ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2019Gebrechliche ältere Patienten

MEDIZIN: cme

Gebrechliche ältere Patienten

Determinanten des perioperativen Verlaufs

The determinants of perioperative outcome in frail older patients

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(5): 73-82; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0073

Mende, Anna; Riegel, Ann-Kathrin; Plümer, Lili; Olotu, Cynthia; Goetz, Alwin E.; Kiefmann, Rainer

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Hintergrund: Immer mehr alte Patienten werden operiert. Gebrechlichkeit, englisch „frailty“, ist ein entscheidender Risikofaktor, der mit einer erhöhten Komplikations- und Letalitätsrate, verlängertem Kranken­haus­auf­enthalt und Einschränkungen im funktionellen Status einhergeht.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed unter Einbezug der nationalen und internationalen Leitlinien durchgeführt.

Ergebnisse: Es existieren zahlreiche Studien zur Frailty-Erhebung und den daraus folgenden Konsequenzen. Die wissenschaftliche Auseinandersetzung und die klinische Anwendbarkeit sind jedoch aufgrund der uneinheitlichen Definitionen und Erhebungsinstrumente erschwert. Erfassen einige Frailty-Definitionen nur die körperlichen Aspekte, beziehen andere Definitionen kognitive, psychische und soziale Faktoren mit ein. Trotz dieser großen Variabilität erlaubt die Erfassung von Frailty, das perioperative Risiko besser einzuschätzen und den Patienten präoperativ bestmöglich für den Eingriff vorzubereiten. Insbesondere bei älteren Patienten mit Frailty ist hierfür ein interdisziplinäres Konzept über den gesamten perioperativen Behandlungszeitraum erforderlich.

Schlussfolgerung: Eine Vereinheitlichung der Definition von Gebrechlichkeit (Frailty) ist in Zukunft notwendig, um deren gezielte Erfassung und eine vergleichende Bearbeitung zu ermöglichen.

LNSLNS

Als Folge des demografischen Wandels steigt der Anteil der älteren Bevölkerung in Deutschland stetig an. Dem Bericht des Statistischen Bundesamts aus dem Jahr 2016 zufolge waren im Jahr 2014 43 % der stationären Patienten 65 Jahre alt und älter. Die operative Versorgung älterer Patienten nimmt einen hohen Stellenwert ein – knapp 6,8 Millionen ältere Menschen haben sich im selben Jahr einem chirurgischen Eingriff unterzogen (1). Eine Operation im hohen Alter stellt eine außergewöhnliche Belastungssituation dar. Dabei zeigt genau diese Patientengruppe eine starke Heterogenität bezüglich der vorhandenen Ressourcen (beispielsweise sozialer Rückhalt) und Risikofaktoren (beispielsweise kognitive Einschränkungen). Die Beachtung dieses Umstands ist unerlässlich für die Entwicklung einer bestmöglichen individuellen Therapie. Der Begriff „Gebrechlichkeit“ (engl. „frailty“) bezieht diese Überlegungen mit ein. Er bezeichnet eine herabgesetzte Belastbarkeit und erhöhte Vulnerabilität des Patienten gegenüber auftretenden Stressfaktoren. Die genaue wissenschaftliche Definition des Begriffs ist noch im Wandel. So finden je nach Ansatz inzwischen nicht nur die körperlichen, sondern auch die psychischen, sozialen und kognitiven Merkmale Einzug in die Begriffserklärung. Trotz der ständigen Weiterentwicklung des Begriffs bieten die unterschiedlichen Definitionen von Frailty bereits zum aktuellen Zeitpunkt eine geeignete Grundlage, gefährdete Patienten präoperativ zu erfassen und entsprechende prophylaktische Maßnahmen einzuleiten sowie individuelle Therapieentscheidungen zu treffen. Daher ist es sinnvoll, dass die Erfassung von Frailty auch schon in die kürzlich publizierten Leitlinien der Europäischen Anästhesiegesellschaft zur präoperativen Evaluation von Erwachsenen bei nichtkardialen chirurgischen Eingriffen mit einer 1B-Empfehlung aufgenommen worden ist (2).

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Artikels soll der Leser

  • die häufigsten Frailty-Definitionen kennen
  • einen Überblick über die mit Frailty assoziierten perioperativen Risiken und Komplikationen benennen können und
  • mögliche Interventions- und Behandlungsansätze bei einem Frailty-Syndrom im perioperativen Umfeld kennen.

