ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2019Operationen: neuer Umgang mit Gebrechlichkeit
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Nach Vorausberechnungen des Statistischen Bundesamtes kann man davon ausgehen, dass im Jahr 2060 ein Drittel der Bevölkerung in Deutschland über 65 Jahre alt sein wird. Bereits im Jahr 2013 lebten in Deutschland 4,4 Millionen Hochbetagte, das heißt Menschen im Alter über 80 Jahre. Dieser Anteil entspricht 5,4 % der Bevölkerung. Die Zahl der Hochbetagten hierzulande wird bis zum Jahr 2050 voraussichtlich auf 10 Millionen steigen. Unter Berücksichtigung langfristiger Trends der Sterblichkeitsentwicklung haben 65-jährige Männer ab dem Jahr 2060 durchschnittlich noch weitere 23,7 und gleichaltrige Frauen noch weitere 26,5 Lebensjahre zu erwarten (1).

Zunahme von Älteren mit Krebserkrankungen

Gleichzeitig, aber auch mitbedingt durch die demografischen Veränderungen ist mit einer Zunahme der Inzidenz von Krebserkrankungen zu rechnen, insbesondere bei Leberkrebs und Bauchspeicheldrüsenkrebs. Man geht davon aus, dass 51 % aller Männer und 43 % aller Frauen im Laufe ihres Lebens an Krebs erkranken werden (2). Das mediane Erkrankungsalter für Krebs beträgt nach den Analysen des Surveillance, Epidemiology, and End Results Programm (SEER, seer.cancer.gov) in den USA 66 Jahre. In Grossbritannien treten 36  % aller Krebserkrankungen bei über 75-Jährigen auf (www.cancerresearchuk.org).

Bei einem nicht unerheblichen Teil dieser Patienten wird sich die Frage stellen, ob eine Operation möglich ist. Dabei sollte man sich bewusst sein, dass bei gebrechlichen Patienten 10–20 % mehr Komplikationen auftreten als bei nichtgebrechlichen Patienten, und dass in der Altersgruppe der jünger als 65-Jährigen bis zu 10 % ebenfalls gebrechlich sind (3). Das höhere Komplikationsrisiko wiederum wird zu einer Kostenexplosion führen, die bei gebrechlichen Patienten um bis zu 30 % höher liegen wird als bei nichtgebrechlichen Patienten (4).

Präoperative Risikoanalyse

In der Vergangenheit ist eine pauschale Betrachtung von Altersgrenzen für eine Operation durch eine differenzierte präoperative Risikoanalyse abgelöst worden. Dies spiegelt sich zum Beispiel in aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften zur präoperativen Evaluation Erwachsener vor elektiven, nicht herz- oder thoraxchirurgischen Eingriffen wider (5). Die alleinige Betrachtung des perioperativen Risikos im Hinblick auf kardiopulmonale Funktionsreserve, Komorbiditäten und Medikation wird den komplexen Herausforderungen in der perioperativen Versorgung des älteren Menschen nicht gerecht. In dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts erscheinen zwei Artikel, die sich mit der künftigen perioperativen Betreuung gebrechlicher Patienten auseinandersetzen.

Perioperative Versorgung

Olotu et al. zählen in einer interdisziplinären selektiven Literaturübersicht eine Reihe von Parametern auf, die bei der perioperativen Versorgung älterer Menschen zu beachten sind. Neben den allgemein bekannten Risikofaktoren – chronische Erkrankungen, Komorbidität und Multimedikation – benennen sie vor allem:

  • Gebrechlichkeit
  • vorbestehende kognitive Einschränkungen
  • Osteoporose und Sturzgefahr
  • Mangelernährung
  • Antikoagulation im Alter.

Empfehlungen zur intra- und postoperativen Phase, insbesondere zum Delirscreening und zur Ernährung, runden die Übersichtsarbeit ab (6).

In einer CME-Übersichtsarbeit widmen sich Mende et al. im Detail dem Begriff der Gebrechlichkeit (englisch: „frailty“), der in den letzten Jahren als ein entscheidender Risikofaktor für den perioperativen Verlauf bei älteren Menschen identifiziert wurde. Sie weisen zudem darauf hin, dass es nicht ausreiche, die Gebrechlichkeit präoperativ zu festzustellen – hierzu werden eine Reihe geeigneter, validierter Messinstrumente aufgeführt (7). Vielmehr sollten bereits präoperativ Maßnahmen erfolgen, um den funktionellen Ausgangsstatus vor der Operation zu verbessern und so das perioperative Risiko zu senken. Derartige Maßnahmen werden unter dem Begriff „Prähabilitation“ zusammengefasst.

Prähabilitationsmaßnahmen

In einer randomisierten verblindeten Studie zu personalisierter Prähabilitation bei Patienten vor geplanter elektiver großer Bauchchirurgie konnte gezeigt werden, dass hierdurch nicht nur die aerobe Leistungsfähigkeit der Patienten signifikant verbessert wurde, sondern zudem postoperative Komplikationen um mehr als 50 % reduziert wurden (relatives Risiko: 0,5%, 95-%-Konfidenzinterval [0,3; 0,8], p= 0,001) (8). 62 % der Patienten in der Kontrollgruppe hatten mindestens eine Komplikation gegenüber 31 % der Interventionsgruppe. Die mittlere Anzahl von Komplikationen pro Patient betrug 1,4 +/−1,6 in der Kontrollgruppe gegenüber 0,5 +/−1,0 in der Interventionsgruppe (p = 0,001) (8).

