchtet damit einen „formvollendeten“ neuen Sektor.

Zahl der Einsätze steigt

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) begrüßte die Vorlage der Eckpunkte. Eine Reform müsse die aktuellen Probleme und die personellen und finanziellen Belastungen der Krankenhäuser im Blick haben, meinte DKG-Präsident Dr. rer. pol. Gerald Gaß. Er forderte jedoch, dass die organisatorische Verantwortung für die Integrierten Notfallzentren bei den Krankenhäusern bleiben müsse.

Die Feuerwehr Frankfurt am Main, Träger des Rettungsdienstes der Stadt, betonte gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ), dass eine Reform der Leitstellen richtig und zielführend sein könne. Denn „auch der Rettungsdienst in Frankfurt kämpft mit der seit Jahren deutlich steigenden Zunahme von Einsätzen“. Die Ursachen dafür lägen unter anderem im demografischen Wandel und der gestiegenen Erwartungshaltung der Bevölkerung. „Gleichzeitig haben alle Leistungserbringer mit Personal- und Nachwuchsmangel zu kämpfen“, erklärt die Feuerwehr Frankfurt. „Die gesicherte Besetzung von Rettungsmitteln wird dadurch immer schwieriger.“ Ein „Weiter so“ scheide deshalb auf Dauer aus.

Falscher Fokus

Kritik übte die Feuerwehr Frankfurt jedoch an dem Fokus der Vorhaben: „Die Diskussion um die Reform der Notfallversorgung wird derzeit zu stark über die Behandlung von Bagatellerkrankungen geführt.“ Die primäre Aufgabe der Zentralen Leitstellen und auch der Notaufnahmen liege aber in der priorisierten Aufnahme und Abarbeitung zeitkritischer und medizinisch relevanter Notfälle. Dies gerate in der Diskussion zu sehr in den Hintergrund.

„Die Zentralen Leitstellen koordinieren neben dem Rettungsdienst auch die Einsätze der Feuerwehr und des Katastrophenschutzes“, betonte die Feuerwehr Frankfurt. „Diese Aufgaben müssen die Leitstellen auch nach einer Zusammenlegung der Rufnummern 112 und 116117 ausführen können.“ Ansonsten komme es zu Parallelstrukturen und damit zu erheblichen Kostensteigerungen. „Gerade bei Großschadensereignissen wären Doppelstrukturen zur Bewältigung der Lagen wegen der drohenden Kommunikationsbrüche und dem deutlich höheren, dann nicht mehr zu bewältigenden Koordinationsaufwand zudem in hohem Maße gefährlich“, mahnte die Feuerwehr Frankfurt. „Die Möglichkeit der gemeinsamen Einsatzführung ist eine dringend benötigte Kernkompetenz der Leitstellen, die unter Berücksichtigung der steigenden Risiken noch gestärkt werden muss.“ Bei einer Zusammenlegung der beiden Rufnummern müsse zudem ärztliche Kompetenz in den Leitstellen aufgebaut werden.

„Das Modell ist eine Win-Win-Win- Situation für alle Beteiligten.“ Peter-Friedrich Petersen, Klinikum Frankfurt Höchst. Foto: Klinikum Frankfurt Höchst
„Das Modell ist eine Win-Win-Win- Situation für alle Beteiligten.“ Peter-Friedrich Petersen, Klinikum Frankfurt Höchst. Foto: Klinikum Frankfurt Höchst

An manchen Standorten in Deutschland gibt es bereits Erfahrungen mit einer sektorenübergreifenden Notfallversorgung, wie sie in den Eckpunkten vorgesehen ist: zum Beispiel am Klinikum Frankfurt Höchst. Hier läuft seit dem 1. Oktober 2017 ein Modellprojekt, das vom Hessischen Ministerium für Soziales und Integration für zwei Jahre finanziell gefördert wird. Dabei betreibt die KV Hessen in der Zentralen Notaufnahme (ZNA) des Krankenhauses eine von ihr eingerichtete Bereitschaftsdienstpraxis. An einem gemeinsamen Tresen werden die Patienten von „einem speziell geschulten Arzthelfer oder Pfleger“ empfangen, wie der Leiter der ZNA des Klinikums, Dr. med. Peter-Friedrich Petersen, dem erklärte. Mithilfe einer gemeinsam entwickelten Checkliste werde dabei eingeschätzt, ob es sich tatsächlich um einen Notfall für das Krankenhaus handle oder ob der Patient im ärztlichen Bereitschaftsdienst behandelt werden könne. Zu dem Modellprojekt gehören auch regelmäßig stattfindende Qualitätszirkel, die die innerärztliche sektorenübergreifende Zusammenarbeit weiterentwickeln sollen.

Petersen ist mit den bisherigen Erfahrungen aus dem Modellprojekt zufrieden. „Das Modell ist eine Win-Win-Win-Situation für alle Beteiligten: die Klinik, die KV Hessen und die Patienten selbst“, sagt er. Durch die Triage werde die Notaufnahme um über 800 rein ambulante Fälle pro Monat entlastet. Und auch die Patientenzufriedenheit sei gestiegen.

