ArchivDeutsches Ärzteblatt50/1999Pharmakologische Bewertung von Adipositas-Therapeutika

MEDIZIN: Aktuell

Pharmakologische Bewertung von Adipositas-Therapeutika

Dtsch Arztebl 1999; 96(50): A-3243 / B-2606 / C-2358

Forth, Wolfgang; Adam, Olaf; Arnold, Rüdiger

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LNSLNS Mehr als ein Drittel der Deutschen ist übergewichtig. Die Folgen der Adipositas verursachen mit etwa 50 Milliarden Mark pro Jahr mehr als die Hälfte der durch ernährungsabhängige Krankheiten im Gesundheitswesen entstehenden Kosten. Die Ausgaben für Antiadiposita werden auf zwei Milliarden Mark geschätzt, mit steigender Tendenz. Der Wert lebensmitteltechnischer und pharmazeutischer Produkte zur Gewichtsreduktion muß gegen die mögliche Gefährdung durch diese Produkte abgeschätzt werden. Da die Therapie der Adipositas ein bisher nicht gelöstes Problem darstellt, erscheint eine pharmakologische Evaluierung der angebotenen Produkte erforderlich, um Entscheidungshilfen für deren Einsatz zu geben.
Schlüsselwörter: Adipositas, Fettsimulator, Fettersatzstoff, Appetitzügler


Evaluation of Pharmacological Therapy in Obesity
More than one third of Germans are obese. Diseases associated with obesity are responsible for more than half of the economic costs caused by nutrition related diseases, about 50 Billion German Marks per year. Expenses for drugs to reduce overweights are estimated with two Billion German Marks with increasing tendency. The benefit of products delivered by nutritional and pharmaceutical industry to reduce weight has to be carefully considered against possible health risks of these products. As therapy of obesity is still an unsolved problem, a pharmacological evaluation of the offered products seems timely to give decisive support for their use.
Key words: Obesity, fat substitute, fat replacer, appetite Suppressant


