ArchivDeutsches Ärzteblatt26/1996Asymptomatische Karotisstenose: Ist die Endarteriektomie gerechtfertigt?

MEDIZIN: Diskussion

Asymptomatische Karotisstenose: Ist die Endarteriektomie gerechtfertigt?

Schweiger, H.; Diener, Christoph

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener in Heft 4/1996
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LNSLNSLNSLNS Absurdes Zahlenspiel?
Der Kommentar von Herrn Kollegen Diener läßt sich in einem Satz zusammenfassen: Nachdem nunmehr der wissenschaftliche Beweis erbracht ist, daß durch die operative Korrektur einer asymptomatischen Karotisstenose die Schlaganfallhäufigkeit um mehr als die Hälfte reduziert werden kann, besteht nach wie vor keine Operationsindikation. Was soll das durchsichtige Zahlenspiel, daß 650 000 Menschen operiert werden müßten, um – bei einer jährlichen Schlaganfallrate von 2 % – 6 500 Schlaganfälle zu vermeiden? Ganz klar wird hier der Eindruck erweckt, als wenn nur jeder Hundertste von einer Operation profitieren würde. Die langfristig günstigen Ergebnisse der Operation wurden einfach auf 12 Monate "heruntergerechnet". Um bei der absurden Zahl von 650 000 zu bleiben: Allein innerhalb der ersten fünf Jahre könnte durch eine Operation bei
32 500 Menschen ein Schlaganfall verhindert werden. Es sei zugestanden, daß eine Relation von 650 000 Operationen zu 6 500 vermiedenen Schlaganfällen den abschließenden Schlußfolgerungen des Autors optisch mehr entgegenkommt. Überflüssig zu erwähnen, daß hier mit Prävalenz-Zahlen argumentiert wird. Selbst unter der Annahme, daß jeder Patient mit asymptomatischer Karotisstenose diagnostiziert und unabhängig von seinem Allgemeinzustand und seiner Lebenserwartung operiert würde, würden sich Operationszahlen von jährlich weit unter 100 000 errechnen lassen. Herr Kollege Diener bemängelt, daß die Ergebnisse bei einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 2,7 Jahren auf kumulativ fünf Jahre berechnet wurden. Wie in der Originalpublikation (1) nachzulesen ist, war nach diesem Zeitraum der Vorteil der Operation so evident, daß die Studie nicht fortgeführt werden konnte. Es ist wohl offensichtlich, daß kaum ein Patient der konservativ behandelten Gruppe in Kenntnis eines hochsignifikanten Vorteils der Operation (P < = 0,004) das Protokoll weiterhin eingehalten hätte. Als Konsens zwischen Kommentator und Diskutant schlage ich eine faire Aufklärung des Patienten vor, etwa in folgender Form: "Von 100 Patienten, die wie Sie eine Einengung der Halsschlagader haben, erleiden innerhalb der nächsten Jahre 11 einen Schlaganfall. Durch eine Operation lassen sich mehr als die Hälfte dieser Schlaganfälle vermeiden, und dabei sind die Komplikationen der Operation bereits eingerechnet." Für alternative Vorschläge zur Aufklärung wäre ich dankbar.


Literatur:
1. Executive Commitee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study: Carotid endarteriectomy for patients with symptomatic internal carotid artery stenosis. JAMA
1995; 273: 1421–1428
Prof. Dr. med. H. Schweiger
Herz- und Gefäß-Klinik GmbH
Abt. Gefäßchirurgie
Salzburger Leite 1
97616 Bad Neustadt a. d. Saale


Schlußwort
« Sinn meiner Publikation war, auf die Gefahr hinzuweisen, die sich daraus ergibt, wenn in wissenschaftlichen Publikationen die relative Risikominderung einer prophylaktischen Maßnahme angegeben wird, ohne daß dies erkennbar in Relation zu den absoluten Zahlen gesetzt wird.
Selbst innerhalb des Beratergremiums der ACAS-Studie (1), dem ich angehörte, war außerordentlich umstritten, ob es zulässig ist, die Daten, die in einem mittleren Zeitraum von 2,7 Jahren gewonnen wurden, auf fünf Jahre hochzurechnen, oder ob es nicht besser gewesen wäre, sich nur auf die tatsächlichen Zahlen zu beschränken. Dies soll an einem Beispiel aufgezeigt werden: die tatsächliche Zahl schwerer ipsilateraler Schlaganfälle, perioperativer Schlaganfälle oder Todesfälle innerhalb des 2,7jährigen Beobachtungszeitraums betrug 24 in der konservativ behandelten Gruppe und 21 in der operativen Gruppe. Dies entspricht einer relativen Risikominderung von 12,5 % zugunsten der operativen Gruppe. Hochgerechnet auf fünf Jahre betrug die relative Risikominderung 43 %.
­ In der ACAS-Studie betrug das Operationsrisiko 2,3 % für Schlaganfall oder Tod. Eine Metaanalyse aus 21 Studien mit 2 521 Operationen asymptomatischer Karotisstenosen fand eine mittlere Komplikationsquote von 3,35 % (2). Unter diesen Umständen wäre die Operation nicht mehr prophylaktisch wirksam.
® Meine Form der Aufklärung eines Patienten aus der Sicht des Neurologen würde so aussehen: "Von 100 Personen, die eine asymptomatische Einengung der Halsschlagader haben, erleiden innerhalb der nächsten fünf Jahre 25 einen schweren Schlaganfall oder sterben. Wird die Halsschlagader operiert, kommt es einschließlich der möglichen Operationskomplikationen (Schlaganfall und Tod) nur noch zu 21 schweren Schlaganfällen oder Todesfällen."


Literatur:
1. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study: End-arterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421–1428
2. Rothwell PM, Slattery J, Warlow CP: A systematic comparison of the risks of stroke and death due to carotid endarterectomy for symptomatic and asymptomatic stenosis. Stroke 1996; 27: 266–269
Prof. Dr. Hans Christoph Diener
Direktor der
Neurologischen Universitätsklinik
Essen
Hufelandstraße 55
45122 Essen

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