MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Plantarer Fußschmerz

Pain on the plantar surface of the foot

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(6): 83-8; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0083

Gutteck, Natalia; Schilde, Sebastian; Delank, Karl-Stefan

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Hintergrund: Die Plantarfasziitis (PF) geht typischerweise mit belastungsabhängigen Schmerzen im plantaren medialen Fersenbereich einher, die Metatarsalgie (MTG) mit Schmerzen im plantaren Vorfußbereich und Ausstrahlung in die Zehen. Verlässliche Zahlen zur Lebenszeitprävalenz in Deutschland fehlen.

Methode: Die Übersichtsarbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in PubMed. Zudem wurden nationale und internationale Empfehlungen sowie eigene Erfahrungen der Autoren eingebracht.

Ergebnisse: Die Diagnosestellung einer Plantarfasziitis gelingt in der Regel durch Anamnese und klinische Untersuchung und ohne apparative Diagnostik. In 90–95 % der Fälle führen konservative Therapiemaßnahmen (beispielsweise Dehnungsübungen, Faszientraining, Ultraschalltherapie, Glucocortikoidinjektionen, Radiotherapie, Einlagenversorgung und Stoßwellentherapie) innerhalb eines Jahres zu Beschwerdefreiheit oder suffizienter Schmerzlinderung. Therapieresistente Schmerzen stellen eine Indikation zur operativen Versorgung durch plantare Fasziotomie, und/oder durch Einkerbung (Release) der Wadenmuskulatur dar. Eine gezielte Ursachenforschung bei bestehender Metatarsalgie ist essenziell und beinhaltet die Suche nach mechanischen Überlastungen durch Fußfehlstellungen, neuropathische Schmerzen, rheumatoide Arthritis, aseptische Knochennekrosen oder Tumorerkrankungen mithilfe von bildgebenden Verfahren und Pedobarografie. Zur kausalen Therapie kommt ein breites Spektrum konservativer und operativer Maßnahmen in Betracht.

Schlussfolgerung: Die Behandlungsergebnisse der einzelnen Therapien für die Plantarfasziitis und Metatarsalgie erscheinen in der Literatur heterogen. Die Wirksamkeit der einzelnen Maßnahmen sollte zukünftig im Rahmen randomisierter kontrollierter Studien genauer untersucht werden.

LNSLNS

Der plantare Fußschmerz subsumiert Symptomkomplexe, die durch verschiedene Grunderkrankungen verursacht werden können. Vorgestellt werden die häufigsten Ursachen, ihre Zusammenhänge, diagnostische Möglichkeiten und eine Übersicht über die Therapien. Das Thema kann nicht erschöpfend behandelt werden, sodass wegen der hohen Prävalenz auf Plantarfasziitis (PF) und Metatarsalgie (MTG) eingegangen wird.

Methodik

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed mit den Suchbegriffen „metatarsalgia“, „transfer metatarsalgia“, „Morton neuroma“, „Freiberg disease“, „Freiberg´s infraction“, „plantar fasciitis“, „plantar spur“ und „heel pain“. Zudem wurden nationale und internationale Empfehlungen sowie eigene Erfahrungen eingebracht.

Plantarfasziitis

Symptomatik und klinisches Bild

Bei der Plantarfasziitis (PF) klagen die Patienten über Schmerzen im plantaren medialen Fersenbereich. Diese Schmerzen treten während der ersten Schritte am Morgen oder nach Inaktivität auf. Nach initialer Besserung verstärken sich die Schmerzen im Tagesverlauf.

Epidemiologie

Die PF ist häufig und der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr (13). In einem systematischem Review (8 Studien, 3 500 Patienten) wurde eine Prävalenz bei aktiven Läufern von 5,2–17,5 % ermittelt (4). Bereits im Kindesalter ist das Auftreten einer PF möglich (5).

Anatomie und Biomechanik

Die Plantarfaszie (Syn. Plantaraponeurose) ist eine bindegewebige Verbindung zwischen Calcaneus und den Zehen. Sie bildet zusammen mit dem Pfannenband (Lig. calcaneonaviculare plantare) und dem Lig. plantare longum die passiven Verspannungsstrukturen des knöchernen Fußlängsgewölbes und erfüllt mit einer Art Seilwindenmechanismus eine Stoßdämpferfunktion. Gleichzeitig bietet sie Ursprungs- und Ansatzpunkte für die kurze plantare Fußmuskulatur.