Die zunehmende Prävalenz der Adipositas in Deutschland ist wegen der hohen Folgekosten für das Gesundheitswesen ein ökonomisches Problem, wegen der offensichtlich schlechten therapeutischen Erfolge aber ein vielversprechendes Feld pharmazeutischer Initiativen. Schlank werden und viel essen - der Traum des Schlemmers wäre Realität, wenn die Schlemmerei nicht dick machen würde. Die Lebensmittel- und Pharmaindustrie versorgt uns mit niedrigkalorischen Fettsimulatoren auf Kohlenhydrat- oder Proteinbasis, unresorbierbaren Fetten, die - ohne Kalorien zu liefern - unverändert wieder ausgeschieden werden, Hemmstoffen der Kohlenhydrat- oder Fettverdauung und Pharmaka zur Appetitzügelung und zur Steigerung des Energieverbrauchs (Textkasten Adipositas-Therapeutika). Für Ärzte und Patienten ist der Nutzen dieser Maßnahmen zur Gewichtsreduktion meist nicht objektiv gegen die negativen Auswirkungen abzugrenzen. Deshalb sollen die Möglichkeiten, durch solche Hilfsmittel schlank zu werden oder zu bleiben, aus pharmakologischer Sicht dargestellt werden. Auf Formuladiäten, die mit herkömmlichen Nährstoffen hergestellt sind, wie beispielsweise Modifast, wird nicht eingegangen.
Fettreduzierte Lebensmittel
Der Nährstoffgehalt eines Lebensmittels kann durch konventionelle Verfahren, wie Austausch gegen Wasser oder Luft, gesenkt werden. Die fettreduzierten Produkte sind beim Verbraucher oft wenig beliebt, denn sie lassen den Geschmack, das fettige Mundgefühl und die beliebte Cremigkeit vermissen. Durch Zugabe von sogenannten Fettsimulatoren können diese Nachteile behoben werden. Fettsimulatoren sind Kohlenhydrate oder Proteine, die fettähnlich schmecken und aus grenzflächenaktiven Substanzen oder anderen wasserbindenden Stoffen (Emulgatoren, Aufschlagemittel, Hydrokolloide) hergestellt sind (3). Als wasserbindende Stoffe kommen modifizierte Lipide, Proteine oder Polysaccharide in Betracht. Fettsimulatoren auf Proteinbasis
Durch ein spezielles Verfahren (Mikropartikulation) können Hühnerei- oder Molke-Proteine in Kugeln mit einem Durchmesser unter 2 mm umgewandelt werden, so daß sie organoleptisch den Geschmack von Fett vermitteln. Da Eiweiß 4,1 kcal pro Gramm liefert, während es für Fett 9,3 kcal pro Gramm sind, kann bei vergleichbarer Geschmacksqualität Energie eingespart werden. Bei Raumtemperatur sind die mikropartikulierten Proteine stabil, beim Erhitzen gerinnen sie aber. Deshalb weichen die mit mikropartikulierten Proteinen hergestellten Produkte in ihrem physiko-chemischen Verhalten von den naturbelassenen Nahrungsmitteln ab, und sind nur beschränkt einsetzbar. Sie werden Produkten zugesetzt, die nicht erhitzt werden, wie fettreduzierte Milch- und Molkereiprodukte, Speiseeis, Desserts oder Streichfette, denen sie einen sahnigen Geschmack verleihen. Da keine chemischen Veränderungen an den Eiweißstoffen vorgenommen werden, ist das gesundheitliche Risiko gering. Eine Gefährdung besteht für Personen mit Hühnereiweiß- oder Milchallergie, und bei übermäßiger Fettreduktion ist ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen möglich (1). Mikropartikulierte Proteine werden als Lebensmittelzutaten eingestuft und bedürfen deshalb in Deutschland keiner Zulassung. Die damit hergestellten Produkte werden mit dem Inhaltsstoff, also beispielsweise "Molkenprotein", auf der Zutatenliste gekennzeichnet. Der Vorreiter Simplesse, aus Gouda-Molkenprotein, ist seit 1990 in den USA von der Food and Drug Administration (FDA) als gesundheitlich unbedenklich beurteilt und als Fettsimulator zugelassen. Zahlreiche andere Produkte befinden sich auf dem Markt oder sind in der Erprobung (Tabelle 1). Durch ein Gramm des an Wasser gebundenen Proteins können drei Gramm Fett ersetzt werden. Dies entspricht einer Kalorienreduktion um 23 kcal pro eingesetztem Gramm Simplesse. Geht man davon aus, daß maximal 30 Gramm des Nahrungsfettes durch zehn Gramm Simplesse ersetzt werden können, so ergibt sich dadurch rechnerisch eine Einsparung von 230 kcal pro Tag. Dies wird in der Praxis nicht erreicht (10).
Fettsimulatoren auf Kohlenhydratbasis