Frailty-Definition und unterschiedliche Ansätze

Mit dem Begriff „Gebrechlichkeit“ oder auf Englisch „frailty“ werden die meisten Leser ein bestimmtes Bild einer älteren Person oder gar eines eigenen Patienten verbinden können. Die genaue Definition des Begriffs bereitet allerdings Schwierigkeiten. Zusammengefasst, und darüber ist man sich in der Literatur einig, bezeichnet Frailty eine Einschränkung der physiologischen Reserven und eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber Stressfaktoren (3). Ein Kranken­haus­auf­enthalt oder gar ein chirurgischer Eingriff kann als ein solcher Stressfaktor fungieren. In der standardisierten Erfassung von Frailty, die notwendig ist, um Risikopatienten zu identifizieren und prophylaktische und therapeutische Maßnahmen zu ergreifen, gibt es dagegen noch keinen Konsens. Des Weiteren komplizieren die unterschiedlichen Ansätze der Frailty-Definition die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema und erschweren den Vergleich der Studien.

Es existiert eine Mehrzahl an unterschiedlichen Frailty-Erhebungsinstrumenten. Sie variieren stark in den zu untersuchenden Domänen. So fokussieren sich einige Instrumente explizit auf die körperliche Funktion, andere wiederum stellen die kognitive, psychische oder soziale Situation mit in den Erhebungsfokus. Dementsprechend variieren auch der benötigte Zeitaufwand und die erforderliche Methodik. Eine Auswahl ist im folgenden Abschnitt dargestellt.

Phänoytp nach Fried

Die älteste und eine der am häufigsten verwendeten Definitionen ist der Phänotyp nach Fried (4). Der Entwicklung dieser Definition lagen Daten der Cardiovascular Health Study zugrunde mit insgesamt über 5 300 Teilnehmern. Der Phänotyp nach Fried fokussiert vor allem auf die körperlichen beziehungsweise funktionellen Fähigkeiten. Insgesamt fünf Kriterien: ungewollter Gewichtsverlust, Erschöpfung, Muskelschwäche, langsame Gehgeschwindigkeit und verminderte körperliche Aktivität werden evaluiert und anschließend eine Einteilung in robust, pre-frail und frail vorgenommen (Tabelle 1).

Frailty-Modell nach Fried et al. (4)
Frailty-Modell nach Fried et al. (4)
Tabelle 1
Frailty-Modell nach Fried et al. (4)

Canadian Study of Health and Aging Frailty-Index
und Frailty Scale

Rockwood et al. sprachen neben der körperlichen gesundheitlichen Verfassung des Patienten auch dem kognitiven und psychischen Zustand eine Bedeutung zu. Im Rahmen der Canadian Study of Health and Aging (CSHA) wurde der recht aufwendige Frailty-Index sowie die Frailty Scale entwickelt (5). Der CSHA-Frailty-Index ist eine Aufsummierung von 70 möglichen Defiziten beziehungsweise klinischen Beschwerden. Diese Variablen reichen von körperlichen Erkrankungen, über psychische und kognitive Schwierigkeiten, bis hin zu Einschränkungen bei der Bewältigung von Alltagsaktivitäten. Die Erhebung mittels CSHA-Frailty-Index lässt sich im Rahmen von klinischen Studien gut anwenden, ist jedoch sehr zeitintensiv. Um die klinische Praktikabilität zu erhöhen, wurde die Frailty Scale entwickelt und mit CSHA-Frailty-Index sowie weiteren etablierten Messmethoden validiert. Die Frailty Scale basiert auf der Überlegung, dass der Untersucher anhand einer siebenstufigen Skala den Patienten subjektiv einschätzt. Erfahrung des Untersuchers im Umgang mit älteren Patienten ist hilfreich. Sowohl der CSHA-Frailty-Index als auch die CSHA Frailty Scale werden in englischer Sprache in einer Publikation von Rockwood et al. vorgestellt (5). Eine deutsche Version der CSHA Frailty Scale ist unter www.prima-eds.eu (6) verfügbar.