Pathogenese und Risikofaktoren

Die Entstehung der PF ist multifaktoriell und wird als mechanische Überlastungsreaktion durch repetitive Mikrotraumata angesehen. Als Risikofaktoren gelten eine verkürzte Wadenmuskulatur, Übergewicht, lang andauernde stehende, beziehungsweise laufende Tätigkeit und Fußfehlstellungen. Eine umfassende Metaanalyse belegt das gehäufte Auftreten bei erhöhtem BMI (BMI > 27 Odds Ratio 3,7; 95-%-Konfidenzintervall: [2,93; 5,62]) (6).

In etwa 83 % der Fälle war die PF mit einer Verkürzung der Wadenmuskulatur assoziiert (7). Die dadurch eingeschränkte Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk (OSG) bewirkt eine verstärkte Pronationsstellung des Calcaneus, wodurch sich der Abstand zwischen Calcaneus und den Zehen vergrößert. Dies geht mit einer verstärkten Anspannung der Plantarfaszie einher (8). Eine Dorsalflexion von ≤ 0 ° im OSG erhöht das Entstehungsrisiko einer PF um den Faktor 23 [4,3; 124,4] im Vergleich zu einer Dorsalflexion von mindestens 10 ° (9). Rubin et al. fanden bei 27 % von 461 Probanden ohne klinische Beschwerden in der Röntgendiagnostik einen plantaren Fersensporn (10). Ahmad et al. untersuchten 109 Patienten mit PF, von denen 23,6 % keinen Fersensporn aufwiesen. Die Größe und Form des Fersensporns hatte keinen Einfluss auf das Schmerzausmaß beziehungsweise die Funktionseinschränkung (11). Er kann auch völlig separat oder innerhalb der intrinsischen Fußmuskulatur vorliegen und asymptomatisch sein (12, 13) (eAbbildung 1). Differenzialdiagnostisch sollte an eine Tendinitis der Flexor hallucis longus-Sehne oder ein posteriores Impingement des OSG gedacht werden (14).

Fuß im seitlichen Strahlengang im Stehen und sagittales MRT-Schnittbild demonstrieren einen ausgeprägten, aber asymptomatischen plantaren Fersensporn (siehe Pfeil)
Fuß im seitlichen Strahlengang im Stehen und sagittales MRT-Schnittbild demonstrieren einen ausgeprägten, aber asymptomatischen plantaren Fersensporn (siehe Pfeil)
eAbbildung 1
Fuß im seitlichen Strahlengang im Stehen und sagittales MRT-Schnittbild demonstrieren einen ausgeprägten, aber asymptomatischen plantaren Fersensporn (siehe Pfeil)

Klinische Untersuchung

Mithilfe der Anamnese und klinischen Untersuchung kann die PF zuverlässig festgestellt werden (15). Der Silvferskjöld-Test ist zur Detektion einer Verkürzung der Wadenmuskulatur hilfreich. Der Schmerz lässt sich durch das Palpieren des Ansatzes der Plantarfaszie am Tuberculum calcanei provozieren und durch eine forcierte Dorsalflexion der Kleinzehen verstärken.

Apparative Diagnostik

In einer retrospektiven Studie waren 17,2 % der Röntgenaufnahmen unauffällig (16). Bei 59,5 % lag ein plantarer und bei 46,5 % ein achillärer Fersensporn vor. Der Informationszugewinn führte jedoch nur in 2 % der Fälle zu einer Änderung der Therapiestrategie (zum Beispiel operative Ausräumung einer Knochenzyste). Daher wird die Röntgendiagnostik erst bei therapieresistenten Beschwerden empfohlen (17). Die Aussagekraft weiterführender Bildgebung (Magnetresonanztomografie, Sonografie) wird kontrovers diskutiert. Häufig lässt sich eine verdickte Plantarfaszie (> 4 mm) mit reaktiver Umgebungsreaktion nachweisen, die jedoch auch (in > 21 % der Fälle) bei asymptomatischen Patienten vorliegen kann (18).

Therapie

Durch konservative Therapiemaßnahmen kann bei über 90 % der Patienten innerhalb der ersten sechs Monate eine Schmerzlinderung erreicht werden. In der Regel gilt die PF innerhalb eines Jahres als selbstlimitierend, jedoch fehlen hierzu bislang belegende Studien (19). Im Folgenden wird ein Überblick über die Effektivität der einzelnen Behandlungsoptionen gegeben.