Fettsimulatoren auf Kohlenhydratbasis werden aus Stärkederivaten und -hydrolisaten (beispielsweise modifizierte Kartoffelstärke, Maltodextrin, Tapiokastärke) oder synthetisch aus Glukosepolymeren, wie Polydextrose, hergestellt. Diese langkettigen Polysaccharide bilden durch Wasseraufnahme Gele, die fettähnlich schmecken und in der Textur Fetten gleichen. Sie sind glatt, cremig und neutral im Geschmack. Die sensorischen und organoleptischen Eigenschaften der Nahrungsmittel die mit diesen Fettsimulatoren angereichert werden, bleiben unverändert erhalten. Fettsimulatoren auf Kohlenhydratbasis bestehen zu 20 bis 30 Prozent aus der linearen Amylose und der Rest aus verzweigtkettigem Amylopektin, das ein hohes Wasserbindungsvermögen besitzt. Infolge ihrer Thermostabilität können sie Back- und Gefrierprodukten zugesetzt werden. Der Fettanteil von mayonnaiseähnlichen Saucen, Salatcremes und Dips läßt sich mit den Produkten vermindern. Sie machen Saucen, Suppen, Desserts, Süßwarenprodukte und Eiscremes vollmundiger, weicher und cremiger. Bei Fleisch und Wurstwaren wird durch Zugabe von Carrageen (Tabelle 1) der saftige Geschmack wie bei fettreichen Produkten erreicht. Zum Braten sind sie aufgrund des fehlenden Schmelzvermögens ungeeignet. Im Endprodukt liefern diese Fettsimulatoren, auf Grund ihres enormen Wasserbindungsvermögens nur noch etwa 1 kcal/g. Wenn natürliche Quellstoffe als Fettsimulatoren eingesetzt werden (Inulin, Hemizellulose, ß-Glukane oder Hydrokolloide) erscheinen sie nicht auf der Zutatenliste. Die synthetisch hergestellten Glukosepolymere (Polydextrose) sind nicht vollständig abbaubar, liefern weniger Kalorien, können aber wie Ballaststoffe bei höherem Verzehr ( >15 g pro Portion) abführend wirken. Polydextrose, die derzeit in Deutschland noch nicht zugelassen ist, müßte nach der Novel-food-Verordnung als Zutat deklariert werden. Das gleiche gilt für die halbsynthetischen Quellstoffe, wie beispielsweise mikrokristalline Zellulose. Ein Gramm eines 30prozentigen NOil Gels ersetzt ein Gramm Fett oder Öl. Die tägliche Energieeinsparung würde bei einer Fettzufuhr von 90 Gramm/Tag und maximaler Verwendung des Fettsimulators etwa 240 kcal pro Tag betragen. In der Praxis wird dies nicht erreicht (10).
Fettersatzstoffe
Durch Modifizierung natürlicher Fette oder durch Synthese fettartiger Verbindungen können Produkte erzeugt werden, die den Charakteristika natürlicher Fette entsprechen. Infolge ihrer spezifischen Konfiguration sollten sie resistent sein gegen gastrointestinale Enzymsysteme (Lipasen, Carboanhydrasen) und weder resorbiert noch metabolisiert werden. Pharmakologisch kann man sie zu den hydrophoben Ballaststoffen zählen. Chemisch sind es Paraffine, Silikone oder Ester- und Etherderivate von Polyolen und Polycarbonsäuren (Tabelle 1). Lipasen des Pankreas können nur Verbindungen spalten, die maximal fünf veresterte Hydroxylgruppen aufweisen. In geringem Umfang (etwa 0,1 Prozent der gegebenen Menge) werden Pseudofette resorbiert und in der Leber akkumuliert, zu über 99 Prozent aber werden sie unverändert mit dem Stuhl ausgeschieden. Sie beeinträchtigen die Resorption fettlöslicher Vitamine und verändern die Darmflora. Damit sind diese Verbindungen mit einem hohen gesundheitlichen Risiko belastet. Gegen sie müssen pharmakologisch-toxikologische und, wegen ihrer schweren Abbaubarkeit, umweltbezogene Bedenken geäußert werden. Zwar ist eines der Produkte in Amerika von der FDA zugelassen, seine Verbreitung in Deutschland ist aber nicht zu erwarten (Olestra, Sucrose-Polyester mit acht Fettsäuren). Wird mehr als 30 Prozent des Nahrungsfettes durch beispielsweise Olestra ersetzt, so kommt es zu abdominellen Krämpfen und Durchfall, der wegen der Inkontinenz des Schließmuskels für paraffinartige Substanzen besonders unangenehm ist. Kalorienhaltige Pseudofette sind in Deutschland nicht am Markt. Caprenin ist ein Triacylglycerol aus lang- und mittelkettigen Fettsäuren und liefert 5 kcal/g. Es ist in den USA zugelassen und wird in Glasuren und Backwaren verwendet. Es erhielt in den USA 1994 die Anerkennung als "GRAS" (generally recognized as save). Salatrim (short and long acyl triglyceride molecule) ist ein Triglycerid aus lang- und kurzkettigen Fettsäuren.
Stoffwechselhemmer