Edmonton Frail Scale

Eine gute Anwendbarkeit auch für nichtgeriatrisch ausgebildetes medizinische Personal beansprucht die von Rolfson et al. entwickelte Edmonton Frail Scale für sich. Es werden insgesamt zehn Domänen geprüft: die kognitive Funktion, Mobilität, funktionelle Unabhängigkeit, Medikamenteneinnahme, Ernährung, soziale Unterstützung, Kontinenz, Belastung durch Erkrankung, Stimmungssituation, allgemeiner Gesundheitsstatus und Lebensqualität (7).

Die Anwendung von Edmonton Frail Scale wird in den Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie empfohlen (2), limitierend für den klinischen Gebrauch in Deutschland könnte jedoch die bisher fehlende validierte Übersetzung in die deutsche Sprache sein.

LUCAS–Funktionsindex

In der Longitudinalen Urbanen Cohorten-Alters-Studie (LUCAS) aus Hamburg wurde ein Funktionsindex (LUCAS-FI) entwickelt (Tabelle 2). Der LUCAS-FI wurde für den Einsatz in den Hausarztpraxen für nicht-pflegebedürftige Patienten (≥ 60 Jahre) konzipiert und umfasst einen Selbsterhebungsbogen aus zwölf Fragen, die sowohl die Risiken als auch die Ressourcen der befragten Person evaluieren. Die sechs Risiko-Fragen beruhen hauptsächlich auf der Überlegung der Fried-Kriterien und werden um das Kriterium Instabilität, bezogen auf die Sturzgefahr bei älteren Patienten, erweitert. Die Ressource-Fragen befassen sich mit körperlichen und sozialen Aktivitäten sowie kognitiver Flexibilität. Anhand der Konstellation aus vorhandenen Risiko- und Ressourcenfaktoren wird eine Einteilung in „fit“, „pre-frail“ oder „frail“ vorgenommen (8).

Manageable Geriatric Assessment

In der von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) verabschiedeten Leitlinie „Geriatrisches Assessment in der Hausarztpraxis“ (9) wird zunächst ein Screening bei Patienten ab 70 Jahren mit zwei Signalfragen, die sich an der Mobilität und Energie orientieren, empfohlen. Dadurch sollen Patienten mit (pre-)frailty erkannt werden, die dann von einer erweiterten Untersuchung und Interventionsmöglichkeiten profitieren. Ergeben sich bei den Signalfragen Auffälligkeiten, so wird das Manageable Geriatric Assessment (MAGIC) angeschlossen, das neun Bereiche, unter anderem Leistungsfähigkeit im Alltag und kognitive Leistung umfasst. Die Signalfragen sowie der Internetlink zum MAGIC-Arbeitsbogen sind in der genannten Leitlinie hinterlegt.

Frailty-Screening, Assessmentinstrumente

Je nach Definition werden unterschiedliche Erhebungsinstrumente benötigt, um Frailty zu erfassen. Bei der Überprüfung der Mobilität wird häufig der Handkrafttest, der Timed Up and Go-Test (e1) oder der Sit to Stand-Test (e2) gefordert. Für die Handkrafttestung ist ein Dynamometer erforderlich. Die anderen beiden Funktionstests sind dagegen in fast jeder Umgebung möglich – lediglich ein Stuhl mit Armlehnen (Up and Go-Test) beziehungsweise ohne Armlehnen (Sit to stand-Test) sowie eine Stoppuhr werden benötigt. Die Durchführung kann jedoch insbesondere bei Traumapatienten erschwert sein. In Tabelle 3 ist eine Auswahl an Frailty-Screeninginstrumenten dargestellt.

Frailty-Messinstrumente (Auswahl)
Frailty-Messinstrumente (Auswahl)
Tabelle 3
Frailty-Messinstrumente (Auswahl)

Als Beispiele für die kognitive Testung seien der MiniCog-Test (e3), der Uhren-Test (e4), der DemTect-Test (10) oder der Mini Mental Status-Test (e5) genannt. Während einige Frailty-Erhebungsinstrumente (zum Beispiel Edmonton Frail Scale) einen entsprechenden Test vorgeben, lassen andere Beurteilungen diesen Punkt offen und formulieren das Merkmal lediglich als eine kognitive Beeinträchtigung.

Die psychische Domäne ist komplex. Depression nimmt einen hohen Stellenwert ein. Laut einer Untersuchung aus dem Robert Koch-Institut weisen etwa 7 % beziehungsweise 6 % der Menschen in Deutschland in der Altersgruppe 60- bis 69-Jährigen beziehungsweise 70- bis 79-Jährigen eine depressive Symptomatik auf (11). Eine Möglichkeit, ein depressives Syndrom zu erfassen, bieten der Patient Health Questionnaire (PHQ) (e6), die geriatrische Depressionsskala (GDS) (12) oder The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (e7).