Konservative Therapie

Der Einsatz von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) kann im Akutstadium individuell hilfreich sein. Eine Studie von Donley et al. stellte nach additiver NSAR-Therapie zu Dehnungsprogrammen und Einlagenversorgung im Vergleich zum Placebo keine signifikanten Unterschiede im Therapieerfolg fest (20).

Generell sollten Faktoren, die zu einer chronischen Überbelastung und Anspannung der Plantarfaszie führen in die Therapie einbezogen werden (zum Beispiel Reduktion des Körpergewichtes bei erhöhtem BMI) (5). Eine Metaanalyse zeigte, dass eine Einlagenversorgung zur Entlastung des medialen Fußlängsgewölbes mit einer signifikanten Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung einhergeht (21).

Generell wird ein regelmäßiges Dehnen der Wadenmuskulatur und der Plantarfaszie durch aktive Dehnungsübungen, exzentrische Beübung oder Faszientraining des oberen Sprunggelenkes sowie Gewichtsreduktion empfohlen (5). Aus biomechanischen Überlegungen ist trotz fehlenden randomisierten kontrollierten Studien eine Verminderung der kontinuierlichen Zugkräfte im Ansatzbereich der Plantarfaszie vorteilhaft. Engkananuwat et al. konnten nach 4-wöchigem kombinierten Stretchingprogramm der Plantarfaszie und der Wadenmuskulatur bei 56 % der Patienten (n = 25) eine vollständige Schmerzfreiheit erreichen. Digiovanni et al. untersuchten die Langzeiterfolge nach standardisiertem Stretchingprogramm der Plantarfaszie und berichteten über eine Schmerzfreiheit bei 92 % der Patienten (n = 66) nach 2-jährigem Follow-up (22, 23).

Die genauen Mechanismen der etablierten „low-dose“-Radiotherapie sind nicht abschließend geklärt. Sie bewirkt unter anderem durch Zytokinfreisetzung, lokaler Modulation des pH-Wertes und Verbesserung der Gewebeperfusion einen antiinflammatorischen Effekt (2426). Mehrere Studien belegten eine Schmerzreduktion bei 60–90 % der Patienten (2731). Der Bestrahlungszyklus kann bei Bedarf wiederholt werden. Nach erfolgtem zweiten Zyklus berichteten 75 % der Patienten eine vollständige Beschwerderegredienz (32). Negative Nebeneffekte (lokale Gewebetoxizität, Tumorinduktion) bei „low-dose“-Radiotherapie der Extremitäten wurden im Nachbeobachtungszeitraum von acht Jahren nicht beobachtet (33). Eine randomisierte Studie mit 128 Patienten zeigte im dreimonatigen Follow-up eine signifikant überlegene Schmerzreduktion in der Radiotherapiegruppe (6 Fraktionen, 1 Gy) im Vergleich zur Injektionsgruppe mit Glucocorticoiden (34).

In der Akutphase konnte durch lokale Glucocorticoidinjektionen in einer Multicenterstudie eine Schmerzreduktion von durchschnittlich 6,4 Punkten [−11,1; −1,6] auf der visuellen Analogskala (VAS 0–100 Punkte) erreicht werden. Der Effekt war auf vier Wochen nach Injektion beschränkt und von niedriger Evidenz (35). Daher wird von einer Monotherapie abgeraten (16). In Anbetracht der (insgesamt seltenen) unerwünschten Nebenwirkungen, wie Atrophie des plantaren Fettpolsters oder Ruptur der Plantarfaszie (bei 2,4 % der Patienten nach durchschnittlich 3 Injektionen [36]) wird eine Limitierung auf 2 bis 3 Injektionen pro Jahr nahegelegt (16).

In der klinischen Praxis werden weitere Injektionstechniken, wie beispielsweise Needling, Platelet- Rich- Plasma oder auch Injektionen von Botulinumtoxin mit positiven Behandlungserfolgen beschrieben. Aufgrund der mangelnden Studienlage kann aktuell keine allgemeine Therapieempfehlung ausgesprochen werden.