Hemmstoffe des Kohlenhydratstoffwechsels spielen für die Therapie der Adipositas eine untergeordnete Rolle. Der a-Amylaseblocker (Kalblocker) wurde 1982 vom Markt genommen. Acarbose (Glucobay) und Miglitol (Diastabol) sind a-Glukosidasehemmer, die zur Therapie des Diabetes mellitus verwendet werden. Sie haben keinen Effekt auf das Körpergewicht. Ein Hemmstoff der Fettverdauung, Orlistat (Xenical), ist in Deutschland zugelassen. Es ist ein halbsynthetisches Derivat des Lipstatin und wirkt durch kovalente Bindung an das Serin der Magen- und Pankreaslipase. Da die Resorption aus dem Magen-Darmtrakt gering ist, sind systemische Nebenwirkungen nicht zu erwarten. Wird Orlistat mit einer fetthaltigen Mahlzeit eingenommen, verhindert es teilweise die Hydrolyse der Triglyceride und vermindert dadurch die Resorption von Monoacylglyceriden und freien Fettsäuren. Prinzipiell ist der Effekt von Orlistat mit der Wirkung von Olestra vergleichbar und auch die Nebenwirkungen sind entsprechend. Fettstühle, Bauchkrämpfe, Durchfall, Inkontinenz des Schließmuskels (anal leakage und soft spotting) sind besonders bei höherem Fettverzehr belastend und führen zur Unterbrechung der Therapie. Eine Resorptionshemmung fettlöslicher Vitamine kommt andererseits bei fettarmer Ernährung in Betracht (13). Mit der üblichen Dosierung von dreimal 120 mg/Tag wird eine etwa 30prozentige Hemmung der Fettresorption erreicht, was einem kalorischen Defizit von etwa 200 kcal/Tag entspricht. In einer plazebo-kontrollierten Studie an 688 Patienten unter hypokalorischer Diät war die Gewichtsabnahme unter Orlistat mit 10,3 kg pro Jahr statistisch signifikant höher als unter Plazebo mit 6,1 kg/Jahr (16). Die relativ bescheidene Gewichtsabnahme muß gegen die erheblichen Kosten (Tabelle 2) und die möglichen Nebenwirkungen abgewogen werden.
Anorektika und b3-Agonisten Regulatoren der Nahrungsaufnahme
Man nimmt heute an, daß bestimmte Zentren des Hypothalamus über das Hunger- und Sättigungsgefühl, die Sekretion stoffwechselaktiver Hormone und den endogenen Energieverbrauch das individuelle Körpergewicht mitbestimmen. Bisher wurden mehr als 20 Gene identifiziert, die regulierend auf das Eßverhalten und die Nährstoffverwertung wirken. Ein definitives "Adipositas-Gen" konnte bisher nicht gefunden werden.
Das Hunger- und Sättigungsgefühl wird sowohl peripher durch die Magenfüllung, wie zentral durch verschiedene Regelkreise gesteuert, die individuell unterschiedlich auf Fette, Kohlenhydrate und Eiweiße reagieren. Dies zeigt sich an den verschiedenen Reduktionskostformen, die fett-, kohlenhydrat- oder eiweißbetont sein können und individuell unterschiedlich das Sättigungsgefühl befriedigen. Das Sättigungsgefühl kann durch Substanzen, die den Serotoninstoffwechsel beeinflussen, verändert werden. Während der letzten Jahre hat besonders die endokrine Funktion der Adipozyten Interesse erlangt, da sie bei Zunahme der Energiereserven über den Botenstoff Leptin dem Hypothalamus signalisieren, die Nahrungszufuhr einzustellen. Leptin hemmt im Tierversuch die Nahrungsaufnahme und führt zum Gewichtsverlust (12). Leptin unterdrückt die Bildung des Neuropeptid Y (NPY) und von Galanin, die das Hungergefühl hervorrufen und den Energieverbrauch senken (5). Im Magen-Darmtrakt gebildete Peptide tragen zur hormonellen Regulation des Eßverhaltens bei. Bei normalgewichtigen Personen kommt es nach der Nahrungsaufnahme zum Anstieg von Cholezystokinin (CCK), Serotonin und Insulin, die den Appetit hemmen (6). Die pharmakologischen Einflußnahmen auf das komplexe Regelsystem begannen mit der Entdeckung des Amphetamins, das wegen seiner suchterzeugenden Wirkung wieder vom Markt genommen wurde. Später entwickelte (noradrenerg, aber nicht mehr dopaminerg wirkende) Substanzen mit geringerem Suchtpotential, wie Phentermin, hatten keine Marktchancen. Als Einzelsubstanz mit zu starken Nebenwirkungen behaftet, wurde Phentermin in Kombination mit Dexfenfluramin mit gutem Erfolg zur Gewichtsreduktion angewendet (11). Appetitzügler
Leptin wurde als Hoffnungsträger für Adipöse angesehen. Es stellte sich aber heraus, daß beim Übergewichtigen kein Mangel an Leptin herrscht, sondern die Plasmaspiegel sogar erhöht sind. Die Leptinspiegel korrelieren mit der Körperfettmasse. Die erhöhten Leptinspiegel führen auch nicht zur erwarteten Einschränkung der Nahrungszufuhr, dem gesteigerten Energieverbrauch oder dem erhofften Gewichtsverlust, denn Übergewichtige scheinen eine Resistenz gegen die Leptinspiegel aufzuweisen. Dies könnte durch eine verminderte Aufnahme des Leptin in das ZNS bedingt sein. Therapieversuche mit Leptin waren bisher wenig erfolgreich. Cholezystokinin und Antagonisten des NPY und des Galanin werden derzeit klinisch zur Gewichtsreduktion erprobt (7).