Um die soziale Situation des hochbetagten Patienten zu evaluieren, steht der Fragebogen nach Nikolaus zur Verfügung. Dieser basiert auf 27 Fragen, die sowohl die zwischenmenschliche Interaktion, die häusliche Umgebung als auch die ökonomische Situation beleuchten (13).

Es sei an dieser Stelle erwähnt, dass hier nur eine Auswahl an möglichen Instrumenten dargestellt ist. Obwohl es bislang keine allgemeingültige Frailty-Definition und somit auch kein standardisiertes Instrument zur Beurteilung gibt, erscheint bereits eine Erhebung der einzelnen Komponenten als sinnvoll. So korrelieren beispielsweise die Ergebnisse aus der Handkraftmessung mit dem Sturzrisiko (Zunahme der Sturzhäufigkeit mit sinkender Handkraft in der Studie von Reis et al. p < 0,05) sowie erhöhter Letalität (gepoolte Hazard Ratio [HR] 1,79 in der Metaanalyse von Rijk et al. im Rahmen des Baseline Assessments, pro Kilogramm Handkraftsteigerung an der Baseline wurde eine HR von 0,96 berechnet, sodass hierdurch die Letalität effektiv gesenkt werden kann) (14, 15). Ebenso zeigte sich, dass eine mittelschwere bis schwere Depression mit einer erhöhten Letalitätsrate nach herzchirurgischen Eingriffen (HR 2,4; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: [1,4; 4,0]; p = 0,001) im Vergleich zu der Patientengruppe ohne Depression assoziiert ist (16). Dennoch ist ein multimodales Assessment, wie beispielsweise die Definition nach Fried oder die Edmonton Frail Scale, den einzelnen Komponenten nach Möglichkeit vorzuziehen (laut Leitlinien der Europäischen Anästhesiegesellschaft) (2).

Klinische Relevanz der präoperativen
Frailty-Diagnostik

Trotz der unterschiedlichen Ansätze zur Definition von Frailty wird ein Ziel verfolgt: einen prädiktiven Wert bezüglich des perioperativen Ergebnisses des Risikos für den individuellen Patienten zu bestimmen. Hierbei gilt es, gefährdete Patienten möglichst früh zu erkennen und eine individuelle Therapieentscheidung zu ermöglichen. Angaben zur Prävalenz von Frailty sind aufgrund der unterschiedlichen Messmethoden nur bedingt aussagekräftig. Die Studienlage deutet jedoch darauf hin, dass 26–56 % der älteren Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, als frail anzusehen sind (17). Es ist daher unerlässlich, sich mit den Konsequenzen eines Frailty-Syndroms auseinanderzusetzen.

In eine Übersichtsarbeit von Lin et al. wurden 23 Studien eingeschlossen, die den Zusammenhang zwischen Frailty und postoperativem Ergebnis untersuchten. Es zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen Frailty und erhöhter 30- und 90-Tage- wie auch 1-Jahres-Letalität sowie dem Auftreten von postoperativen Komplikationen und verlängertem Kranken­haus­auf­enthalt (18). Dies zeigt exemplarisch, die sehr große Studie (N = 12 979) von Neuman et al. bei älteren Patienten (> 80 Jahre). Hier war Frailty der stärkste Prädiktor der 90-Tage-Letalität (Odds Ratio) [OR]: 10,4; [7,6; 14,2]; p < 0,001) sowie der 1-Jahres Letalität (OR: 8,4; [6,4; 11,1]; p < 0,001) (19). Insbesondere für die hochbetagten Patienten spielen neben Letalität und Kranken­haus­auf­enthaltsdauer vor allem der Erhalt der Selbstständigkeit und der Lebensqualität sowie die Möglichkeit, nach einem operativen Eingriff in die gewohnte Lebensumgebung wieder zurückzukehren, eine entscheidende Rolle. In der Arbeit von Lin et al. zeigte sich auch bezüglich dieser Aspekte ein signifikanter Zusammenhang. Die Zahl der Studien, die sich dieser Fragestellung angenommen haben, war jedoch deutlich kleiner, sodass die Autoren weitere wissenschaftliche Auseinandersetzungen befürworten.