Die Ergebnisse weiterer laufender Studien zu diesem Thema werden mit Spannung erwartet, so zum Beispiel die einer Studie zur Prähabilitation vor geplanter onkologischer Operation des oberen Gastrointestinaltrakts während der Phase der präoperativen neoadjuvanten Chemotherapie (9).

Aufgrund der Heterogenität der bisher veröffentlichten Studien bleibt derzeit noch offen, welche multimodalen Prähabilitationsmaßnahmen am erfolgreichsten eingesetzt werden können, welche Patienten dafür infrage kommen, und wie lange vor der Operation mit diesen Maßnahmen begonnen werden sollte (10). Durch die sektorale Trennung der Versorgung in Deutschland ist darüber hinaus völlig offen, unter welchen strukturellen Voraussetzungen solche Prähabilitationsprogramme durchgeführt werden könnten und wie sie finanziert würden: Hier besteht Handlungsbedarf nicht nur bei den sogenannten Leistungserbringern, sondern auch bei den Kostenträgern.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 1. 2019, revidierte Fassung angenommen: 14. 1. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolf O. Bechstein
Klinik für Allgemein-und Viszeralchirurgie
Universitätsklinikum Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main
Wolf.Bechstein@kgu.de

Zitierweise
Bechstein WO, Schnitzbauer AA:
Operative procedures—new ways of managing frailty. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 61–2. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0061

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Pötsch O, Rößger F: Bevölkerung Deutschlands bis 2060. 13. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt 2015.
2.
Quante AS, Ming C, Rotmman M, et al.: Projections of cancer incidence and cancer-related deaths in germany by 2020 and 2030. Cancer Medicine 2016; 5: 2649–56 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Hall DE, Arya S, Schmid KK, et al.: Development and initial validation of the risk analysis index for measuring frailty in surgical populations. JAMA Surg 2017; 152: 175–82 CrossRef MEDLINE
4.
Amer GJ, Clement F, Pederson JL, Churchill TA, Khadaroo RG: Analysis of postdischarge costs following emergent general surgery in elderly patients. Can J Surg 2018; 61: 19–27 CrossRef PubMed Central
5.
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), Zwissler B: Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Gemeinsame Empfehlung der DGAI, DGCH und DGIM. Anästh Intensivmed 2017; 58: 349–64.
6.
Olotu C, Weimann A, Bahrs C, Schwenk W, Scherer M, Kiefmann R: The perioperative care of older patients—time for a new, interdisciplinary approach. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 63–9.
7.
Mende A, Riegel AK, Plümer L, Olotu C, Goetz AE, Kiefmann R: The determinants of perioperative outcome in frail older patients. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 73–82 CrossRef
8.
Barberan-Garcia A, Ubre M, Roca J, et al.: Personalised prehabilitation in high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery: a randomized blind controlled trial. Ann Surg 2018; 267: 50–6 CrossRef MEDLINE
9.
Allen S, Brown V, Prabhu P, et al.: A randomised controlled trial to assess whether prehabilitation improves fitness in patients undergoing neoadjuvant treatment prior to oesophagosgastric cancer surgery. Study protocol. BMJ Open 2018; 8: e023190 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Scheede-Bergdahl C, Minnella EM, Carli F: Multi-modal prehabilitation: addressing the why, when, what, how, who and where next? Anaesthesia 2019; 74 (Suppl 1): 20–6 CrossRef MEDLINE
Klinik für Allgemein-und Viszeralchirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt:
Prof. Dr. med.
Wolf O. Bechstein, Prof. Dr. med. Andreas Anton Schnitzbauer
1. Pötsch O, Rößger F: Bevölkerung Deutschlands bis 2060. 13. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt 2015.
2. Quante AS, Ming C, Rotmman M, et al.: Projections of cancer incidence and cancer-related deaths in germany by 2020 and 2030. Cancer Medicine 2016; 5: 2649–56 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3. Hall DE, Arya S, Schmid KK, et al.: Development and initial validation of the risk analysis index for measuring frailty in surgical populations. JAMA Surg 2017; 152: 175–82 CrossRef MEDLINE
4.Amer GJ, Clement F, Pederson JL, Churchill TA, Khadaroo RG: Analysis of postdischarge costs following emergent general surgery in elderly patients. Can J Surg 2018; 61: 19–27 CrossRef PubMed Central
5.Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), Zwissler B: Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Gemeinsame Empfehlung der DGAI, DGCH und DGIM. Anästh Intensivmed 2017; 58: 349–64.
6.Olotu C, Weimann A, Bahrs C, Schwenk W, Scherer M, Kiefmann R: The perioperative care of older patients—time for a new, interdisciplinary approach. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 63–9.
7.Mende A, Riegel AK, Plümer L, Olotu C, Goetz AE, Kiefmann R: The determinants of perioperative outcome in frail older patients. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 73–82 CrossRef
8.Barberan-Garcia A, Ubre M, Roca J, et al.: Personalised prehabilitation in high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery: a randomized blind controlled trial. Ann Surg 2018; 267: 50–6 CrossRef MEDLINE
9.Allen S, Brown V, Prabhu P, et al.: A randomised controlled trial to assess whether prehabilitation improves fitness in patients undergoing neoadjuvant treatment prior to oesophagosgastric cancer surgery. Study protocol. BMJ Open 2018; 8: e023190 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Scheede-Bergdahl C, Minnella EM, Carli F: Multi-modal prehabilitation: addressing the why, when, what, how, who and where next? Anaesthesia 2019; 74 (Suppl 1): 20–6 CrossRef MEDLINE

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