Die serotonergen Appetitzügler Fenfluramin und Dexfenfluramin wurden wegen schwerwiegender Nebenwirkungen, wie pulmonaler Hypertonie, Herzklappenfehler und neurotoxischer Wirkungen (14) wieder vom Markt genommen. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin) wurden nicht zugelassen, während sich der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Sibutramin (Reductil) derzeit auf dem Markt befindet. Sibutramin wirkt wahrscheinlich hemmend auf das Hungergefühl indem es die Aktivität kortikaler b1- und a2 Adrenorezeptoren vermindert. In klinischen Studien findet sich unter der Dosierung von 20 mg/Tag in den ersten zwei bis drei Monaten die auch für andere Anorektika übliche Gewichtsabnahme um 5,0 + 2,7 kg. Danach folgt eine Gewichtskonstanz und nach 60 Wochen eine Gewichtszunahme (18). Der Hersteller hat deshalb die Anwendung des Präparates in ein Programm zur Gewichtsreduktion (Reducto) eingebaut. Als häufigste Nebenwirkungen (>10 Prozent) von Sibutramin wurden eine geringe Steigerung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Mundtrockenheit, Verstopfung und Schlaflosigkeit berichtet. Langzeitbeobachtungen liegen noch nicht vor.
Steigerung des Energieverbrauchs Der Energieverbrauch wird durch körperliche Aktivität, aber auch durch erhöhte Wärmeproduktion gesteigert. Schlanke Menschen können leichter durch vermehrte Wärmeproduktion (NEAT, nonexercise activity thermogenesis) eine Gewichtszunahme durch Überernährung vermeiden. Spezifische b3-Agonisten tragen durch eine peripher gesteigerte Wärmeproduktion dazu bei. Sie finden sich in den Adipozyten und im Fett des MagenDarmtrakts. Ein besonderer Effekt dieser Substanzgruppe soll die Umverteilung der Energieversorgung sein, wodurch die Fettspeicher vermindert und das Muskelprotein erhöht werden (4). Diese Substanzen befinden sich erst in der Erprobung.
Zusammenfassung und Beurteilung
Bereits eine Gewichtsabnahme von fünf bis zehn Prozent des Körpergewichts kann die Risiken der Adipositas, wie Insulinresistenz, Hypertonie und Hyperlipidämie signifikant senken (17). Für die Langzeitprognose ist die dauerhafte Reduktion des Körpergewichts mit minimalen therapeutischen Risiken entscheidend. Deshalb müssen pharmakologische Interventionen zur Gewichtsreduktion stets gut begründet und zeitlich begrenzt sein. Daraus ergibt sich andererseits, daß die pharmakologische Intervention niemals als alleinige Maßnahme ausreichend ist. Mit einer hypokalorischen Mischkost wird bei erhöhter körperlicher Aktivität und einer Verhaltensschulung eine durchschnittliche Gewichtsabnahme von 15 kg in 32 Wochen erzielt (15). Durch den Einsatz fettreduzierter Produkte und die Verwendung von Fettsimulatoren kann die Energiezufuhr in der Praxis zusätzlich um etwa 100 kcal/Tag reduziert werden, die aber ohne entsprechende Schulung durch eine vermehrte Protein- oder Kohlenhydratzufuhr kompensiert werden (10). In der Diätetik kann die Verwendung von Fettsimulatoren dazu beitragen, eine fettreduzierte Kost angenehmer zu machen, ist aber mit höheren Kosten verbunden (Tabelle 2). Eine Therapie mit Anorektika bringt ein deutlich höheres Gefährdungspotential. Sie sollte immer unter ärztlicher Kontrolle und mit strenger Indikationsstellung durchgeführt werden. Die Kombination von Anorektika und Fettresorptionshemmern könnte sich aus pharmakologischer Sicht als sinnvoll erweisen. Die Therapie kann nach dem Versagen konventioneller Maßnahmen zur Gewichtsreduktion indiziert sein bei Patienten mit einem body mass index (BMI) >27 kg/m2 und zusätzlich vorhandenen adipositasbedingten Gesundheitsstörungen, sowie bei Patienten mit einem BMI >30 kg/m2. Zusätzlich bedarf es auch bei diesen Patienten immer der genannten Basistherapie mit diätetischer Schulung, erhöhter körperlicher Aktivität und Verhaltensänderung. Bei einem BMI > 40 kg/m2 können chirurgische Maßnahmen (gastric banding, vertikale Gastroplastik) erwogen werden.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-3243-3247
[Heft 50]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Olaf Adam
Walther-Straub-Institut für Pharmakologie und Toxikologie der Universität München
Nußbaumstraße 26
80336 München