Die Relevanz von Frailty wird in einer neueren Übersichtsarbeit von Watt et al. noch deutlicher (20). 44 Studien, die das postoperative Ergebnis nach einem operativen Eingriff untersuchten, wurden eingeschlossen. Frailty war mit einer erhöhten Rate an postoperativen Komplikationen assoziiert (OR: 2,16; [1,29; 3,62]), obwohl es keine Assoziation zwischen den Komplikationen und den klassischen prognostischen Faktoren, wie Alter (OR: 1,07; [1,00; 1,14]) oder der häufig verwendeten American Society of Anesthesiologists(ASA)-Klassifikation (OR: 2,62; [0,78; 8,79]) gab.

Doch nicht nur aus medizinischer Sicht spielt Frailty eine wichtige Rolle. Durch ein Frailty-Syndrom ergeben sich auch relevante ökonomische Folgen. In einer Studie mit 235 kardiochirurgischen Patienten entstanden bei als frail-diagnostizierten Patienten zusätzliche Behandlungskosten von über 20 000 US-$ pro Fall ([12,418 US-$; 30,073 US-$]; p < 0,001). In sieben Fällen stiegen die Gesamtkosten auf über 100 000 US-$ an – in allen diesen Fällen handelte es sich ausschließlich um Patienten mit Frailty (21).

Konsequenzen aus der Frailty-Erhebung

Das Erkennen von Frailty sollte Konsequenzen im klinischen Handeln nach sich ziehen. Im gesamten perioperativen Behandlungsablauf gibt es unterschiedliche Interventionsansätze, die zu einer Optimierung des postoperativen Ergebnisses beitragen können.

Prähabilitation

Die Wartezeit bis zur geplanten Operation kann bereits sinnvoll genutzt werden, um den funktionellen Status des Patienten im Rahmen einer Prähabilitation zu verbessern. Die Idee hinter diesem Begriff ist, dass Patienten bereits im präoperativen Stadium ein auf sie abgestimmtes körperliches Training durchführen sollen. Im Jahr 2017 erschien hierzu der Artikel im Deutschen Ärzteblatt „‘Fit‘ werden für eine Operation“ (22). Es gilt, die Leistungsfähigkeit zu optimieren, um verbesserte Voraussetzungen für die Operation und die regenerativen Prozesse danach zu schaffen. Die Studienlage zum gewonnenen Nutzen ist noch nicht eindeutig. Dies wird durch die starke Heterogenität der Studien bezüglich der Patientenkollektive, der jeweiligen Interventionsmaßnahmen sowie dem unterschiedlich langen zur Verfügung stehenden präoperativen Zeitraum erschwert. Die präoperative Ernährungssubstitution wird häufig zu einem multimodalen Aspekt der Prähabilitation gezählt (23). So hatte in der Arbeit von Minnella et al. ein multimodaler Ansatz der Prähabilitation zu einer Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit acht Wochen nach der Operation, gemessen an den Ergebnissen des 6-Minuten-Geh-Tests, gegenüber der Kontrollgruppe geführt. Die Kontrollgruppe wurde erst nach erfolgter Operation dem gleichen Rehabilitationsprogramm zugeführt wie die Behandlungsgruppe (17,0 ± 84,0 Meter versus -8,8 ± 74,0 Meter Veränderung zur Baseline der 6-Minuten-Gehstrecke vor Operation, p = 0,047). Der multimodale Ansatz der Prähabilitation bestand aus körperlichen Übungen, Ernährungssupplementierung und Strategien zur Angstbewältigung (24).

Um zukünftig die Prähabilitation effizient durchführen zu können, müssen Strukturen geschaffen werden, die dies ermöglichen. Prästationäre Einrichtungen oder Tageskliniken wären mögliche Ansatzpunkte, aber auch die Durchführung der Übungen im häuslichen Umfeld (Abbildung).