Schmerzlindernde Effekte durch Ultraschalltherapie wurden in mehreren Studien beobachtet (3739). Eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie zeigte jedoch, dass eine additive Ultraschalltherapie zum Stretchingprogramm keinen positiven Einfluss auf Schmerzlinderung und Funktion bewirkt. Die Autoren dieser Studie empfehlen den Ausschluss der Ultraschalltherapie aus der Behandlung der PF (40).

Etwa 70 % der mit extrakorporaler Stoßwellentherapie (ESWT) behandelten Patienten berichteten über eine signifikante Schmerzlinderung um die 12. Krankheitswoche (e1e5). Die ESWT zeigt sich im Vergleich zu Stretchingprogrammen unterlegen (e6). Sie erwies sich jedoch in einer vergleichenden Analyse zum Ultraschall als effektiver (39). Aktuell gehört die ESWL nicht zur „first line“-Therapie und die Behandlungskosten werden in Deutschland zumeist nicht von den Krankenkassen übernommen. Aufgrund der wenigen Nebenwirkungen stellt sie allerdings eine sinnvolle Therapieoption bei zuvor erfolglosen konservativen Therapieversuchen dar.

Operative Therapie

Die operative Therapie hat ihren Stellenwert in der Behandlung von therapieresistenten Beschwerden. Bei 90 bis 95 % der Patienten kann innerhalb von 12 Monaten durch kombinierte konservative Therapiemaßnahmen eine suffiziente Schmerzlinderung erreicht werden (e7, e8). Die plantare komplette oder partielle Fasziotomie (sogenanntes „Release“) erwirkt eine direkte Entlastung der Faszie im Ansatzbereich. Diese kann offen chirurgisch oder endoskopisch mit ähnlich guten Resultaten durchgeführt werden. In einer retrospektiven Studie wurde bei beiden Verfahren eine vollständige Beschwerdefreiheit durchschnittlich neun Monate postoperativ dokumentiert. Die endoskopisch versorgten Patienten konnten dabei im Mittel 55 Tage früher ihre Berufstätigkeit aufnehmen (e9). In weiteren Arbeiten wurde eine Erfolgsrate von 94–96 % durch endoskopisches Plantarfaszienrelease gezeigt, jedoch bei nur 44,5 % mit BMI > 29,8 kg/m² (e10, e11).

Eine indirekte Entlastung der Plantarfaszie kann weiterhin durch ein Release des in der Regel verkürzten M. Gastrocnemius durch quere Einkerbung der Muskelfaszie erzielt werden. Die Patientenzufriedenheit wird mit etwa 95 % (e12) angegeben. Eine Schmerzlinderung gaben 81 % (n = 21) der operierten Patienten nach einem Jahr an (e13).

Inwiefern die Kombination beider Verfahren die Erfolgsrate steigert, ist bisher in Studien nicht abschließend geklärt.

Metatarsalgie

Anamnese und klinische Untersuchung

Der Begriff Metatarsalgie (MTG) beschreibt einen Symptomkomplex, der mit Schmerzen im plantaren Vorfußbereich bis in die Zehen reichend einhergeht.

Die gezielte Anamnese und klinische Untersuchung bildet den zentralen Pfeiler der Diagnostik. Die Beschwielung des Fußes (Abbildung 1) und die Abnutzung der Schuhe geben wichtige Hinweise für die Belastungszonen. Die Beurteilung des Auftritts, der Rückfußachse und des Längsgewölbes im normalen Stand und Zehenstand kann unter anderem Hinweise für Funktionseinschränkungen der Tibialis-posterior-Sehne geben (Absinken des Längsgewölbes beim Plattfuß). Bestehende Nebenerkrankungen sowie erfolgte Behandlungen/Operationen und Schuhanpassungen sollten erfragt werden. Brennende, meist belastungsunabhängige Schmerzen beim Diabetiker können auf eine Polyneuropathie hinweisen.

Patientin mit schwerer Metatarsalgie bei Hallux-valgus- Rezidiv und „floating toes“ beidseits nach Hallux-valgus-Korrektur und Weil-Osteotomien beidseits mit Sicht von a) plantar und von b) vorn
Patientin mit schwerer Metatarsalgie bei Hallux-valgus- Rezidiv und „floating toes“ beidseits nach Hallux-valgus-Korrektur und Weil-Osteotomien beidseits mit Sicht von a) plantar und von b) vorn
Abbildung 1
Patientin mit schwerer Metatarsalgie bei Hallux-valgus- Rezidiv und „floating toes“ beidseits nach Hallux-valgus-Korrektur und Weil-Osteotomien beidseits mit Sicht von a) plantar und von b) vorn

Dumpfe, brennende und elektrisierende Schmerzen mit gelegentlicher Ausstrahlung in die Zehen, mit gegebenenfalls V-förmigen Auseinanderweichen der zweiten und dritten Zehe („V“ oder „Victory“-Zeichen) werden im Zusammenhang mit dem Morton Neurom (perineurale Fibrose) beschrieben (e14).

