ArchivDeutsches Ärzteblatt26/1996Patientengefährdung durch unterschiedliche Meßverfahren für PSA

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Patientengefährdung durch unterschiedliche Meßverfahren für PSA

Weining, Christoph; Semjonow, Axel; Hertle, Lothar

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LNSLNS Seit etwa zehn Jahren ist die quantitative Bestimmungdes prostataspezifischen Antigens (PSA) in der klinischen Diagnostik etabliert. Seine Bedeutung in der Früherkennung von Prostatakarzinomen ist in den letzten Jahren immer größer geworden. Aus diesen Gründen fand am 19. September 1995 das "Standardisierungstreffen prostataspezifisches Antigen" in Münster statt. Zur Zeit konkurrieren etwa 50 verschiedene Bestimmungsverfahren für das PSA auf dem deutschen Markt. Unterschiede zwischen den Bestimmungsverfahren führen zu Meßunterschieden bis um den Faktor zwei in derselben Probe. Es kommt erschwerend hinzu, daß die meisten Laboratorien nach eigener Umfrage das benutzte Bestimmungsverfahren im Befundbericht nicht angeben
und auch ein Wechsel des Bestimmungsverfahrens nur selten mitgeteilt wird. Dies bedeutet, daß ein angestiegener PSA-Wert in Unkenntnis des Bestimmungsverfahrens als Ausdruck einer Prostataerkrankung gedeutet wird, obwohl der "PSA-Anstieg" allein Folge eines Wechsels des Bestimmungsverfahrens sein kann. Etwa ein Drittel aller Prostata-Stanzbiopsien wird ausschließlich aufgrund erhöhter PSA-Werte durchgeführt. Es muß befürchtet werden, daß viele dieser Stanzbiopsien die Folge unterschiedlicher Konzentrationsangaben durch verschiedenen Bestimmungsverfahren sind und die betroffenen Männer unnötig den Risiken der Biopsie ausgesetzt werden. Folgende wesentlichen Probleme bestehen.


Referenzbereiche (Normalbereiche)
Für viele der derzeit auf dem Markt vorhandenen Assays sind Referenzbereiche entweder gar nicht oder nur an sehr kleinen oder gänzlich ungeeigneten Personengruppen erstellt worden (zum Beispiel hoher Anteil junger Männer oder sogar Frauen). In den Befundberichten der Laboratorien wird dann häufig der für ein anderes Meßverfahren etablierte Grenzwert von <4ug/l angegeben, ohne daß dieser mit dem tatsächlich benutzten Verfahren überprüft wurde. Unnötige oder unterlassene Prostatabiopsien sind die Folge.


PSA-Formen
Komplexierte und freie PSA-Formen treten bei den einzelnen Prostataerkrankungen in unterschiedlichen Konzentrationen im Serum auf. Bei Prostatakarzinomen liegt relativ mehr komplexiertes PSA, bei benigner Hyperplasie relativ mehr freies PSA im Serum vor. Die ungleiche Affinität der jeweiligen Test-Antikörper für komplexiertes und freies PSA führt zu unterschiedlichen Meßergebnissen in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Erkrankung und dem verwendeten Testverfahren. Das bedeutet in der Praxis, daß Meßverfahren, die bevorzugt freies PSA erkennen, relativ höhere Werte bei benigner Prostatahyperplasie als beim Prostatakarzinom ausgeben. Die häufig zu stellende Differentialdiagnose zwischen diesen beiden Erkrankungen wird hierdurch zusätzlich erschwert.
Um den hohen Stellenwert der PSA-Bestimmung in der Diagnostik des Prostatakarzinoms weiterhin zu gewährleisten, lud der Arbeitskreis Labordiagnostik der Deutschen Gesellschaft für Urologie am 19. September 1995 zu einer Standardisierungskonferenz nach Münster ein. 18 der 23 auf dem deutschen Markt vertretenen Anbieter von PSA-Assays waren der Einladung gefolgt. In der Diskussion wurden nachfolgende Ziele ausgearbeitet.


Langfristige Ziele
Erstrebenswert ist eine Standardisierung der PSA-Meßverfahren. Allerdings besteht das Problem, daß aus biochemisch-technischen Gründen zur Zeit prinzipiell nur solche Assays standardisierbar sind, deren Antikörper die komplexierten und freien PSA-Moleküle gleich gut erkennen. Sinnvoll wird deshalb die Definition eines Standards erst, wenn alle Assays diese Eigenschaft besitzen. Bis zu diesem Zeitpunkt muß für jedes einzelne Testsystem ein eigener Referenzbereich ermittelt werden, anhand dessen die gemessenen Konzentrationen interpretiert werden können.


Mittelfristige Projekte
Die Hersteller und der Arbeitskreis Labordiagnostik der Deutschen Gesellschaft für Urologie kamen zu der Übereinkunft, daß an gut definierten Probandenkollektiven die notwendigen Referenzbereichs- und Grenzwertstudien für die verschiedenen Bestimmungsverfahren durchgeführt werden. Die Mehrheit der Hersteller hat ihre Teilnahme an der Untersuchung bereits zugesagt.


Kurzfristig umsetzbare Verbesserungen
Solange keine Teststandardisierung erfolgt ist und viele Bestimmungsverfahren nicht über ausreichend verläßliche Referenzbereiche verfügen, wird empfohlen, daß der beurteilende Arzt zur korrekten Bewertung eines PSA-Wertes von seinem Labor Informationen zu den folgenden Punkten einholt:
!Den Namen des Herstellers des benutzten Reagenzkits. Dieser sollte auf jedem Laborbericht genannt werden, damit ein Wechsel erkennbar ist.
!Den für dieses Verfahren vom Hersteller ermittelten Referenzbereich unter Angabe von Anzahl, Geschlecht und Alter der untersuchten gesunden Probanden. Besonders entscheidend ist die Nennung der Anzahl untersuchter Männer über 40 bis 50 Jahren. Darüber hinaus ist auch die Angabe wichtig, wie viele Männer mit benigner Prostatahyperplasie oder Prostatakarzinom untersucht wurden.
! Das Verhältnis, in dem durch das Testverfahren freies und komplexiertes PSA erkannt wird.
! Die untere Nachweisgrenze des Verfahrens.
Voraussetzung für die korrekte Interpretation von PSA-Konzentrationen ist die Kenntnis der benutzten Bestimmungsmethode und des zu dieser Methode gehörenden Referenzbereiches. Die unkritische Übernahme des etablierten Referenzbereiches von < 4ug/l für beliebige PSA-Bestimmungsverfahren führt zu einem Verlust an diagnostischer Aussagekraft und gefährdet den Patienten. Ein erster wichtiger Schritt ist die Nennung des PSA-Bestimmungsverfahrens auf jedem Laborbefund.


Dr. med. Christoph Weining
OA Dr. med. Axel Semjonow
Prof. Dr. med. Lothar Hertle
Klinik und Poliklinik für Urologie
Westfälische Wilhelms-Universität
Albert-Schweitzer-Straße 33
48129 Münster

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