Eine 86-jährige Frau bei der Durchführung von körperlichen Übungen
Eine 86-jährige Frau bei der Durchführung von körperlichen Übungen
Abbildung
Eine 86-jährige Frau bei der Durchführung von körperlichen Übungen

Mangelzustände ausgleichen

Mangelernährung ist ein häufiges Problem in der älteren Bevölkerung. In Akutkrankenhäusern weisen 35–56 % der stationär aufgenommenen älteren Patienten Zeichen einer Mangelernährung auf, in der Geriatrie steigt der Anteil auf bis zu 60 % an (25). Als Screening-Instrumente stehen unterschiedliche Fragebögen zur Verfügung. Die European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) empfiehlt den Einsatz von Mini Nutritional Assessment (MNA) (26, 27). Im Rahmen des NutritionDay, einer weltweiten Untersuchung zur Ernährungssituation in Krankenhäusern und Pflegeheimen, wurde eine unzureichende Nahrungsaufnahme als ein unabhängiger Risikofaktor für Krankenhausmortalität identifiziert (Menge der Nahrungsaufnahme in der letzten Woche weniger als „Normal“ zeigte eine erhöhte Letalität mit HR zwischen 1,54–2,01, p < 0,01; BMI unter 18,5 kg/m², HR 1,46, ([1,12; 1,91], p < 0,01) (28).

Im Zuge der präoperativen Vorbereitung ist zusätzlich auf eine Minimierung der Nüchternheitszeiten zu achten. Hier gilt aktuell das Nüchternheitsgebot der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI): feste Nahrung kann bis zu sechs Stunden und klare Flüssigkeiten können bis zu zwei Stunden präoperativ eingenommen werden (29). Die perioperative Ernährungsstrategie entsprechend den ESPEN-Leitlinien ist unter anderem Bestandteil des chirurgischen Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Programms (30). Hier wird auch auf die zügige Sicherstellung ausreichender postoperativer Ernährung bei unzureichender oraler Nahrungszufuhr durch ergänzende enterale oder parenterale Ernährung hingewiesen.

Delirprophylaxe

Das Auftreten eines postoperativen Delirs (POD) ist mit einer erhöhten Letalitätsrate (Odds Ratios in der Literatur liegen zwischen 1,5–6,66 [31–34]) und einer längeren Kranken­haus­auf­enthaltsdauer assoziiert. Frailty gilt als ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung von POD. Die Leitlinie der European Society of Anaesthesiology (ESA) gibt eine Übersicht über anerkannte Risikofaktoren und leitet daraus Empfehlungen bezüglich der Prävention und Therapie von POD ab (35). Die pauschale Verabreichung von Benzodiazepinen zur Prämedikation soll vermieden werden – eine Empfehlung, die auch im Rahmen der „Klug entscheiden“-Initiative von der DGAI verabschiedet wurde (36). Bezogen auf Delirprophylaxe wird ebenso die Überwachung der Narkosetiefe mittels EEG zur Vermeidung zu tiefer Narkose angeraten, da insbesondere bei älteren Patienten die Medikamentenwirkung aufgrund des veränderten Metabolismus stark variieren kann. Postoperativ ist auf eine adäquate Schmerzbehandlung zu achten. Des Weiteren ist ein standardisiertes frühes und wiederholtes Delirscreening unerlässlich (35). Einschränkend sei erwähnt, dass bisher keine zuverlässigen Daten existieren, die belegen, dass eine präoperative Verbesserung des Frailty-Status zu einer verringerten Rate an POD führt.

Intraoperatives Management

Eine besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Frailty in der intraoperativen Situation geboten. Bei Patienten mit Frailty sollte ein besonderer Fokus auf der aufgrund reduzierter physiologischer Reserven veränderten Pharmakokinetik und Pharmakodynamik liegen (37). Kurzwirksame Substanzen, die organunabhängig eliminiert werden, sind für die Narkoseführung von Vorteil. Ein neuromuskuläres Monitoring ermöglicht die Prüfung der Wirkung der Muskelrelaxanzien, um gegebenenfalls bei der anstehenden Extubation eine Restwirkung auszuschließen (38). Zwar existiert bislang keine allgemeingültige Empfehlung für spezifische intraoperative Behandlungsmethoden bei gebrechlichen Patienten, dennoch hilft das Erkennen von Frailty, eine Entscheidung für oder gegen den Gebrauch dieser Maßnahmen zu treffen.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Bei Frailty handelt es sich um einen komplexen Begriff mit damit einhergehenden komplexen Krankheitsprozessen. Um Frailty adäquat begegnen zu können, sind unterschiedliche Ansatzpunkte nötig. Diese entspringen den chirurgischen, anästhesiologischen, geriatrischen, allgemeinmedizinischen, ernährungsmedizinischen, physiotherapeutischen und pharmakologischen Überlegungen. Die Erfassung von Frailty und die Einleitung präventiver Maßnahmen fangen im Idealfall bereits im hausärztlichen Kontext, spätestens jedoch im Rahmen der präoperativen Diagnostik und Therapie in der Klinik an. Wichtig ist vor allem eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, um Patienten mit Frailty zielgerichtet versorgen zu können. In einer randomisierten kontrollierten Studie mit knapp 400 Patienten, die wegen einer Hüftfraktur behandelt wurden, zeigten Prestmo et al., dass Patienten, die in einer speziellen „orthogeriatrischen“ Abteilung untergebracht waren, signifikant bessere Ergebnisse nach zwölf Monaten hinsichtlich der Mobilität („Short Physical Performance Battery Scores“ 5,3 versus 4,61, p < 0,05), Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-Index 16,46 versus 15,33, p < 0,001, „Nottingham Extended ADL Scale“ 35,20 versus 28,81, p = 0,001) und Lebensqualität (EuroQol-5d-3L 0,52 versus 0,45, p < 0,05) erzielten als in der üblichen stationären Versorgung (39). Eine enge Zusammenarbeit sollte daher eine wichtige Rolle bei der Therapie darstellen.