Ursächlich für das Entstehen von Krallenzehen kann eine Ruptur der sogenannten plantaren Platte sein (e15). Richtet sich die Zehe beim Druck von plantar auf das MT-Köpfchen nicht aus („push-up“-Test), muss von einer Ruptur der plantaren Platte ausgegangen werden. Häufig liegt zudem eine Druckstelle am dorsalen proximalen Interphalangealgelenk durch Anstoßen des Gelenks am Schuhdach vor.

Epidemiologie

Verlässliche statistische Angaben zur Prävalenz der MTG fehlen. Orientierend können die Daten zur Hallux-valgus-Deformität – die häufig mit einer MTG einhergeht – mit einer globalen Prävalenz von etwa 23 % bei 18- bis 65-Jährigen und 35 % bei über 65-Jährigen herangezogen werden (e16). MTG tritt jedoch auch häufig bei anderen Pathologien wie zum Beispiel Hallux rigidus, bei Funktionseinschränkungen des OSG und Rückfußdeformitäten auf. Somit müssen deutlich höhere Zahlen angenommen werden.

Pathogenese, Biomechanik und Risikofaktoren

Für eine systematische Betrachtung ist die Einteilung des Symptomenkomplexes in primäre und sekundäre MTG sinnvoll. Die primäre MTG umfasst Schmerzen aus mechanischen Gründen, häufig in Folge von Fehlstellungen der Metatarsalia oder auch bei Atrophie des plantaren Fettpolsters (e17). Schmerzen in Folge anderer Grunderkrankungen (beispielsweise Morton Neurom, M. Köhler II, rheumatoide Arthritis) zählen zu den sekundären MTG. Schmerzen im Mittelfußbereich in Folge von Pathologien des 1. Strahls beziehungsweise des MTP1-Gelenkes werden auch als „Transfermetatarsalgie“ bezeichnet (Abbildung 2).

Pedobarografisches Bild mit hohen Spitzendrücken über den Metatarsaleköpfchen (links); postoperative Druckverteilung nach Hallux-valgus-Korrektur und distaler minimalinvasiver Metatarsal osteotomie rechts
Pedobarografisches Bild mit hohen Spitzendrücken über den Metatarsaleköpfchen (links); postoperative Druckverteilung nach Hallux-valgus-Korrektur und distaler minimalinvasiver Metatarsal osteotomie rechts
Abbildung 2
Pedobarografisches Bild mit hohen Spitzendrücken über den Metatarsaleköpfchen (links); postoperative Druckverteilung nach Hallux-valgus-Korrektur und distaler minimalinvasiver Metatarsal osteotomie rechts

Die Kenntnis der Biomechanik des Fußes und der damit verbundenen Lastverteilung ist essenziell für die richtige Zuordnung der Beschwerden. Grob skizziert verläuft die Lastverteilung während des Gangzyklus mit dem Fersenauftritt von der Fersenmitte über den Fußaußenrand zwischen MT2- und 3-Köpfchen bis zur Großzehe. Das Tarsometatarsalgelenk 2 weist als Amphiarthrose das geringste Bewegungsausmaß auf und bietet damit auch die geringste Druckabsorption. Somit resultieren vor allem über dem MT2-Köpfchen höhere Belastungen während des Abrollvorgangs, was häufig zu Beschwerden in diesem Bereich führt.

Das Vorfußalignement kann grundsätzlich auf verschiede Weisen beurteilt werden und beschreibt das Längenverhältnis der Metatarsalia zueinander. Die häufig zitierte Vorfußformel nach Maestro et al. ist ein mathematisch berechenbares, ideales Längenverhältnis der Metatarsalia (e18, e19). Eine sogenannte „Index- minus“-Variante liegt vor, wenn MT2 länger als MT1 ist, eine „Index-plus“-Stellung, wenn MT1 länger als MT2 ist (e20).