Ziele übertroffen

Zufrieden ist auch der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KV Hessen, Dr. med. Eckhard Starke. „Nach etwas über einem Jahr Laufzeit können wir sagen, dass alle gesetzten Ziele erreicht oder sogar übertroffen wurden“, erklärte er dem . „Die Zusammenarbeit von Bereitschaftsdienst und Notfallambulanz hat sich innerhalb kürzester Zeit eingespielt, die Beteiligten haben ihre neuen Rollen verinnerlicht und arbeiten optimal zusammen.“ Die Wartezeiten seien signifikant verkürzt worden, zugleich sei die Zufriedenheit sowohl von Ärzten und Pflegern als auch der Patienten gestiegen.

Zwölf Monate nach Beginn des Modellprojekts zeige sich: Die Zahl der ambulanten Patienten in der ZNA des Klinikums sei um circa 30 Prozent reduziert worden. „Insgesamt wurden vom 1. Oktober 2017 bis zum 7. April 2018 über 7 000 Patienten durch die Triage gesteuert“, erklärte Starke. „Das sind natürlich nicht nur Patienten, die früher in der ZNA behandelt worden wären, sondern jetzt auch jeden Monat ein paar Hundert Patienten, die zusätzlich den ärztlichen Bereitschaftsdienst am Klinkum Höchst aufsuchen.“

Der Anteil der fehlgesteuerten Patienten – nach abschließender Beurteilung des behandelnden Arztes – habe bei lediglich einem Prozent gelegen. „Eine Triage wie in Höchst wäre aus meiner Sicht der Königsweg, um Patienten zu steuern“, sagte Starke. „Eine Triage setzt aber voraus, dass das Krankenhaus eine gewisse Größe hat und der höchsten Versorgungsstufe entspricht, wie es beispielsweise in Höchst der Fall ist.“

ZNA-Leiter Petersen kann sich ebenfalls vorstellen, dass das Modell bundesweit zum Einsatz kommt. „Aber eher an großen Kliniken“, sagt auch er. Was jedoch noch fehle, seien sektorenübergreifende Vergütungsformen, zum Beispiel für den gemeinsamen Tresen.

Zufrieden ist schließlich auch der scheidende hessische Ge­sund­heits­mi­nis­ter Stefan Grüttner (CDU). „In Frankfurt Höchst wird bereits verwirklicht, was künftig in Deutschland Standard werden soll, nämlich eine zentrale Anlaufstelle an einem Krankenhaus für alle Patienten, die zu Fuß ins Krankenhaus kommen“, so Grüttner zum . Auch er kann sich vorstellen, dass ein solchen Modell künftig auch bundesweit zum Einsatz kommt.

Stärkerer Einfluss der Länder

Die Eckpunkte von Minister Spahn begrüßt Grüttner. „Die Reform der Notfallversorgung ist ein Kernpunkt bei der notwendigen Fortentwicklung der sektorenübergreifenden Versorgungsstrukturen“, betonte er. Grüttner hält es dabei für richtig, „dass die Länder insgesamt stärkeren Einfluss haben sollen, etwa hinsichtlich der Standorte künftiger integrierter Notfallzentren“. Falk Osterloh

Frühe Konzepte zur Reform der Notfallversorgung

Im September 2017 haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Marburger Bund (MB) ein gemeinsames Konzept für eine besser abgestimmte Notfallversorgung zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten vorgelegt. Kernpunkt dieses Konzepts ist eine zentrale Anlaufstelle für die Notfallpatienten in den Krankenhäusern, an denen medizinisches Fachpersonal eine Ersteinschätzung vornimmt, die bundesweit einheitlich und standardisiert abläuft. Auch in dem Konzept von KBV und MB ist eine stärkere Vernetzung der Rufnummern 112 und 116117 vorgesehen.

Um die Notfallbehandlung besser zu koordinieren, sieht das Konzept eine bessere Vernetzung der IT-Strukturen von Krankenhäusern und Arztpraxen vor. Der Interoperabilität und dem Datentransfer von Befunden und Behandlungsabläufen komme eine entscheidende Rolle zu, erklärten KBV und MB. Außerdem sollten die den zentralen Anlaufstellen nachgeschalteten KV-Bereitschaftspraxen regelhaft Labors und Röntgendiagnostik der Krankenhäuser nutzen können.

Ebenfalls im September 2017 legte auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ein Gutachten zur Reform der Notfallversorgung vor. Auch darin sind eine einheitliche Rufnummer für Rettungs- und Bereitschaftsdienst sowie zentrale Anlaufstellen für Patienten vorgesehen, an denen eine Triage erfolgt. Finanziert werden sollen die Notfallleistungen ohne Mengenbegrenzung aus einem separaten Finanztopf.

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