Resüme

Die Erkennung des Frailty-Syndroms bietet im klinischen Alltag eine Möglichkeit, bereits präoperativ die gefährdeten Patienten zu erfassen. Da es keine allgemeingültige Definition zu Frailty gibt, lassen sich die bisherigen Studienergebnisse nur schwer vergleichen und somit auch der Nutzen der einzelnen Interventionen schwer interpretieren. Um Frailty wissenschaftlich bearbeiten zu können, wäre eine Standardisierung sinnvoll. Eine Etablierung in den klinischen Alltag ist von den zur Verfügung stehenden Ressourcen und dem Patientenkollektiv abhängig. Je nach Screening-Instrument variiert der Zeitaufwand, benötigte Materialien (beispielsweise Handkraftmessgerät), aber auch die nötige Untersuchererfahrung. Eine Auswahl an unterschiedlichen Erhebungsmethoden bietet daher die Möglichkeit, eine passende und vor allem praktikable Methode auszusuchen. Denn auch ein Messinstrument mit hoher methodischer Güte ist nur bedingt von Nutzen, wenn sich seine praktische Anwendung im klinischen Alltag nicht realisieren lässt. Hier empfiehlt sich, unter Berücksichtigung der Anwendbarkeit in einem möglichst breiten Spektrum verschiedener Einsatzgebiete (ambulant, stationär, elektive und Notfall-Operationen), eine standardisierte Definition und einen Katalog im Sinne festgelegter Beurteilungskriterien zu entwickeln, um geeignete Maßnahmen für den individuellen Patienten definieren und durchführen zu können und dadurch flächendeckend das perioperative Risiko zu senken.

Beim Frailty-Syndrom stehen präventive und therapeutische Ansätze aus unterschiedlichen Bereichen zur Verfügung, die im perioperativen Umfeld umgesetzt werden können. Die Kombination aus unterschiedlichen Interventionen erzielt einen positiven Nutzen (40). Um dieses multimodale Denken zu vertiefen und weiter im Interesse der uns anvertrauten Patienten verfolgen zu können, ist daher eine interdisziplinäre und enge Zusammenarbeit innerhalb des Behandlungsteams essenziell.

Danksagung
Wir danken für die großzügige Förderung durch die Johanna und Fritz Buch Gedächtnis-Stiftung.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 7. 2018, revidierte Fassung angenommen: 24. 10. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Rainer Kiefmann

Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf

Martinistraße 52, 20246 Hamburg

r.kiefmann@uke.de

Zitierweise
Mende A, Riegel AK, Plümer L, Olotu C, Goetz AE, Kiefmann R: The determinants of perioperative outcome in frail older patients. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 73–82. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0073

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0519 oder über QR-Code

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Prof. Dr. med.
Rainer Kiefman
Eine 86-jährige Frau bei der Durchführung von körperlichen Übungen
Eine 86-jährige Frau bei der Durchführung von körperlichen Übungen
Abbildung
Eine 86-jährige Frau bei der Durchführung von körperlichen Übungen
Frailty-Modell nach Fried et al. (4)
Frailty-Modell nach Fried et al. (4)
Tabelle 1
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Frailty-Messinstrumente (Auswahl)
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