In der oft diskutierten pedobarografischen Arbeit von Kaipel et al. konnte gezeigt werden, dass eine metatarsale Überlänge allein nicht mit einer Steigerung des plantaren Drucks einhergeht. Aus den Arbeiten zu den Resektionsarthroplastiken des MTP-1-Gelenks ist bekannt, dass die Insuffizienz des ersten Strahls – wie auch bei Hallux valgus – zu einer Überlastung der zentralen Mittelfußstrahlen führt und dadurch schwere MTG verursacht (e21, e22) (eAbbildung 2). Bei Krallenzehen ist der Druck auf das MT-Köpfchen durch die Basis des Grundglieds der Zehe und durch den Sehnenzug erhöht (Abbildung 2, eAbbildung 2). Somit ist von einer multifaktoriellen Genese der MTG auszugehen, bei welcher unter anderem die Länge und der Neigungswinkel der Metatarsalia, die Funktion des ersten Strahls und die Pathologie der MTP-Gelenke eine zentrale Rolle spielen.

MRT-Aufnahme zeigt ein Knochenmarksödem sowie einen osteochondralen Defekt am dorsalen MT2-Köpfchen mit Gelenkerguss und Affektion der Basis D2 bei M. Köhler II
MRT-Aufnahme zeigt ein Knochenmarksödem sowie einen osteochondralen Defekt am dorsalen MT2-Köpfchen mit Gelenkerguss und Affektion der Basis D2 bei M. Köhler II
eAbbildung 2
MRT-Aufnahme zeigt ein Knochenmarksödem sowie einen osteochondralen Defekt am dorsalen MT2-Köpfchen mit Gelenkerguss und Affektion der Basis D2 bei M. Köhler II

Apparative Diagnostik

Die belastete dorsoplantare und die seitliche Röntgenaufnahme des Fußes gelten als Standardebenen der Fußröntgendiagnostik. Sie erlauben die Beurteilung des frontalen Alignements und des seitlichen Neigungswinkels der Metatarsalia. Der intermetatarsale und der Hallux-valgus-Winkel können ausgemessen und die Sesambeine beurteilt werden. Die seitliche Aufnahme ist zur Analyse des Längsgewölbes gut geeignet und Luxationen der MTP-Gelenke sowie Beugestellungen der Zehen lassen sich mühelos erkennen.

Die MRT hat ihren Stellenwert vor allem in der Tumordiagnostik, zur Beurteilung des Band- und Sehnenapparates, der plantaren Platte, zur Detektion eines Morton Neuroms, bei bestehendem Verdacht auf Ermüdungsfrakturen und zur Diagnostik von aseptischen Knochennekrosen. Besonders hilfreich ist die MRT in der Beurteilung von Knorpeldefekten, vor allem wenn gelenkerhaltende Eingriffe geplant werden (eAbbildung 2).

Die Computertomografie hat ihren Stellenwert in der Diagnostik von posttraumatischen Situationen und Deformitäten, vor allem wenn Implantate vorhanden sind und mit starken Artefakten in der MRT gerechnet werden muss. Die Pedobarografie ist ergänzend nützlich, um die Druckverhältnisse des Fußes zu objektivieren, sowie zur Verlaufskontrolle nach stattgehabter Therapie beziehungsweise Korrekturoperation (Abbildung 2).

Interdigitale Neurome, Bursitiden, Ganglien, Gelenkergüsse und Sehnenpathologien lassen sich gut mittels Sonografie darstellen.

Konservative Therapie

In vielen Fällen lässt sich die MTG mit einer Einlagenversorgung beziehungsweise Schuhzurichtung durch Verbesserung der Druckverteilung und der Achsstellung der Gelenke positiv beeinflussen. In einer Studie von Grady et al. konnten 46,9 % von 772 Patienten mit Hallux rigidus allein durch eine adäquate Einlagenversorgung beziehungsweise Schuhanpassung (Abrollhilfen) eine Schmerzlinderung erreichen (e23). Eine langsohlige Einlage mit retrokapitaler Abstützung, oder eine sogenannte Schmetterlingsrolle bewirkt durch Anhebung der zentralen Metatarsalia eine Druckentlastung von bis zu 60 % (e24, e25). Besteht eine fixierte Steilstellung der Metatarsalia, wie sie häufig bei Ballenhohlfußdeformitäten vorkommt, können bettende Einlagen beziehungsweise maßgefertigte Schuhe mit Fußweichbettung für Linderung sorgen (e26).

