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Die Pathophysiologie der arteriellen Hypertonie ist multifaktoriell. Wir konnten nicht alle Mechanismen berücksichtigen (1). Leider können die individuellen Mechanismen, die einen Blutdruckanstieg bewirken, in der Regel nicht identifiziert werden. Kollegin Swalve-Bordeaux verweist darauf, dass der Blutdruck bei Frauen postmenopausal oft ansteigt und regt an, diesem Blutdruckanstieg durch Östrogenersatz entgegenzuwirken. Diesen Vorschlag halten wir für äußerst problematisch, da die Gabe von Östrogenen mit oder ohne Progesteron in aktuellen Metaanalysen großer klinischer Studien im Rahmen der primären Prävention zwar geringfügige Vorteile, jedoch in anderen Bereichen die Zunahme ernsthafter Komplikationen bewirkte (2). So ist bei alleiniger Gabe von Östrogenen das Risiko von Schlaganfällen angestiegen. Im Gegensatz dazu ist die Reduktion des Schlaganfallrisikos unter antihypertensiver Therapie eindeutig belegt. Die Anmerkung, dass Schlafmangel ein unterschätzter Risikofaktor für eine arterielle Hypertonie ist, wird durch epidemiologische Studien unterstützt (3). Wir halten die Abnahme der mittleren Schlafdauer in vielen Ländern für bedenklich. Insbesondere bei Patienten mit früh einsetzender Hypertonie, einem schwer einstellbaren Blutdruck oder verdächtigen klinischen Begleitsymptomen und Befunden sollte man an eine sekundäre Hypertonieform denken. Prof. Koch erinnert daran, dass sich diese selteneren Erkrankungen atypisch präsentieren können. Wir sollten klinische Diagnosen sowohl in der Hypertensiologie als auch in anderen Gebieten der klinischen Medizin immer auf den Prüfstand stellen. Eine ungezielte Ursachensuche bei allen hypertensiven Patienten kann nicht empfohlen werden.

Wir bedanken uns bei Dr. Regenthal für die Präzisierung der unerwünschten Wirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen von Kalziumantagonisten. Die Interaktion zwischen Amlodipin und Simvastatin ist von Bedeutung, weil beide Arzneimittel sehr häufig verordnet werden. Bei Kombination von 80 mg Simvastatin und 10 mg Amlodipin pro Tag wird ein klinisch relevantes Interaktionspotenzial gesehen. Die in Fachinformationen empfohlenen maximalen Dosierungen von Simvastatin bei gleichzeitiger Einnahme von Amlodipin schwanken zwischen 20 und 40 mg pro Tag. Sollten diese Dosierungen nicht ausreichen, kann auf Statine mit einem geringeren Interaktionspotenzial mit Amlodipin wie Atorvastatin, Pravastatin, Fluvastatin oder Rosuvastatin ausgewichen werden.

Dr. Mehrländer hinterfragt die zunehmende Betonung der initialen antihypertensiven Kombinationstherapie mittels fix kombinierter Präparate. Tatsächlich ist es nicht eindeutig bewiesen, dass die eine oder andere Vorgehensweise zu bevorzugen ist (4). Wie beschrieben (1), halten wir eine initiale Kombinationstherapie dann für sinnvoll, wenn der Patient einen hohen Ausgangsblutdruck hat und eine hinreichende Blutdruckkontrolle mittels Monotherapie nicht zu erwarten ist. Bei älteren Patienten oder bei Begleiterkrankungen kann diese Steuerung der Therapie bei freier Kombination der Substanzen vorteilhaft sein.

Dr. Uebel und Dr. Egidi haben richtigerweise festgestellt, dass wir nicht alle aktuellen Leitlinien berücksichtigt haben. Die S3-Leitline Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention, an der Dr. Egidi beteiligt war, gibt einen sehr sinnvollen Rahmen für die kardiovaskuläre Risikoprävention. Hier wurden nicht alle klinischen Daten berücksichtigt, die in die internationale Hypertonie-Leitlinien eingeflossen sind. Die Mehrzahl der Daten, auf die sich die Empfehlungen aktueller Leitlinien und unserer Übersichtsarbeit stützen, sind im Rahmen ambulant durchgeführter klinischer Studien generiert worden. Allerdings handelt es sich bei dem Patientenkollektiv in klinischen Studien oft um eine positive Auswahl. Die Behauptung, dass eine Leitlinie nur dann valide ist, wenn sie von der Zielgruppe erstellt wurde, ist nicht belegt. Einigkeit besteht in den Leitlinien , dass Blutdrucksenkung kardiovaskuläres Risiko, insbesondere Schlaganfälle, reduzieren kann. Eine zu starke Blutdrucksenkung birgt jedoch Risiken. Übersichtsarbeiten und Leitlinien können nur einen Rahmen für individuelle klinische Entscheidungen geben – insbesondere bei der Anpassung und Umsetzung von Blutdruckzielwerten. Nur im Zusammenspiel mit klinischem Sachverstand und einem Dialog mit dem Patienten können sinnvolle Therapieentscheidungen getroffen werden. Gleichermaßen bedeutsam ist die gute Zusammenarbeit zwischen hausärztlich tätigen Ärzten, die die Masse der Hypertoniker betreuen, und von Spezialisten, deren Expertise insbesondere bei schwer einstellbaren und komplexen Fällen gefragt ist.

DOI: 10.3238/arztebl.2019.0072

Für die Autoren

Prof. Dr. med. Jens Jordan

Institut für Luft- und Raumfahrtmedizin,
Deutsches Zentrum für Luft- und Raumfahrt (DLR)
Köln

jens.jordan@dlr.de

Interessenkonflikt

Prof. Jordan erhielt Honorare für die Tätigkeit als wissenschaftlicher Berater von Bayer, Eternygen, Johnson & Johnson, Novartis, Novo-Nordisk, Theravance. Er ist Mitgründer der Eternygen GmbH.

1.
Jordan J, Kurschat C, Reuter H: Arterial hypertension—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 557–68 VOLLTEXT
2.
Gartlehner G, Patel SV, Feltner C, et al.: Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2017; 318: 2234–49 CrossRef MEDLINE
3.
Cappuccio FP, Stranges S, Kandala NB, et al.: Gender-specific associations of short sleep duration with prevalent and incident hypertension: the Whitehall II Study. Hypertension 2007; 50: 693–700 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Garjon J, Saiz LC, Azparren A, et al.: First-line combination therapy versus first-line monotherapy for primary hypertension. Cochrane Database Syst. Rev 2017; 1: Cd010316 CrossRef
1.Jordan J, Kurschat C, Reuter H: Arterial hypertension—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 557–68 VOLLTEXT
2.Gartlehner G, Patel SV, Feltner C, et al.: Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal women: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2017; 318: 2234–49 CrossRef MEDLINE
3.Cappuccio FP, Stranges S, Kandala NB, et al.: Gender-specific associations of short sleep duration with prevalent and incident hypertension: the Whitehall II Study. Hypertension 2007; 50: 693–700 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Garjon J, Saiz LC, Azparren A, et al.: First-line combination therapy versus first-line monotherapy for primary hypertension. Cochrane Database Syst. Rev 2017; 1: Cd010316 CrossRef

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