Adipositas-Therapeutika


Energiezufuhr: Energieverbrauch:
Appetit Grundumsatz
Appetitzügler, Leptin Adrenergika
Schilddrüsenhormon Sympathomimetika
Psychopharmaka Vererbung
Resorption Arbeitsumsatz
Lipasehemmer Sport
a-Amylaseblocker
Fette, Eiweiße, Wärmeproduktion
Kohlenhydrate
Fettreduzierte Produkte b3-Agonisten
Fettsimulatoren NEAT(nonexercise Fettersatzstoffe activity thermogenesis)


Tabelle 1
Übersicht zu Fettsimulatoren und Fettersatzstoffen
Kategorie Handelsnamen Einsparung Probleme
kcal/die
Fettsimulatoren
Proteine
Molke Simplesse 100 Eiweißallergie
Hühnerei Diary-Low
Finesse, NutriFat
PC
Trailblazer
Kohlenhydrate Produkthaltbarkeit
Stärke durch Wasseranteil
Tapiokadextrin N-Oil meist vermindert
Maltodextrin Maltrin 50-100
Kartoffelstärke Paselli SA2
Mischung T/M/K Nutrifat
Zellulose mikrokristallin Avicel
Ballaststoffe
Inulin
Chicoreewurzel Raftline
Hemizellulose
Soja-Fasern Fibrin
Zuckerrübenschnitzel Fibrex
b-Glucane
Haferbestandteile Oatrim
Hydrokolloide
Gummi arabicum, Guar, erlaubte
Alginate, Carrageen Zusatzstoffe für 50-100
z. B. Wurst
Synthetische
Glukosepolymere Durchfall
Polydextrose Litesse
Fettersatzstoffe
Organische Polymere Blähungen, Tenes Paraffine men, Durchfall,
Jojobaöl Inkontinenz,
Synthetische Verbindungen Resorptionsstörung
Disaccharid + Fettsäuren Olestra, SPE 100-200 fettlöslicher
Propylenglycol + Vitamine
Fettsäuren EPG
Polycarbonsäure +
Fettsäuren DDM, TATCA
Die Tabelle enthält eine Auswahl an derzeit erhältlichen Produkten zur Fettreduktion. 1992 entwickelten 80 Prozent aller Lebensmittelhersteller nach eigenen Angaben "low fat"-Produkte. Pro Jahr werden etwa 2 000 neue Produkte angemeldet.

Tabelle 2
Kosten-Nutzen-Vergleich einiger Maßnahmen zur Gewichtsreduktion
Therapie Gewichtsabnahme Unerwünschte Kosten
pro Monat (kg) Wirkungen pro Monat (DM)
1 200 kcal Diät, Treppensteigen statt Fahrstuhl (2) 2 keine 0
Fettsimulatoren 1 evtl. Durchfall 100
Sibutramin 1 Hautblutungen, 136, 81
Entzugs symptomatik
Orlistat 1 Durchfall, 212, 14
Inkontinenz des
Schließmuskels,
Vitaminmangel
Phenylpropanolamin 1 Blutdruck- und 37, 20
Herzfrequenz anstieg, Angina
pectoris,
Krampfanfälle

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