Operative Therapie

Die operative Therapie erfordert eine genaue Analyse der zugrunde liegenden Pathologie. Insbesondere bei Transfermetatarsalgie ist die Korrektur des ersten Strahls unabdingbar. Die Indikation zur Weilosteotomie (subkapitale Verkürzungsosteotomie) sollte aufgrund der bekannten und zum Teil schwer beherrschbaren Komplikationen zurückhaltend gestellt werden. In einer Metaanalyse mit insgesamt 1 131 durchgeführten Weilosteotomien kam es bei 15 % der Patienten zu einem Rezidiv und 7 % entwickelten eine Transfermetatarsalgie. In 36 % der Fälle entwickelte sich eine „floating toe“ (Hochstehen der Zehe mit Instabilität im MTP-Gelenk), was zum Schuhkonflikt und zu sekundären Deformitäten der Zehe führen kann (e27). Resektionsarthroplastiken der MTP-Gelenke (nach Brandes, Hueter-Mayo oder Gocht) sollten bei mobilen Patienten nicht durchgeführt werden. Schwere sekundäre Vorfußdeformitäten und schwer beherrschbare MTG sind häufig die Folge (e21, e28).

Zunehmend zum Einsatz kommen die perkutanen (minimalinvasiven) Operationstechniken mit guten Korrekturergebnissen, ansprechender Kosmetik, ausgesprochen seltenen Wundheilungsproblematik und ausbleibenden Narbenkontrakturen (e29, e30). Hinweise für eine funktionelle Überlegenheit der distalen minimalinvasiven Metatarsalosteotomie (DMMO) oder minimalinvasiver Kleinzehenkorrekturen konnten in einer Reihe von Arbeiten gezeigt werden (e31e34). Randomisierte kontrollierte Studien fehlen bislang.

Bei osteochondralen Defekten nach abgelaufenen M. Köhler II hat sich eine Umstellungsosteotomie bewährt bei der die intakten plantaren Anteile des MT-Köpfchens geschwenkt werden. (Abbildung 3) (e35, e36). Resezierende Verfahren führen häufig zu sekundären Instabilitäten und Deformitäten der Kleinzehe und sollten vermieden werden (e37, e38). Abschließend sollte das Verfahren zur Resektion der Metatarsalköpfchen nach Hoffmann-Clayton, Lelivre und Tillmann Erwähnung finden. Als „Salvage-Procedure“ können sie bei niedrigen funktionellen Ansprüchen und invalidisierenden Beschwerden zu zufriedenstellenden Resultaten führen (e39).

a) Röntgenaufnahme im dorsoplantaren Strahlengang mit Darstellung des Hallux valgus und vermehrter Sklerosierung des MT2-Köpfchens bei M. Köhler II; b) Röntgenkontrolle nach erfolgter perkutaner Hallux-valgus-Korrektur mit proximaler Umstellungsosteotomie MT1, Akin Osteotomie und Umstellungsosteotomie MT2
a) Röntgenaufnahme im dorsoplantaren Strahlengang mit Darstellung des Hallux valgus und vermehrter Sklerosierung des MT2-Köpfchens bei M. Köhler II; b) Röntgenkontrolle nach erfolgter perkutaner Hallux-valgus-Korrektur mit proximaler Umstellungsosteotomie MT1, Akin Osteotomie und Umstellungsosteotomie MT2
Abbildung 3
a) Röntgenaufnahme im dorsoplantaren Strahlengang mit Darstellung des Hallux valgus und vermehrter Sklerosierung des MT2-Köpfchens bei M. Köhler II; b) Röntgenkontrolle nach erfolgter perkutaner Hallux-valgus-Korrektur mit proximaler Umstellungsosteotomie MT1, Akin Osteotomie und Umstellungsosteotomie MT2

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 4. 2018, revidierte Fassung angenommen: 18. 12. 2018

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Natalia Gutteck

Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie

Martin-Luther-Universität, Halle-Wittenberg

Ernst-Gube 40; 06120 Halle, natalia.gutteck@uk-halle.de

Zitierweise
Gutteck N, Schilde S, Delank KS: Pain on the plantar surface of the foot.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83–8. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0083

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* Die beiden Autoren teilen sich die Erstautorenschaft.
Department für Orthopädie,
Unfall- und.
Wiederherstellungschirurgie, Martin-Luther-
Universität,
Halle-Wittenberg: PD Dr. med.
Natalia Gutteck,
Sebastian Schilde, Prof. Dr. med. Karl Stefan Delank
Patientin mit schwerer Metatarsalgie bei Hallux-valgus- Rezidiv und „floating toes“ beidseits nach Hallux-valgus-Korrektur und Weil-Osteotomien beidseits mit Sicht von a) plantar und von b) vorn
Patientin mit schwerer Metatarsalgie bei Hallux-valgus- Rezidiv und „floating toes“ beidseits nach Hallux-valgus-Korrektur und Weil-Osteotomien beidseits mit Sicht von a) plantar und von b) vorn
Abbildung 1
Patientin mit schwerer Metatarsalgie bei Hallux-valgus- Rezidiv und „floating toes“ beidseits nach Hallux-valgus-Korrektur und Weil-Osteotomien beidseits mit Sicht von a) plantar und von b) vorn
Pedobarografisches Bild mit hohen Spitzendrücken über den Metatarsaleköpfchen (links); postoperative Druckverteilung nach Hallux-valgus-Korrektur und distaler minimalinvasiver Metatarsal osteotomie rechts
Pedobarografisches Bild mit hohen Spitzendrücken über den Metatarsaleköpfchen (links); postoperative Druckverteilung nach Hallux-valgus-Korrektur und distaler minimalinvasiver Metatarsal osteotomie rechts
Abbildung 2
Pedobarografisches Bild mit hohen Spitzendrücken über den Metatarsaleköpfchen (links); postoperative Druckverteilung nach Hallux-valgus-Korrektur und distaler minimalinvasiver Metatarsal osteotomie rechts
a) Röntgenaufnahme im dorsoplantaren Strahlengang mit Darstellung des Hallux valgus und vermehrter Sklerosierung des MT2-Köpfchens bei M. Köhler II; b) Röntgenkontrolle nach erfolgter perkutaner Hallux-valgus-Korrektur mit proximaler Umstellungsosteotomie MT1, Akin Osteotomie und Umstellungsosteotomie MT2
a) Röntgenaufnahme im dorsoplantaren Strahlengang mit Darstellung des Hallux valgus und vermehrter Sklerosierung des MT2-Köpfchens bei M. Köhler II; b) Röntgenkontrolle nach erfolgter perkutaner Hallux-valgus-Korrektur mit proximaler Umstellungsosteotomie MT1, Akin Osteotomie und Umstellungsosteotomie MT2
Abbildung 3
a) Röntgenaufnahme im dorsoplantaren Strahlengang mit Darstellung des Hallux valgus und vermehrter Sklerosierung des MT2-Köpfchens bei M. Köhler II; b) Röntgenkontrolle nach erfolgter perkutaner Hallux-valgus-Korrektur mit proximaler Umstellungsosteotomie MT1, Akin Osteotomie und Umstellungsosteotomie MT2
Fuß im seitlichen Strahlengang im Stehen und sagittales MRT-Schnittbild demonstrieren einen ausgeprägten, aber asymptomatischen plantaren Fersensporn (siehe Pfeil)
Fuß im seitlichen Strahlengang im Stehen und sagittales MRT-Schnittbild demonstrieren einen ausgeprägten, aber asymptomatischen plantaren Fersensporn (siehe Pfeil)
eAbbildung 1
Fuß im seitlichen Strahlengang im Stehen und sagittales MRT-Schnittbild demonstrieren einen ausgeprägten, aber asymptomatischen plantaren Fersensporn (siehe Pfeil)
MRT-Aufnahme zeigt ein Knochenmarksödem sowie einen osteochondralen Defekt am dorsalen MT2-Köpfchen mit Gelenkerguss und Affektion der Basis D2 bei M. Köhler II
MRT-Aufnahme zeigt ein Knochenmarksödem sowie einen osteochondralen Defekt am dorsalen MT2-Köpfchen mit Gelenkerguss und Affektion der Basis D2 bei M. Köhler II
eAbbildung 2
MRT-Aufnahme zeigt ein Knochenmarksödem sowie einen osteochondralen Defekt am dorsalen MT2-Köpfchen mit Gelenkerguss und Affektion der Basis D2 bei M. Köhler II
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